UNIDAD I

FUNDAMENTOS DE OBSERVACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

Examen Clnico

Instrumento con el fin de obtener informacin bsica e indispensable del paciente
para que el personal pueda identificar las necesidades o problemas y as llegar a
elaborar un diagnstico correspondiente.
Este examen permite llegar a un diagnstico
mediante las siguientes etapas:

Historia clnica o anamnesis
Exploracin fsica
Mtodos auxiliares diagnsticos (estudios
Historia Clnica

Documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento
vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social.
Esta se realiza mediante un interrogatorio, el cual consiste en la recoleccin de datos del
paciente para estructurar la historia de su enfermedad.





INFORMACIN DIRECTA INFORMACIN POR
DEL PACIENTE FAMILIARES O
TERCERAS PERSONAS
DIRECTO INDIRECTO
Historia clnica de Enfermera

Permite establecer una relacin con el paciente y su familia
adems de obtener informacin indispensable para la elaboracin
de un diagnstico.
Datos de identificacin

Perfil del paciente

Problema actual o
padecimiento (motivo de la
consulta, antecedentes
patolgicos,
hereditarios/familiares,
evolucin del problema)

Tratamiento
Examen Fsico

Examen sistemtico del paciente para lograr encontrar evidencia fsica
de capacidad o incapacidad funcional.

Confirmar los datos de exploracin fsica y entrevista
Detectar caractersticas fsicas y hallazgos anormales en relacin
con el crecimiento y desarrollo normales.
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Medicin
Inspeccin
Mtodos de exploracin fsica
Examen Bucal

1.- Color y movilidad simtrica de los labios en las
caractersticas de la piel y mucosas (ulceraciones,
induraciones y sensibilidad)

2.- Con los labios abiertos debe examinarse la
disposicin de los dientes y la oclusin dentaria. Las
piezas dentarias que faltan y el estado de las
restantes. Tambin debe observarse la movilidad de
la mandbula, as como el grado y simetra en la
apertura bucal.

3.- Evaluar la forma y la movilidad de la lengua (con
ayuda de una gasa). Para examinar el piso de la
boca, se pide al paciente que eleve la lengua, de
este modo se pueden observar las carnculas del
conducto de Warthon.
4.- Es necesario prestar mucha atencin a las
caractersticas de la mucosa de la boca y mejillas
evaluando el color, textura, sequedad, presencia de
membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de
la sensibilidad.

5.- Examinar el paladar duro y blando, en busca de
alteraciones en su cierre como fisuras o
alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre
con una paresia del nervio glosofarngeo en la cul,
la vula se desva hacia el lado sano. Evaluar las
caractersticas de la vula.

6.- Con el abatelenguas o espejo deben
examinarse los vestbulos superior e inferior de la
cavidad oral.
7.- Debe inspeccionarse el conducto parotdeo o Stenon
buscando su desembocadura a nivel del segundo molar
superior. Si en forma simultnea se realiza una palpacin
de la glndula partida del mismo lado puede observarse
la salida de saliva y las caractersticas de sta.

8.- Finalmente con el baja-lengua debe observarse las
caractersticas de las amgdalas palatinas, pilares y
mucosa de la faringe. Es importante observar el tamao,
color, presencia de lceras, secrecin purulenta o
membranas.
1.3 Lesiones elementales

Dermatolgicas

Slidas
Ppula
Placa
Ndulo
Tumor

Lquidas
Vescula
Ampolla flictena
Pstula
Quiste

1.3.1.1 Caracterizados por cambio de color


Es una alteracin circunscrita del color de la piel. No modifica
ni el espesor ni la consistencia de la misma. Los mrgenes
pueden ser bien definidos o difusos. Su tamao debe
establecerse por medio de unidades de medida objetivables.
1.3.1.1.1 Mculas y placas

Mcula: Lesin plana, circunscrita con cambio de color


Placa: Elevacin en meseta, una superficie relativamente
grande en comparacin con su altura, suele deberse a la
confluencia de ppulas
1.3.1.2 Caracterizado por aumento de volumen

Ndulo: Lesin redondeada, circunscrita,
profunda y palpable.


Exofitico: Refiriendo al aumento hacia al exterior de un
rgano o estructura.

Ppulas: cutnea elevada, slida, pequea, de menos de 1 cm de dimetro,
superficial, interesando slo la epidermis y la dermis superficial.

Se distinguen cuatro tipos:

epidrmicas: hipertrofia de la epidermis afectando muy poco a la dermis
como las verrugas planas juveniles

drmicas: las ppulas drmicas pueden ser edematosas o infiltradas. Las
primeras se disponen en placas, a veces muy extensas y confluentes y suelen
ir acompaadas de intenso prurito. Las ppulas infiltradas son duras y bien
delimitadas

mixtas: el engrosamiento se debe a un edema del cuerpo papilar o a un
infiltrado en la dermis superficial

foliculares: se desarrollan en los poros foliculares y constituyen pequeas
elevaciones centradas por un pelo.


