Sunteți pe pagina 1din 86

Pancreasul este localizat posterior de

stomac, de obicei la nivelul primelor


dou vertebre lombare; ocup spaiul
dintre duoden i hilul lienal.

Pancreasul are 10 23 cm lungime, 3
9 cm lime, 2 3 cm grosime i
greutatea de 10 - 100 g.

Pancreasul este constituit din 3 pri:
capul, corpul i coada.

Cea mai mare parte a parenchimului
pancreatic este reprezentat de
aparatul secretor.

Componenta endocrin este
reprezentat de insulele Langerhans
(acumulri de celule speciale),
reprezentnd 1 2% din greutatea
glandei.
Pancreasul unui adult conine 200.000 1.760.000
insule, majoritatea fiind localizate la nivelul cozii i
corpului.

Se disting trei tipuri celulare n structura insulelor
Langerhans:
celulele beta, constituie 60 70% din toate celulele;
celulele delta, care sunt predecesorii celorlalte
celule insulare (2 8%);
celulele alfa.

n celulele alfa se sintetizeaz glucagonul; insulina
n celulele beta; somatostatina n celulele delta;
lipocaina se formeaz n epiteliul ductelor mici de
drenaj a pancreasului.
Insulina este o protein cu
greutatea molecular 6000.
Molecula de insulin include
51 resturi amino a 16
aminoacizi.

Aminoacizii interconectai sub
form de peptide, formeaz
dou lanuri polipeptidice:
lanul scurt A (cu 21 resturi
aminoacizi) i lanul lung B
(cu 30 resturi aminoacide).

Insulina se formeaz din
predecesorul su
proinsulin, sub aciunea
proteazelor.
Activitatea biologic a proinsulinei este nesemnificativ,
fiind de aproximativ 5% din aciunea insulinei.
Proinsulina se transform n insulin n complexul
Golgi i n noi granule secretorii.

n snge, proinsulina circul n cantiti mici.

Efectul specific al insulinei depinde de aminoacidul
cisteina, activitatea cruia este dependent de
gruparea disulfidic (S-S).

Necesarul zilnic de insulin este de 40 U, dei coninutul
pancreatic la un adult sntos este de 150 250 U. La
persoanele sntoase nivelul seric a insulinei
imunoreactive este 19,8 1,01 mU/ml.
Insulina, prin sngele drenat de vena port, ajunge la nivelul
ficatului, unde aproximativ jumtate este inactivat sub
aciunea insulinazei.

O parte din Insulina neinactivat n ficat se leag de proteine,
iar alt parte rmne liber.

Insulina din ficat ajunge n fluxul sanguin, unde circul n form
liber sau legat de proteine. Corelaia acestor forme de
insulin este determinat de nivelul glicemiei: cnd nivelul
glucozei n snge este sczut, predomin fracia legat a
insulinei, iar n hiperglicemie predomin insulina liber.

Insulina liber exercit efecte asupra esuturilor insulin-
sensibile, iar fracia legat are efecte doar asupra esutului
adipos, acesta coninnd peptidaza de eliberare a insulinei din
forma sa legat.

Timpul de njumtire a insulinei este de 30 minute. Pe lng
ficat, insulina este inactivat n esutul adipos, muchi, rinichi
i placent.
Glucoza este principalul stimulator biologic a
secreiei de insulin.

Sinteza de insulin este stimulat i de ACTH, STH,
hormonii tiroidieni, glucagon, secretin, riboz,
arginin i leucin.

Unul din factorii care regleaz secreia de insulin
este somatostatina, peptid hipotalamic.

Somatostatina inhib secreia de insulin i
glucagon, dependente de nivelul glicemiei.

Somatostatina are efect inhibitor mai pronunat
asupra secreiei de glucagon.
Insulina
asigur transportul glucozei prin membrana celular a
esutului muscular, hepatic i adipos;

intensific procesele interconectate cu transformarea glucozei
fosforilarea, oxidarea,transformarea sa n glicogen i lipide;

scade activitatea glucozo-6-fosfatazei;

intensific formarea de compui fosforilai ncrcai
energetic;

scade gluconeogeneza din proteine, facilitnd sinteza acestora
din aminoacizi.

Toate esuturile organismului sunt sensibile la insulin, cu
excepia fibrelor nervoase i eritrocitelor n care este utilizat
glucoza n absena insulinei.
Glucagonul, antagonistul insulinei, este un polipeptid, ce posed
29 resturi de aminoacizi i are greutatea molecular 3485,

intensific dezintegrarea glicogenului n ficat (glicogenoliza);

inhib sinteza de glicogen n ficat;

intensific lipoliza;

stimuleaz gluconeogeneza i sinteza glucozei din aminoacizi;

exercit efect ,,insulinotrop, care se accentueaz n
hiperglicemie i scade n prezena hiperactivitii simpatice,
foame, administrare de adrenalin i noradrenalin.


Secreia de glucagon
scade n hiperglicemie,
cu creterea
concentraiei acizilor
grai n snge.

Creterea concentraiei de
aminoacizi n snge
determin creterea
secreiei de glucagon.

Metabolismul glucidic

Glucidele asimilate din alimente sunt utilizate ca material
energetic.

Sursa de energie o constituie glucoza n urma oxidrii sale.

Dezintegrarea glucidelor are loc n intestinul subire, unde
sub aciunea enzimelor pancreatice (diastaza, maltaza,
lactaza i zaharaza) acestea sunt transformate n
monozaharide.

Cea mai mare parte a monozaharidelor (aproximativ 88%) se
transform n glucoz n intestinul subire, restul (12
15%) n celulele hepatice.


n timpul fosforilrii, glucoza devine surs pentru
toate procesele de transformare a glucidelor,
oxidare, sinteza glicogenului, sinteza lipidelor.

