Neumonia / GRRM 2010

NEUMONIA

Otitis media: infeccin
del odo medio, que est
ubicado detrs del
tmpano.
Bronquitis: infeccin
de los bronquios
causada generalmente
por virus en nios
pequeos
Bronquiolitis: infeccin
viral de los bronquiolos
de los pulmones que
causa una inflamacin y
estrechamiento que
produce sibilancia
(silbido)
Epiglotitis: infeccin
bacteriana de la epiglotis,
que causa obstruccin
severa de la laringe
Faringitis: infeccin
de la garganta.
Vas Respiratorias
Superiores
Vas Respiratorias
Inferiores
Fuente: Atencin del Nio con Infeccin Respiratoria Aguda/Ministerio Salud- OPS
Infecciones Respiratorias Agudas: Sndromes Clnicos
Neumona: infeccin viral
o bacteriana de los
pulmones.
Bronconeumona:
infeccin generalmente
bacteriana que afecta los
bronquios y pulmones.
Derrame pleural:
Presencia de liquido
en la cavidad pleural
Empiema: Presencia
de pus en la cavidad
pleural.
Hemotrax: Presencia
de sangre en la cavidad
pleural.
Neumotrax: Presencia
de aire en la cavidad
pleural
Laringingitis: infeccin
de la laringe. (Crup)
NEUMONIA

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PAISES EN DESARROLLO, EN
NIOS MENORES DE 5 AOS ESPECIALMENTE EN MENORES DE
2 MESES.
MORTALIDAD MUNDIAL POR AO, ESTIMADA EN MS DE 2
MILLONES DE NIOS.

EE:UU 34-40 X 1000 CASOS DE NAC POR AO.

PASES EN DESARROLLO EL RANGO ES 3 VECES MS ALTO.

EN EL 40-60 % DE LOS CASOS NO SE IDENTIFICA PATGENO.

R.RUIZ
NEUMONA
FISIOPATOLOGA:
Mecanismos de defensa del
husped:
1) Acciones mecnicas
2) Respuestas inmunolgicas

Filtracin de aire
nasofarngeo
Mecanismo larngeo
Bifurcacin bronquial
Aparato muco ciliar
Reflejo de la tos
Inmunidad humoral y
celular
Microorganismos y
Otras sustancias
FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR
MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR
Virus respiratorios
Antitusivos y
expectorantes
Hipnticos
Humo de cigarro
Destruyen cilios
Alteran cdigo gentico
disminuyendo movilidad y
efectividad de la limpieza
que conlleva Incremento
bacteriano
NEUMONIA
DEFINICION
Proceso inflamatorio,
infeccioso que
compromete el tracto
respiratorio inferior,
puede ser de origen
viral, bacteriano o
mictico.
Comprometiendo los
lbulos o el intersticio
pulmonar
NEUMONIA
Factores Predisponentes
Malnutricin y Prcticas
inapropiadas de lactancia materna
Falta de inmunizaciones
Prematuridad
Corta edad
Bajo peso al nacer
Hacinamiento
Alta prevalencia de portadores
de grmenes a nasofaringeos
corta edad.
Contaminacin ambiental ( humo)
Fibrosis quistica
Enfermedades pulmonares
subyacentes
Enfermedad del sistema inmune

PREDISPONENTES
Factores del husped:
Prematurez, Bajo Peso, vacunacin
Deficiencias nutricionales
Agente: virulencia
Inculo
Patogenicidad
Medio ambiente: contaminacin
Hacinamiento, marginalidad
NEUMONA
NEUMONA LOBAR:

Localizada en un lbulo
pulmonar, con consolidacin
completa del lbulo
afectado.
NEUMONA

N. DE FOCOS
MULTIPLES:
(BRONCONEUMONIA)
Inflamacin aguda de los
bronquios ms
pequeos y de los alvolos
peri bronquiales.
NEUMONA
NEUMONITIS INTERSTICIAL:
Inflamacin del pulmn,
que compromete
principalmente el
espacio que separa un
alveolo de otro
(intersticio pulmonar)

Suele ser producido por
una infeccin viral o la
injuria ocasionada por
radiacin o exposicin a
distintos agentes
qumicos.
NEUMONA
PATOGNESIS DE LA NEUMONA:

El proceso infeccioso aparece cuando
existe dao en alguno de los mecanismos
de defensa.

