Acidosis Metablica

Dr. Vctor Cercado Vsquez

Medicina Interna
HNGAI
Parmetros normales
pH : 7.36 7.44
PCO2 : 36-44 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/L
BE : -2 a +2
Consideraciones acerca del pH en
lquidos fisiolgicos
El pHe se mantiene entre 7.36-7.44
El pHi se mantiene en 7.2
El pHe no siempre refleja el pHi
El pH mitocondrial no se altera al variar el pHe de 7.4 a
6.9
Existen razones para mantener pHi en 7.2 :
La mayora de intermediarios metablicos actan en estado
inico.
La mayora de enzimas intracelulares trabaja a este pH.
La sntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.
Produccin Endgena de Acido
Precursores
neutros
Metabolism
o celular
Acidos
endgenos

-SH H
2
SO
4
R O P O H
3
PO
4
OH
OH
Carbohidrato
Grasa
Protenas
Acidos
orgnicos

1
2
3
Produccin de Acido
Acidos Voltiles

Acidos No Voltiles
Aniones metabolizables
Aniones inusuales, metabolizables
Aniones no metabolizables
Desaparicin de cationes
Produccin de Acido Fijo Diario


Protenas :



Carbohidratos :
Grasas :
Produccin de H
+

Met/Cys (SO
4
H
2
)
Lisina
Histidina
Arginina
Acido Lctico
Cuerpos Cetnicos

200-220 mmoles/da
Produccin de OH
-

Acido Glutmico
Acido Asprtico


Aniones Orgnicos


150 mmoles/da
Acidosis Metablica
15%
36%
6%
42%
1%
K
+
H
+
Pr
-
+ H
+
HPr

H
+
Na
+
57% de
tampn
celular

43% de
tampn
extracelular

Carga cida Mecanismos de tampn (buffer)
H
+
, Cl
-
HCO
3
-
+ H
+
H
2
CO
3

CO
2

ACIDOSIS
METABLICA
Causas de Acidosis Metablica
Incapacidad de excretar carga diaria de H
+

Baja produccin de NH
3
Secrecin disminuida de H
+

Carga aumentada de H
+
o prdida de HCO
3
-
Acidosis lctica
Cetoacidosis
Ingestiones
Rabdomiolisis masiva
Prdida gastrointestinal de HCO
3
-
Prdida renal de HCO
3
-
Acidosis Metablica
CLINICA
Efecto sobre el metabolismo del potasio
Hipopotasemia por intercambio celular K
+
x H
+
Hiperpotasemia por alteracin de excrecin urinaria
Efectos sobre el metabolismo proteico
Hipercatabolismo
Proteolisis
Efectos sobre el metabolismo del calcio, fsforo y magnesio
Aumento de la reabsorcin sea
Hipercalciuria
Hipermagnesiuria
Hiperfosfaturia
Acidosis Metablica
CLINICA
Efectos sobre el metabolismo
del sodio
Natriuresis
Contraccin de volumen
Efectos sobre sistemas
exocrinos
Diaforesis
Hipersecrecin pptica
Efectos sobre el S.N.C.
Estupor
Coma
Efectos sobre la ventilacin
Taquipnea
Hiperepnea
Respiracin de Kussmaul
Efectos sobre el rin
Reduccin de la FG
Activacin del sistema
RAAS
Estmulo de la
amoniognesis
Acidosis Metablica
CARACTERISTICAS CLINICAS
Contractilidad miocrdica deprimida
Resistencia vascular perifrica disminuida
Venoconstriccin esplcnica
Respiracin de Kussmaul
Alteraciones de la conciencia

Paciente con Acidemia
pH < 7.36
Acidosis
Metablica
Acidosis
Respiratoria
ANION GAP NO ANION GAP Aguda Crnica
ANION GAP
Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes
y los aniones, tanto en el intracelular como en el
extracelular.
Si al catin ms importante (Na), le restamos los
aniones ms importantes (Cl + HCO
3
), el resultado es
una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias
cidas: fosfato, sulfato y cidos orgnicos.

