Dr. Ral Castro V.

Servicio de Gastroenterologa
HNSCASE-EsSalud
Definicin
Perdida de sangre intraluminal en el
tubo digestivo
Urgencia mdica frecuente
Formas bsicas
ALTA
BAJA
OCULTA (pcte. desconoce)
OSCURA (sitio desconocido)

HDA es 5 veces mas comn que HDB
HDA incidencia 100/100,000 adultos
Incidencia aumenta 20-30 veces desde la 3ra
a la 9na dcada de la vida
HDB incidencia 20/100,000 adultos
Marcadamente frecuente en anciano
2v ms frecuente en varones que mujeres
Detiene espontneamente en 50 %

Morbilidad
Mayora recibir transfusin sangunea
2 10 % requiere cirujia de urgencia
Hospitalizacin 4 7 dias
Mortalidad 2 15 %
Mortalidad de sangrado intrahospitalario
20 30 %
Forma de presentacin
1. Hematemesis (40%-55%)
2. En poso de caf
3. Melena (70%-80%)
4.Hematoquecia o enterorragia (15%-
20%)
5. Rectorragia
6. Prdida oculta
MANEJO
Determinar la causa
Detener sangrado activo
Tratamiento de la enfermedad de fondo
Prevenir la recurrencia
Evaluacin del paciente con
hemorragia

1roConfirmacin de su existencia
sonda nasogstrica
tacto rectal
descartar otro origen:
orofarngeo, gingivorragia,
rinofaringeo, epistaxis,
traqueobronquial
coloracin negruzca de heces por
ingesta de bismuto o hierro
Alimentos y Frmacos que producen
heces oscuras
Hierro
Preparaciones con bismuto
Remolacha
Gelatinas con sabor
Chocolates
Antibiticos (Ampicilina)
Regaliz colorada
2do Reanimacin y estabilizacin del paciente
Evaluacin y establecimiento del ABC (va area,
respiracin, circulacin)
A. Permeabilidad de las vas areas (shock)
Conseguir una correcta ventilacin
Intubacin endotraqueal
Determinacin AGA
B. Colocacin de vas de perfusin
Una o dos vas perifricas de gran calibre
(18 >)
Catter central
Reanimacin y estabilizacin del paciente
Evaluacin y establecimiento del ABC
C. Reposicin de volemia
Soluciones cristaloides: isotnicas (suero
fisiolgico, Ringer lactato, etc.)
Soluciones coloides: (haemacel, dextrano)
Volumen de perfusin se regula por PA. PVC y diuresis
Mantener PVC 5-15 cm H2O
Diuresis >0,5 mL/kg/h
Perfusin de cristaloides con precaucin en
insuficiencia cardaca, renal o heptica: edema tisular
y pulmonar
Shock hipovolmico: reposicin de volemia con
sustitutos del plasma
C. Reposicin de volemia (continuacin)
Sangre y derivados mantener Hto >20 o
30%
Intercalar plasma fresco congelado y
concentrados de plaquetas c/ 6-8 transf.
En hipovolemia leve o moderada la
decisin se basa en Hto
Transfundir si es <25%
No es necesario >30%
Entre el 25 y el 30%: caractersticas de cada
paciente (edad, situacin hemodinmica,
existencia de enfermedades asociadas)
D. Colocacin de sonda nasogstrica
Aspiracin del contenido gstrico para
comprobar existencia de hemorragia
Lavado gstrico:
aclarar el estmago de restos hemticos
(aspiracin traqueobronquial)
facilitar la ulterior endoscopia
3ro Valoracin de cuanta y repercusin
hemodinmica
Parmetros hemodinmicos:
FC
PA
PVC
Signos de perfusin perifrica (color y
temperatura de la piel)
Cambios ortostticos test de Tilt
PAS 20 mmHg y FC 10x
Diuresis horaria
RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA
MAGNITUD DEL SANGRADO
Hipovolemia Signos clnicos Prdida volumen sanguneo.
Nula Ninguno 10-15 % (500-750 ml)
Leve Taquicardia leve, hipotensin
ortosttica, frialdad 15-25 % (750-1250 ml)
ligera de pies y manos

Moderada Taquicardia (100-120 ppm)
hipotensin (< 100 mm Hg)
disminucin de la tensin del 25-35 % (1250-1750 ml)
pulso, inquietud, sudoracin,
palidez y oliguria.

