Diarrea Crnica

Dr. Gustavo Bresky R.

bresky@ucn.cl

Esquema
Definiciones
Contextualizar del tema
Clasificacin
Enfrentamientos posibles
Diagnsticos
Mala absorcin Celiaqua
Diarrea
Definicin:
Evacuacin > de 200 g/da de deposiciones.
Diarrea

Aumento del contenido acuoso y del volumen
de las deposiciones.


Diarrea

Aumento del contenido acuoso y del volumen
de las deposiciones.

Dieta y costumbres.
Diarrea
Definicin practica:
Regla de 3 Aplicacin
individualizada
Diarrea Crnica

Diarrea que dura ms de 4 semanas.
Por qu hablar de diarrea crnica?


Por qu hablar de diarrea crnica?
Prevalencia de 3-5% (USA).

Consultas en atencin 1 y gastroenterologa.



Por qu hablar de diarrea crnica?
Prevalencia de 3-5% (USA).

Consultas en atencin 1 y gastroenterologa.
Gran impacto en calidad de vida.



Por qu hablar de diarrea crnica?
Prevalencia de 3-5% (USA).
Consultas en atencin 1 y gastroenterologa.
Gran impacto en calidad de vida.
Costos (SIIincluye diarrea crnica)
Directos US$ 136 millones/ao (USA)
Indirectos US$ 524 millones/ao (USA)


Clasificacin
Mecanismo Fisiopatolgico
I. Causas secretoras
II. Causas osmticas
III. Esteatorreas
IV. Causas inflamatorias
V. Trastornos de la motilidad < 200
gr/da
VI. Causas facticias
200 gr/da
Diarrea Secretora
Son muy voluminosas, acuosas e
indoloras y persisten a pesar del ayuno.

No hay malabsorcin de solutos.
Diarrea Osmtica
Desaparece con el ayuno o al
suspender la ingesta del producto nocivo.

El agua que contienen las heces aumenta
en proporcin a la carga de solutos.

Esteatorrea
Esteatorrea: prdida de ms de 7 gr grasa/da.

Deposiciones: grasientas y ftidas, baja de
peso.
Diarrea Inflamatoria
Diarrea asociada a dolores, fiebre, hemorragias.

CEG

Hay leucocitos en las heces.
Segn tipo de deposiciones
Deposiciones Acuosas:
Causas secretoras
Causas osmticas
Trastornos de la motilidad
Deposiciones Grasosas:
Esteatorreas Malaabsorcin.
Deposiciones Inflamatorias:
Causas inflamatorias
Como enfrentamos al paciente?
Como enfrentamos al paciente?
Estudio etiolgico Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento emprico

Acotar, estudiar y tratar.

Como enfrentamos al paciente?
Estudio etiolgico Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento emprico

Acotar, estudiar y tratar.

Estudio-Dg-Tratamiento
Ventajas:
Parmetros objetivos

Obtiene > % diagnstico etiolgico

Permite orientar tratamiento segn causa

Estudio-Dg-Tratamiento
Desventajas:
Nmero interminable de exmenes.
Proceso diagnstico lento.
Alto costo.
Molestias y riesgos paciente
Ansiedad del paciente
Como enfrentamos al paciente?
Estudio etiolgico Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento emprico

Acotar, estudiar y tratar.

Tratamiento emprico
Ventajas:
Permite dar solucin a un buen n de
pacientes.

Se inicia terapia rpidamente

Bajo costo.

Tratamiento emprico
Desventajas:
Mayor margen de error.
Efectos adversos a terapia.
Puede retrasar Diagnstico definitivo.

Resguardos mnimos: Semiologa, Control
Relacin M-P
Como enfrentamos al paciente?
Estudio etiolgico Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento emprico

Acotar, estudiar y tratar.

Cmo acotar?
Cules son las causas mas frecuentes?

Cmo acerco estas causas a mi paciente?

Cmo acotar?
Causas mas frecuentes:
SII
Intolerancia a H de C
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciones crnicas


Cmo acotar?
Causas mas frecuentes segn Nivel socioeconmico:
Nivel alto: SII, EII, Post ciruga, malaabsorcin,
Tumores, . Infecciones crnicas.
Nivel Bajo: Infecciones crnicas, SII.

Causas mas frecuentes segn EDAD:
Jvenes: SII, EII.
Mayores: Colitis microscpica, Colitis Isqumica,
Tumores, Intolerancia lactosa.

Cmo acotar?
Causas mas frecuentes segn Nivel socioeconmico:
Nivel alto: SII, EII, Post ciruga, malaabsorcin,
Tumores, . Infecciones crnicas.
Nivel Bajo: Infecciones crnicas, SII.

Causas mas frecuentes segn EDAD:
Jvenes: SII, EII.
Mayores: Colitis microscpica, Colitis Isqumica,
Tumores, Intolerancia lactosa.