Din glucoza care trece n snge, o parte este
transformat n glicogen i depozitat n celulele
musculare (9 55%) i transformat parial n
esutul adipos n lipide (30%).

Cea mai mare parte a glucozei (61%) este oxidat n
esuturi, asigurnd necesarul de energie
organismului.
Metabolismul lipidic
Lipidele sunt principala surs de energie stocat a
organismului.

La necesitate, lipidele ajung n circulaie sub form de acizi grai
liberi neesterificai, fiind transportai i dezintegrai la nivel
hepatic i ulterior utilizai ca surs de enrgie.

Lipidele asigur 50% din totalul energiei produse a
metabolismului bazal.

Trigliceridele, la nivelul ficatului, formeaz complexe cu alfa i
beta-globulinele, fiind secretate ca parte component a alfa i
beta-lipoproteinelor. n mod normal ficatul nu depoziteaz
lipidele, acestea fiind stocate la nivelul esutului adipos.

Procesul de expulzare a lipidelor din ficat i de oxidare a acizilor
grai se realizeaz prin intermediul lipocainei.

Factorul care accelereaz eliberarea trigliceridelor din
complexul cu proteinele, este o lipoproteinlipaz,
numit ,,factorul de clarificare. Heparina, produs de
mastocite, activeaz lipoproteinlipaza plasmatic.

Produsul intermediar rezultat din metabolismul acizilor
grai liberi este reprezentat de corpii cetonici
(concentraia normal 0,05 0,1 g/l):
acidul beta-oxibutiric
acidul acetoacetic
acetona.

65% constituie acidul beta-oxibutiric i restul de 35%
revine acidului acetoacetic i acetonei.


Sursa principal a corpilor cetonici o constituie ficatul.

n urma dezintegrrii acizilor grai liberi, se formeaz
acetilcoenzima A care se condenseaz n ficat sub
form de acetoacetilcoenzima A. Sub aciunea
enzimei diacilaza, acetoacetilcoenzima A se
transform, n ficat, n acid acetoacetic, care se
reduce reversibil la acid beta-oxibutiric.

Oxidarea acidului acetoacetic n CO2 i H2O are loc n
cadrul ciclului Krebs, n alte organe, dect n ficat
muchi, plmni, rinichi.

Metabolismul proteic
Concentraia normal a proteinelor plasmatice este de 65
75 g/l, majoritatea (peste 50%) fiind reprezentate de
albumine, restul fiind globuline.

Albuminele sunt sintetizate n celulele parenchimatoase ale
ficatului, iar globulinele la nivelul sistemului reticulo-
histiocitar.

Substanele nutritive vitale traverseaz substana bazal a
esutului conjunctiv. Elementele de baz a esutului
conjunctiv sunt reprezentate de colagen i fibrele
elastice.

Colagenul i elastina au structur proteic. Astfel, se poate
susine, c orice factor care acioneaz asupra
metabolismului proteic, poate avea efect i asupra
acestor substane.
Acizii mucopolizaharidici din structura esutului conjunctiv n
combinaie cu proteinele formeaz complexul
mucopolizaharide proteine sau mucoproteine.

n snge, pe lng mucoproteine, circul i glicoproteine, proteine
ce conin un surplus de glucozamine (4%). Insulina intensific
sinteza de proteine, permind transferul aminoacizilor n
celule; activeaz enzimele implicate n sinteza peptidelor;
sporete utilizarea glucozei, furniznd energie.

Pe lng insulin, sinteza proteic este stimulat i de hormonul
somatotrop hipofizar (STH). ACTH, TSH, glucocorticoizii i
hormonii tiroidieni, dimpotriv, stimuleaz dezintegrarea
proteic n aminoacizi.

Fiziologic, cantitatea de carbohidrai format din proteine nu
este mare.

DIABETUL ZAHARAT:
ETIOLOGIE, PATOGENIE

Diabetul zaharat este o afeciune endocrino-
metabolic.

Factorul esenial al patogeniei diabetului zaharat
este deficitul absolut sau relativ de insulin n
organism.

Deficitul de insulin determin tulburri la nivel
metabolic, n mod special a metabolismului
glucidic i modificri n toate esuturile, organele
i sistemele.


Pe lng manifestrile clinice, diabetul zaharat se
caracterizeaz obligator i prin ,,simptome
biochimice, ca hiperglicemia i glucozuria.

Hiperglicemia este creterea glicemiei n condiii
de repaus alimentar peste 6,1 mmol/l i pe
parcursul a 24 ore, mai mult de 8,8 mmol/l.

Valoarea normal a glicemiei este 3,3 5,5 mmol/l.

Nivelul glicemiei de la 8,8 pn
la 9,9 mmol/l se numete
,,prag renal al
permeabilitii pentru
glucoz; n aceste condiii se
manifest glucozuria.

Pentru diabet este
caracteristic afectarea
vascular a vaselor mici
(microangiopatia) i a
vaselor mari
(macroangiopatia).
Clasificarea etiopatogenic a DZ (adaptare
dup Grupul de experi OMS 1999)
DZ tip 1
Autoimun
Idiopatic
DZ tip 2

Tipuri specifice:
Defecte genetice de secreie a insulinei.
Defecte genetice de aciune a insulinei.
Boli ale pancreasului exocrin.
Endocrinopatii.
Medicamente.
Infecii.
Sindroame genetice.

Diabet gestaional
Clasificarea diabetului n funcie de
gravitatea procesului
Diabet zaharat forma uoar.
Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc.

Diabet zaharat gravitate medie.
Retinopatie neproliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetic.

