Dr.

DAVID CARPIO BAZAN

HNSB

INTRODUCCION ANATOMICA
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus
cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma
separada en cada hEmitrax.

Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal y pleura
visceral, pero en realidad se trata de una membrana contina y la
transicin entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar .
La pleura visceral recibe su irrigacin de las arterias bronquiales y
pulmonares drenando a travs de las venas pulmonares.
La pleura parietal recibe irrigacin sistmica, y drena por las venas
bronquiales e intercostales.
El drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los ganglios del hilio,
mientras que el de la pleura parietal es hacia los ganglios
mediastnicos.
En cuanto a la inervacin de la pleura , slo las zonas costal y
diafragmtica reciben nervios sensitivos.






DEFINICION
Es el acumulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad
torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del
lquido pleural y su remocin.

Se presenta frecuentemente por enfermedades de la pleura o los
pulmones, pero adems puede ser causado por alteraciones
extrapulmonares, (cardiovasculares, infecciones, neoplasias,
causas abdominales y otras).
Hay seis mecanismos responsables de la formacin de un derrame
pleural:

Incremento en la presin hidrosttica capilar
Disminucin de la presin onctica capilar
Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente
ocurre slo ante colapso pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linftico, y
Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los
linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del
diafragma.





CUADRO CLINICO
Los sntomas ms frecuentes son el dolor pleurtico debido
a la inflamacin de la pleura parietal.
La disnea aparece cuando hay derrames grandes que
comprimen el parnquima pulmonar subyacente, creando
alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin.
En ocasiones los grandes derrames pueden ser
asintomtico.

Al examen fsico pueden detectarse respiracin superficial,
taquipnea y los signos semiolgicos de derrame pleural
(disminucin del murmullo vesicular y frmito vocal,
disminucin dela expansibilidad torcica y matidez).
Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la
inflamacin.

METODOS DIAGNOSTICOS

Radiografa de trax
Permite el diagnstico y la localizacin de la mayora de
derrames pleurales mayores de 500 ml
Tanto en la proyeccin PA como en la LATERAL, el lquido
pleural libre se suele manifestar como una opacidad homognea
de contorno superior cncavo (menisco de damoisseau), ms alta
en el plano lateral que en el medial

Otras tcnicas de imagen

La tcnica ideal para guiar una toracocentesis es la ECOGRAFA
Si se desea estudiar otras estructuras intratorcicas que pudieran
justificar la causa del derrame (ej: Ca. pulmn) se puede recurrir al
TAC.

Toracocentesis (bioqumica, citologa, microbiologa)

Biopsia pleural cerrada y Toracoscopia o toracotoma

DERRAME PLEURAL ASOCIADO A PATOLOGIA CARDIVASCULAR

La insuficiencia cardaca es una de las causas ms frecuente de
derrame pleural.
Se trata de trasudados que generalmente son bilaterales o que
predominan en el lado derecho.
En las RX de trax se observa derrame pleural asociado a
cardiomegalia y otros signos de falla cardaca (congestin,
predistribucin venosa y edema pulmonar.

Se describe el tumor evanescente que se produce cuando
se acumula liquido en forma transitoria en las cisuras
debido a la falla cardaca, y que revierte con el tratamiento
adecuado.
Entre otras causas de derrame asociado se tienen: ruptura
de aneurisma artico, Sd. de Dressler (posinfarto,
posquirrgico)
embolia e infarto pulmonar, pericarditis etc
DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A INFECCIONES. EMPIEMA
PLEURAL

La pleura puede sufrir infecciones propias, pero
generalmente es afectada en forma secundaria a lesiones
pulmonares.
La causa ms frecuente es la neumona bacteriana, por ello
se les suele llamar derrames paraneumonicos, aunque en
realidad tambin pueden acompaar a un absceso
pulmonar o a otras infecciones .