MICROORGANISMO VIRULENTO
CANTIDAD DEL INOCULO
RUTA DE INFECCIN
NEUMONA
PATOGNESIS DE LA NEUMONA:

Va primaria: Alcanzan las vas areas
inferiores a partir de nasofaringe.

Va secundaria: Coexiste con alguna
alteracin inmunolgica del paciente
o de los mecanismos naturales de
defensa.

Ingreso de agente
patgeno a la va
respiratoria
Mecanismos defensa
del tracto respiratorio
Inadecuado
Superacin de los
mecanismos de defensa
Colonizacin e Infeccin
Inflamacin y exudado
de fluido en alvolos
Cuadro clnico
Adecuado
No enfermedad
FISIOPATOLOGA
Inhalacin, aspiracin por va area
colonizada, diseminacin directa de
zonas infectadas, diseminacin
hematgena
Desnutricin, no lactancia materna,
abuso antibitico, tabaquismo
pasivo, antitusgenos, etc.
PROCESO INFLAMATORIO

Etapa congestiva
Hepatizacin roja
Hepatizacin gris
Etapa de resolucin
NEUMONA
NEUMONA

ETIOLOGA:

Virus
Bacterias
Aspiracin
Micticas

La edad es el mejor predictor de la
causa.
NEUMONA
ETIOLOGA:

Edad de 0 a 20 das:

Estreptococo del grupo B
Bacterias entricas gram-negativas
Citomegalovirus
Listeria monocitogenes
NEUMONA
ETIOLOGA:
Edad de 3 semanas a 3 meses:

Clamidia tracomatis
VSR
S. Pneumoniae
Bordetella pertussis
S. aureus

NEUMONA
ETIOLOGA:
Edad de 4 meses a 4 aos:

VSR
Parainfluenza tipos 1,2,3
V. Influenza
Adenovirus
Rinovirus
S. Pneumoniae
H. Influenza tipo b
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
NEUMONA
ETIOLOGA:
Edad de 5 A 15 aos:

Mycoplama pneumoniae
C. Pneumoniae
S. Pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
NEUMONA
ETIOLOGA:
Neumona con sibilancias:
VSR
Parainfluenza 1,2,3
Adenovirus
Influenza A y B
Mycoplalsma pneumoniae
Enterovirus
Diagnostico Clnico (evaluacin pulmonar)




Examen trax
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

Tres caras tres tercios





Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino
Departamento Medicina Peditrica
INSN- Lima-Per-2010
DIAGNSTICO CLNICO:
Fiebre
Retracciones intercostales
Retracciones supraesternales
Aleteo nasal
Taquipnea 66%
Estertores audibles 50%
Sibilancias
Tos

Taquipnea (OMS): Menores de 2 meses : FR 60 resp/min.
De 2 a 12 meses : FR 50 resp/min.
Mayores de 12 meses : FR 40 resp/min.


NEUMONA

NEUMONA
DIAGNSTICO CLNICO:
Lactantes:
Inquietud
Disminucin de apetito
Toxicidad sistmica
Retracciones intercostales
Hepatomegalia
Cianosis
NEUMONA
DIAGNSTICO CLNICO:
Nios y adolescentes:
Fiebre elevada
Taquipnea
Tos
Dolor pleurtico
Matidez
Frmito tctil y vocal disminuido
Estertores crepitantes
Dolor abdominal
Meningismo
.
Indicaciones de Hospitalizacin en Lactantes:


