LES PNEUMOPATHIES

BACTERIENNES


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Plan
I-DEFINITION
II-EPIDEMIOLOGIE ET FACTEUR DE RISQUE
III-ETIOLOGIES
1-les germes
2-altration des moyens dfenses
IV-DIAGNOSTIC
1-diagnostic positif
*-terrain
*-prsentation clinique
*-aspects radiologiques
*-bactriologie
2-particulat selon le germe en cause
3-diagnostics diffrentiels
V-FACTEUR DE GRAVITE
VI-EVOLUTION-PRONOSTIC
VII-TRAITEMENT






I-DEFINITION

Infection aigu des bronchioles terminales
et/ou des alvoles et/ou de linterstitium
pulmonaire
Les pneumonies communautaires
sopposent aux pneumonies nosocomiales
qui surviennent dans les 4872 heures ou
dans les 14 jours qui suivent une
hospitalisation.

II. pidmiologie et facteurs de
risque :

Les pneumonies constituent 5 10 %
des infections respiratoires basses
problme majeur de sant publique en
raison de leur frquence de leur
gravit et de leur cot.
facteurs de risque : ge ;la vie en
institution ;le tabagisme ;la
dnutrition ;lalcoolisme et la
comorbidit .

III. tiologies :
1-les germes
a-pneumopathies bactriennes typiques
pneumocoque
autre streptocoques
haemophilus influenzae
bacilles gram ngatif :-klebsiella pneumoniae-
escherichia coli-pseudomonas aeruginosa-autre
entrobactries
Staphylocoque aureus
anarobies
b-pneumopathies dites atypique
mycoplasma pneumoniae
chlamydia
rickettsies
legionella pneumophila
2-altration des moyens de
dfense

a.1. Altration des moyens non spcifiques de dfense
Rduction de lactivit ciliaire
Modifications des proprits physico-chimiques du mucus
(BPCO et les DDB)
b. 2. Altration des dfenses spcifiques
Dficit des IgA.
Dficits immunitaires : cancers et leurs traitements,
affectionsdysimmunitaires, transplants, sida.
c. 3. Anomalie des processus de rgnration pithliale
Linfection virale entrane la destruction pithliale et la mise
nu de la membrane basale ce qui facilite la surinfection
bactrienne.
d. 4. Infection prennise par une cause locorgionale ou
endobronchique
Infection ORL ou stomatologique.
Tumeurs malignes, bnignes ou corps tranger


IV. Diagnostic :
1-Diagnostique positif :


*-terrain :
Adulte sain thylisme chronique-
BPCO-diabtique-trouble de la
dglutition-sujet g-mucoviscidose-
..

*-prsentation clinique :

Les symptmes sont non spcifiques :
fivre avec ou sans frisson
signes fonctionnels respiratoires (toux,
expectorations purulentes, douleur
thoracique ,dyspne)
des symptmes non respiratoires :
vomissements, diarrhe, myalgie, cphales
Lexistence de signes auscultatoires impose
la ralisation dune radiographie de thorax.
Lapproche diagnostique dpend dune
anamnse prcise et un examen clinique
complet

*-aspects radiologiques :

une condensation alvolaire
systmatise
ou des opacits infiltratives uni ou
bilatrales non systmatises


*-bactriologie :

Examen cytobactriologique des crachats
(ECBC)
_ si la culture isole un germe prdominant avec un
seuil 10
6
units formant colonies(UFC)/ml ou
met en vidence un germe strictement pathogne
(Legionella pneumophila ,BK), le diagnostic peut
tre pos.
Fibroscopie bronchique : seuil : 10
3
ufc/ml.
LBA :surtout utile chez limmunodprim (virus,
pneumocystis, recherche mycologique, ou en cas
de pneumopathie diffuse interstitielle
Moyens indirects
Hmocultures (pneumocoque +++).
Prlvement dun foyer septique (ponction
pleurale ++).
*- Formes cliniques: Les deux
plus frquentes :

Pneumonie franche lobaire aigu
(PFLA) pneumonie typique
Pneumonie atypique
Pneumonie franche lobaire
aigu (PFLA) pneumonie
typique

Dbut brutal, frissons, fivre 40,
malaise.
toux + expectoration rouille, douleur
thoracique parfois dyspne.
Cliniquement : syndrome de
condensation.
Radiographie thoracique : opacit
alvolaire : condensation homogne
localise systmatise + bronchogramme
arique.
Une hyperleucocytose polynuclaire
neutrophile

Pneumonie atypique

dbut progressif, fivre sans frisson
toux sans expectoration
contexte pidmique frquent
syndrome pseudo-grippal des cphales des
myalgies
associ souvent une infection des voies
ariennes suprieures
l'examen, PAS de signe
radiographie thoracique : infiltrats non
systmatiss uni ou bilatraux


