Sunteți pe pagina 1din 31

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

n viaa civil majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate


de :
- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaie, accidentelor de mun-
c i a celor sportive
TEGUMENTELE I PERETELE ABDOMINAL NU PREZINT SOLUII DE CONTINUITATE

- plgi abdominale - urmarea utilizrii armelor albe i armelor de foc dar i a
circumstanelor de la categoria precedent
TEGUMENTELE I PERETELE ABDOMINAL PREZINT SOLUIE DE CONTINUITATE :
pn la peritoneu = plgi nepenetrante
inclusiv peritoneul = plgi penetrante
Pentru nelegerea manifestrilor patologice i fundamentarea msurilor
terapeutice este necesar precizarea ctorva noiuni de anatomie topografic ab-
dominal cu aplicabilitate direct la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera c abdomenul prezint patru sectoare cu
importan diferit pentru examenul clinic al traumatizatului.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE


Abdomen intratoracic
- diafragm, - ficat, - splin,
- stomac
Retroperitoneu - rinichi
Abdomen propriuzis
- intestin subire, - intestin
gros, - vezica urinar(plin)
- uter(gravid)
Retroperitoneu - duoden, pancreas,
uretere, vasele mari abdominale

Abdomen pelvin
- rect, - vezica urinar, - uretra,
- intestin subire, - uter i anexe

1
2
3
4
1, 3 i 4 sunt inaccesibile examenului clinic obinuit
4
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Incidena leziunilor viscerale n cursul traumatismelor abdominale
CONTUZII PLGI penetrante
Ficat-------------------- 30 ---------------------------37
Splin----------------25---------------------------- 7
Retroperitoneu--------13--------------------------- 10
Rinichi-----------------7---------------------------- 4
Vezica urinar-----------6---------------------------- 1
Intestin--------------------5--------------------------- 26
Mezenter------------------5----------------------------10
Pancreas ------------------3---------------------------- 4
Diafragm------------------2---------------------------- 5
Vascular-------------------2----------------------------13
CONTUZII ABDOMINALE PL[GI ABDOMINALE
%
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Incidena leziunilor viscerale n cursul traumatismelor abdominale
Particulariti epidemiologice
Contuziile abdominale
- accidentele rutiere produc 60% din leziuni
- frecvena leziunilor splinei i ficatului este aproximativ egal - leziunile splinei
sunt mai frecvent evidente clinic i necesit tratament chirurgical. Leziunile
hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT
- contuziile lezeaz mai frecvent organele parenchimatoase dect pe cele cavitare
- tinerii tolereaz contuziile mai bine dect vrstnicii din cauza diferenei de elas-
ticitate a esuturilor
Plgile abdominale penetrante
- plgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizai
- leziunile viscerale apar n 80% din plgile prin arme de foc i 20-30% din plgile
prin arme albe
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Primul ajutor n traumatismele abdominale
- aplicarea unui pansament steril la nivelul plgilor
- nu se vor extrage corpii strini vizibili la nivelul tegumentelor
- n caz de evisceraie se va acoperi leziunea cu un pansament umed i se va mobi-
liza ct mai puin pacientul
- se asigur permeabilitatea cilor respiratorii
- se canuleaz o ven periferic la membrul superior i se ncepe administrarea de
lichide
- se asigur transportul rapid la un centru specializat
n triajul spitalului :
- pacientul comatos se intubeaz i se trece la ventilaia mecanic
- se schimb cateterul venos periferic cu unul mai mare i se asigur resuscitarea
volemic
- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Diagnosticul traumatismelor abdominale
Anamneza
- este n general dificil, chiar cu ajutorul aparintorilor sau asistenei
- este important de cunoscut natura i caracteristicile agentului trauma-
tizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plgi
- n accidentele rutiere se va specifica dac pacientul purta sau nu centura
de siguran

