A n s i e d a d d e s e p a r a c i n

Angus t i a de s epar ac i n

Dani el Bai l l y



Traduccin
Alfons Rodrguez Martnez
Instituto Municipal de Psiquiatra. Barcelona




1997. Masson, S.A.
Barcelona, Espaa

Acontecimiento normal,
obligado y esperado
durante el desarrollo de
cualquier nio.

Hecho universal, presente
en todas las razas y en
todas las culturas.
ANGUSTIA DE SEPARACION
EN EL DESARROLLO

Estado emocional patolgico en el cual nios y
padres, habitualmente la madre, estn implicados
a travs de una dependencia hostil, caracterizada
por una necesidad recproca de mantenerse juntos
en una estrecha proximidad fsica.

Estes y cols. 1956. American Journal of Psychotherapy
* Descrito por primera vez en 1956
* Ms frecuente en nias
* Su inicio es normalmente brusco
* Puede ser progresivo
* o ser un problema crnico
* Tiende a perseverar en la edad adulta

RELACI N CON ACONTECI MI ENTOS
VI TALES Y ASPECTOS FAMI LI ARES
Relacionados con la vida familiar
y/o conyugal
Accidentes y/o enfermedades.
Hospitalizacin
Separaciones permanentes


Fallecimientos

Divorcio de los padres
Nacimiento de un hermano
Cambio de domicilio o escuela
Perfil psicopatolgico de los padres



ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES
Ms del 70 % de los nios con
ansiedad de separacin viven
en familias esencialmente
marcadas por la dependencia, la
insatisfaccin y la agresividad.
ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES
La presencia de trastornos mentales en los
padres puede desarrollar una atmsfera familiar
particular, que aumente en ellos los riesgos de
sufrimiento psicolgico y/o social en los nios.
ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES
La susceptibilidad del nio a desarrollar una ansiedad de
separacin es mayor cuando la misma madre ha vivido una
experiencia de separacin no superada.
ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES

Fenomenologa

1) El nio teme por su propia seguridad en la ausencia de la
figura de apego. No siempre tiene un significado clnico.

2) La figura de apego teme por la seguridad del nio.
* Experiencias traumticas en la figura de apego
* Dinmica propia de un estilo familiar
familias bastin: muy rgidas y desconfiadas de los dems.
Fenomenologa

3) El nio es fuente de seguridad para la figura de apego.
Se trata de una inversin de roles.
Se establece una identificacin proyectiva o parentalidad obligada.

4) Miedo a que pueda suceder algo a la figura de apego durante su
ausencia. Vnculo donde predomina la ansiedad e inseguridad.
Suele presentarse en hijos de padres depresivos.
S n t o ma s

1) Desamparo durante la separacin

Quejas repetidas de angustia extrema llanto,
accesos de clera, cuadros de pnico.

Nios exigentes, intrusivos, demandantes.
Quejas de que no se les quiere o cuida.
S n t o m a s

2) Preocupaciones enfermizas sobre la integridad de la
familia o del propio nio.

- Miedo a accidentes, enfermedades
- a ladrones, agresiones o secuestradores
- a perderse y no volver a encontrar a sus padres
- a peligros imprecisos y a la muerte
- a ser castigados o separados de su familia
- Concienzudos, obedientes y deseosos de complacer

S n t o m a s

3) Nostalgia por la casa
y un intenso deseo de
reunin familiar.

A. Ansiedad excesiva e inapropiada, concerniente a su
del hogar o de las personas con las que est vinculado.

B. La duracin del trastorno es de por lo menos cuatro semanas.

C. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, acadmico o de otras reas importantes de actividad.
S N T O M A S
( D S M I V )
(1) Malestar excesivo recurrente cuando se da o se anticipa una separacin
respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.

(2) Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales
figuras vinculadas o que estas sufran un posible dao (ser asesinado).

(3) Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un
adverso de lugar a la separacin de una figura vinculada (extraviarse, ser
secuestrado).
S N T O M A S
( D S M I V )
(4) Negativa o resistencia persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio
por miedo a la separacin.

(5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo, o sin las
principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.

(6) Negativa o resistencia persistente a irse a dormir sin tener cerca una figura
vinculada importante o ir a dormir fuera de casa.

S N T O M A S
( D S M I V )

(7) Pesadillas repetidas con temtica de la separacin.
(8) Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefalea, dolor abdominal,
nuseas, vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin.
(9) Malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llantos, rabietas,
tristeza, apata o retraimiento social) en anticipacin o durante
la separacin de una figura de vnculo importante.
S N T O M A S
( D S M I V )
EVOLUCION Y COMPLICACIONES

- Dificultad en el proceso de autonoma e independencia
- Empobrecimiento relacional
- Restriccin del campo de actividades
- Desinsercin social
- Conducta auto agresiva
- Comportamiento violento y/o agresivo
- Sndrome de padres maltratados.

