Coordenao: Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS Histria Clnica (02/04/06) Identificao: A.J.P.S., sexo masculino, 4 anos e 5 meses, natural de Braslia DF, procedente de So Sebastio DF
Motivo da internao: Diarria e vmitos h 1 dia Histria Clnica (02/04/06) HDA: Me refere que a criana vinha bem, at que h um dia iniciou quadro sbito de vmitos, em moderada a grande quantidade, associado 3 episdios de diarria lquida, com presena de muco, sem sangue, sem pus. Refere ainda dor abdominal associada ao quadro. Nega febre ou alteraes na diurese. Com esses sintomas, procurou o PS do HRAS, onde permanece internado at o momento. Histria Clnica (02/04/06) Antecedentes Pessoais: - Parto cesrea, a termo, sem intercorrncias - Chorou ao nascer, alta hospitalar com 48h - Aleitamento materno at o 2 ms de vida - DNPM normal Histria Clnica (02/04/06) Antecedentes Patolgicos: - Bronquite desde os 2 meses de idade, sendo ltima crise h 8 dias, tratando com beta agonista inalatrio e corticide oral. - 1 internao prvia h 1 ano por crise de bronquite - Hepatite A aos 2 anos de idade
Histria Clnica (02/04/06) Antecedentes Familiares - Pai, 50 anos, tuberculose tratada h vrios anos - Irmo, 7 anos, asmtico
Antecedentes Scio-Econmicos: - Criana passa a semana inteira na creche.
Exame Fsico (02/04/06) Ectoscopia: REG, abatido, hidratado, hipocorado (2+/4+), anictrico, aciantico, febril (38,5C), taquipnico AP: MV rude, sem rudos adventcios. FR:36ipm ACV: RCR, 2T, BNF, c/ sopro sistlico (+/4+) em foco tricspide. FC: 120bpm Abdome: Flcido, RHA (+), traube livre, indolor, s/ VMG Extremidades: Perfundidas, s/ edema ou cianose Neurolgico: Sem sinais de irritao menngea Conduta Solicitado: Hemograma + Eletrlitos + Bioqumica Prescrito: - HV fase de manuteno (Holliday + 20%) Hemograma: Eletrlitos Leu: 11.300 (70/01/27/01/01) Na: 130 Hb: 10,8 K: 4,0 Ht: 32,8 Cl: 98 Plaq: 130.000 Bioqumica Uria: 13 Creatinina: 0,4 TGO/TGP: 27/12 Glicemia: 84 Evoluo Criana evoluiu com rpida melhora do estado geral, sem febre e com melhora dos vmitos e da diarria, recebendo alta no segundo dia de internao hospitalar. Diarria Aguda Fernando Bisinoto Maluf Coordenao: Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS Definio Diarria pode ser definida como a eliminao de fezes amolecidas, de consistncia lquida, geralmente acompanhada de: Aumento do nmero de evacuaes dirias (4,5-20 evacuaes/dia). Aumento da massa fecal (acima de 200mg/dia ou 10ml/kg/dia) Classificao
Quanto ao tempo de evoluo: - Diarria aguda: at 14 dias; - Diarria persistente: 14 dias a 4 semanas; - Diarria crnica: mais de 4 semanas de evoluo; Epidemiologia Maior problema mundial de sade na criana. Mortalidade alta: 3 milhes de mortes/ano de acordo com a ONU. Mdia de 3 episdios de diarria/ano/criana em crianas menores de 5 anos, nos pases em desenvolvimento. No Brasil, estima-se que as crianas tenham em mdia 50 dias de diarria por ano Fatores de Risco Menores 1 ano Escolaridade dos pais Desnutrio Nvel Scio Econmico Falta de Saneamento Habitao Precria Acesso aos servios de sade Lactente, com menos de 1 ano de idade, com curto tempo de aleitamento materno exclusivo, algum grau de desnutrio e vivendo em condies ambientais desfavorveis Etiologia A gastroenterite infecciosa a causa mais comum, cuja transmisso se d por via oro-fecal interpessoal. Diversos patgenos virais, bacterianos ou at protozorios so responsveis. O