Anion-Gap= Na (Cl + HCO
3
) = 8-12 mEq
Clasificacin etiolgica
ANION GAP Elevado
Insuficiencia renal.
Cetoacidosis.
Ayuno
Diabetes Mellitus
Alcohlica
Acidosis lctica.
Toxinas:
Metanol
Salicilatos
Etilenglicol
ANION GAP Normal
Acidosis hipokalmica
Acidosis tubular renal
Diarrea
Acidosis posthipocpnica
Inhibidores de anhidrasa
carbnica
Desvo ureteral
Acidosis normo-hiperkalmica
Insuficiencia renal temprana.
Hidronefrosis.
Adicin de HCl
Toxicidad por sulfuro
Prdida o consumo de HCO3 ?
Acidosis
Metablica
ANION GAP normal ANION GAP alto
Prdida GI
de HCO3
Prdida Renal
de HCO3
Cetocidos
Acidosis lctica
cidos orgnicos
Drogas
Acidosis Metablica
ANION GAP Normal:
Reposicin de bicarbonato, si no se resuelve causa
de fondo y pH < 7.20
ANION GAP elevado:
Tratamiento de la causa de fondo.
Terapia lcali, si:
pH < 7.10 en acidosis lctica o txica
pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia en casos
de cetoacidosis diabtica o alcohlica.
Acidosis metablica ANION GAP
Normal
pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:
Reponer 50% del dficit de HCO3 en 30 minutos.
El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas, segn
resultados de nuevos controles de gases arteriales.
Acidosis Metablica ANION GAP
Normal
Clculo del dficit de bicarbonato:
Dficit de HCO3 = dficit base x peso (Kg.)
4

Dficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)

En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6
HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L
HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA
Acidosis metablica ANION GAP
Normal
Nmero de ampollas de Bicarbonato de Sodio al
8.4% requeridos segn dficit de HCO3:
N Ampollas de HCO3Na = Dficit Bicarbonato
20
Pasar la mitad de ampollas en infusin para 30 min.
Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.
Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como
diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.
Acidosis metablica ANION GAP
Normal
Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20
mmHg:
Riesgo de agotamiento ventilatorio.
Reponer dficit total goteo a goteo en 6 a 8 horas, sin bolo
inicial.
Solicitar controles posteriores de AGA.
Acidosis metablica crnica:
Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando bicarbonato srico
< 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.
Acidosis metablica ANION GAP
Alto
Tratamiento de la enfermedad de fondo.
Acidosis lctica:
Si acidemia metablica es severa:
pH<7.15, HCO3 < = 8 mmol/L, entonces:
o Solo reponer el 50% del dficit.
o NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusin.
Consecuencias adversas de una acidemia
severa
Complicaciones del tratamiento con
bicarbonato
La rpida correccin puede causar alcalemia transitoria.
Hipokalemia.
Hipernatremia-hiperosmolaridad.
Sobrecarga de volumen.
Tetania.
Alteracin de conciencia.
Convulsiones.
Generacin de CO
2
Inactiva a las catecolaminas.

Prctica
Ejemplo 1:
pH=7.31
PCO
2
=20
HCO
3
=5
Na=123
Cl=99

Ejemplo 2:
pH=7.2
PCO
2
=25
HCO
3
=10
Na=130
Cl=80
Regla
(Clculo del PCO
2
compensatorio)
Acidosis Metablica:

PCO
2
= [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2
Solucin
Ejemplo 1

pH=7.31
PCO
2
=20
HCO
3
=5
Na=123
Cl=99


Acidosis metablica
Anion-Gap:
Na-(Cl+HCO
3
)
123-(99+5)=19
Anion-Gap alto
PCO
2
compensatorio
[(HCO
3
x1.5)+8] +/-2
15.5 +/-2=17.5 y 13.5
Acidosis respiratoria
THE final: Acidosis mixta.



Solucin
Ejemplo 2

pH=7.2
PCO
2
=25
HCO
3
=10
Na=130
Cl=80


Acidosis metablica
Anion-Gap:
Na-(Cl+HCO
3
)
130-(80+10)=40
Anion-Gap alto
PCO2 compensatorio
[(HCO
3
x1.5)+8] +/-2
23+/-2=25 y 21
PCO
2
compensa trastorno.
THE final: Acidosis
metablica Anion-Gap alto