Examenul obiectiv
SCOPUL IMEDIAT

Identificarea pacientului care ne-
cesit laparotomia de urgen


Este inutil tentatitva de identificare a
viscerului lezat - este necesar stabilirea
prezenei hemoragiei interne sau perito-
nitei - explorarea intraoperatorie va com-
pleta diagnosticul.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Examenul obiectiv
Examinarea pacientului trebuie s fie complet, cu notarea tuturor leziuni-
lor asociate.
La inspecie - trebuiesc identificate i cele mai mici leziuni tegumentare - escoriaii,
echimoze - care pot indica prezena unei leziuni abdominale subiacente. Sunt im-
portante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune n retro-
peritoneu. Orificiile plgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a uura
identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
n absena unor leziuni toracice evidente, disfuncia respiratorie poate
indica o leziune diafragmatic sau subdiafragmatic (hepatic-splenic).
La palpare -durerea abdominal intens, aprarea muscular, pozitivarea semnului
Blomberg indic de regul o leziune visceral cu peritonit - indicaia operatorie
este absolut. Durerea suprapubian sau lateral poate semnala o fractur de bazin
cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare i sondajul gastric pentru depistarea hemo-
ragiei fac parte integrant din examenul obiectiv, la fel tueul rectal pentru depis-
tarea leziunilor sau sngerrii.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Examinri de laborator - nu sunt relevante n primele ore de la accident
- se determin uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glice-
mia, ionograma seric, mai degrab pentru a obine valori de referin privind
monitorizarea ulterioar
- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici i nu
a analizelor de laborator
- se vor investiga prezena hematuriei microscopice, a prezenei sngelui n sucul
gastric
- hiperamilazemia seric persistent trebuie s atrag atenia asupra unor leziuni
pancreatice sau duodenale

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Explorri paraclinice
Examenul radiologic - are o valoare global limitat la traumatizatul
abdominal. Elementele eseniale obinute la radiografia simpl pot fi reprezentate
de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei
vertebrale. Mai pot fi detectate prezena de aer n peritoneu semnalnd perforaii
ale tubului digestiv, sau tergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie n retro-
peritoneu.
Tomografia computerizat - este esenial n evidenierea leziunilor orga-
nelor parenchimatoase i a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puin
performant n depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominal - este aproape la fel de performant ca i CT n evi-
denierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenei aerului sau lichidului
n peritoneu, fiind indicat n special n explorarea contuziilor abdominale i mai
puin a plgilor penetrante. n plus, poate fi repetat frecvent, este neinvaziv i
ieftin.
Laparoscopia diagnostic - devine tot mai frecvent utilizat n contuziile
abdominale i ofer unele faciliti terapeutice.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Paracenteza i lavajul peritoneal diagnostic (LPD)
Paracenteza este indicat n cazurile critice cu mare probabilitate de he-
moragie abdominal, cnd nu exist posibilitatea altor explorri de urgen.
Se execut n cele patru cadrane periferice ale abdomenului, n plin ma-
titate, cu un ac de puncie spinal. Dac se extrag 0,5 ml de snge necoagulabil re-
zultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se execut astfel :
- se golete vezica urinar cu sonda Foley
- se pregtete peretele abdominal ca pentru intervenia chirurgical
- printr-o incizie subombilical de 3 cm se introduce n peritoneu un cateter de
dializ - dac se extrag spontan 5-10 ml snge necoagulabil, rezultatul este pozi-
tiv.
- se instileaz rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj
- dac lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiv
- dac lichidul extras conine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Indicaiile LPD :
- pacient incontient cu suspiciunea de leziune abdominal
- pacient cu contuzie abdominal evident i examen obiectiv incert
- pacient cu leziuni multiple i stare de oc inexplicabil
- pacient cu traumatism toraco-abdominal
- pacient cu leziune de coloan vertebral
- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal
- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie
operat pentru o alt leziune i nu poate fi monitorizat altfel
Contraindicaiile LPD
- antecedente de intervenii chirurgicale, peritonit difuz
- obezitate morbid
- uter gravid
- oc hemoragic
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Contuziile abdominale - algoritm diagnostic i terapeutic
Pacient cu contuzie
abdominal
Examen obiectiv
pozitiv
LAPAROTOMIE
Examen obiectiv
incert
LPD
pozitiv incert negativ
CT
observaie
pozitiv negativ
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Plgile abdominale penetrante - algoritm diagnostic i terapeutic
Pacient cu plag abdominal
penetrant
Examen obiectiv pozitiv,
stare de oc, evisceraie
LAPAROTOMIE
Explorarea
plgii
pozitiv negativ
Externare
dup 8 ore
LPD
pozitiv negativ
Observaie
pentru 8 ore
Explorarea plgii negativ = integritatea aponevrozei pstrat
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Indicaia operatorie absolut n traumatismele abdominale se refer la :
- semne clinice de peritonit
- stare de oc aparent inexplicabil
- evisceraia
- hemoragie refractar la hemostatice
- alterarea strii generale n cursul observaiei clinice
- LPD care sugereaz hemoperitoneul
Msuri preoperatorii imediate :
- canularea unei vene mari - safen, subclavie, jugular
- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporin
- profilaxia tetanosului
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile diafragmului
- apar n 4% din traumatismele abdominale i toracice. Leziunile intereseaz
hemidiafragmul stng n 90% din cazuri