Papilares (verruciformes) :crecimientos exofticos benignos
que pueden originarse en cualquier zona de la mucosa bucal,
tanto en las reas queratinizadas como en las no
queratinizadas.
1.3.1.3. Caracterizado por presentar contenido liquido.

Vesculas: Elevacin circunscrita con contenido lquido menor
de 5 mm de dimetro que puede ser intraepitaliales o
subepiteliales.


Pstulas: Lesin elevada circunscrita, causada por una
acumulacin de lquido purulento de consistencia blanda, de
color, forma y tamao variable.

Ampolla: Lesin elevada, circunscrita, contenido seroso o
hemorrgico con una medida de 0.5 de dimetro.
1.3.1.4. Caracterizado por prdida de la continuidad de la
superficie.

Erosin: Lesin deprimida por prdida de epidermis y
dermis papilar.

lcera: Prdida de epidermis, dermis y tejido celular
subcutneo.
Fisura: Grietas lineales que afectan a epidermis y dermis
superficial.
1.3.1.5. Caracterizado por secuelas de procesos previos.

Cicatriz: rea de regeneracin de un defecto cutneo previo con
afectacin de dermis; puede ser hipertrfica, atrfica o esclertica
Escara: Depsito indurado, por necrosis cutnea.




Costra: Depsito indurado, por desecacin de exudados
de la lesin previa.
1.3.2. De la mucosa bucal.
Caracterizado por cambios de color.

Mculas: Lesin plana, circunscrita con cambio de
color.


Placa: Elevacin en meseta, una superficie relativamente
grande en comparacin con su altura, suele deberse a la
confluencia de ppulas.
1.3.2.2. Caracterizado por aumento de volumen

Ndulo: De 1 a 2 cm de dimetro anclado en profundamente
en la dermis que ocasiona una elevacin de la piel firme,
circunscrita y palpable.
Ppula: Lesin elevada que mide igual o menos de 5 mm de
dimetro, su color va a ser similar a la mucosa adyacente, blanco o
rojo violceo puede ser nica o mltiples. Son frecuentes en
enfermedades como Liquen plano, hiperplasia epitelial focal.
Papilares (verruciformes) : crecimientos exofticos benignos
que pueden originarse en cualquier zona de la mucosa bucal,
tanto en las reas queratinizadas como en las no
queratinizadas.
1.3.2.3. Caracterizado por presentar contenido lquido.

Vesculas: ampolla o vejiga pequea, en forma de pequea lesin
cutnea elevada de paredes finas, que contiene un lquido transparente.

Pstula: pequea elevacin circunscrita de la piel que contiene lquido,
habitualmente purulento.
Ampollas: vescula de ms de 1 cm de dimetro rellena de
un fluido claro.
1.3.2.4. Caracterizado por prdida de la continuidad de la superficie.

Erosin: prdida de epidermis formando una excavacin hmeda, lisa
y brillante, secundaria a la rotura de una vescula

lcera: prdida de epidermis y de dermis, cncava, formando
un crter, de tamao variable, exudativa y de color rojo a
rojizo azulado


Fisura: lesin de la piel en forma de surco, pequea y
profunda, de color rojo
Fstula: Trayecto anmalo que comunica la superficie
cutnea con cavidad supurativa o stas entre s.
1.4 Diagnstico.
Mtodos auxiliares

Azul de toluidina: Este colorante tie estructura basfilas, tales como
la cromatina.

Biopsia


Se obtiene tejido o material celular del organismo vivo.

Incisional
Excisional
Punch
Aspiracin con aguja fina (PAAF)

Incisional
Si el dimetro de la lesin es superior a 1 cm, debe eliminarse un
fragmento del tejido representativo en el lmite entre el tejido normal y el
tejido enfermo
Excisional: Si la lesin es pequea (dimetro de 1 cm o
menos) se elimina toda la zona.
Punch: Est indicado un instrumento para la biopsia de corte
rotatorio. Se pueden eliminar un cilindro de tejido que
contenga mucosa con glndulas salivales submucoso
presente.


Aspiracin con aguja fina: Tambin es un auxiliar en el
diagnostico de ciertos aumentos de volumen que surgen en la
regin de cabeza y cuello.
Citologa

La citologa exfoliativa es el estudio morfolgico de las clulas
que se descaman de los epitelios.
Frotis

El frotis bucal es un examen donde se extraen clulas de la
lengua. Estas clulas se recolectan frotando la lengua con
una esptula y luego se colocan en un portavidrios para ser
llevadas al laboratorio para su evaluacin.
Diagnostico diferencial

Procedimiento por el cual se identifica una
determinada enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o
cualquier condicin de salud-enfermedad mediante la exclusin de
otras posibles causas que presenten un cuadro clnico semejante
al que el paciente padece.
Bibliografa

Rose L. Medicina interna en odontologa. 2 ed. Editorial Salvat;
1992.

Reguezzi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology. Clinical
Pathological Correlations. Ed. Saunders Elsevier. 5a Ed. 2008

http://www.1aria.com/contenido/dermatologia/dermatologia-
lesiones

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/generalidades.htm