Comparacin de prevalencia SII y
otras patologas
1
Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:315
2
Adams and Benson. Vital Health Stat 1991;181:1212
Prevalencia de SII en USA 1015%
1

Tasa de prevalencia de otras patologas en
USA
2

Diabetes 3%
Asma 4%
Enf. cardiovascular 8%
Hipertensin 11%
Alertas Rojas
Anemia
Fiebre
Diarrea persistente
Sangramiento rectal
Prdida de peso
Referencia: Paterson et al. Can Med Assoc J. July 1999;161:154-160.
Sntomas nocturnos de dolor y
funcin intestinal anormal

Historia familiar de cncer GI,
enfermedad inflamatoria intestinal o
enfermedad celaca

Aparicin de nuevos sntomas en
pacientes mayores de 50 aos
Prevalencia de intolerancia lactosa

Chile 35 a
45 %

Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos?
Desde cuando?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos?
Desde cuando?
La Diarrea ha sido continua?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos?
Desde cuando?
La Diarrea ha sido continua?
El comienzo fue brusco?
Coincide el cuadro con otro de algn familiar?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos?
Desde cuando?
La Diarrea ha sido continua?
El comienzo fue brusco?
Coincide el cuadro con otro de algn familiar?
Hay diarrea nocturna?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos?
Desde cuando?
La Diarrea ha sido continua?
El comienzo fue brusco?
Hay diarrea nocturna?
Coincide el cuadro con otro de algn familiar?
Hay evidencias de depresin; presencia de
estresores psicosociales?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos? Desde
cuando?
La Diarrea ha sido continua?
El comienzo fue brusco?
Hay diarrea nocturna?
Coincide el cuadro con otro de algn familiar?
Hay evidencias de depresin; presencia de estresores
psicosociales?
El cuadro se alterna con periodos de constipacin?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay antecedentes de episodios previos? Desde
cuando?
La Diarrea ha sido continua?
El comienzo fue brusco?
Hay diarrea nocturna?
Coincide el cuadro con otro de algn familiar?
Hay evidencias de depresin; presencia de estresores
psicosociales?
El cuadro se alterna con periodos de constipacin?
Qu caractersticas tienen las deposiciones?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de
peso? Hay sangre en las deposiciones?

Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de
peso? Hay sangre en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras
sustancias (laxantes, OH, caf etc..)?



Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de
peso? Hay sangre en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras
sustancias (laxantes, OH, caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6
semanas?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de
peso? Hay sangre en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras
sustancias (laxantes, OH, caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6
semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos
especficos?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de peso? Hay
sangre en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras
sustancias (laxantes, OH, caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6 semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos
especficos?
Presenta sntomas asociados ( Artralgia,
uveitis,eritema nodoso, lesiones cutaneas)?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de peso? Hay
sangre en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras
sustancias (laxantes, OH, caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6 semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos
especficos?
Presenta sntomas asociados ( Artralgia,
uveitis,eritema nodoso, lesiones cutaneas)?
Hay antecedentes de otras patologas (endocrinas,
autoinmunes, tumorales, inmunosupresin)?

Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de peso? Hay sangre
en las deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras sustancias
(laxantes, OH, caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6 semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos especficos?
Presenta sntomas asociados ( Artralgia, uveitis,eritema
nodoso, lesiones cutaneas)?
Hay antecedentes de otras patologas (endocrinas,
autoinmunes, tumorales, inmunosupresin)?
Hay antecedentes familiares de patologas digestivas?

Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de peso? Hay sangre en las
deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras sustancias (laxantes, OH,
caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6 semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos especficos?
Presenta sntomas asociados ( Artralgia, uveitis,eritema nodoso, lesiones
cutaneas)?
Hay antecedentes de otras patologas (endocrinas, autoinmunes,
tumorales, inmunosupresin)?
Hay antecedentes familiares de patologas digestivas?
Hay antecedentes de diarrea en la infancia?
Hay antecedentes de atopa o dermatitis? Es comparable su contextura
a la de sus hermanos?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Anamnesis
Hay dolor? Hay Fiebre? Hay baja de peso? Hay sangre en las
deposiciones?
Hay antecedentes de uso de frmacos, otras sustancias (laxantes, OH,
caf etc..)?
Ha utilizado antibiticos las ltimas 6 semanas?
El cuadro empeora con algunos alimentos especficos?
Presenta sntomas asociados ( Artralgia, uveitis,eritema nodoso, lesiones
cutaneas)?
Hay antecedentes de otras patologas (endocrinas, autoinmunes,
tumorales, inmunosupresin)?
Hay antecedentes familiares de patologas digestivas?
Hay antecedentes de diarrea en la infancia?
Hay antecedentes de atopa o dermatitis? Es comparable su contextura
a la de sus hermanos?
Hay antecedentes de viajes a zonas rurales o al extranjero?