Saturacin de O2 < 90%, cianosis;
Frecuencia respiratoria>70 /min.
Dificultad para respirar;
Apnea intermitente, quejido
No-alimentacin;
Comorbilidad asociada (inmunosupresin,cardiopatas)
Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observacin
o supervisin
Neumona con imagen radiogrfica multilobar
Neumona complicada (efusin,neumotrax).
Saturacin de O2 < 90%, cianosis;
Frecuencia respiratoria >50 /min.
Dificultad para respirar; Quejido;
Signos de deshidratacin;
Comorbilidad asociada
(inmunosupresin,cardiopatas)
Familiares no son capaces de proporcionar
apropiada observacin o supervisin
Neumona con imagen radiogrfica multilobar
Neumona complicada (efusin,neumotrax).
INDICACIONES HOSPITALIZACION NIOS MAYORES
LA TRANSFERENCIA A CUIDADOS INTENSIVOS DEBERA SER
CONSIDERADA CUANDO:

Paciente que fracasa en mantener una Saturacin
de O2 mayor de 92% con FiO2 mayor de 0.6;
El paciente chocado;
Incremento de la frecuencia respiratoria y de la
frecuencia del pulso con evidencia clnica de distress
respiratorio severo y agotamiento, con o sin
elevacin arterial de la tensin de CO2 (PaCO2);
Apnea recurrente o respiracin irregular.
Neumona Bacteriana o Viral
Orientacin clnica
Bacteriana Viral
Fiebre Alta Baja
Inicio Brusco Gradual
S. catarrales
+ -
+
Sibilancias -
+
Aspecto txico
++ +
Patrn Rx Segment / lobar Intersticial
Leucocitos >15000 < 15000
PCR y VHS +++ +
Epidemiologa + -
+++
Diagnstico Diferencial
Inicio
Severidad
Tos
sputo
Dolor Pleuritco
Temperatura
Facies
Consolidacin
Leucocitos pmmc
Gram
Neumococo
Sbito
Escalofros Aislados
Productiva
Purulento
Frecuente
Alta
Txica
Frecuente
+ de 15000
PMNL (diplococus)
Viral
Gradual
Escalofros constantes
No productiva
Mucoide
Raro
Febrcula
No txica
Raro
-de 15000
Mono (flora mixta)
NEUMONA RECURRENTE
Causas de Neumona
Recurrente

Desnutricin
Sind. de Down
PCI
Cardiopatas
congnitas
Anillos vasculares
Quistes
Tumores


LABORATORIO
NEUMONA
LABORATORIO:

Biometra Hematica
VSG
PCR
Gasometra
Cultivo de secrecin traqueal
Hemocultivos
Reaccin en cadena de polimerasa
NEUMONIA - EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Es de limitado valor para diferenciar
infeccin bacteriana de viral. En las Neumona virales hay
un recuento < de 15.000 blancos mm3 con predominio
linfocitario ,mientras que en las Neumona bacterianas la
leucocitosis es mas pronunciada > 15,000 con una
desviacin a la izquierda.
La presencia de leucopenia (< de 5.000) es un signo de >
riesgo de sepsis.
Las Neumonas atpicas presentan un hemograma
compatible con la Neumonas viral, pero en la Neumona
por Chlamydia se puede ver una eosinofilia asociada
NEUMONIA- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Reactantes de fase aguda (ESD, PCR): son indicadores
de infeccin aguda. La PCR cuantitativa es de mayor
utilidad que la ESD para diferenciar infeccin


Hemocultivos: Son positivos en menos del 33% de los
pacientes. Cuanto menor sea el paciente mayor
posibilidad de obtener un Hemocultivos positivo.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:

ESTANDAR REFERENCIAL(estandar de oro) :
Cultivo de bacterias o virus en secreciones obtenidas
por Puncin aspiracin pulmonar (33% positivos).