Situaciones que permiten visualizar el futuro

1) Separacin muy mal vivida, con lloros que duran horas.
2) Comportamiento desorganizado (abatimiento, postracin, miedos)
3) Repeticin de comportamientos negativos en cada separacin.
4) Anticipacin ansiosa ante un evento previsto (enojo, rechazos,
evitaciones, somatizaciones, rabietas).
5) Anticipacin ansiosa inespecfica. Temores y miedos
permanentes, pesadillas.


C O M O R B I L I D A D

* T. Fbicos 53.3 %
F. Social 19.0 %
F. Simple 36.9 %
Agorafobia 37.5 %
Fobi a Es c ol ar
* T O C 7.0 %
C O M O R B I L I D A D

DEPRESIN 62 %

Adolescentes 30 75 %
Hombres 37 %
Mujeres 58 %

Su tristeza se relaciona con el carcter irracional de sus dificultades, mientras
que puedan obtener placer con actividades que no impliquen separacin.
COMORBILIDAD Persistencia

* Toxicmanos 29.5 % 68.7 %
* Anorxicas 25.0 % 83.3 %
* Otro T. ansioso 65.5 %
* T. Afectivo 29.8 %
* T. Comportamiento 27.4
* Ansiedad Generalizada 46.6 %



ABORDAJE ETOLGICO

Cuatro pulsiones fundamentales de las especies vivas

Mi edo
Sex ual i dad
Hambr e
Agr es i v i dad

ABORDAJE ETOLOGICO


Miedo: (angustia) Comportamiento innato, hereditario,
invariable e inexorable, con un valor de supervivencia.

ABORDAJE ETOLGICO

INSTINTO
Las especies que preceden al hombre en la evolucin
filogentica, no tienen conocimiento de la muerte.

Una mnima produccin endgena de ansiedad en
cada especie, se corresponde con el grado medio
de peligro en el que debe vivir y sobrevivir.

ABORDAJE ETOLGICO

El miedo y la ansiedad aparecen de este modo
como altamente adaptativos al medio natural.

El miedo es innato, genticamente inscrito, por lo
que no sera adquirido mediante la educacin.

ABORDAJE ETOLGICO

Es probable que ciertos sujetos hayan heredado intensas
predisposiciones a la angustia. Los trastornos de ansiedad
resultan de la imbricacin de un programa filogentico con
factores ontogenticos y contingencias actuales de refuerzo.



ABORDAJE ETOLGICO

En el caso de la ansiedad de separacin, pueden
considerarse dos teoras explicativas surgidas de
la biologa de los comportamientos:
La Impronta y el Apego.


ABORDAJE ETOLGICO

IMPRONTA

Presente desde el nacimiento.
Toma de las caractersticas concretas y
especficas del individuo y al mismo
tiempo de su especie.
Determinante en el resto de vnculos
que se establecern con el entorno.
A P E G O
El apego como vnculo privilegiado con una
persona prefigura un modelo de relaciones
que luego vendr a enriquecer el contacto
con los semejantes y con los dems
adultos, favoreciendo la exploracin y las
respuestas adaptativas al entorno.
ABORDAJE ETOLGICO
F RE UD

La angustia es una reaccin del Yo frente al peligro que
representa la separacin o la prdida del objeto.

Dolor Reaccin a la prdida
Angustia Reaccin ante el peligro que representa
Duelo Surge con la desaparicin de un objeto
muy investido.
TEORAS DEL DESARROLLO
MAL HE R

S epa r a c i n . Formacin de limites/realidad objetal
I ndi v i dua c i n . Autonoma/funciones del yo

TEORAS DEL DESARROLLO
MAL HE R

Es inevitable que el nio est inquieto, dividido entre
el deseo de independizarse y el deseo de hacer las
cosas por s mismo y el temor a perder la seguridad
del universo simbitico.

TEORAS DEL DESARROLLO
MAL HE R

La capacidad que tiene el entorno, y especialmente la
madre, de aceptar y animar al nio hacia esa aventura es
primordial para que se de en forma integral el fenmeno
psquico que representa estar separado.

TEORAS DEL DESARROLLO
S PI T Z

Tres organizadores del Ego:
1) Sonrisa social
2) Ans i eda d del octavo mes
3) Comunicacin semntica (no).
TEORAS DEL DESARROLLO
Mel ani e Kl ei n

Cada separacin va a provocar angustia paranoides
(desintegracin y aniquilacin), o angustias depresivas
(miedo a la destruccin del objeto interno bueno).
TEORAS DEL DESARROLLO
J ohn Bowl by
Separacin, angustia y clera

1) Protesta enrgica, con intentos de reencuentro.
2) Desesperacin. Preocupacin y acecho.
3) Distanciamiento emocional.