Semiologa Sd Diarreico Crnico
Examen Fsico
Examen debe ser completo (incluir TR)
Evaluar repercusiones diarrea
Desnutricin (IMC, anemia, edemas)
Deshidratacin.
Evaluar Patologas asociadas
Evaluar masas.
Evaluar adenopatas.
Evaluacin articular.
Evaluacin de piel.
Evaluacin endocrinolgica.

Como enfrentamos al paciente?
Estudio etiolgico Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento emprico

Acotar, estudiar y tratar.

Acotar
Antecedentes epidemiolgicos
+
Anamnesis completa
+
Examen Fsico Completo
+
Estudio Bsico
Acotar
Antecedentes epidemiolgicos
+
Anamnesis completa
+
Examen Fsico Completo
+
Estudio Bsico
Nuevos exmenes
especficos?

Diagnstico y
Tratamiento?


Estudio Bsico
Hemograma- VHS
Perfil bioqumico
TSH
VIH?
Exmenes deposiciones
- Leucocitos fecales
- Hemorragia oculta
- Parasitolgico deposiciones.
Estudios especficos
Estudios Serolgicos (Endomisio, transglutaminasa, pANCA,
Toxina C. Difficile)
Cultivos
Estudio mala absorcin.
Radiolgicos:
Rx Simple abd.; Trnsito I delgado; Enema baritado doble
contraste.
Ecotomografa, TAC (Abd y colon)
Endoscpicos:
EDA, Colonoscopia, Enteroscopia, Cpsula
Estudios especficos
Endoscopia alta

Cundo?
Con sospecha mala absorcin
Con mala evolucin

Solicitar
Biopsias Intestino Delgado
Aspirado intestinal
Estudios especficos
Colonoscopia

Cundo?

Si hay signos rojos
Con evidencias inflamatorias
Con mala evolucin

Solicitar:
Con ileoscopia
Biopsias seriadas.
Tratamiento:
Dieta balanceada, reposicin de nutrientes
y agua
Tratamiento:
Empricos:
Suspensin de lactosa.
Antibiticos
Sintomticos:
Loperamida (Bismuto, difenoxilato)
Colestiramina
Espasmolticos + ansioltico?
Antidepresivos (AMT)

Mala Absorcin: Defecto en la absorcin intestinal de nutrientes por defectos en
la superficie de absorcin.
Mala Digestin: Defectos en la preparacin de los nutrientes para su absorcin

Sndromes de mala absorcin: Incluyen ambos problemas

La absorcin de nutrientes implica tres componentes:
a) Procesamiento intraluminal
b) Absorcin
c) Transporte a la circulacin
Sndrome de Mala Absorcin.
Fase Intraluminal:
Hidrlisis de substratos: a) Dficit de enzimas
b) Inactivacin de enzimas
c) Mala mezcla de enzimas con nutrientes
Solubilizacin de grasas: a) Falta de sales biliares
b) Deconjugacin de sales biliares
Fase Mucosa:
Alteracin en la hidrlisis en el borde en cepillo:
a) Congnita
b) Adquirida
Alteracin en el transporte: a) Alteracin vellositaria
b) Disminucin de superficie
Fase Post Absorcin: a) Alteracin en el procesamiento intraepitelial
b) Alteracin en el transporte linftico
MECANISMOS

Diarrea con deposiciones blanquecinas, grasosas, voluminosas, de mal olor.

Baja de peso con apetito conservado

Evidencia de ausencia de algn nutriente especfico

Asintomtico.hallazgo al investigar otra situacin

Sntomas inespecficos: Anorexia, flatulencia, distensin abdominal, borborigmos. (tipo
SII). Recordar sntomas extradigestivos

Cuadro Clnico

Mala absorcin de Caractersticas clnicas Hallazgos de laboratorio


Caloras Prdida de peso con apetito normal
Grasas Esteatorrea Grasa en heces > 6 grs/dia
Protenas Edema, atrofia muscular Hipoalbuminemia
Amenorrea hipoproteinemia
Carbohidratos Diarrea acuosa, flatulencia Aumento de H2 en aire
pH acido en deposiciones espirado
intolerancia a la leche
aumento del gap osmtico
Vitamina B12 Anemia Anemia macroctica
Disminucin de Vita B12
Test de Schilling alterado
Aumento de homocistena
Mala absorcin de Caractersticas clnicas Hallazgos de laboratorio


