diferentes procesos fisiopatolgicos que se acompaan de anormalidades de la funcin renal y deterioro progresivo de la tasa de filtracin glomerular. Insuficiencia renal crnica: Denota el proceso de disminucin irreversible, intensa e incesante en el nmero de las nefronas tpicamente corresponde a los estados 3 a 5 de la nefropata crnica. Definicin La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que afecta estructural y/o funcionalmente a los riones y se determina por los siguientes criterios: - Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su funcin) presente por ms de 3 meses y manifestada por cambios en la composicin de la sangre u orina como proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de imagen como cicatrices o quistes. - Funcin renal disminuida, con TGF < 60 Ml/MIN/1.73 m presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao renal. Nefropata terminal: Etapa de la nefropata crnica en la que la acumulacin de toxinas, lquidos y electrolitos que los riones excretan normalmente, origina el sndrome urmico. Culmina con la muerte, salvo que por alguna terapia se eliminen las toxinas (dilisis o trasplante de rin).
FISIOPATOLOGA DE LAS NEFROPATAS CRNICAS 1) Mecanismos desencadenantes Que son especficos de la causa principal (complejos inmunitarios y mediadores de inflamacin en algunos de glomerulonefritis o exposicin a toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales) 2) Mecanismos progresivos Hiperfiltracin e hipertrofia de las nefronas viables restantes, consecuencia de la disminucin permanente de la masa renal. Terminan por ser mecanismos de inadaptacin, porque el incremento de la presin y el flujo predisponen a esclerosis y desaparicin de nefronas restantes. La mayor actividad del eje RAAD contribuye a la hiperfiltracin inicial adaptativa y luego a la hipertrofia y esclerosis inadaptativas.
ETAPAS DE LA NEFROPATA CRNICAE IDENTIFICACIN DE POBLACIONES EN RIESGO Factores de riesgo: HTA, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropata, episodio previo de IRA, proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vas urinarias. Disminucin anual media de la filtracin glomerular es de 1 ml/min x 1.73 m2 en el 3er decenio de la vida. En promedio parte de 120 ml/min x 1.73 m2 Alcanza una media de 70 ml/min x 1.73 m2. Filtracin media es menor en mujeres que en varones. La cuantificacin de albuminuria es til para valorar de manera seriada la lesin de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formas de NC. Relacin albmina/creatinina en la primera muestra de la maana. Si: > 17 mg de albmina por g de creatinina en varones y 25 en mujeres adultas. La microalbuminuria denota excrecin de cantidades de albmina y puede ser un marcador que detecte la presencia de enfermedad microvascular. Etapas 1 y 2 no se acompaan de sntomas que surgen del deterioro de la FG, pero pueden haber manifestaciones de la nefropata primaria (edema en sndrome nefrtico o signos de HTA en consecuencia de enfermedad del parnquima renal). En las etapas 3 y 4 son ms notables las complicaciones manifestadas clnicamente. Se incluye anemia y fatiga facil, anorexia con malnutricin progresiva; anormalidades en el calcio, fsforo y hormonas que regulan los minerales como calcitriol, PTH, y anormalidades en la homeostasia del sodio, potasio,agua y acidobsica Si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5, se acumulan toxinas al grado que la persona suele presentar perturbacin extraordinaria de sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional, hemostasia del agua y electrolito = SINDROME URMICO. Si no se realiza tratamiento de reposicin renal: MUERTE. CAUSAS Y ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS En EEUU, 6% tienen NC en etapas 1 y 2. 4.5% de la poblacin tienen NC en etapas 3 y 4. La causa ms frecuente de la NC es la nefropata diabtica. Nefropata hipertensiva (frecuente en ancianos, en quienes la isquemia renal crnica ha lesionado vasos finos gruesos del sistema renovascular). ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y BIOQUMICOS DE LA UREMIA Se pueden dividir en 3 esferas: Las que son consecuencia de la acumulacin de toxinas que son excretadas normalmente por los riones e incluyen productos del metabolismo de protenas. Consecuencia de la desaparicin de otras funciones renales como la homeostasia de lquidos, electrolitos y regulacin hormonal. La inflamacin sistmica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE LABORATORIO DE LAS NEFROPATAS CRNICAS Y LA UREMIA TRASTORNOS DE LQUIDOS, ELECTROLITOS Y ACIDOBSICOS NC estable aumenta muy poco el contenido corporal total de sodio y agua. El sodio ingerido con los alimentos no debe rebasar al excretado por la orina, de lo contrario, es retenido y con ello surgira la expansin del volumen del lquido extracelular, misma