Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica

24 junio 2014
Dr. Adolfo Espinoza Valencia
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica
1. Definicin
2. Epidemiologa
3. Etiologa
4. Patogenia
5. Fisiopatologa
6. Historia natural
7. Manifestaciones clnicas
8. Diagnostico y evaluacin
9. Diagnostico diferencial
10. Tratamiento de la EPOC estable
11. Complicaciones (agudizaciones)
1. Definicin
Se define como un proceso prevenible y
tratable, caracterizado por limitacin al flujo
areo no completamente reversible,
generalmente progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria anormal de los pulmones
a partculas o gases nocivos, fundamentalmente
al tabaco; con consecuencias sistmicas
importantes.

Es una enfermedad multidominio
Afectacin
Vas areas
superiores
Alvolos
Circulacin
pulmonar
Msculos respiratorios
esquelticos
Efectos sistmicos
(Extrapulmonares)
Inflamacin sistmica Estrs oxidativo
Niveles plasmticos elevados de citoquinas y
reactantes de fase aguda
Clulas inflamatorias activadas (Neutrfilos y
Linfocitos)
Alteraciones
Nutricionales y prdida
de peso
Aumento del gasto energtico basal
Alteraciones en la composicin corporal
Alteraciones en el mecanismo aminocido
Disfuncin muscular
esqueltica
Prdida de masa muscular
Alteraciones en la estructura y funcin muscular
Limitacin al ejercicio de origen perifrico
Otros efectos
sistmicos potenciales
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones del sistema nervioso central y perifrico
efectos en el metabolismo seo
anemia
2. EPIDEMIOLOGIA
Subdiagnosticada hasta que presenta sntomas.
El 9% en mayores 40 aos
Predominio varn 4:1
15% en fumadores
Incidencia aumenta
3.Etiologa
Etiologa
Se considera enfermedad polignica, pro
inflamatorios (TNF- alfa, interleucinas), anti
oxidantes (superoxidodismutasa, catalasa) y
otros relacionados con enzimas (epxido
hidrolasa microsomal), adems de
hiperrespuesta bronquial o factores tnicos.
Mecanismos potenciales de
susceptibilidad
Ambientales Genticos
Tabaquismo
activo
pasivo
Infecciones Respiratorias
Dieta
Polucin atmosfrica
Genes especficos
Deficiencia Alfa-1-
antitripsina
Otros no identificados
Sexo
Bajo peso al nacer
Raza
Hiperreactividad bronquial
4. Patogenia

Bronquios:
Inflamacin crnica LT CD 8+ y neutrofilos
No cesa con el abandono del tabaco
sugiriendo mecanismo autoinmune
Infiltrado submucoso,
Hipertrofia glandular
Atrofia cartilaginosa
Metaplasia del epitelio ciliar
incrementando la obstruccin.

Alvolos
Desequilibrio entre
proteasas
antiproteasas,
estrs oxidativo y
apoptsis endotelial
PATOGENIA
Arteriolas pulmonares, engrosamiento de
la intima e hipertrofia de la muscular
conduciendo a hipertensin pulmonar y
COR pulmonale.

PATOGENIA
Cambio de la expresin fenotpica
de las fibras musculares y apoptosis.

DIAFRAGMA Y FIBRAS MUSCULARES
PATOGENIA
5. Fisiopatologa
Obstruccin crnica
Las alteraciones de las vas areas
perifricas
La perdida de
Anclajes

Aumentan la
resistencia al flujo y
lo limitan durante
la espiracin
Condiciona la presencia
de enfisema pulmonar: y contribuye a
limitar el flujo espiratorio.
Hiperinsuflacin
dinmica
Mala distribucin de la
Ventilacin pulmonar
Alveolar
Desequilibrio
Ventilacin - Perfusin
6. Historia Natural
A partir de los 25 aos el adulto normal
pierde 30 ml/ao FEV1

El adulto fumador susceptible pierde hasta
45-150ml/ao FEV1.

Hasta 250ml/ao FEV1 con dficit de alfa-
1-antitripsina
7. Manifestaciones Clnicas

DISNEA

TOS

EXPECTORACION
Sibilancias

Opresin torcica
8. Diagnostico y evaluacin
Gravedad de la
enfermedad
FEV1/FVC
post-broncodilatacin
FEV1% de valor
predicho.
En Riesgo
EPOC ligera
EPOC Moderada
EPOC Grave
EPOC muy grave
>0.7
0.7
0.7
0.7
0.7


80
80
50 80
30 50
<30
ESPIROMETRIA
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FVC: Capacidad vital forzado
ESPIROMETRIA
Diagnstico
Otras pruebas
Volmenes pulmonares

Capacidad de difusin del monxido de carbono

Gasometra arterial o saturacin de
oxihemoglobina.

