Dr.

Daniel Martnez Bustamante RII NCx

Derivacin ventriculoperitoneal
y
derivacin ventriculoatrial
Hidrocefalia
Etimologas griegas "hidro" significa agua y "cfalo"
que significa cabeza
Prevalencia: 1 1.5%
Incidencia de hidrocefalia congnita:
0.9 1.8/1000 nacidos vivos
Clasificacin de la
hidrocefalia
FUNCIONAL:
No comunicante:
proximal a las
granulaciones
aracnoideas

Comunicante:
obstruccin a nivel
de las
granulaciones
aracnoideas
ANATMICA
Supratentorial
Infratentorial (4to
ventrculo atrapado)
Supra - infratentorial
Etiologas
Congnita

A. malformacin de Chiari II y/o mielomeningocele
B. malformacin de Chiari I
C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la
agenesia de los puntos de absorcin del LCR (Sndrome de
Meckel y sndrome de Vactrel).
D. estenosis primaria del acueducto (70%)
E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infeccin
intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.
F. malformacin de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de
Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de
hidrocefalia es de 2 -4%.
G. poco frecuente: trastornos congnitos ligados al
cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)



Etiologa
Adquirida
A. infecciosa (es la causa ms frecuente de hidrocefalia
comunicante)
1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del
lactante
2. cisticercosis
B. poshemorrgica (segunda causa ms frecuente de
hidrocefalia comunicante)
1. HSA.
2. hemorragia intraventricular
C. secundaria a lesiones ocupantes
1. no neoplsicas: p. ej., malformaciones vasculares
2. neoplsicas: la mayora provoca hidrocefalia
obstructiva p. ej., los meduloblastoma
D. posquirrgica: 20% de los pacientes peditricos presenta
hidrocefalia permanente (que requiere una derivacin)
despus de extirparles un tumor de la fosa posterior
E. neurosarcoidosis.

F. asociada a tumores medulares.
Fisiopatologa
Defecto de la reabsorcin del LCR o, con menor
frecuencia, a una superproduccin de LCR (como
ocurre en presencia de algunos papilomas de los
plexos coroideos)
Signos y sntomas
Nios
Aumento del permetro ceflico
Fontanelas tensas, abombadas, no pulstiles
Irritabilidad, N/V
Injurgitacin de venas craneales
Signo de Macewen (olla de barro quebrada)
Parlisis VI par craneal
Signo de Parinaud
Hiperreflexia


Respiracin irregular / Apnea
Diastasis de suturas craneales
Adultos
Bveda craneal rgida
Crneo hipertensivo:
Papiledema
N/V
Cefalea
Alteraciones en la marcha
Signo / Sndrome de Parinaud
Alteraciones psiquiatricas
Disminucin de la agudeza visual
Criterios radiodiagnsticos
1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura
de Silvio, la cisura interhemisfrica y los surcos cerebrales
no son identificables.
2. Balonamiento" de las astas frontales y de los
ventrculos laterales (figura del "Ratn Mickey") y del
tercer ventrculo.
3. Hipodensidad periventricular en la TC o seal
periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es
indicativo de absorcin transependimaria.
4.Cociente AF/DI
< 40% normal
40%-50% valor lmite
> 50% indica hidrocefalia

5.ndice de Evans: proporcin entre las AF y
el dimetro biparietal mximo > 30%.
6. La RM sagital puede mostrar un aumento
de la curvatura superior del cuerpo calloso.
Tipos de derivaciones
Ventriculoperitoneal
Ventriculoatrial
Ventriculopleural
Lumboperitoneal
Ventriculoureteral
Cisto subduro
peritoneal
Torkildsen (cisterno
ventricular)


Tipos de vlvulas
Vlvula tipo Pudenz
Con o sin mecanismo anti sifon
Mecanismo de vlvula reservorio unidireccional
Vlvula contorneada (de
tambor) estndar

Diseo de membrana de vlvula en una sola
direccin
Puntos radioopacos: Presin Baja
Presin media
Presin alta
Vlvula programable
Strata (Medtronic)
Programacin externa con magnetos
Hasta 5 niveles de rendimiento
Revisin despus de RM
Vlvula Heyer - Schulte
Vlvula de bajo perfil
Diseo de membrana de vlvula en una
sola direccin
Proteccin contra agujas (se puede
inyectar soluciones en el reservorio)

Vlvula Hakim
Mecanismo dual de baleros en una sola
direccin
Antecamara para puncionar

Vlvula Holter
Mecanismo de vlvula de resorte dual de
una sola direccin
Usualmente en combinacin con un
reservorio Salmon - Rickham
Derivacin
ventriculoperitoneal
Derivacin
ventriculoperitoneal
Preparacin preoperatoria
Analisis de LCR
Proteinas < 200 mg/dl
Tipo y presin de vlvula
Mediciones en CT/RM
Derecha - izquierda
Tcnica quirrgica
Anestesia general balanceada
Evitar hipotermia en nios
Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirfano
1. Tricotoma

2. Posicin
I. Decubito supino con bulto subescapular (der izq)
cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordaje
I. Punto de Frazier
II. Punto de Kocher
III. Abdominal
3. Lavado quirrgico
I. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirrgico
5. Incisin abdominal bistur # 20 cuadrante
abdominal superior derecho 4-5 cm long.
6. Diseccin por planos segundo bistur +
hemostasia


7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas
hemostticas y abrir con tijeras de Metzembaum
8. Identificar peritoneo, pinzas hemostticas y abrir
con tijeras Metzembaum
9. Jareta Vycril 2 0