ESPECFICAS: Pedir de acuerdo a sospecha de
agente etiolgico y evaluacin costo/efectividad.
- Hemocultivo (especfico pero poco sensible)
- Cultivo nasofarngeo: No necesariamente indica
infeccin de la va area inferior.
- Serologa ELISA para bacterias atpicas
AISLAMIENTO DEL AGENTE
ETIOLGICO
Secreciones nasofaringeas: Deteccin de virus respiratorios
y Clamidya Trachomatis.
El estudio de estas secreciones es muy til en el diagnostico
etiolgico viral (influenza, parainfluenza, sincicial
respiratorio, adenovirus) ya sea por cultivos o por mtodos
rpidos como ELISA.
El estudio de las secreciones nasofaringeas no debe realizase
cuando se buscan bacterias, ya que el aislamiento de
bacterias en estas secreciones solo refleja la colonizacin de
la va area superior.
AISLAMIENTO DEL AGENTE
ETIOLGICO
Procedimientos invasivos: estn indicados en situaciones
especiales. (husped inmunocomprometido, Neumona
crnica etc.) .

Mas utilizado es el lavado bronco alveolar. En casos
especiales se discutir la realizacin de biopsia
pulmonar.


RADIOLOGIA
NEUMONA

RADIOLOGA:
Infiltrado lobar con o sin derrame
Infiltrados difusos bilaterales
Linfadenopata hiliar
Calcificaciones
Neumonas Complicadas (empiema, bulas o enfisema
subpleural,pioneumotorax,neumotorax,abceso pulmonar)
Conocimiento Bsico
Signo de la Silueta
2
Infiltrado intersticial
Densidad patolgica de aspecto generalmente hilio-fugal, linear, que sigue el trayecto de los vasos y
bronquios y que traduce la presencia de un proceso que compromete estructuras del intersticio
pulmonar (por ejemplo, engrosamientos peribronquiales, de los vasos, etc.) por lo general se presenta
de manera difusa, en uno o ambos campos pulmonares dando a la Rx Tx un aspecto sucio.
RRM
1
Neumona intersticial: Viral
radiologicamente
Infiltrados intersticiales virales son
siempre:
Bilaterales.
Simtricos.
Perihiliares.
Centrales.
Con atrapamiento de aire.
Con atelectasias laminares.
Infiltrado intersticial
RRM
2
Broncograma areo
Imagen radiolcida (negra) de aspecto linear, ramificada, que se produce por
contraste entre el contenido areo de un bronquio y la densidad producida por
infiltrados alveolares que lo rodean.
RRM
Condensacin
Infiltrado alveolar confluente, denso, homogneo o de aspecto algodonoso, compromete un lbulo
completo, un segmento o una parte de un segmento pulmonar. Puede contener imgenes de
broncograma areo y ocasionalmente se asocia a derrame pleural.
RRM
1
Condensacin
2
Atelectasia
Perdida de volumen pulmonar por absorcin de aire en el tejido pulmonar distal a una obstruccin en la
va area (ejem. tapn de mucus). El tejido pulmonar se colapsa como un abanico y la imagen
observada en la radiografa corresponde a una banda densa que se dispone generalmente en forma
triangular con el vrtice dirigido hacia la zona hiliar.
1
Atelectasia
2
NEUMONIA CONDENSANTE
Presencia de derrame pleural, o de uno mas focos de infiltrado alveolar confluente, (de aspecto
homogneo o algodonoso), que compromete parcial o totalmente uno o mas segmentos o lbulos
pulmonares, puede contener broncograma areo y en algunas ocasiones se asocia a derrame
pleural.
Opacidad residual
Tipos de Complicaciones
Derrame pleural
exudado
trasudado
Neumotrax
Hidroneumotorax
Absceso Pulmonar
Enfisema sub-pleural-
bulas neumatoceles.