Rotavrus e a E. coli agentes mais comumente envolvidos (mais de 50% dos casos). Nas diarrias agudas no-infecciosas entram o uso de medicamentos (ATB, AINEs, laxativos), retocolite ulcerativa, alergia alimentar. Etiologia Virais Bacterianas Parasitoses Toxinas Rotavrus E.coli enteropatognica Giardia lamblia S. aureus Adenovrus entrico E.coli enterotoxignica Cryptosporidium B. cereus Astrovrus E.coli enteroagregativa Strongyloides Calicivrus (Norwalk) Vibrio cholerae Trichuris trichiura CMV E.coli enteroinvasiva Amoeba E.coli entero-hemorrgica Campylobacter jejuni Clostridium difficile Yersinia enterocoltica Shigella Salmonella Aeromonas Em vermelho: podem causar disenteria. Grifados: produtoras de toxinas Patognese Desequilbrio entre absoro e secreo de gua e eletrlitos no lmen intestinal Absoro: Ocorre nas clulas epiteliais maduras na parte superior do vilo intestinal. Secreo: Ocorre nas clulas epiteliais indiferenciadas das criptas.
* Normalmente, a capacidade absortiva dos entercitos maduros excede quantitativamente a atividade secretora nas criptas. Patognese Invaso dos entercitos maduros pelos patgenos Destruio de grande n de entercitos Reepitelizao rpida com entercitos indiferenciados Ruptura das funes absortivas Reabsoro inadequada de gua, eletrlitos e nutrientes DIARRIA OSMTICA Nutrientes c/ fora osmtica agindo no lmen intestinal Patognese Patgenos aderem/invadem epitlio intestinal Produo de enterotoxinas Ativao de mediadores que atuam nos canais de ons Inibio do influxo de NaCl Liberao de nions DIARRIA SECRETORA Aumento da secreo intestinal Patognese Patgenos aderem/invadem epitlio intestinal Reao inflamatria aguda intensa com citoquinas e mediadores inflamatrios DIARRIA EXSUDATIVA Liberao de sangue, pus, muco Ruptura da integridade da mucosa Patognese Mecanismos de virulncia dos microorganismos: Adesividade: adeso mucosa intestinal por meio de adesinas secretadas pelas fmbrias Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas clulas epiteliais ou atingir a lmina prpria Toxignese: Enterotoxinas secreo exagerada de sais e gua Citotoxinas lesam a clula e causam necrose do tecido Quadro Clnico Em geral a diarria aguda benigna e autolimitada, com resoluo dentro de poucos dias. Fezes de consistncia diminuda/lquidas, com aumento na freqncia, perda de gua e de eletrlitos nas fezes, e volume fecal aumentado. A apresentao clnica da diarria aguda infecciosa varia de acordo com o patgeno. Ao Patognica Localizao Agente Quadro Clnico Efeito Citoptico direto Intestino delgado Rotavrus Diarria aquosa, s/ pus, s/ sangue proximal Adenovrus Vmitos e febre Norwalk Desidratao moderada a grave ECEP M-absoro de lactose freqente Girdia Enterotoxigenicidade Intestino delgado Vibrio Cholerae Diarria aquosa, s/ pus, s/ sangue ECET Desconforto abdominal ECEAg Pode haver febre ou vmitos Cryptosporidium Evoluo usualmente leve Invasiva leo distal e Clon Salmonella Disenteria c/ evacuaes frequnte Shigella Dor evacuao Yersinia Clicas, febre ECEI Desidratao varivel Amoeba Leucocitose, neutrofilia e desvio E Campylobacter Citotoxicidade Clon Clostridium Disenteria + clicas + febre ECEH Desidratao varivel Shigella E. coli Bacilo Gram negativo da famlia Enterobacteriaceae Seis categorias: - ECEPatognica - ECEToxignica - ECEInvasiva - ECEHemorrgica - ECEAgregativa - EC Difusamente aderente E. coli Transmisso pela ingesta de gua contaminada