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DOLOR

ONCOLGICO
MR1 ONCOLOGA MDICA
MARINA J. EGOAVIL GUERRA
HNERM
BIBLIOGRAFA
NCCN 2013 - 2014
ESMO 2013
MOC 2013
INCIDENCIA DEL DOLOR
33% en pctes post tto.
59% en pctes en tto.
64% en pctes con met`s
ESMO 2013



Una experiencia sensorial o
emocional desagradable asociada a una
lesin tisular, real o potencial, o descrita
en funcin de tal lesin.

Definicin de la IASP*




DOLOR
DEFINICION :
DOLOR ONCOLOGICO
DOLOR AGUDO V/S
DOLOR CRNICO .
TIPOS DE DOLOR .
DOLOR AGUDO / DOLOR CRNICO
DURACIN Transitoria Persistente
SIGNIFICADO Positivo Negativo/Positivo
COMPONENTE PSICOLGICO
No importante Muy importante


TRATAMIENTO:
ADMINISTRACIN Parenteral Oral
DOSIS Promedio Individualizada.
DURACIN Horas/das. Todo el tiempo posible















CONCEPTO DE DOLOR TOTAL
DEPRESION
Prdida de:
Posicin social
Rol familiar
Imagen corporal
Desesperanza

DOLOR FISICO
ANSIEDAD


Efectos secundarios
tratamiento.
Estimulo doloroso,otros
sntomas
RABIA
Retardo Diagnstico
Incomunicacin
mdica
Insomnio
Miedo al hospital,
Miedo al dolor
Miedo a la Muerte.
DOLOR TOTAL
TIPOS DE DOLOR
SOMATICO
VISCERAL

NEUROPATICO
MIXTO
CAUSAS DE DOLOR
EN LOS ENFERMOS DE CNCER.
El 75% de los dolores est provocado por el cncer:
- Invasin de huesos.
- Afectacin de nervios,plexos o mdula.
- Obstruccin u ocupacin de vsceras
- Obstruccin o infiltracin de venas y
arterias

El 15%- 20% de los dolores estn provocados por los
tratamientos.

El 5%- 10% de los dolores no est relacionado con el
cncer ni con el tratamiento.

PREVALENCIA DEL DOLOR SEGUN LA
LOCALIZACION DEL CANCER
LOCALIZACION % DOLOR
HUESOS 85%
CUELLO 85%
BOCA 80%
ESTOMAGO 70%
GINECOLOGICO 70%
PULMON 50-70%
PANCREAS 70%
MAMA-COLON 55-60%
LINFOMAS 20%
LEUCEMIA 5%


EVALUACIN CLNICA DEL
DOLOR

Tiempo de evolucin
Sitio, donde comienza; hacia donde se
irradia
Caractersticas (punzante,
urente,opresivo..)
Asociacin a otros sntomas
Repercusin ( sueo,actividad...)
Factores desencadenantes, alivia...
CMO EVALUAR EL
DOLOR?


EVA:
ESCALA VISUAL
ANLOGA
De cero a diez cunto le duele ?






0 Sin dolor
10 Peor dolor que haya
experimentado en su vida


LEVE 1 - 3
MODERADO 4 - 6
SEVERO 7 - 10



EVA :

HIPTESIS
ETIOLOGICA

Intensidad

APLICACIN ESCALA
OMS
Tipo

Somtico
Visceral
Neuroptico
Leve
Moderado
Severo
DOLOR
PLAN TERAPUTICO :
considerar emg
Oncologica / no emg

ESCALERA ANALGESICA OMS
AINES
OPIOIDES
DEBILES
OPIOIDES
POTENTES
FARMACOS COADYUVANTES
1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON
Dolor leve
Dolor Moderado
Dolor Severo
ESCALERA ANALGESICA OMS
Medicamentos en forma
reglada y No a demanda.
En forma escalonada.
Administracin por va oral
como primera eleccin.
Utilizacin de frmacos
coadyuvantes .






SOMATICO AINES
opioides
VISCERAL
OPIOIDES
AINES
NEUROPATICO
NEUROMODULADORES
ANTICONVULSIVANTES
AMITRIPTILINA
opioides


TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR :
DOLOR
TRATAMIENTOS ANALGSICOS
No-Opioides
Opioides
PRIMER ESCALN DE TRATAMIENTO:
ANALGSICOS NO-OPIOIDES
Acetaminofeno (paracetamol)
Antiinflamatorios no esteroidales
Inhibidores selectivos de COX-2
Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,
respetar dosis mximas recomendadas, usar
protectores gstricos
De eleccin: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
DOSIS ANTIINFLAMATORIOS
AINE Dosis inicio Dosis mx/da
Ketorolaco 10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg c/4-
6h ev
40 mg vo
120 mg ev
Aspirina 325-1000 mg
c/4-6 h vo
4 g vo