Diabet zaharat forma grav.
Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale
cronice.
Polineuropatie autonom.
Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic,insuficien
cardiac, accident vascular cerebral, afectarea ocluziv a vaselor
membrelor inferioare.
Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare a
metabolismului glucidic
Indicii Compensat Subcompensat Decompensat
Diabet zaharat tip 1
Hb A1C (%) 6,0 7,0 7,1-7,5 >7,5
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 6,0 6,1-6,5 >6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0
Glicemia nainte de somn
(mmol/l)
6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
Diabet zaharat tip 2
Hb A1C (%) 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
<7,5 7,5-9,0 >9,0
Glicemia nainte de somn
(mmol/l)
6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
Diabetul zaharat tip 1
Diabetul zaharat tip 1, insulin-dependent (juvenil) are debut
brutal cu simptome clinice majore: polidipsie, poliurie,
polifagie, scdere ponderal, slbiciune general.

Diabetul zaharat tip 1, de regul, apare la copii, adolesceni i
aduli pn la 25 ani, mult mai rar pn la 40 ani.

Pentru supravieuire, pacienii necesit tratament cu
insulin. La aceti pacieni se constat insulinopenia, adic
deficitul absolut de insulin.

Diabetul zaharat tip 1 are debut acut, evoluie labil, tendin
la cetoacidoz.

Pentru diabetul zaharat tip 1 sunt caracteristice complicaii
tardive ca microangiopatia i n special nefropatia, cauz
principal de mortalitate la aceast categorie de pacieni.
Diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2, non-insulinodependent (adult)
reprezint 80% din totalitatea pacienilor cu diabet
obezi i non-obezi.

Debutul este treptat, lent.

Sunt caracteristice semnele minore: ntrzierea
vindecrii rnilor, paradontoz, furunculoz,
neurodermite, sete tranzitorie, xerostomia
(uscciunea cavitii bucale).

Aceast form de diabet este diagnosticat de ali
specialiti dect endocrinologii.

Evoluia bolii este stabil.

Nu este necesar tratamentul cu insulin, acesta fiind
necesar pentru controlul diabetului.
Afecteaz persoanele cu vrsta peste 40 ani, cu
obezitate.

Dintre complicaiile tardive diabetice caracteristic este
macroangiopatia, care cauzeaz (n 80% cazuri)
mortalitatea.

Macroangiopatia este un proces generalizat de
ateroscleroz (coronarian, cerebral, a vaselor
membrelor inferioare), avnd drept consecine
infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral,
cauzele principale de mortalitate la pacienii cu
diabet zaharat tip 2.

Diabetul zaharat tip 2 poate afecta i persoanele cu
greutate normal i cu obezitate.

Se caracterizeaz prin deficit relativ de insulin,
insulinorezisten i alterarea secreiei insulinei.
Diabetul zaharat tip 2
Diabetul tip 1 i tip 2 sunt cele mai frecvent ntlnite
forme de diabet, purtnd denumirea de ,,diabet
idiopatic, esenial, cu etiopatogenie plurifactorial.

Alterarea toleranei la glucoz i glicemia bazal
modificat sunt prestadii ale diabetului i pot fi
diagnosticate prin testul de toleran la glucoza oral
i prin dozarea glicemiei a jeun.

Clase cu risc statistic crescut de dezvoltare a diabetului
includ:
Alterrile precedente ale toleranei la glucoz sau
glicemie bazal modificat;

Dereglrile poteniale ale toleranei la glucoz sau a
glicemiei bazale modificate
Dereglrile poteniale ale toleranei la glucoz sau
a glicemiei bazale modificate includ urmtoarele
categorii de persoane:

gemenii pacienilor cu diabet;
persoanele, a cror prini (sau unul din ei) sunt
diabetici;
femeile care au nscut un copil cu greutatea peste
4 4,5 kg;
persoanele cu obezitate android.
Epidemiologia diabetului zaharat
Diabetul zaharat are o rspndire larg n toate rile i
afecteaz 2 6% din populaie.

Exist persoane la care riscul de dezvoltare a diabetului
este de 7 10 ori mai mare, dect la alte grupe de
populaie:
rudele pacienilor cu diabet;
persoanele cu obezitate;
persoanele cu vrsta peste 40 50 ani;
pacienii cu boli cardio-vasculare: hipertensiune
arterial, afectarea aterosclerotic la tineri, patologie
hepatic;
toate grupele de pacieni cu ,,diabet potenial.
Stadiile de dezvoltare a diabetului zaharat sunt:

1. Prediabet (diabet potenial) este stabilit n
prezena valorilor normale a testului de toleran la
glucoza oral, dar risc semnificativ statistic pentru
diabet.

2. Alterarea toleranei la glucoz diagnosticat prin
intermediul testului de toleran la glucoza oral
i/sau determinarea glicemiei a jeun.

3. Diabet zaharat manifest cu:
simptome clinice (majore i/sau minore);
hiperglicemie;
glucozurie.

n prezena hiperglicemiei, fr manifestri clinice, se va
efectua obligator testul de toleran la glucoza oral.

Metodologia testului de toleran la glucoza oral.