Enteropatogenicidade capacidade de aderir superfcie mucosa ECET: - Mais comum (25% das diarrias nos pases em desenvolvimento) - Quadro Clnico: Diarria aquosa, explosiva + dor abdominal + febre, durando 5 dias - No h invaso da mucosa (a bactria apenas adere ao epitlio e produz toxinas E. coli ECEH: - Coloniza principalmente clon e leo distal - Quadro clnico comea com diarria aquosa que evolui para diarria + sangue + febre + dor abdominal - Dura em mdia 4 dias - Complicaes: prolapso retal, intussuscepo, colite ECEAg extremamente relacionada evoluo para diarria persistente Rotavrus Presente em quase de 40% das crianas com diarria aguda, nos pases em desenvolvimento Ocorre principalmente em < 5 anos (pico entre 6-24 meses) Altamente contagioso via oro-fecal Quadro Clnico: Incio com vmitos diarria (aquosa, < 10 episodios/dia) + febre Durao mdia de 8 dias. Geralmente precedido por IVAS (40% dos casos) Complicaes Desidratao Distrbios hidroeletrolticos Desnutrio: decorrente da inapetncia e vmitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado Diarria Persistente: Ocorre em at 20% das diarrias agudas, onde encontra-se anormalidades da borda em escova, da permeabilidade intestinal e da flora bacteriana e at atrofia vilositria. Principais patgenos ECEP ECEAg Shigella Flora mltipla DIAGNSTICO CLNICO DA DESIDRATAO Hidratado Desidratao leve/moderada Desidratao grave Estado geral Ativo irritabilidade prostrado, hiporreativo Olhos normais enoftalmia enoftalmia pronunciada Mucosas midas umidade reduzida secas Turgor da pele normal alterado muito alterado Lgrimas presentes diminudas / ausentes ausentes Fontanela plana deprimida muito deprimida Sede normal evidente Intensa Pulsos cheios finos finos, difceis de palpar Perfuso perifrica < 3 segundos 3 a 6 segundos > 10 segundos Diurese normal reduzida ausente Dficit de lquido < 3% do peso 3 a 10% do peso > 10% do peso DESIDRATAO HIPERTNICA Sede intensa Mucosas muito secas Irritabilidade Oligria acentuada Hipertonia Menos sinais de desidratao
DESIDRATAO HIPOTNICA Pouca sede Mucosas menos secas Diurese presente Hipotonia Mais sinais de Desidratao (turgor, fontanela) Diagnstico Anamnese Incio do quadro, caractersticas das fezes, tolerncia hidratao oral, outros sintomas associados (vmitos, febre dor, distenso abdominal ou perda de peso) Sinais de infeco e antecedentes de parasitoses Dieta atual e pregressa Histrico de alergias, intolerncia ou medicamentos Condies sociais e sanitrias Outros casos de diarria em casa, creche, colgio Volume Freqncia Consistncia Restos alimentares Sangue Muco Diagnstico Exame Fsico Peso e estatura Estado geral Sinais de desidratao mucosas secas, oligria, alteraes ortostticas da FC e PA Estado nutricional Sinais de toxemia Diagnstico Exames Complementares Exame de fezes Pesquisa de elementos anormais Parasitolgico Coprocultura pH fecal Pesquisa de vrus HC, eletrlitos, hemocultura e gasometria: casos mais graves, com repercusso sistmica. Tratamento Para diarria aguda leve (desidratao leve): - Uso de SRO para corrigir a desidratao, num perodo de 3-4h - Realimentao precoce com dieta normal (ou fracionada), logo aps 4h de reidratao - SRO aps cada episdio diarrico - No necessrio o uso de antibiticos ou de qualquer outro medicamento Soro de Reidratao Oral