Ibuprofeno 400 mg c/4-6h vo
3.2 g vo
Ketoprofeno
(Profenid)
50-100 mg
c/6-8 h vo
100 mg ev (infusin 20
min)
300 mg vo
300 mg ev
Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo
1500 mg vo
Diclofenaco 25-75 mg c/8hvo
75 mg (infusin 30 min)
200 mg vo
150 mg ev
Metamizol 500-1000 mg vo o
600mgevc/6-8h
4 g
SEGUNDO Y TERCER ESCALN DE
TRATAMIENTO:
ANALGSICOS OPIOIDES
Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa
Localizacin en todos los niveles SN
Variabilidad interindividual en efecto
Analgesia dosis dependiente
Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales


OPIOIDES :
CLASIFICACIN
Segn Origen: naturales,
sintticos, semisinteticos.
Segn Intensidad: dbiles,
potentes
Segn Eficacia: agonista,
agonista parcial, antagonista,
agonista antagonista
Segn Afinidad por el receptor:
mu, kappa, delta
Opioides Dbiles : Tramadol
Codeina

Opioides Intermedios: Buprenorfina

Opioides Potentes : Morfina
Fentanilo
Oxicodona
OPIOIDES: NORMAS BSICAS
No mezclar opioides mayores y menores
Utilizar preferentemente va oral
Mantener pautas fijas de analgesia +
extras(rescates)
RESCATE : 5-10% de la dosis diaria total para
las crisis de dolor
Monitorizacin de efectos secundarios.
Administrar laxantes y antiemticos.
No retirar de golpe.
Escalar progresivamente.

OPIOIDES
Opioide Dosis inicial Analgesia
Inicio (min) Peak (min) Duracin(h)
Tramadol
25mg c/6-24
h(max400/d)
60 120 - 140 3 - 6
Codeina
30mg c/4-6 h
(max 360/dia)
15 - 30 30 - 60 4 - 6
Morfina 10mg c/4 h 15 - 60 60 - 90 2 - 6
Oxicodona 10mg c/12 h 30 - 60 90 - 180 8 - 12
OPIOIDES
Efectos colaterales
Depresin respiratoria
GI: nuseas, vmitos, constipacin
CV: hipotensin, bradicardia
Autonmicos: xerostoma, retencin urinaria, hipotensin
ortosttica
SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonas,
convulsiones, hiperalgesia
Cutneos: prurito, sudoracin

Siempre agregar laxante y antiemetico para
prevenir constipacion y vmitos al indicar un
opioide




FARMACOS COADYUVANTES
Su principal efecto es potenciar el efecto
analgsico de otras drogas, o tratar sntomas
presentes en los pacientes:

Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.
Anticonvulsivantes: carbamazepina,
fenitoina, gabapentina.
Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina.
Ansiolticos: alprazolam, diazepam, midazolam.
Corticoides: prednisona, dexametasona.

LA SEGUNDA VA DE
ADMINISTRACIN DE FRMACOS:


La va subcutnea es una va parenteral
efectiva, segura, controlable y econmica para la
administracin de frmacos.
Zonas de insercin de catter subcutneo
MORFINA
AGONISTA PURO
OPIOIDE NATURAL
BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%
PRESENTACIN:
AMP. 10-20 mg.
CAP. Liberacin retardada .
Jarabe liberacin inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIN: Oral,
subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural,
inhalada
EQUIVALENCIAS MORFINA
Oral Subcutnea Endovenosa

1 1/ 2 1/3

10 mg 5 mg 3 mg
PAUTAR LA MORFINA
INICIO:
5 o 10 mg de morfina de liberacin rpida cada 4 -6
horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir la
de la madrugada)
Rescates 10% de la dosis total diaria.

SEGUIMIENTO:
Si no hay control ( ms de tres rescates al da) ir
aumentando en un 30 %-50%.
Hay que ir aumentando si progresa el tumor,
aparece disnea o fenmenos de tolerancia.

SI HAY MAL CONTROL DEL
DOLOR:

Reevaluacn clnica (QMT,RDT,Qx)
co-analgsicos (bifosfonatos, corticoides, etc)
Rotacin de opioides
Bloqueos nerviosos.

FACTORES DE MAL PRONSTICO
PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
DOLOR NEUROPTICO.
COMPROMISO PSICOLGICO IMPORTANTE.
DETERIORO COGNITIVO.
HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.
TRATAMIENTO SEGN
CNCER
Metstasis seas AINES
Metstasis heptica corticoides
Metstasis cerebrales corticoides
Infiltracin de tejidos blandos AINES
corticoides

Cncer pulmonar codena

morfina
corticoides



QU HACER FRENTE A UN
PACIENTE ONCOLOGICO CON
DOLOR ?

1.- Aproximacin etiolgica.
2.- Definir tipo de dolor.
3.- Evaluar la intensidad con EVA.
4.- Aproximacin esfera
psicolgica.
5.- Tratamiento segn lo anterior.

Trato
emptico



Cordotomias. Neurolisis del plexo celiaco. Infusin intratecal.

Sedoanalgesia*

CURAR A VECES

ALIVIAR
FRECUENTEMENTE

ACOMPAAR SIEMPRE.