10. NO usar el mismo
instrumental en ambos
abordajes
11. Incisin semicircular bisturi
# 20, posibilidad de
extenderse
12. Diseccin por planos
segundo bistur
RESPETANDO PERIOSTIO
13. Referir colgajo
miocutaneo con Seda 1-0
o separador automtico
14. Trepano de acuerdo a
tamao de tambor o
microtrpano

16.Tunelizar subcutneo
con Pornoy adulto o
peditrico
(histerometro)
I. De abdominal a
craneal
II. Medial a la tetilla
III. Relevo a nivel
infraclavicular
IV. Paso de Seda libre 1-0
17. Se abre vlvula de empaque estril
18. Cambio de guantes y retiro de exceso de
partculas de talco con gasa hmeda
19. Armado de vlvula
20.Tunelizacin de cateter peritoneal
21. Cauterizacin de duramadre en cruz
22.Apertura con bistur # 15 (panzita)
23. Puncin ventricular con aguja de Cone
24. Colocacin de catter ventricular (prom:
8cm)
25.Unin con catter peritoneal
I. Sujetar uniones con nylon 2-0
26.Toma de muestra para Citoquimico, Gram
y Cultivo, otros
27.Observar funcionamiento adecuado de la
derivacin
28.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o
Prolene 4-0
29.Introducir catter peritoneal de 30 60 cm
30.Cierre de jareta

31.Cierre en planos de msculo, tejido
celular subcutneo Vicryl 2-0
32.Cierre de piel Nylon 3-0
33.Cierre de msculo, galea y tejido
celular subcutneo Vicryl 2-0
34.Cierre de piel Nylon 3-0

Derivacin
ventriculoatrial
Derivacin
ventriculoatrial
Indicaciones:
Hidrocefalia comunicante y no comunicante
Antecedentes de peritonitis
Mltiples intervenciones quirrgicas abdominales
Capacidad de absorcin peritoneal insuficiente
(infantes)

Contraindicaciones
Absolutas
Bacteremia
Datos de infeccin en LCR
Infeccin en rea quirrgica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensin pulmonar


Relativas:
Trombosis yugular o subclavia
Anatoma venosa anormal
Las venas investigadas se presentan con afluencias independientes en 40,5% de nuestra casustica.









Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in
Humans Int. J . Morphol., 24(4):685-688, 2006.
Derivacin
ventriculoperitoneal
Preparacin preoperatoria
Analisis de LCR
Proteinas < 200 mg/dl
Tipo y presin de vlvula
Mediciones en CT/RM
Derecha izquierda
Fluroscopia
Tcnica quirrgica
Anestesia general balanceada
Evitar hipotermia en nios
Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirfano
Llenar con solucin salina los cateteres evitando
burbujas

1. Tricotoma
2. Posicin
I. Decubito supino con bulto subescapular (der
izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordaje
I. Punto de Frazier
II. Punto de Kocher
III. Marcaje cervical

Marcaje cervical
Una lnea de 2 cm a un travs de dedo por debajo
y paralelo del ngulo de la mandbula con su
centro en el borde interno (anterior) del
esternocleidomastoideo (borde externo en
nios[posterior]
3. Lavado quirrgico
I. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirrgico

5. Exposicin de la vena
facial comn
I. Incisin en el sitio de
marcaje
II. Diseccin roma en
direccin a las fibras
del platisma
III. Se identifica la vena y
se diseca 1 cm de su
longitud
IV. Se colocan 2 riendas
de ligadura (Seda 2-
0)
V. Se realiza ligadura en
su porcin ceflica
6. Colocacin de
trpano craneal
I. Incisin semicircular bisturi # 20, posibilidad de
extenderse
II. Diseccin por planos segundo bistur
RESPETANDO PERIOSTIO
III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o
separador automtico
IV. Trepano de acuerdo a tamao de tambor o
microtrpano
V. Colocar gasa o cotonoide hmedo sobre
duramadre

7. Armado de vlvula y
tunelizacin
I. Tunelizar subcutneo con Pornoy
peditrico (histerometro)
I. De craneal a cervical
II. Valorar colocacin de relevo a nivel
retroauricular
III. Paso de Seda libre 1-0
IV. Tunelizacin de catter atrial de
cervical a craneal
V. Armado de vlvula


8. Colocacin de catter
atrial
I. Venotoma a vena
facial y paso por
vena yugular
II. Catter lleno de
solucin isotnica
heparinizada y ligado
en su extremo
proximal prevenir
reflujo de sangre
III. Fluroscopia (unin de
la vena cava superior
y aurcula derecha)
IV. V vertebra torcica


5. Se
monitoriza
por trazo
EKG


VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar
catter y vena
VII. Se recorta extremo proximal
9. Colocacin de catter
ventricular
I. Cauterizacin de duramadre en cruz
II. Apertura con bisturi # 15 (panzita)
III. Puncin ventricular con aguja de Cohn
IV. Introduccin de cateter ventricular 8 cm Frazier
5 cm Kocher
V. Unin a reservorio con ligadura Seda 2-0 observar
funcionamiento adecuado de la derivacin
VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0


VII. Cierre de msculo, galea y tejido celular
subcutaneo Vicryl 2-0
VIII. Cierre de piel Nylon 3-0

Cuidado postoperatorio
Rxs AP y Lateral de trax en los primeros 2
das postoperatorios
TAC de cerebro en la 1era semana
Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)
Complicaciones
Infecciones ( 2% 13%)
Disfuncin
Proximal o distal
Dao a rgano abdominal (0.4%)
Efusiones subdurales o hematomas
intracerebrales (<5%)


Pronstico
95% de sobrevida en paciente con
hidrocefalia no tumoral
65% intelectualmente normales
75% de los paciente por lo menos 1 revisin
valvular en seguimiento por 15 aos
Gracias