que puede contribuir a la HTA que en forma intrnseca acelera la lesin de las nefronas Si hay manifestaciones de EVLEC: edema perifrico, a veces HTA que no mejora con la terapia; habr que orientarlo para que restrinja el consumo de sal de mesa. Diurticos tiazdicos + diurticos con accin en el asa de Henle en etapas 3 a 5. Si hay resistencia constante a diurticos con aparicin de edema y HTA rebeldes en fases avanzadas, DILISIS. Homeostasia de Na y agua No hay disminucin en la excrecin de K por la orina , que es mediada por fenmenos secretorios en segmentos distales de la nefrona, dependientes de aldosterona. Mecanismo de defensa contra retencin de K+: mayor excrecin de este mineral por el aparato gastrointestinal. Factores que pueden desencadenar hiperpotasemia: mayor ingestin de K en alimentos, mayor catabolia de protenas, hemlisis, hemorragia, transfusin de eritrocitos almacenados y acidosis metablica. Frmacos que inhiben la penetracin de K en las clulas y la excrecin mineral por riones: IECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, espironolactona, amilorida, eplerenona y triamtereno. Homeostasia de potasio Frecuente en casos de NC avanzada. Los enfermos seguirn acidificando la orina, pero generan menos amoniaco, y por consiguiente, no excretan la cantidad normal de protones en combinacin con este amortiguador urinario. En el caso de hiperpotasemia, disminuye aun ms la produccin del amoniaco. La combinacin de hiperK y acidosis metablica hiperclormica (acidosis tubular renal tipo IV), suele observarse en individuos con nefropata diabtica o con enfermedad tubulointersticial o uropata obstructiva. El tratamiento de la hiperK puede intensificar la produccin renal de amoniaco, mejorar la generacin de bicarbonato y mejorar la acidosis metablica. Acidosis metablica Al empeorar la funcin renal, se limita la excrecin total neta de cidos por orina de 30 a 40 mmol y los aniones de los cidos orgnicos retenidos pueden originar acidosis metablica con diferencia aninica. Mayormente la acidosis es leve, ph rara vez menor de 7.35 y se corrige con suplementos orales de bicarbonato de sodio TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y FOSFATO MANIFESTACIONES SEAS Con gran recambio seo con mayores concentraciones de PTH (ostetis fibrosa qustica) Recambio seo reducido con concentraciones menores o normales de PTH (osteopata adinmica y osteomalacia) Aspectos fisiopatolgicos del hiperparatiroidismo secundario provienen de anormalidades del metabolismo de minerales por: 1)disminucin de la filtracin glomerular, con menor excrecin de fosfato y retencin; 2)fosfato retenido estimula mayor sntesis de PTH y proliferacin de la masa de las paratiroides y 3)menores concentraciones de calcio ionizado por la disminucin en produccin del calcitriol renal en fase de disfuncin y deficiencia. Contribuye al hiperparatiroidismo al ocasionar hipocalcemia y por efecto directo en transcripcin del gen de hormona paratiroidea. Hiperparatiroidismo estimula recambio seo y origina ostetis fibrosa qustica. Imagen histolgica de hueso: osteoide anormal, fibrosis sea y de mdula sea, formacin de quistes seos (a veces con elementos hemorrgicos: tumor pardo). Manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismograve: dolor y fragilidad sea, tumores pardos y sindromes raros de compresin, resistencia a eritropoyetina que depende de la fibrosis de la mdula sea. Por ser toxina urmica, PTH ocasiona: debilidad muscular, fibrosis del miocardio y sntomas generales inespecficos. Osteopata con bajo recambio Enfermedad sea adinmica (diabticos y ancianos) Disminucin en el volumen y en la mineralizacin sea, debido a la supresin excesiva de la produccin de PTH, por el empleo de preparados de vitamina D o exposicin excesiva a Ca. Complicaciones: mayor incidencia a fracturas, mayor calcificacin de vasos y miocardio. Osteomalacia Sea cumula matriz sea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de vitamina D, depsito excesivo de aluminio e incluso acidosis metablica Calcio, fsforo y aparato cardiovascular La hiperfosfatemia e hipercalcemia se acompaan de incremento de la calcificacin vascular. Tienen calcificacin de arterias coronarias y de vlvulas cardacas. La calcificacin es proporcional a la edad y la hiperfosfatemia, con menores concentraciones de PTH y disminucin del recambio seo. El Ca ingerido no se deposita en huesos con bajo recambio y por ello sea depositado en zonas extraseas como lecho vascular y partes blandas. Hiperfosfatemia induce un cambio en la expresin gnica en clulas vasculares, hasta que muestras un perfil similar al de los osteoblastos. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES Enfermedad vascular isqumica Factores tradicionales Hipertensin, hipervolemia, dislipidemia. Hiperactividad simptica e hiperhormocisteinemia. Factores propios de la NC. Anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo. Apena hpnica, inflamacin generalizada. Otras anormalidades pueden agravar la isquemia del miocardio: HVI y enfermedad microvascular. Hemodilisis, con sus episodios concomitantes de hipotensin e hipovolemia, pueden agravar ms la isquemia coronaria. Insuficiencia cardaca Funcin cardaca anormal por la isquemia del miocardio, HVI y miocardiopata franca en combinacin con la retencin de Na y agua. HTA e HVI HTA suele aparecer al inicio de la nefropata y se vincula a resultados adversos: HV y prdida ms rpida de la funcin renal. Mejora de la HTA suele surgir con restriccin de sodio ingerido, uso de diurticos y eliminacin de lquidos por medio de dilisis. Pericarditis Dolor pericrdico que se intensifica con la respiracin y se acompaa de un frote. EKG: depresin PR y elevacin difusa de ST. Ecocardiografa: derrame pericrdico (puede ser asintomtico o sin derrame notable). Se observa en fase avanzada de la uremia. En personas con dilisis deficiente o que no cumplen rdenes terapeticas. Anemia Por la produccin insuficiente de EPO por los riones afectados. Factores adicionales: deficiencia de Fe, inflamacin aguda y crnica con menor utilizacin de esta enfermedad. Consecuencias: Aporte y utilizacin menores de O2 en tejidos, mayor gasto cardaco, dilatacin ventriculare hipertrofia ventricular. ESTADIOS DE ERC Estadio Descripcin TFG (ml/min/1.73m) 1 Dao renal con TFG normal o alta 90 2 Dao renal con disminucin leve de la TFG 60-89 3a Disminucin moderada de la TFG, bajo riesgo. 45-59 3b Disminucin moderada de la TFG, alto riesgo. 30-44 4 Disminucin severa de la TFG. 15-29 5 Falla renal. <15 (o TRR) Los pacientes con TFG 60 mL/min/1.73 m y sin evidencia de marcadores de dao renal (proteinura / microalbuminuria u otros), no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren ser sometidos a investigaciones adicionales. FACTORES DE RIESGO TIPO DE FACTOR RIESGO FACTOR Factores de susceptibilidad Incrementan susceptibilidad al dao renal Edad mayor de 55 aos Historia familiar de ERC. Reduccin de la masa renal Bajo peso al nacer. Minoras tnicas o raciales. Bajos ingresos econmicos. Bajo nivel de educacin. Factores de inicio Inician directamente el dao renal Diabetes Hipertensin arterial Enfermedades autoinmunes Infecciones sistmicas Infecciones del tracto urinario Litiasis renal Uropata obstructiva Nefrotoxicidad por drogas Enfermedades hereditarias. Factores de progresin Causan empeoramiento del dao renal y declinacin ms rpida de la funcin renal despus del inicio de ERC Proteinuria en niveles altos. Presin arterial elevada Glicemia no controlada en diabticos Tabaquismo Dislipidemia CRITERIOS DIAGNSTICOS Tasa de filtracin glomerular. Tasa de albuminuria/ creatinuria. TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR El nivel de funcin renal debe ser determinado por la TFG estimada (TFGe) tomado en cuenta la creatinina srica y variables antropomtricas de acuerdo a la ecuacin MDRD-4. La medicin de la funcin renal con la Depuracin de Creatinina, utilizando colecciones de orina de 24 horas, est indicada en las siguientes circunstancias: Determinacin de la TFG en individuos con ingesta diettica excepcional (vegetarianos, suplementos proteicos) o con masa muscular disminuida (amputaciones, malnutricin, desgaste muscular) o con masa muscular incrementada (atletas). Valoracin de la dieta y estado nutricional. Necesidad de iniciar dilisis. Peso corporal extremo: IMC < 19kG/m O > 35 kg/m. Embarazo. Las mediciones de la TFGe se realizarn con la frecuencia siguiente: Anual a todos los grupos de riesgo para ERC (diabticos, hipertensos y mayores de 55 aos) La frecuencia exacta depender de la condicin clnica. Puede ser reducida cuando la TFG permanece estable y se incrementa si hay progresin rpida de la ERC. Estadio de ERC TFG (ml/min/1.73 m) Frecuencia 1 90 1 vez / ao 2 60-89 1 vez / ao 3 a y 3 b 30-59 2 veces / ao 4 15-29 4 veces / ao 5 < 15 Mensual TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA La presencia de albmina en orina an en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparicin y progresin de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabticos y no diabticos. Se ha elegido la medicin del cociente protena total/creatinina o albmina/creatinina en una muestra aislada de orina (alcuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es ms confiable y cmoda que la medicin de proteinuria en orina de 24 horas. Los cocientes protena total/creatinina o albmina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentracin urinaria derivada de los cambios de hidratacin. OTROS MARCADORES DE DAO RENAL Otros marcadores de dao renal adems de la proteinuria, incluyen alteraciones del sedimento urinario y alteraciones de los estudios de imgenes del rin.