Pruebas de esfuerzo (marcha de 6 min)

Estudios de sueo

Pruebas de Imagen
Radiografa de Trax




Tomografa axial computarizada
Otras exploraciones
Hemograma

Electrocardiograma



Ecocardigrama
Indicadores principales para
considerar el Diagnostico EPOC
Factor de Riesgo individuos >40 aos con alguno de los sig:
- tabaquismo
- exposicin al humo de lea, gases,
polvos o sustancias qumicas.
Sntomas Disnea
Tos crnica y/o expectoracin
Obstruccin FEV1 <80% predicho y FEV1/FVC <70%
Predicho.
Hipoxemia Evaluada con gasometra y/o oximetra de
pulso.
9.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ASMA BRONQUIAL
BRONQUIECTASIAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA

BRONQUILITIS OBLITERANTE
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
10. TRATAMIENTO EPOC
ESTABLE
Frmacos ms utilizados en EPOC
Frmacos Va de administracin Posologa
2- agonista de AC
Salbutamol
Terbutalina

Inhalada
inhalada

100 400 g/4-6hrs
250 500 g/4 -6hrs
2-agonista LD
Salmeterol
Formoterol

Inhalado
Inhalado

50 g/12hrs
9-12 g/12hrs
Anticolinergicos AC
Bromuro de Ipatropio

Inhalado

20 80 g/6-8hrs
Anticolinergicos LD
Tiotropio

Inhalado

18 g/24 hrs
AC: Accin corta; LD: Larga duracin; CI: Corticoides inhalados, 2LD: agonistas de
Larga duracin.
Continuacin
Frmacos Va de administracin Posologa
Metilxantinas
Teofilina

Oral

300 600 mg/dia (ajustar
segn niveles)
Corticoides inhalados
Budesonida
fluticasona

Inhalado
Inhalado

400 800 g/6-8hrs
500 g/12 hrs
Combinacion CI/2 LD
Budesonida/formoterol
Fluticasona/salmeterol

Inhalado
Inhalado

320/9 g/12hrs
50/500 g/12hrs
11. PROTOCOLO DIAGNOSTICO DE
AGUDIZACION DE EPOC
TRATAMIENTO DE AEPOC
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN LA
EXACERBACION
Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
EPOC grave con OCD
Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio.
Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el domicilio.
Alteraciones del estado de conciencia
Cianosis
Sntomas de instauracin brusca
Sntomas prolongados que van empeorando
Comorbiidad grave o mal estado general del paciente
Aparicin o empeoramiento de Cor pulmonale
Alteraciones radiolgicas agudas
pH inferior a 7.35
Temperatura superior a 38.5
Frecuencia respiratoria mayor a 25/min
Frecuencia cardiaca superior a 110/min
Insuficiencia respiratoria aguda
Diagnostico incierto
Necesidad de procedimientos diagnsticos o quirrgicos que requieran analgsicos
o sedantes que puedan empeorar la funcin pulmonar.
OCD: Oxigenoterapia continua domiciliaria
Criterios de seleccin- exclusin para
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Criterios de inclusin Criterios de exclusin (al menos uno)
pH <7.35 y >PaCO2 >45 Paro cardiaco o respiratorio
Fracaso de rganos no respiratorios
Encefalopatia severa (escala Glasgow <10)
Hemorragia digestiva alta grave
Inestabilidad hemodinamica o arritmia cardiaca inestable .
Ciruga, traumatismo o deformidad facial
Obstruccin de la va area superior
Imposibilidad para cooperar/proteger la va aerea
Alto riesgo de aspiracin/imposibilidad para expulsar las
secreciones/ presencia de abundantes secreciones
Obesidad extrema
CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA EN LAS
AGUDIZACIONES DEL EPOC
EPOC Grave
Cualquier grado de EPOC CON:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (mas de 25 respiraciones por min)
Uso de msculos accesorios
Cor pulmonale descompensado
Hipercapnia
Fiebre
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
Disminucin del nivel de consciencia o confusin
Mala evolucion en una visita de seguimiento de la agudizacin
Necesidad de descartar otras enfermedades:
Neumonia
Neumotorax
Insuficiencia cardiaca izquierda
Tromboembolismo pulmonar
Neoplasia broncopulmonar
Estenosis de la via aerea superior

BIBLIOGRAFIA

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD), UPTDATED
2010, A. Sonia Buist, MD and Executive committee; Portland, Oregon, USA, 2010.
www.goldcopd.org

GOLD Report 2006, A. Sonia Buist, MD and Executive committee; Portland, Oregon, USA, 2006.
www.goldcopd.org

A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obtructive Pulmonary Disease, Donald P. Tashkin, M.D.,
NEJM 2008, 359: 1543-54, october 9, 2008.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, C. Balaguer; MEDICINE, Programa de Formacin
Continuada en Medicina Asistencial, 7 serie, vol. 32, Mxico, agosto 2007.

Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Tercer
Consenso Mexicano para el Diagnstico y Tratamiento de la EPOC; NEUMOLOGA Y CIRUGA
DE TRAX, Vol. 66, Supl. 2, Mxico, Junio 2007.

CURRENT CONCEPTS Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; E. Rand S.,
NEJM, Junio 24, 2004