Testul se efectueaz dimineaa ntre 7.30 i 10.00. Repausul
nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 8 ore (se
poate consuma ap). n cele 3 zile precedente testului
trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de
carbon. Testul se execut cu subiectul n poziie eznd.
Se administreaz 75 g glucoz (la adultul fr obezitate)
dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult
3 minute.
La copii se administeaz 1,75 g/kg corp, dqr nu mai puin de
10 g i nu mai mult de 50 g.
La adulii cu obezitate se administreaz glucoz 1 g/kg corp,
dar nu mai mult de 100 g.
Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i la
2 ore dup aceea.
Aprecierea rezultatelor TOTG n
mmol/l i/ sau mg/100 dl
NORMAL LATENT MANIFEST
A jeun <5,5 (100) 5,5-6,o
(100-120)
>6,1 (120)
La 2 ore dup
ncrcarea cu
glucoz
<7,8 (140) 7,9-10,9
(140-200)
>11,0 (200)

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i
a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999)
Strile hiperglicemiei Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl)
Plasma venoas Snge integral
capilar
Diabet zaharat
GB 7,0 (126) 6,1 (110)
TOTG la 2 ore 11,1 (200) 11,1 (200)
Scderea toleranei la
glucoz (STG)
GB < 7 (126) < 6,1 (110)
TOTG la 2 ore 7,8 - 11,1 (140 - 200) < 11,1 (200)
Glicemie bazal
modificat (GBM)
GB

6,1 (110) < 7,0 (126) 5,6 (100) < 6,1
(110)
TOTG la 2 ore

< 7,8 (140) < 7,8 (140)
Factorul ereditar predispoziie pentru diabet. Formele
familiale de diabet se constat la 12 - 47% din rudele
bolnavilor cu DZ. n favoarea rolului ereditar n
patogeina DZ tip 1 - este prezena antigenului HLA
B8, B15 - ce sunt frecvent depistai la bolnavii cu DZ
tip 1. La posesorii ambilor antigeni B8, B15 (cu DZ)
insuficiena de insulin este mai pronunat.

Factorii de mediu, n special, infeciile virale - Koxaki
B4, parotidita, rugeola - posed efect pancreatotrop
cu aciune nociv asupra celulelor . Alt aciune a
factorilor nocivi poate fi declanarea unui proces
autoimun cu distrugerea celulelor .

Insulita: infiltraie limfoid a insulelor Langerhans la
persoanele cu diabet imediat dup debutul DZ.
Etiologia diabetului zaharat
n concluzie, principalii factori implicai n etiologia
diabetului zaharat sunt:
predispoziie genetic pentru DZ;
rudele bolnavilor de diabet zaharat (12-47%);
factori virali cu efect pancreatotrop i distrucia
celulelor ;
procesul autoimun (insulita), posibil iniiat de virui, cu
distrugerea celulelor ;
factorii de mediu (alii dect infeciile virale):
obezitate - n dezvoltarea DZ tip II;
sedentarismul, urbanizarea, vrsta;
traume psihice i fizice;
afeciuni hepatice.
factori care duc la alterarea proceselor de sintez a
insulinei: ateroscleroza, hipertensiunea arterial;
procese locale - pancreatite, cancer pancreatic, rezecie
parial.
Patogenia diabetului zaharat
Insulina se sintetizeaz n celulele pancreatice (insulele
Langerhans).

Insulina scade concentraia de glucoz n snge (efect
hipoglicemiant). Glucoza stimuleaz (fiziologic)
producerea insulinei n celulele .

Celulele secret glucagon - hormon cu aciunea major
de cretere a nivelului glucozei n snge, numit factor
hiperglicemiant.

Glucagonul are urmtoarele mecanisme de aciune:
a) intensificarea glicogenolizei, cu descompunerea
glicogenului hepatic.
b) crete gluconeogeneza formarea glucozei din
proteine.

Celulele delta produc somatostatin - care regleaz att
secreia de insulin, ct i secreia de glucagon n
dependen de nivelul glucozei n circulaie.

Insulele Langerhans constituie un sistem autonom
integru necesar pentru meninerea homeostaziei
glucozei.

Deficitul absolut de insulin - hiperglicemia la proba de
toleran la glucoz nu este nsoit de creterea
(dup stimulare) secreiei de insulin.

Deficitul relativ de insulin - insulinemia este normal.
Dup stimularea cu glucoz, insulinemia crete pn
la normal sau mai mult, dar este insuficient pentru a
asigura normoglicemia.
Efectul insulinei asupra
metabolismului glucidic
Toate esuturile sunt sensibile la aciunea insulinei,
cu excepia fibrelor nervoase i eritrocitelor, care
utilizeaz glucoza n absena insulinei.

Insulina sporete permeabilitatea membranei
celulare pentru glucoz.

Insulina intensific metabolismul intracelular al
glucozei: glicoliza anaerob i oxidarea aerob,
asigurnd astfel cheltuelile energetice ale
organismului.

Insulina intensific oxidarea aerob a glucozei n
ciclul pentozelor (mai intensiv n ficat, esut adipos,
suprarenale, cristalin). Ciclul pentozelor este unica
surs de ribozo 5 fosfat, necesar pentru sinteza
ARN.

Efectul insulinei asupra
metabolismului glucidic

Prin oxidarea glucozei n cadrul ciclului
penteozelor se formeaz compui purttori de
hidrogen (NADH-H2), eseniali pentru sinteza
lipidelor i anume a acizilor grai liberi.

Favorizeaz transformarea glucozei n glicogen la
nivel hepatic ( cu depozitarea glicogenului
hepatic ca rezerv).


n lipsa insulinei efectele descrise lipsesc, ca urmare
apar tulburri ale metabolismului glucidic cu
creterea glucozei n snge - hiperglicemie,
urmat de glucozurie, hiperlactacidemie.

Aciunea insulinei asupra
metabolismului lipidic
Insulina inhib lipoliza, stopeaz dezintegrarea lipidelor
din rezervele organismului.

Insulina sporete liposinteza. Insulina intensific sinteza de
acizi grai liberi (AGL).