Aproximadamente el 50% de los pacientes con neumona
bacteriana desarrollan un derrame que generalmente
corresponde a un exudado.
En las RX de trax se observa el derrame pleural y la zona
de condensacin neumnica similar al del
tromboembolismo, TBC.y otras.
En la mayora de los casos las colecciones son estriles y
responden al tratamiento.
DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A NEOPLASIAS

Las causas ms comunes son las invasiones tumorales regionales
y las metstasis que en su mayora se deben a cncer de pulmn,
carcinoma de mama, linfomas o menos frecuentemente a otros
tumores.
En un paciente oncolgico el derrame no siempre indica invasin
pleural debindose considerar: la obstruccin de los ganglios
linfticos, neumonas, tromboembolismo pulmonar y post-
radioterapia.


La mayora de los derrames en los pacientes oncolgicos
son exudados, en algunos casos hay derrames
sanguinolentos.
En las RX estos derrames no presentan caractersticas
distintivas. Sin embargo, la presencia de un tumor
pulmonar, metstasis mltiples en los pulmones o huesos,
asimetras debidas a mastectomas as como antecedentes
pueden orientar en el diagnostico.
DERRAMES PLEURALES ASOCIADOS A PATOLOGIA
ABDOMINAL

Una de las causas mas frecuentes son las cirugas
(particularmente del abdomen superior) que suelen
acompaarse de un derrame postoperatorio, generalmente
pequeo y que coincide con el lado operado.
Se trata de un exudado que se desarrolla en las primeras 48
horas y desaparece de forma espontnea sin dejar secuelas.

La persistencia del derrame con el paso de los das o peor
aun su aumento debe hacer sospechar complicaciones.
Entre otras causas de derrame pleural: abscesos
subfrenicos, abscesos hepticos o esplnicos, pancreatitis,
cirrosis y ascitis
insuficiencia renal y dilisis peritoneal, ruptura de
aneurisma aortico abdominal y otras.
OTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES

Una causa bastante comn de derrames son los
traumatismos de trax en las que los antecedentes y el
hemotrax hacen el diagnostico. Las RX pueden mostrar
fracturas costales, proyectiles y otras lesiones
En algunos pacientes con lupus eritematoso sistmico o
con artritis reumatoide se desarrollan derrames
habitualmente pequeos y bilaterales.
Entre otras causas de derrame tenemos las fistulas
broncopleurales, ruptura del esfago, obstruccin o ruptura
del conducto linftico o toracico, asbestosis, sarcoidosis,
granulomatosis de wegener. Etc.
Derrame libre

Derrame tpico

El lquido ocupa las zonas ms
declives con el paciente de pie,
borra el diafragma, y obtura el
seno costofrenico, asciende
lateralmente curva de
DAMOISEAU.

Derrame subpulmonar

Es la causa ms frecuente de derrame
pleural libre
Se caracteriza por :
- Elevacin aparente del diafragma
- Aumento de densidad del diafragma
-ngulos costofrnicos poco profundos y
radio-opacos.
-Contorno subdiafragmatico se separa de
area gstrica.


Derrame masivo.
Produce opacificacin total del
hemitrax afectado
El lquido comprime el pulmn y
desplaza el mediastino hacia el lado
contralateral.
Si no hay desplazamiento mediastinal
, existe fijacin mediastinal o
atelectasia pulmonar
El mediastino es empujado hacia abajo
y podra invertirse ( cmara gstrica
descendida


Derrame tabicado

Por contenido muy proteico y
espeso (empiema), tienden a
producir adherencias creando
tabicados.
Estos quedan retenidos en un
sector del trax y a diferencia de
los derrames libres no se
desplazan con los cambios de
decbito.

BIBLIOGRAFIA

Reed James C. Radiologa Torccica . 3ra.
Ed.Ediciones Doyma. Espaa. 1993.
Diagnstico por Imgenes en Medicina II.
Primera Ed. Buenos Aires Argentina.1997