Germes en cause :
Pneumopathies bactriennes
typiques
Pneumopathies dites
atypiques
( dveloppement intracellulaire)
Pneumocoque +++
streptocoques
Hmophilus influenz.
BGN(terrain dbilit) :
Klebsiella pneumoni ;
Escherichia coli ;
Pseudomonas ruginosa
;
autres entrobactries.
Staphylococcus aureus
Anarobies

Virus :
Myxovirus influenz,
parainfluenz
anarovirus, VRS,
coxsackie.
Apparents:
Mycoplasma
pneumoni ;
Chlamydia ;
Rickettsies ;
Legionella
pneumophila

PFLA
(type pneumocoque )
Pneumonie atypique (type mycoplasme)
Dbut brutal Progressif
Frissons Prsents Absents
Temprature 39-40 38-39
Douleur thoracique Prsente Absente
Toux Productive Sche quinteuse
Expectorations Purulente rouille Absente ou muqueuse
Herps labial Prsent Absent
Signes physiques Syndrome de condensation
Rles crpitant
Matit
Souffle tubaire
Discrets rles bronchiques
Signes extra-respiratoires Variables Prsents
Rx Condensation alvolaire
bronchogramme arique
Infiltrat interstitiel
Tableau comparatif entre les pneumopathies typiques et atypiques

2-Particularit selon le germe:
1. Pneumocoque

Cause la plus frquente des pneumopathies
communautaires.
Terrain prdispos : sujet g, splnectomis,
immunodprim, thylique, BPCO, insuffisant cardiaque,
diabtique, cancer.
Microbiologie : La contamination se fait par aspiration de
scrtion en provenance dune colonisation oropharynge,
pas de contamination interhumaine donc pas de caractre
pidmique.
Augmentation de la frquence des souches de
pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline mais
elles restent sensibles des fortes doses damoxicillines
Tableau clinique classique de pneumopathie franche lobaire
aigue PFLA
herps nasolabial, rougeur des pommettes, crachats rouills.
syndrome inflammatoire franc + + + (lvation majeure de la
CRP, du fibrinogne) ;
hyperleucocytose PNN
Radiologiquement, opacit alvolaire dense et homogne,
systmatise, segmentaire ou lobaire, non rtractile avec
bronchogramme arien.
hmocultures positives dans 30 % des cas ;
il existe des formes frustes et des formes graves
volution peut tre complique par un panchement
pleural
Traitement : Amoxicilline 3 g/j.
En cas de suspicion de souche intermdiaire, doubler les
doses.
Classiquement sous traitement bien conduit : apyrexie et
amlioration clinique sont obtenues en 48 heures,
accompagnes dune polyurie.
Importance du traitement prventif : vaccination
antipneumococcique
2. Pneumopathies
Mycoplasma pneumoni

Deuxime tiologie des
pneumopathies communautaires (10
20 %)
volue par petites pidmies.
Importance des signes ORL
Tableau de pneumopathie atypique

. Pneumopathies Chlamydi
Pour le Chlamydi Psittaci :
Contamination directe ou indirecte,
par les fientes de loiseau (perroquets,
pigeons do la notion de profession
expose (leveur).
Chlamydi pneumoni, la
contamination est interhumaine.
tableaux de pneumopathie atypique

4. Pneumopathies
Rickettsies

fivre Q : Coxiella burnetii.
Transmise par morsure de tique, au
contact du btail
Incubation : 3 semaines, invasion :
syndrome gnral fbrile et myalgies.
Les signes respiratoires apparaissent
aprs 5 jours,
Traitement (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia ou Coxiella
burnetti ): Macrolides, 3 g/j

5. Pneumopathies
Hmophilus influenz

Microbiologie bacille gram ngatif
Germe le plus souvent rsistent aux
macrolides et souvent scrteurs de
b lactamase exiplique antibiothrapie
prfrentiellement par lassociation
amoxicilline/acide clavulanique
tableau de bronchopneumopathies
principalement chez le BPCO
frquence des infections associes :
sinusite

6. Pneumopathies Legionella
pneumophila

microbiologie bacille gram ngatif prsent dans leau tide
contamination par linhalation de particules
infectieuses ;rleur favorisant de circuits deau chaude peu
utilise et de climatisation mal entretenus
contamination est pidmique mais pas interhumaine se fait
par climatisation,
manifestations extra respiratoires
Signes neurologiques : confusion ,cphales
Signes digestifs : nauses, vomissements, douleurs
abdominales
Cytolyse hpatique, augmentation des CPK
Radiographie : pneumonie franche localise non
systmatise pleursie :atteinte souvent bilatrale
Diagnostic immdiat : antigne urinaire lgionnelle
Diagnostic rtrospectif : srologie
le traitement de rfrence est lrythromycine (3 g/jour)
7. Pneumopathies Klebsiella
pneumoni

Terrain : + + + alcoolique
Expectoration rouge brique
Rx : aspect de scissure bombante
(oedme parenchymateux important)
Traitement : cphalosporine de 3me
gnration (pendant 3 semaines)