Fiziologic, AGL sunt descompui n ficat n corpi cetonici -
aceton, acid -oxibutiric, acid acetoacetic. Aceti compui
sunt oxidai n esuturi cu condiia funcionrii normale a
ciclului Krebs cu participarea insulinei. In cazul creterii
concentraiei de corpi cetonici, este depit capacitatea de
oxidare a ciclului Crebs, cu dezvoltarea strii de cetoacidoz
diabetic. Concentraia nalt de corpi cetonici exercit
aciune toxic asupra sistemului nervos central, ce
condiioneaz apariia comei diabetice.
Aciunea insulinei asupra
metabolismului proteic
Insulina crete permeabilitatea membranei
celulare pentru aminoacizi.

Insulina sporete ncorporarea aminoacizilor n
moleculele proteice (efect anabolic).

Insulina este necesar pentru realizarea
efectului de stimulare a sintezei proteinelor -
proceselor anabolice, de ctre ali hormoni, n
special, hormonul de cretere.

Hormonul de cretere nu prezint o aciune
desinestttoare n absena insulinei.
Dereglri metabolice n diabetul zaharat
Absena insulinei determin urmtoarele tulburri metabolice:
Hiperglicemia cu creterea concentraiei glucozei n snge,
care la valori de peste 8,8 9,9 mmol/l, produce apariia
glucozuriei.

Glucozuria prezena glucozei n urin.

Hiperlactacidemia ca urmare a intensificrii glicogenolizei.

Hiperlipidemia creterea nivelului lipidelor n circulaie, i
anume:

AGL, non-esterificai
Hipetrigliceridemia
Dislipoproteinemia
Hipercolesterolemia, n special creterea LDL colesterol i
scderea HDL colesterol.
Steatoza hepatic - prin infiltrarea hepatic cu
trigliceride. Infiltrarea hepatic cu lipide este premiza
principal pentru cetoz. n condiiile decompensrii
diabetului, are loc creterea concentraiei corpilor
cetonici n snge i n urin.

n absena insulinei, sinteza proteinelor scade i se
intensific catabolismul proteic, determinnd
accentuarea hiperglicemiei i acumularea produilor de
descompunere a proteinelor.

Se constat intensificarea glicozilrii proteice,
manifestat prin creterea nivelului hemoglobinei
glicozilate, HbA1C. Valoarea normal a HbA1C este de
6%, crescnd n diabetul zaharat decompensat la 10%.


Are loc creterea nivelului plasmatic a creatininei,
amoniacului, ureii cu hiperazotemie, hiperazoturie;
care asociate cetonemiei agraveaz intoxicaia, cu
dezvoltarea comei diabetice.

Eliminarea acestor metabolii este acompaniat de
creterea osmolaritii urinare, cu pierdere de lichid,
deshidratare i scdere ponderal cu 10% din masa
corporal.

Au loc dereglri ale metabolismului hidro-salin.
Pierderea electroliilor, n special a K, Cl cu
hipocaliemie este cauza slbiciunii musculare,
hipotoniei, ocluziei intestinale.
Dintre ali factori implicai n patogenia diabetului zaharat,
se disting 2 grupe, cu efect antiinsulinic, numii
,,antagoniti ai insulinei:

1. Antagoniti nehormonali a insulinei:

Sinalbumina, protein legat cu lanul al insulinei,
care provoac blocarea efectului insulinei n esutul
muscular.
Excesul de AGL stopeaz procesul de transport
intracelular al glucozei i inhib metabolismul
intracelular al glucozei.
Anticorpii contra insulinei
Factorul Field, factor de origine proteic legat cu -
globulinele, care de asemeni blocheaz aciunea
insulinei n esutul muscular.
2. Antagoniti hormonali a insulinei:

STH (hormonul de cretere sau somatotrop) - efectul
diabetogen e determinat de inhibarea metabolismului
glucozei cu creterea nivelului circulant de glucoz.

ACTH i corticosteroizii - efectul diabetogen e determinat
de sporirea catabolismului proteic i neoglucogenezei:
formarea glucozei pe contul aminoacizilor; de asemenea
sporirea lipolizei - ce susine hiperglicemia.

Glucagonul - factorul hiperglicemiant principal, care
sporete descompunerea glicogenului hepatic; formarea
glucozei din produsele de descompunere a proteinelor.

Catecolaminele;

Hormonii tiroidieni;

Estrogenii

Excesul de AGL afecteaz permeabilitatea membranei celulare
pentru glucoz i inhib utilizarea glucozei de ctre celule, ceea ce
duce la creterea rezistenei la insulin.

Hormonii contrainsulinici au efect direct asupra lipolizei,
favoriznd creterea concentraiei AGL, realiznd astfel efectul
diabetogen.

Pe lng ipoteza clasic a rolului deficitului insulinei n patogenia
diabetului zaharat, mai exist i ,,teoria bihormonal a
dezvoltrii diabetului. Conform acestei teorii, dereglarea
homeostaziei glucozei este determinat nu doar de deficitul unui
singur hormon (insulina), dar i de surplusul relativ sau absolut a
altui hormon glucagonul.
Concluzie

Diabetul zaharat este consecina, de cele mai multe ori, a
deficitului relativ de insulin, i mult mai rar, a deficitului
absolut de insulin.
Indiferent de geneza absolut sau relativ a deficitului de
insulin, tulburrile metabolice sunt aceleai, iar expresia
lor este dependent de gradul de decompensare.
Aceste dereglri au transcripie n manifestrile clinice ale
diabetului numite ,,tabloul clinic al diabetului zaharat.

CATEDRA ENDOCRINOLOGIE
PROF. UNIV. Z. ANESTIADI
Manifestrile clinice n diabetul zaharat sunt rezultatul
modificrilor metabolice, secundar insuficienei de insulin.
Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe simptome clinice i
criterii biochimice, principalele fiind hiperglicemia i glucozuria.