- sunt importante datorit posibilitii hernierii intratoracice a viscerelor abdomi-
nale care ulterior se pot strangula

- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficien respiratorie sau aspect
radiologic de revrsat pleural stng care nu se remit dup toracostomia aspirativ

- plgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intra-
operatorie a acestuia este obligatorie

- rezolvarea chirurgical prin sutur se rezolv de regul n cursul laparotomiei
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile splinei
- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat n contuziile abdominale
- orice plag penetrant a hipocondrului stng sau regiunii lombare stngi trebuie
suspicionat de leziune splenic
- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi
un element hotrtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea
spontan i la palpare n hipocondrul stng i mai ales durerea n umrul stng
sunt nalt evocatoare pentru o leziune splenic.
- datele de laborator - hiperleucocitoza i scderea hematocritului nu sunt specifice
pentru leziunea splenic
- ecografia i CT sunt examinrile de elecie pentru diagnosticul leziunilor splinei
- LPD confirm hemoperitoneul dac acesta este prezent

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile splinei
- morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fr
leziune capsular i fr hemoperitoneu, pn la explozia splinei cu inundaie
peritoneal
- indicaia operatorie este absolut chiar n absena hemoperitoneului. La aduli
intervenia indicat este de regul splenectomia - curativ n traumatismele cu
leziune capsular, profilactic n traumatismele fr leziune capsular, pentru
evitarea hemoragiei n doi timpi.
- la copii, dac sunt stabili hemodinamic, intervenia poate fi temporizat sub ob-
servaie clinic atent i, dac este posibil, se trateaz conservativ. n caz de inter-
venie chirurgical, n funcie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee
conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile pariale.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile ficatului
- datorit dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat n
traumatismele abdominale sau toraco-abdominale
- ficatul + splina ocup 75% din totalul leziunilor viscerale
- datorit unor mecanisme de hemostaz spontane performante 85% din leziunile
ficatului nu mai sngereaz n momentul laparotomiei
- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minor, stabil hemodina-
mic
- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept i stare de oc leziunea hepa-
tic trebuie suspicionat n primul rnd
- LPD, ecografia i CT sunt metodele de elecie pentru descoperirea leziunilor hepa-
tice
- n evoluie pot aprea semnele de peritonit datorit scurgerii de bil