3,5g de NaCl 2,9g de Citrato de Na 1,5g de KCl 20,0g de glicose 90mOsm/l de Na Reposio: - 30 ml/kg/h em 4 horas - 10ml/kg aps aps cada evacuao * 1 envelope : 1 Litro O TRATAMENTO DOMICILIAR, A MENOS QUE HAJA INDICAO DE INTERNAO HOSPITALAR Tratamento I ndicaes para I nternao Hospitalar: - Perdas hdricas superiores a 5 % do peso - Dificuldade para TRO em domiclio - Persistncia da diarria e vmitos apesar da TRO - Lactente < 2 meses com diarria e vmitos - Desnutrio Tratamento I ndicaes para Hidratao Endovenosa: - Desidratao grave ( > 10% do peso) - Fracasso na TRO - Perdas intensas e persistentes - Distrbio hidroeletroltico - Choque hipovolmico Tratamento Hidratao Endovenosa (desidratao grave):
FASE RPIDA - 50ml/kg em 1h (SF 0,9% : SG 5% = 1:1) Reavaliar desidratao em 1 hora No melhorou Melhorou Continuar HV com 25ml/kg e reavaliar FASE DE MANUTENO Tratamento Fase de Manuteno: repor perdas de acordo com frmula de Holliday-Segar: - At 10kg ............................................... 100ml/kg/dia - At 20kg ................................ 1000ml + 50ml/kg/dia - > 20 kg .................................. 1.500ml + 20ml/kg/dia Fazer todo o volume em SG 5% e adicionar eletrlitos no seguinte percentual sobre o volume: - Sdio: 3% (em mEq) - Potssio: 2% (em mEq) NaCl 20% - 1ml = 3.4mEq KCl 10% - 1ml = 1,34mEq Tratamento A fase de manuteno se estabelece quando, aps a fase rpida, a desidratao desaparece e uma boa diurese se estabelece Durante a fase de manuteno pode ser necessrio ajustar a soluo se houver desequilbrio de eletrlitos, especialmente do sdio Pode-se ajustar a fase de manuteno de acordo com a desidratao (Ex: Holliday + 20% ou 70% do Holliday) Tratamento O uso de antimicrobianos deve ser avaliado somente nos casos mais graves de diarria invasiva, com febre alta, queda no estado geral, em desnutridos graves, RNs e lactentes pequenos e nos imunodeprimidos. Patgenos passveis de tto com ATB: Vibrio cholera, Shigella, Campylobacter, ECEI e Giardia. Deve-se evitar o uso de inibidores do peristaltismo e normalmente no necessrio uso de probiticos. Vacina para Diarria? Objetivo: Tentar diminuir o nmero de hospitalizaes e reduzir a morbidade e a mortalidade pelo Rotavrus. Dcada de 80 resultados desastrosos (provocou vrios casos de invaginao intestinal 2006 nova vacina, com vrus atenuado de apenas 1 sorotipo (mas confere imunidade para outros sorotipos) Vacina para Diarria? Esquema Vacinal: - 1 Dose aos 2 meses (mx de 3 meses) - 2 Dose aos 4 meses (mx de 5 meses)
Por que utilizar primeiramente em pases em desenvolvimento (Brasil)? Lembrar... Identificar rapidamente o estado de desidratao da criana e instituir teraputica adequada (VO ou EV) (independe do agente etiolgio) Internar ou no internar Procurar impedir a progresso para diarria persistente, a qual ocorre em mais de 20% dos casos Identificar os fatores de risco envolvidos e atuar tambm na preveno de novos episdios Evitar o ciclo desnutrio-diarria-desnutrio intimamente ligado mortalidade da diarria Referncias Bibliogrficas 1. Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Bsica. Tomo I Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edio.So Paulo: Sarvier, 2002. 2. Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira edio, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005. 3. Benseor, IM; Atta, JA; Martins, MA. Semiologia Clnica. Primeira Edio, So Paulo: Sarvier, 2002. 4. Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarria aguda. Manual de Gastroenterologia peditrica, 2002; 49-52.