Acido flico Anemia Anemia macroctica
Dism. de folatos
Vitamina B Queilosis, glositis, acro-
dermatitis, estomatitis angular
Fierro Anemia, glositis Anemia microctica Disminu-
cin de Ferro srico, ferritina
Calcio y Vit D Tetania, parestesias,osteo- Hipocalcemia, Aumento de FA
malasia. Cvostek y Trousseau + Osteopenia
Vitamina A Hiperqueratosis folicular Disminucin del caroteno
Ceguera nocturna
Vitamina K Hematomas, hemorragias T de protrombina alargado
Mala absorcin de grasa:
a) Balance graso
b) Sudn III
Mala absorcin de carbohidratos:
a) Test de D-xylosa
b) Test de tolerancia a la lactosa
c) Tests de aliento

Mala absorcin de protenas: No hay tests clnicamente tiles

Otros:

B12 / Test de Schilling

Estudio de sobrecrecimiento bacteriano

Test de insuficiencia pancretica
Estudio Especfico
Enfermedad Celaca
Intolerancia permanente al Gluten y
protenas relacionadas del Centeno y
Cebada.
Lesin en mucosa intestinal en
sujetos genticamente susceptibles

Sinonimia: Celiaqua; Sprue no tropical; Enteropata por
Gluten
Factores involucrados en la
Enfermedad Celaca
Genticos
Inmunolgicos
Ambientales

Inmunologa de la Enfermedad
Celaca
Anticuerpos circulantes (IgA e IgG)
Antigliadina (AGA)
Antiendomisio (EMA)
Transglutaminasas tituladas (TGt)
Glutamina Glutamato
ENDOSCOPIA
Empedrado Pliegues festoneados




Pliegues festoneados
Patologa
Atrofia vellositaria total o parcial
Alargamiento de las criptas
Aumento ndice mittico de las criptas
Aumento de los linfocitos intraepiteliales (IELS)
Infiltracin de clulas plasmticas, linfocitos, mastocitos,
eosinfilos y basfilos en la lmina propia
Ausencia de borde en cepillo
Anormalidades de la clulas epiteliales (ms delgadas,
cubodeas y pseudoestratificadas)
CRITERIOS DE MARSH (1992)
ENFERMEDAD CELACA
CLASIFICACION HISTOLOGICA SEGN MARSH
Formas de Presentacin
Considerar que:
Oligosintomtica
Sin diarrea relevante en el 50%
20% en mayores de 60 aos
20% con sobrepeso u obesidad
Silente
Asintomticos con Bp alterada y EMA(+)

Latente
Mucosa normal con dieta normal
Antecedente de mucosa plana que se
recupera al suprimir gluten

Enfermedades asociadas
Sndrome de Down
Nefropata por IgA
Tiroiditis AI
Sjgren
Dermatitis herpetiforme
DM tipo I
Artritis reumatodea
El 10% de los Celacos tiene
una enfermedad asociada

Enfermedades asociadas
AMBIENTE AUTOINMUNE
El 10% de los Celacos tiene
una enfermedad asociada

Laboratorio
General
Hemograma
Orina completa
Protenas totales
Albuminemia
Protrombinemia
Ca P
Glicemia
Fosfatasas alcalinas
Uremia
Serolgico
AGA (IgG e IgA)
EMA (IgA) + IgA
tTG

Biopsia intestinal
Criterios Diagnsticos
1974
Bp 1: Mucosa
anormal con
ingesta de gluten
Bp 2: Mejora
mucosa al
suspender gluten
Bp 3: Mucosa
anormal al realizar
sobrecarga
1989
Bp 1: Mucosa anormal
con ingesta de gluten
Bp 2: Mejora mucosa
al suspender gluten
AGA, EMA y TG en
diagnstico y
desaparicin al
suspender gluten
Enfermedad Celaca y Neoplasias
RR 15 a 100 veces
Neoplasias
Linfoma
Adenocarcinoma de ID
Cncer esofgico
Hepatocarcinoma
Cncer colorectal
Nios y adolescentes: Riesgo bajo

Enfermedad Celaca y Linfoma
Sospecha de Linfoma
EC diagnosticada en edades mayores
Recrudescencia de sntomas inexplicada
Linfoma puede complicar o anteceder el
Dg. de Enfermedad Celaca
Sobrevida: 2,2 aos con tratamiento

Enfermedad Celaca y Linfoma
Sospecha de Linfoma
EC diagnosticada en edades mayores
Recrudescencia de sntomas inexplicada
Linfoma puede complicar o anteceder el Dg. de Enfermedad
Celaca
Sobrevida: 2,2 aos con tratamiento
Celacos con dieta adecuada: Riesgo
igual a poblacin general

Tratamiento
Excluir Gluten de la dieta (Alimento apto
para celaco: < de 10 ppm de gliadina)

Suplemento de Hierro, Calcio, Zinc y
Vitaminas

Controles mdicos seriados
Resumen
Definiciones
Contextualizar del tema
Clasificacin
Enfrentamientos posibles
Diagnsticos
Mala absorcin Celiaqua