Derrame pleural
Coleccin liquida en el espacio pleural que a la radiografa se aprecia como un margen denso (con la misma
densidad de la musculatura torcica) que se interpone entre el pulmn y las costillas.
Neumona con derrame por neumococo
neumotorax
hidroneumotorax
aire
liquido
bulas


TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:


MEDIDAS GENERALES :
Reposo relativo
Alimentacin en funcin de la gravedad:
desde NPO (menor tiempo posible) hasta
alimentacin normal (lo ms pronto posible).
Tratamiento sintomtico de la fiebre
MEDIDAS ESPECFICAS :

El tratamiento antibitico es emprico,
eligindose el antibitico de acuerdo al germen
probable para el grupo de edad, caractersticas
clnicas y radiolgicas, historia de contactos

Factores de riesgo para resistencia bacteriana,
patrones locales de sensibilidad bacteriana,
esquema de inmunizaciones (Hib, Streptococcus
pneumoniae, Influenza) y las caractersticas del
husped (Inmunocompetente
inmunodeprimido)
Fluidoterapia endovenosa si existe mal estado
general, deshidratacin o intolerancia oral.

Oxigenoterapia condicional para mantener
SatO2 >95, paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es
preciso con ventilacin asistida.

Uso de 2 inhalatorios y corticoides sistmicos
en caso de obstruccin bronquial asociada.


CRITERIOS de CONTROL Y CONTRARREFERENCIA:



CRITERIOS DE CONTROL:
Control a los 5 das por Consultorio Externo en su centro de origen.
Control precoz a la aparicin de SIGNOS DE ALARMA: Fiebre, dificultad
respiratoria






CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA:
. Al alta el paciente ser contrareferido a su Centro de origen para el control
ambulatorio de su tratamiento
Condiciones de alta
Clnica
Afebril durante 48 hs despus de retirada la medicacin EV
Buena tolerancia de la medicacin oral o finalizado el
tratamiento completo EV.
Sin dificultad respiratoria
Con examen fsico de trax normal
Sin patologa agregada, que requiera internacin
De laboratorio
Si hubo cultivos + negativizacin de los mismos
Hemograma y Eritrosedimentacin normales
Radiolgica
La radiologa no es imprescindible para el alta de las Neumona
lobular o segmentaria.
Para las Neumona lobulillar o Bronconeumona: Rx. con
involucin de las imgenes.
NEUMONIA

Microorganismo EV VO
Streptococcus pneumoniae - Penicilina G 100.000-400.000
U/Kg/da, c/6 Hs.
- Penicilina V 100.000
U/Kg/da, c/6 Hs.
Streptococcus pneumoniae
resistente

- Ceftriaxone 100 mg/Kg/da,
c/12-24 Hs EV o IM.
- Cefotaxime 150 mg/Kg/da, c/6-
8 Hs. *
- Amoxicilina-Clavulnico
(4:1) 80 mg/Kg/da, c/8 hs
Haemophilus influenzae tipo b
beta-lactamasa (-)
- Ampicilina 100-150 mg/Kg/da,
c/6 Hs.
- Ampicilina 100-150
mg/Kg/da, c/6 Hs.
- Amoxicilina 80 mg/Kg/da,
c/8 Hs.
Haemophilus influenzae tipo b
beta-lactamasa (+)
- Cefuroxime 100 mg/Kg/da, c/8
Hs.
- Ampicilina-Sulbactam 100-150
mg/Kg/da.
- Cefuroxime-axetil 40-50
mg/Kg/da c/8-12 Hs.
- Amoxicilina Clavulnico
(7:1) 45 mg/Kg/da, c/8-12 Hs.
Tratamiento segn microorganismo
Continua
NEUMONIA