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Leziunile ficatului
- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare
importante, elemente biliare importante
- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat
hemostaza
rezolvarea leziunilor biliare majore
drenajul eficient al cavitii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic
- zonele de parenchim devitalizat se excizeaz periferic sau extensiv - segmentecto-
mii, lobectomii
- leziunile vaselor mici se rezolv prin ligatur, cele ale vaselor mari (ven port,
vene suprahepatice, ven cav inferioar) se repar prin tehnici de chirurgie
vascular
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile ficatului
- leziunile biliare se rezolv n funcie de situaie - colecistul poate fi extirpat, CBP
trebuie anastomozat, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate
- hematoamele intraparenchimatoase fr corespondent clinic major pot fi igno-
rate iar dac ulterior apare hemobilia (fistul bilio-vascular tradus clinic prin
hemoragie digestiv superioar) se va trata corespunztor la pacientul stabil i cu
controlul constantelor biologice
- drenajul trebuie s fie corect i eficient deoarece exist posibilitatea unor com-
plicaii postoperatorii - necroze hepatice i hemoragii n doi timpi, fistule biliare,
abcese subfrenice
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile stomacului
- apar la 5-10% din pacienii cu plgi abdominale penetrante
- tabloul clinic de peritonit difuz aprut la un pacient cu plag penetrant epi-
gastric poate fi atribuit n primul rnd stomacului, mai ales dac pe sonda gas-
tric se extrage snge. Absena acestui semn nu exclude o leziune gastric - indi-
caia interveniei chirurgicale este dictat de prezena peritonitei
- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie s fie complet - ambele fee,
curburi, zona eso-gastric - indiferent unde este localizat prima leziune descope-
rit
- repararea leziunilor gastrice este facilitat de vascularizaia excelent a peretelui
i materialul suficient executrii unei suturi n condiii bune
- leziunile stomacului n cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este
plin iar presiunea exercitat pe abdomen poate cauza explozia acestuia
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Leziunile intestinului subire
- intestinul subire ocup cel mai mare volum n cavitatea peritoneal, de aceea el
este interesat cel mai frecvent n plgile abdominale penetrante
- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze
- de regul pacienii cu plgi abdominale penetrante prin arme de foc se opereaz
- pacienii cu alte plgi abdominale penetrante i examen obiectiv incert pot fi ope-
rai imediat sau pot fi inui sub observaie cu repetarea frecvent a examenului
obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei i LPD. Apariia semnelor cer-
te de peritonit impun intervenia chirurgical imediat
- intraoperator intestinul trebuie explorat n totalitate - leziunile pot prezenta o
mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecia intestinului i leziu-
nile mezenterice extinse.
- tratamentul chirurgical va fi efectuat dup inventarierea complet a leziunilor,
cnd se va lua decizia de rezecie sau conservare a segmentului intestinal afectat

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile intestinului subire
- leziunile unice, fr afectare mezenteric se pot trata prin sutur-nfundare
- leziunile multiple, cu interesare mezenteric sau circulare, se trateaz prin re-
zecie
- leziunile intestinale multiple apar n 25% din contuziile abdominale. Aceste le-
ziuni se produc mai ales pe prima poriune a jejunului i pe ultima poriune a
ileonului - segmentele cele mai puin mobile ale intestinului subire.
- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului i devascularizarea
unui segment intestinal cu necroz secundar, perforaie i peritonit.
- diagnosticul clinic este adesea dificil i LPD este de mare utilitate
- tratamentul chirurgical const deobicei n rezecie entero-mezenteric a zonei de
intestin compromise
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile colonului i rectului
- 95% din leziunile colonului se produc prin plgi penetrante abdominale
- marea majoritate a leziunilor rectului apar n cursul fracturilor bazinului
- tabloul clinic al peritonitei apare atunci cnd leziunile intereseaz zonele intra-
peritoneale ale acestor organe. n aceast situaie LPD poate evidenia snge, aer,
coninut fecaloid
- leziunile extraperitoneale ale colonului i rectului sunt dificil de diagnosticat pre-
operator. Examenul radiologic i ecografia pot decela aer n cavitatea peritoneal
sau n retroperitoneu.
- rectoragia sau snge pe mnu la tueul rectal sunt elemente diagnostice foarte
importante i trebuie s conduc la indicaia endoscopiei digestive inferioare
- odat emis supoziia de leziune colo-rectal trebuie nceput imediat tratamentul
cu antibiotice cu spectru larg
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Leziunile colonului i rectului
- leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutur primar. Exist o serie de
contraindicaii, ignorarea crora crete semnificativ mortalitatea operatorie a
acestor pacieni :
hipotensiune preoperatorie persistent
hemoperitoneu peste 1000 ml
mai mult de dou organe interesate n procesul lezional (leziunile
asociate ale ficatului, pancreasului i splinei produc cea mai mare
mortalitate)
contaminarea fecal important a peritoneului
timpul scurs ntre leziune i operaie mai mare de 6 ore
- n afara acestor factori de risc poate fi utilizat sutura primar a leziunii, n caz
contrar trebuiesc efectuate rezecia i colostomia proximal de protecie
- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecia sigmoidostomiei terminale
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
- se asociaz ntr-o proporie semnificativ cu leziuni genito-urinare i abdominale
- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic
- potenialul hemoragic este impresionant, ncercndu-se diverse clasificri :
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal

Se remarc procentul impresionant de complicaii asociat tuturor tipuri-
lor de fracturi pelvine.
Se consider c fracturile arcului pelvin anterior se asociaz mai ales cu
leziuni de uretr sau vezic urinar, n timp ce fracturile arcului posterior se aso-
ciaz cu hemoragii majore.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
- hemoragia masiv este principala cauz de mortalitate la pacientul cu fracturi
pelvine
- prezena unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se nsoete n
10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.
- de aceea LPD este indicat la toi pacienii cu fracturi pelvine majore - calea de
acces va fi ns supraombilical, pentru a evita ptrunderea cateterului ntr-un
hematom disecant subombilical
- LPD pozitiv impune laparotomia de urgen ntruct 90% din aceti pacieni
prezint leziuni abdominale semnificative
Explorarea chirurgical a unui hematom pelvin retroperitoneal este
contraindicat - hemostaza poate fi rareori efectuat iar decompresiunea hemato-
mului duce la reluarea hemoragiei. Se nchide cavitatea abdominal, se efectueaz
angiografia pelvin i embolizarea vasului care sngereaz.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
La pacienii cu LPD negativ i semne de hemoragie continu exist n
principiu trei modaliti de reducere a debitului hemoragiei :
- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase
- arteriografia pelvin i embolizarea arteriolelor sngernde
- plasarea unui fixator pelvin extern
Identificarea precoce a pacienilor care necesit aceste metode de trata-
ment se bazeaz pe dou elemente majore :
- configuraia fracturii pelvine
- necesitatea administrrii a 6 sau mai multe uniti de snge n primele 6 ore de la
accident
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Leziunile renale
- constituie proporia cea mai ridicat dintre leziunile uro-genitale
- contuziile se manifest de regul prin hematurie - hematuria microscopic este
un simptom insuficient pentru indicaia de explorare chirurgical. Pielografia
intravenoas nu ofer nici un avantaj diagnostic.
Indicaia operatorie pentru suspiciunea de leziune renal traumatic se
sprijin pe trei elemente, din care dou sunt obligatorii :
- stare de oc
- hematurie macroscopic
- leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloan vertebral, leziuni
abdominale)
- plgile renale pot produce sau nu hematurie, n funcie de interesarea aparatului
pielo-calicial
- n aceste situaii pielografia intravenoas este de un real folos, chiar n absena
hematuriei
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Leziunile renale
- CT este examinarea de elecie pentru evidenierea unei leziuni renale - posibilita-
tea efecturii acesteia scutete pacientul de efectuarea unei arteriografii selective
renale - cea mai specific investigaie n acest context
Indicaia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice i CT sau eco-
grafie doppler. Este important de subliniat c ecografia doppler sau CT pot oferi
mai multe date morfopatologice dect explorarea intraoperatorie privind :
- extinderea hematomului perirenal
- configuraia leziunii aparatului pielo-calicial
Posibilitatea urmririi ecografice sau CT a pacientului a sczut sem-
nificativ numrul interveniilor chirurgicale deoarece un numr de leziuni renale -
contuzii minore, sau chiar dilacerri ale parenchimului, precum i leziuni mai pu-
in importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
Scopul interveniei chirurgicale este oprirea hemoragiei i salvarea ri-
nichiului dac este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii pariale, interven-
ii plastice pe aparatul pielo-calicial.