8. Pneumopathies
Staphylococcus aureus

Porte dentre oropharynge ou
cutane puis dissmination
hmatogne.
nourrissons (staphylococcie pleuro-
pulmonaire)
un abcs unique ou multiple
Pni M, 2 g x 4 par jour pendant 10
15 jours, ou Pristinamycine, 3 g/jour.
Si rsistant, Vancomycine et
aminosides

9. Pneumopathies germe
anarobie

inhalation, troubles de la dglutition,
alcoolisme chronique
haleine et expectoration ftides +++.
Rx niveau hydroarique par
excavation.
Localisation en base droite vocatrice
Traitement : association : pni-A +
inhibiteur btalactamine

3. Diagnostics diffrentiels:
1. Embolie pulmonaire


Dans 30 % des cas, existence dune fivre.
voque sur le terrain et lexistence de
facteurs favorisants.
Diagnostic scintigraphique et/ou
angiographique.
Cas difficile de linfarctus pulmonaire surinfect
secondairement (orientation : douleur thoracique,
puis fivre).
2. dme pulmonaire cardiognique
Rarement fbrile.
Parfois asymtrique
terrain vocateur, lECG, lchographie
cardiaque
Disparition rapide sous diurtique.

3. Atlectasie par obstruction bronchique

Caractre systmatis et rtractile de lopacit avec
absence de bronchogramme arien.
Peut tre surinfecte.
Valeur de la fibroscopie bronchique et de la
kinsithrapie.
4. Pneumopathies non infectieuses
Elles sont en rgle voques aprs chec dun
traitement antibiotique (tumeur, pneumopathie
mdicamenteuse, atteinte pulmonaire dune maladie
systmique).
5. Tuberculose pulmonaire
Parfois tableau brutal simulant une pneumopathie.
voqu aprs chec antibiotique (IDR, recherche
de BK..)


V- facteurs de gravit :
1. Terrain

ge > 65 ans.
BPCO, DDB, mucoviscidose.
Insuffisance rnale , cardiaque ou
hpatique
Splnectomie.
Suspicion dinhalation.
thylisme chronique.

2. Clinique

FR > 30/min.
TA systolique < 90 mmHg ; diastolique < 60
mmHg (sepsis svre et/ou tat de choc).
Confusion mentale.
3. Radiologique

Extension du foyer sous traitement bien
conduit (> 50% de limage initiale en 48
heures).
panchement pleural.
Atteinte multilobaire.
Excavation.

4. Biologique

GB 30 000/mm3.
Hb < 9 g/dl et/ou Ht < 30 %.
Thrombopnie, CIVD.
PaO2 50 mmHg.
Ure > 7 mmol/l.

VI-EVOLUTION ET
PRONOSTIC :

1-volution favorable :
Apyrexie en 48h
Rgression radiologique plus longue de 3 6 semaines
Contrle radiologique rgulier
2-complications:
Pleursie purulente
Abcs du poumon
Insuffisance respiratoire aigue
Choc septique
Hyponatrmie
Dshydratation
Complication de dcubitus
Dcompensation dune affection sous jacente(diabte,
insuffisance cardiaque ou respiratoire)

VII- traitement et Conduite
pratique :

Critres dhospitalisation :

1-signes de gravit
2-complication
3-chec du premier traitement
antibiotique
4-difficults particulires de prise en
charge domicile

1. Adulte prsum sain sans
signes de gravit :
.


Cest un traitement probabiliste
1-Choix de lATB
*Suspicion de pneumonie pneumocoque :
Amoxicilline orale premire intention 3g/j ;la forme
injectable en cas de vomissement ou trouble digestive
En cas dallergie :aux b lactamines :macrolides
**Suspicion de pneumonie germe atypique :
Macrolide(erythromycine3g/j ou roxithromycine
300g/j) en premire intention
***en cas de doute sur le germe :
Soit antibiotique efficace sur le pneumocoque avec
valuation 48-72heures
Soit antibiotique efficace sur le pneumocoque et
bactries atypiques :pristinamycine ou tlithromycine


2- Dure du traitement : 7 14 jours
(10 jours en moyenne)

3- Surveillance du traitement:
valuation aprs 48 72 heures.
Critre essentiel = disparition de la fivre
Labsence de disparition de la F
aprs 72 h : Modification de lATB
- Macrolide la place de lamoxicilline et
inversement
- Soit ladjonction dun 2
me
ATB (+
macrolide)
- Nouvelle monothrapie + large
spectre:Pristinamycine ou
fluoroquinolones

2. Adulte 65 ans et/ou
comorbidits sans signes de
gravit:

1-Choix de lATB
- Spectre plus large Amoxiciline + ac
Clavulanique(3g/j pers)
- alternative C3 G ou fluoroquinolones
2- Dure du traitement : 7 14 jours (10 jours en
moyenne)
3- Surveillance du traitement: valuation aprs 48
72 heures.
Labsence de disparition de la F aprs 72 h et
ou lapparition dun signe de gravit :
Hospitalisation


fin