- El examen completo de orina con tira reactiva para evaluar hematuria y leucocituria debe ser realizada en personas en riesgo incrementado de desarrollar ERC y en pacientes con ERC. La persistencia de leucocituria o hematuria en ausencia de infeccin o instrumentacin y presencia de cilindros celulares es siempre patolgico.
- Los estudios de imgenes de los riones deben ser realizadas en pacientes en riesgo de desarrollar ERC y con ERC en personas seleccionadas de acuerdo a criterios establecidos. INDICACIONES PARA ECOGRAFA RENAL Debe realizarse ecografa renal en pacientes con ERC y: - Disminucin de la TFGe > 5ml/min/1.73m dentro de un ao o > 10ml/min/1.73m dentro de 5 aos. - Hematuria macroscpica o microscpica (invisible) persistente. - Sntomas de obstruccin del tracto urinario. - Historia familiar de enfermedad renal poliqustica. - Infeccin del tracto urinario recurrente (2 o ms episodios en 6 meses o 3 o ms episodios en un ao). MEDIDAS DE NEFROPROTECCIN MANEJO DE GLICEMIA EN DIABTICOS En pacientes diabticos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida 7.0% para la prevencin primaria de nefropata diabtica y para prevenir la progresin desde microalbuminuria a nefropata clnica.
HbA1c 7% MEDIDAS DE NEFROPROTECCIN MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Presin Arterial objetivo < 130/80 mmHg (o Presin Arterial Media < 97 mmHg). Presin Arterial objetivo < 125/75 mmHg (o Presin Arterial Media< 92 mmHg) si la tasa albmina/creatinina > 200mg/g en varones y > 300 mg/g en mujeres. MANEJO DE PROTEINURIA Los IECA y los ARA II, son las drogas de eleccin para reducir la albuminuria en diabticos y no diabticos (Nivel de recomendacin A) solos o combinados. El objetivo debe ser la reduccin del 50% o ms, intentando lograr los niveles ms bajos posibles.
Clase Medicamento Dosis inicial (mg/da) Frecuencia Dosis objetivo (mg/da) Frecuencia ECA Captopril Enalapril 6.25 mg 5mg 1-3 veces/ da 1 vez/da 25-150mg 10-40mg 2-3 veces /da 1-2 veces da ARA II Losartan Valsartan 25-50 80mg 1 vez/da 1 vez/da
25-100mg 80-180mg 1-2 veces/ da 1 vez da RESTRICCIN DE PROTENAS EN LA DIETA Se recomienda una dieta controlada en protenas de 0.75-1.0 g/kg/da, para adultos con ERC.
No est justificada una dieta baja en protenas ( 0.6 g/kg/da), cuando el beneficio modesto sobre la declinacin de la TFG se compara con la disminucin significativa de los parmetros nutricionales. CRITERIOS DE ERC CONTROLADA Parmetros ERC controlada ERC no controlada
Disminucin de TFG
4ml/min/1.73m Ao > 4 ml/min/1.73m Ao
> 30 % en 4 meses sin explicacin. Tasa Alb/ cre en orina 500 mg/ g > 500 mg/g Tasa Alb/ cre en orina (diabticos) 300 mg/g > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de la PA. CRITERIOS DE REFERENCIA PARA ATENCIN POR ESPECIALIDAD DE NEFROLOGA La derivacin a nefrologa se har teniendo en cuenta:
- El estadio de la ERC. - La velocidad de progresin de la insuficiencia renal. - El grado de Albuminuria. - La presencia o aparicin de signos de alarma. En ERC Estadios 3b, 4 y 5: Referencia definitiva a Nefrologa. En ERC Estadios 1, 2 y 3 con 1 o ms de los criterios siguientes: - Para la decisin de una biopsia renal. - Rpido deterioro de la funcin renal: disminucin de la TFG > 30% en < 4 meses sin explicacin, > 4 ml/min/1.73m por ao. - Proteinuria persistente, Tasa de Albmia/creatinina en orina > 500 mg/g. En caso de diabticos, referir si tasa de albmina/creatinina en orina > 300 mg/g a pesar de adecuado tratamiento y control de la PA. - HTA no controlada con 3 drogas a dosis teraputicas. - Otras complicaciones en ERC: Anemia, Alteraciones del Metabolismo Mineral sea (AMO). - Manejo de enfermedades que escapan al cuidado primario ( Estenosis de la arteria renal, Glomerulopatas, Vasculitis, Deterioro agudo de la funcin renal, etc). - En casos de Uropata Obstructiva, referir al Urlogo.