Acuzele bolnavului cu diabet zaharat tip 1 sunt caracteristice,
constituind ,,simptomele majore: polidipsia, poliuria, polifagia
sau inapeten, scdere ponderal, slbiciune general.

Simptomele minore sunt: prurit (uneori n regiunea organelor
genitale externe) - efectul glucozei asupra terminaiilor nervoase,
tendin la afeciuni purulente (furunculoz, carbuncul),
ntrzierea vindecrii plgilor, parodontoz, pioree alveolar.

Debutul afeciunii la copii i adolesceni cu diabet zaharat tip 1
este brusc, de regul cu com. Diabetul are evoluie sever, labil
i tendin la cetoacidoz.


La pacienii cu diabet zaharat tip 2, debutul este lent, fiind
depistat la un examen medical de rutin sau la apariia
compliciilor.

Poliuria apare ca rezultat a diurezei osmotice, cauzat de
glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polidipsia este determinat de deshidratare, care la rndul ei este
cauzat de diureza osmotic cu glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polifagia este provocat de ,,foamea celular, determinat de
afectarea asimilrii glucozei. Din cauza lipsei de insulin, celulele
nu sunt asigurate cu surse energetice.


Pierderea ponderal este cauzat de glucozurie, lipoliz i
predominarea proceselor de catabolizare proteic.

Slbiciunea (n special muscular) este determinat de
hipocaliemie i scindarea proteinelor.

Predispoziia la infecii este determinat de scderea rezistenei
la infecii (prin scderea capacitii de producere a anticorpilor
din cauza dereglrilor metabolice severe). Gluoza servete drept
mediu de cretere pentru bacterii, favoriznd infecia.

Modificrile obiective:
La pacienii cu cu DZ tip 1 deficit ponderal.
La pacienii cu DZ tip 2 obezitate de diferite grade.

Dermopatia


Afectarea tegumentelor, n DZ, este nespecific.
Concentraia majorat de glucoz deseori determin asocierea
infeciilor micotice (epidermofiie).
Pielea este uscat (ca rezultat a deshidratrii), cu turgor diminuat
i leziuni de grataj (prin aciunea iritativ a glucozei asupra
terminaiilor nervoase).

Faciesul. Pentru copii este caracteristic ,,rubeoza diabetic
(hiperemia pomeilor, frunii, pleoapei superioare, brbia)
cauzat de dilatarea reelei capilare sub aciunea corpilor
cetonici. La copii se nregistreaz retard n dezvoltarea fizic i
sexual cu instalarea sindromului Mauriac, descris n 1930.

La aduli pot apare xantelasme (acumulri de histiocite ce conin
trigliceride) cu localizare frecvent sub form de papule sau
noduli glbui la nivelul palmelor, plantelor, feselor, suprfeei
dorsale a articulaiei cotului. Palmele i plantele au coloraie
galbuie cauzat de dereglarea conversiei hepatice a carotenului
(provitaminei A) n vitamina A.

Se constat hipercheratoz pronunat a tegumentelor plantelor,
ngroarea unghiilor, care, asociate infeciei, duc la apariia
gangrenei diabetice.

Sistemul muscular este atrofiat i flasc, procesele catabolice
predominnd asupra celor anabolice. n diabetul zaharat tip 1
lipoatrofic are loc epuizarea total a esutului adipos, asociat cu
ciroza hepatic.

Sistemul osos. Pot apare artrite metabolice, osteoporoza
vertebrelor i oaselor tubulare. Uneori apare osteoliza oaselor
mici ale piciorului (articulaia Charcot artrita articulaiei
talocrurale cu necroza oaselor i osteoliza aseptic)
Complicaiile diabetice cronice
Complicaiile tardive specifice diabetului zaharat sunt:

Angiopatia (micro- i macroangiopatia);

Sindromul Mauriac;

Steatoza ficatului (,,ficat diabetic);

Infecii ale cilor urinare provocate de glucozurie.
Manifestri cardiovasculare

Afectarea generalizat a sistemului vascular (angiopatia diabetic)
este caracteristic pentru diabetul zaharat.

Angiopatia diabetic se divizeaz n:

Microangiopatie diabetic

Macroangiopatie diabetic (ateroscleroza asociat cu
microangiopatie diabetic).
Microangiopatia diabetic
Microangiopatia este caracteristic pentru diabetul zaharat.
Reprezint afectarea generalizat degenerativ a vaselor mici (a
capilarelor, venulelor, arteriolelor).

Afectarea capilarelor i arteriolelor are loc cu predilecie la nivelul:
glomerulilor renali (Nefropatia);

retinei (Retinopatia);

regiunea distal a membrelor inferioare (Angiopatie periferic);

afectarea degenerativ a vaselor mici de la nivelul muchilor
striai, tegumentelor, placentei;

fasciculelor nervoase (Neuropatia).
Toate capilarele cu membran bazal, sunt implicate n procesul
patologic, numit ,,capilaropatie universal.

Manifestrile comune pentru microangiopatie includ:

anevrismele;

modificrile capilare;

ngroarea membranei bazale glomerulare;

depozitarea glicoproteinelor, lipidelor, glicogenului n membrana
bazal.

Nefropatie diabetic


Nefropatia diabetic include manifestrile clinice renale
determinate de diabet. Sindromul patognomonic al diabetului
zaharat este glomeruloscleroza nodular intracapilar
cunoscut sub numele de sindrom Kimmelstiel-Wilson.

Se disting 3 stadii ale nefropatiei diabetice:

1. Prenefrotic
2. Nefrotic
3. Nefrosclerotic.


Stadiul 1 (prenefrotic) se caracterizeaz prin albuminurie
tranzitorie. Sedimentul urinar este n limitele normei. Durata
acestui stadiu variaz de la 1 pn la 8 ani.