Microorganismo EV VO
Mycoplasma pneumoniae - Eritromicina 40-50 mg/Kg/da, c/6-
8 Hs.
- Eritromicina 40-50 mg/Kg/da,
c/6-8 Hs.
- Claritromicina 15 mg/Kg/da,
c/12 Hs.
- Azitromicina 10 mg/Kg/da, c/24
Hs.
Streptococcus grupo B - Penicilina G 100.000 U/Kg/da, c/6
Hs.
- Penicilina V 100.000 U/Kg/da,
c/6 Hs.
Staphylococcus aureus - Cefalotina 100 mg/Kg/da, c/6 Hs. - Cefalexina 100 mg/Kg/da, c/8
Hs.
Chlamydia Trachomatis - Eritromicina 40-50 mg/Kg/da, c/6-
8 Hs.
- Eritromicina 40-50 mg/Kg/da,
c/6-8 Hs.
- Claritromicina 15 mg/Kg/da,
c/12 Hs.
Tratamiento segn microorganismo
NEUMONIA

Tratamiento post-alta
Indicaciones y medicacin : Al alta se especificar:

Tiempo que le falta cumplir del tratamiento Antibitico
Antibitico, dosis, va, horario en que debe suministrarlo
Tiempo de reposo absoluto y relativo que debe cumplir
Oportunidad de retornar a actividades habituales
NEUMONIA
Oxigenoterapia
DEBE ADMINISTRARSE OXIGENO
SUPLEMENTARIO CUANDO La
SATURACION DE OXGENO ES MENOR A
90%, A NIVEL DEL MAR Y CON EL
PACIENTE DESPIERTO .
RECOMENDACIONES GUIA DE
TRATAMIENTO NEUMONIA
OPS/SOCIEDAD INFECTOLOGIA/
MINSA.
SE RECOMIENDA EL USO DE AMOXICILINA A 90 mg/kg/da
EN DOS DOSIS, DURANTE 7 DIAS COMO TRATAMIENTO
DE ELECCION EN CASOS DE NAC EN NIOS DE 2 MESES
A 17 AOS DE EDAD.
Sobre duracin de tratamiento, un estudio seala que las dosis altas de amoxicilina
(80-90 mg/ kg/ da en 2 dosis) por 5 das, sera equivalente al tratamiento
hospitalario con ampicilina 2 das mas amoxicilina 3 das, en casos de neumona
grave (clasificacin OMS)
SE RECOMIENDA EN CASOS DE FALLA EN EL TRATAMIENTO CON
AMOXICILINA EL USO DE CLORANFENICOL (SI HAY SOSPECHA DE GERMENES
PRODUCTORES DE BETALACTAMASA) Y ERITROMICINA (SI SE SOSPECHA DE
GERMENES CAUSANTES DE NEUMONA ATPICA). DE IGUAL FORMA, EN CASOS DE
ALERGIA A LA PENICILINA, SE SUGIERE EL EMPLEO DE ERITROMICINA O
CLORANFENICOL.
Ensayos clnicos sobre el uso endovenoso del cloranfenicol en casos de neumona
muy grave (clasificacin OMS), muestran que es una alternativa razonable para
casos de NAC.
Antibioticoterapia Parenteral

PENICILINA Y AMPICILINA (si se sospecha de
Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS DE
ELECCION EN CASOS DE NAC.
ANTIBITICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LNEA
APROPIADOS PARA CASOS DE NEUMONIA INCLUYEN
CLORANFENICOL YCEFTRIAXONA.
SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES
CRITERIOS DE ALTA:

- Tolera va oral.
- Hidratado.
- Afebril mayor de 24 hr.
- No taquipnea.
- Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21%
(Considerar el valor de la hemoglobina).
- Buen estado general.
- Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los
familiares
Prevencin
LA VACUNA CONJUGADA NEUMOCCICA (vacuna9-valente) ES
EFECTIVA EN LA PREVENCIN DE NEUMONA
RADIOGRFICAMENTE CONFIRMADA (37% DE REDUCCIN)
En el estudio de enfermedad neumoccica invasiva en Lima, se encuentra que la vacuna
heptavalente tiene una cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de neumona
LA VACUNA CONTRA EL Hib ES EFICAZ EN PREVENIR EL 21.2% DE NEUMONIAS
RADIOLOGICAMENTE CONFIRMADAS.
CARACTERISTICAS
Gracias