TEORAS DEL DESARROLLO
J ohn Bowl by
Tres tipos principales de apego

1) Apego seguro. Bsqueda activa de proteccin y seguridad.
2) Angustiado-resistente. Busca proteccin, con desconfianza.
3) Angustiado-evitativo. Sin expectativas respecto de los padres.






TEORAS DEL DESARROLLO
Tendencia a revivir reiteradamente la ansiedad y la disforia
asociadas a la separacin precoz durante la vida adulta.
Cmo te puedo pagar
todo lo que haces por mi,
todo lo feliz que soy;
todo este grande amor
solamente con mi vida,
ten mi vida te la doy..!
pero no me dejes nunca, nunca, nunca,
te lo pido por favor.
Ansiedad de separacin con formacin reactiva
Neur obi ol og a


Eje H - H - S
Incremento de ACTH y cortisol
Incremento de receptores de CRF en
hipotlamo, sistema lmbico e hipfisis anterior.

Neur obi ol og a
1) Cuando las condiciones homeostticas
ideales varan, por ejemplo ante un estmulo
alarmante sensorial o emocional, el
hipotlamo recibe seales de alguna de sus
muchas entradas que pudiera estar siendo
afectada (corteza cerebral, sistema lmbico,
visceras, etc.)
1)
2) Surge una produccin inmediata de hormonas
que liberan corticotropina (CRH), la cual es
transportada a la hipfisis anterior, que secreta la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH).
3) ACTH se incorpora al torrente sanguneo,
alcanza a la glndula adrenal, que a su vez libera
el mensajero final en la cascada: c or t i s ol .
El c or t i s ol , una vez liberado, tiene efectos generalizados en
el cuerpo para tratar de recuperar la homeostasis mediante la
redistribucin de la energa (glucosa) hacia rganos crticos
(corazn, cerebro).
Cuando el estrs del cuerpo ya no est presente
o la amenaza ya no es percibida, los niveles
elevados de cortisol en el torrente sanguneo
circulan a la hipfisis y el hipotlamo para que el
cortisol pueda apagar la cascada de respuesta
al estrs del eje HPA.



Un segundo efecto importante del cortisol
es el de suprimir el sistema inmunolgico
durante una situacin estresante.

Por esta razn el estrs crnico nos
vuelve excepcionalmente vulnerables,
porque el organismo se encuentra
susceptible a los ataques del ambiente.

El sistema inmunolgico (SI) nos protege contra virus,
bacterias y cualquier cosa que sea diferente o que el
cuerpo no reconoce.

El estrs afecta al SI de muchas maneras.
Las clulas B segregan anticuerpos, las clulas T
atacan a los intrusos y las clulas asesinas naturales
atacan a las clulas que han sido infectadas por virus.

Estos leucocitos producen citocinas que combaten las
infecciones, pero tambin comunican al cerebro que el
cuerpo est enfermo.
Cuando las citoquinas estn en sus niveles
ms altos, adems de combatir las infecciones,
comunican al cerebro que el cuerpo est
enfermo producindose as los sntomas de
enfermedad (fiebre, falta de energa).

Esto ocurre cuando se experimenta el estrs de
una afeccin, pero el cuerpo ha evolucionado
para desencadenar el proceso durante
acontecimientos estresantes.
Cuando el eje HPA no puede
superar un desafo y/o est
crnicamente expuesto a una
amenaza, este sistema se
sobrecarga y puede ser perjudicial
para el cuerpo y el cerebro.

Melina Bronfman
Alguna vez observaste un beb apenas nacido?
Un beb apenitas nacido tiene los ojos
descomunalmente abiertos. Abre la boca, y mira,
mira, mira. Se retuerce bastante. No siempre
llora. Una hora despus, se duerme. Por qu
hace esto? Tiene alguna explicacin? El beb
en realidad est buscando ver a su madre. Abre
la boca porque quiere succionar, y se retuerce
porque no se siente junto a ella. No la huele y
sabe que ella no est cerca. Si ese beb
estuviera en brazos de su madre, estara
mamando y relajado, porque estara
satisfaciendo esas necesidades que expresa con
su cuerpo. Si el beb no est en brazos de su
madre, y no hay razones clnicas que justifiquen
una separacin, es all donde debera estar.
La hora ms importante de la Vida

Presin sangunea
Frecuencia cardaca
Glucemia
Flujo sanguneo
Mdula
suprarrenal
Al sistema
inmune
Catecolaminas
Corteza
suprarrenal
Glucocorticoides
Gluconeognesis
Lipolisis
Protelisis
Resistencia Insulina
Inflamacin
Funcin inmune
Hipfisis






Alimentacin
Reproduccin
Sueo
Autocuidado
Novofobia
Actividad motora
Inquietud
Crisis / recurrencia
Locus ceruleus
Sistema piramidal

Hormona liberadora de
corticotropina (CRH)
Hormona liberadora de
corticotropina (CRH)
HI P OT L AMO
SI STEMA
DE
RESPUESTA
AL
ESTRS