Stadiul 2 (nefrotic) se caracterizeaz prin proteinurie stabil, pn
la 1-2 g/l. n sedimentul urinar vor fi eritrocite, cilindri hialini i
granuloi. Densitatea relativ a urinii va fi redus n pofida
glucozuriei. Filtraia glomerular i fluxul sanguin renal vor fi
sczute. Tensiunea arterial crete i apar edeme intermitente. Se
poate asocia i retinopatia diabetic.

Stadiul 3 (nefrosclerotic) corespunde tabloului clinic a rinichiului
ratatinat. Acesta este sindromul Kimmelstiel-Wilson, caracterizat
prin insuficien renal (uremie) cauza principal a decesului
bolnavilor cu diabet zaharat tip 1.
Retinopatia diabetic
Retinopatia se ntlnete la 30-60% pacieni cu diabet zaharat. n
retinopatia diabetic are loc pierderea progresiv a vederii pn
la cecitate.

Conform clasificrii moderne se disting urmtoarele stadii ale
retinopatiei diabetice:

1. Stadiul I angiopatia retinei (vasele retinei dilatate,
neregulate).

2. Stadiul II retinopatia diabetic simpl (hemoragii
punctiforme i n focare, opacifierea retinei n jurul papilei
optice, n regiunea petei galbene i n spaiul dintre artera
temporal superioar i inferioar). Lipsesc modificrile
proliferative.





3. Stadiul III retinopatia diabetic proliferativ
(neovascularizare i modificri proliferative a retinei; uneori
hemoragii preretiniene, decolare de retin cu ruptur, pe fonul
schimbrilor din primele dou etape.

n acest stadiu are loc neoformare de vase (neovascularizare) i
proliferare de esut conjunctiv, cauznd scderea acuitii
vizuale sau cecitate.

De obicei, retinopatia i nefropatia se dezvolt simultan.
Macroangiopatia diabetic

Macroangiopatia diabetic este un proces de ateroscleroz asociat
microangiopatiei diabetice.

Asocierea micro- i macroangiopatiei diabetice, cu prevalena uneia
sau alteia este caracteristic diabetului zaharat.

Macroangiopatia predomin la pacienii cu vrsta peste 40 ani i se
manifest prin ateroscleroz progresiv, generalizat.

n apariia angiopatiei diabetice sunt implicate dereglrile
metabolismului proteic, lipidic i glucidic. Are loc creterea n
snge a glicoproteinelor cu greutate molecular nalt,
mucopolizaharide, colesterol, lipoproteine, trigliceride, cu
depunerea acestora la nivelul peretelui vascular.



Dezvoltarea macroangiopatiei diabetice (aterosclerozei) depinde de
durata diabetului i vrsta pacientului.

Leziunile caracteristice afecteaz mai frecvent:

arterele coronare;
arterele membrelor inferioare;
arterele cerebrale.

Afectarea coronarelor este cauz de deces la 50% din pacienii cu
diabet zaharat; a vaselor cerebrale la 12%; a vaselor renale la
11%; a vaselor membrelor inferioare cu gangren la 2,3%
pacieni.



Ateroscleroza coronarelor constituie factorul determinant al bolilor
coronariene (angina pectoral, infarctul miocardic i
cardioscleroza), care la pacienii cu diabet zaharat (n special la
vrstnici i obeji) se dezvolt mai devreme i mai frecvent.

Urmtoarele mecanisme sunt implicate n apariia acestor boli:
Vasoconstricia coronarelor determin ,,nutriia insuficient a
miocardului.

Tulburri metabolice n miocard.

Microangiopatia miocardului. Frecvena infarctului miocardic la
pacienii cu diabet zaharat variaz ntre 4 i 18% din cazuri.



Evoluia infarctului miocardic la pacienii cu diabet zaharat este
atipic, avnd urmtoarele particulariti:
absena durerilor, din cauza neuropatiei;

are evoluie mai sever i rat nalt de mortalitate;

infarctul miocardic poate fi masiv, transmural, complicat cu
colaps, insuficien cardiac, anevrism, complicaii
tromboembolice;

este mai frecvent afectarea peretelui posterior a ventricolului
stng.

Infarctul miocardic agraveaz evoluia diabetului zaharat, uneori cu
dezvoltarea comei diabetice.
Leziunile sclerotice a arterelor membrelor inferioare constituie o
complicaie frecvent a diabetului zaharat. Endarterita
obliterant poate degenera n gangren; apare la pacieni peste 50
ani de 15 20 ori mai frecvent fa de populaia de aceeai vrst,
fr diabet zaharat.

Gangrena afecteaz, de obicei, extremitile inferioare; n cazul
afectrii predominante a vaselor mici, uneori, poate avea
extindere superioar.

Gangrena diabetic se dezvolt n cazul asocierii aterosclerozei
vaselor membrelor inferioare cu microangiopatia diabetic.
Clinic, afectarea vaselor membrelor inferioare, se manifest prin
durere, parestezii, claudicaie intermitent. Tegumentele
picioarelor sunt palide, reci; pulsul la a. dorsalis pedis i a.
tibialis posterica este absent.

Gangrena uscat apare n special dup plgi. n cazul asocierii
infeciei, se dezvolt gangrena umed, care n absena
tratamentului se complic cu sepsis.

Enzimele proteolitice (n exces), determinate de procesul sepsic,
inactiveaz insulina cu dezvoltarea comei diabetice.

Boala ischemic cerebral. Ateroscleroza vaselor cerebrale i
vaselor de la baza craniului poate cauza:
tulburri ale circulaiei cerebrale;
tromboze;
hemoragii focale sau difuze
apoplexie (pseudocom) i deces.

Evoluia diabetului zaharat, la pacienii peste 40 ani, frecvent este
agravat de tulburrile circulatorii cerebrale, AVC, infarct
miocardic, infecii i gangrena membrelor inferioare.

Astfel, macroangiopatia afecteaz predominant vrstnicii i se
manifest prin ateroscleroz avansat, progresiv.

Aparatul respirator
La pacienii cu diabet zaharat, prin scderea rezistenei la infecii
deseori se asociaz tuberculoza pulmonar. Evoluia tuberculozei
pulmonare are urmtoarele particulariti:
localizarea central a focarului;
frecvent se dezvolt forme diseminate (48%);
evoluie asimptomatic la muli pacieni;
progresare rapid;
deseori apar ,,caverne silenioase;
prevalena formelor abacilare la pacienii cu diabet primar
depistat.

Pacienii cu diabet zaharat au predispoziie nalt de dezvoltare a
pneumoniei.

Pneumonia se poate complica cu abces sau necroz pulmonar.

Uscciunea membranelor cilor respiratorii superioare
(determinat de balana hidric negativ) cauzeaz: faringita,
laringita, bronita
Frecvena complicaiilor gastro-intestinale este nalt.
Cavitatea bucal: cderea timpurie a dinilor, gingivite, pioree
alveolar (paradontoz), stomatit ulcerativ (aftoas).

Microangiopatia gastric i atrofia glandelor gastrice determin
gastrita cronic.

Motilitatea intestinului este accelerat, cu ,,diaree diabetic, ca
manifestare a neuropatiei autonome vegetative i pancreatitei.

La muli pacieni ficatul este mrit (,,ficatul diabetic ), prin
infiltrare lipidic hepatic. Steatoza hepatic se manifest clinic
prin hepatomegalie i suprafa neted, moale la palpare.

Testele funionale hepatice, de obicei sunt normale.
Steatoza hepatic persistent poate duce la ciroz hepatic.
Organele digestive
(Enteropatia diabetic)
Aparatul genito-urinar
Diabetul zaharat deseori se asociaz cu cistite, pielonefrite, cauzate
n 90% cazuri de Escherichia coli, reszistent la antibiotice. La
pacienii diabetici, infeciile tractului uinar au evoluie latent,
piuria i bacteriuria fiind mai frecvente la femei peste 50 ani.

Infeciile reno-urinare persistente (pielonefrita acut, acutizri ale
pielonefritei cronice) se pot complica cu sepsis, cu
decompensarea diabetului zaharat i com diabetic.

Gravitatea strii acestor pacieni este determinat de:
decompensarea diabetului;
intoxicaia asociat infeciei;
la pacienii cu diabet zaharat (cu cetoacidoz), pielonefritele se
pot complica cu necroza papilelor renale (papilit necrotic), cu
evoluie sever pn la insuficien renal acut i com diabetic.
Afectarea ochiului
n diabet zaharat pot apare complicaii oculare.
Afectarea patului vascular ocular (irit bilateral, iridociclit) are
frecven mare.

Rubeosis iridis apare n diabetul zaharat cu evoluie grav, ca o
consecin a neovascularizaiei; Cataracata este frecvent la
aceti pacieni.

Una din cauzele acestor manifestri este dereglarea metabolismului
glucidelor, cu scderea proceselor energetice la nivelul
cristalinului.

O dovad a gravitii diabetului zaharat la tineri este cataracta
avansat bilateral, ,,cataracta metabolic; cauzat de
depozitarea sorbitolului n cristalin.
Sistemul nervos
Afectarea caracteristic, frecvent la pacienii cu diabet zaharat este
neuropatia diabetic.

Neuropatia diabetic este manifestarea dereglrilor metabolice i
vasculare generale, principala cauza n apariia acesteia fiind
deficitul absolut sau relativ de insulin.

Vasele aprovizioneaz fibrele nervoase (vasa nervorum), avnd un
rol esenial n dezvoltarea neuropatiei. Au loc tulburri ale
nutriiei trunchiurilor nervoase, dezintegrarea mielinei i
formare de esut conjunctiv.

Mai frecvent afectate sunt membrele. Tabloul clinic al neuropatiei
depinde de localizarea i tipul leziunilor. Cea mai frecvent
manifestare a neuropatiei diabetice este polineuropatia, neurita
i neuralgia membrelor inferioare.

n diabet zaharat este afectat i sistemul nervos central,
manifestrile fiind:

Afeciuni neuropsihice acute (neuroastenia, psihastenia, isteria);

Encefalopatia;

Rareori mielopatia.

La pacienii cu diabet zaharat poate fi afectat sistemul nervos
vegetativ cu disfuncii ale motilitii gastro-intestinale i a
veziculei biliare, constipaie cronic sau diaree; impoten.
Sindromul Mauriac

Sindromul Mauriac (descris n 1930) apare la copii cu diabet
zaharat cu debut la vrst fraged i este caracterizat prin:

Hepatomegalie;

Reinerea creterii (pn la nanism);

Retard n dezvoltarea sexual (hipogonadism);

ncetinirea creterii osoase.

Dispoziia selectiv, specific a esutului adipos la nivel facial
(facies n lun plin cu hiperemie diabetic a pomeilor), toracic,
abdomen, a aptea vertebr cervical; uneori formare de strii.
Principalele manifestri ale sindromului se asociaz cu:

Creterea produciei de glucocorticoiz care au efect catabolic;
Deficit de insulin;
Scderea secreiei hormonului de cretere;
Scderea secreiei de hormoni gonadotropi;
Tulburri ale aciunii factorului de cretere la nivel celular din
cauza deficitului de insulin.

Sindromul Mauriac este un indice al tratamentului incorect a
diabetului zaharat cu decompensare ndelungat.