Grave Taquicardia > 120 ppm,
TA < 60 mm Hg, 35-50% (1750-2500 ml)
estupor, palidez extrema, pulso
tenue, extremidades fras y anuria.
4to Historia clnica: localizacin, causa y
factores de riesgo
Anamnesis de la historia de la hemorragia:
Exteriorizacin de la sangre
Tiempo transcurrido
Sntomas acompaantes los das previos:
dolor abdominal epigstrico 41%, difuso 10%
Pirosis 21%
Disfagia 5%
Vmitos
cambio del ritmo deposicional
prdida de peso o anorexia 12%
4to Historia clnica: (continuacin)
Anamnesis de la historia de la hemorragia:
Ingesta previa AINEs, glucocorticoides
Hematemesis precedida de vmitos
frecuentes (sndrome de Mallory-Weiss)
Historia de dispepsia ulcerosa
Antecedente de hemorragia previa
Semiologa de hepatopata crnica
Uso de anticoagulantes
Pruebas bsicas de laboratorio
Biometra hemtica completa: Hgma, Hb,
Hto, Grupo sanguneo y pruebas cruzadas
Qumica sangunea:
Relacin BUN Creatinina = 36 >
Funcin heptica
Pruebas de coagulacin: TC, TS. TP. TPT
EKG

Uso de Hto como ndice de prdida hemtica puede
inducir a error: real valor dentro de las 24-72 h
posteriores a la prdida hemtica
Origenes de la hemorragia digestiva
La hematemesis indica origen alto, por encima
del ngulo de Treitz
Melena: mnimo volumen 100-200 mL
Lesiones de colon pueden originar melenas:
cantidad suficiente de sangre para teir
heces
hemorragia no masiva
motilidad del colon lenta
Hematoquecia: habitualmente un origen bajo
de la hemorragia, una lesin alta puede dar por
sangrado masivo
Diagnstico etiolgico de la hemorragia
Endoscopia.
Diagnstico en 95% de los casos
Tratamiento Endoscpico:
reduccin significativa de la mortalidad
pronstica.
Arteriografa.
arteriografa selectiva del tronco celaco: dbito
superior a 0,5 mL/min.
indicacin:
endoscopa no ha establecido el diagnstico
sospecha una lesin vascular
diagnstico y teraputico
Diagnstico etiolgico de la hemorragia
Radiologa con contraste baritado.
contraindicado
Radioistopos
hemates marcados con 99m Tc EV, o
99m Tc coloidal VO
dbitos muy pequeos (0,2-0,4 mL/min)
Laparotoma
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Etiologia de la HDA
EUP
Idioptica
Drogas
-AAS
-AINEs
Infeccioso
-Helicobacter pylori
-Cytomegalovirus
-Herpes simplex virus
Inducida por Stress
Sindrome Zollinger Ellison
Esofagitis
Pptica
Infecciosa
-Candida albicans
-Herpes simplex virus
-Cytomegalovirus
-Micelaneo
Inducida por pastillas
-Alendronato
-Tetracyclino
-Quinidina
-Cloruro de Potasio
-Aspirina
-AINEs
Ulcerativa o erosiva
Arterial, venoso, otras
malformaciones vasculares
-Angiomas ideopticos
-Sindrome Osler-Weber-
Rendu
-Lesion de Dieulafoy
-Ectasia vascular antral
(Watermelon stomach)
-Teleangiectasia post-
radiacion
Traumtico o post-
quirrgico
-Lesiones Mallory-Weiss
-Cuerpo extrao
-Anastomosis post-Qx
-Fistula Aortoenterico
-Post polipectomia
gastrica/duodenal
Tumors
-Benignos
--Leiomioma
--Lipoma
--Polipos (hiperplasico, adenomatoso, hamartomatoso)
-Malignos
--Adenocarcinoma
--Neoplasia mesenquimal
--Limfoma
--Sarcoma de Kaposi
--Carcinoide
--Melanoma
--Metastasis tumoral
CAUSAS
EUP 55%
Varices Esofagogastricas 14%
Malformaciones Arteriovenosas 6%
Laceracion Mallory-Weiss 5%
Tumores y erosiones 4%
Lesion de Dieulafoy 1%
Otros 11%



1000 cases of severe UGI bleeding at the UCLA and West Los Angeles Veterans
Administration Medical Centers published in 1996
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
LIMA - PERU - 1996
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

Ulceras duodenal 308 36.4 %
LAMGD 154 18.2 %
Ulcera gstrica 152 17.9 %
Varices de esfago 55 6.5 %
Neoplasia gstrica 31 3.7 %
Duodenitis erosiva 23 2.7 %
Mallory Weiss 19 2.2 %
Ectasia vascular 15 1.8 %
Esofagitis erosiva 6 0.4 %
Lesin de Dieulafoy 4 0.4 %
Neoplasia de esfago 3 0.4 %
Ulcera esofgica 2 0.2 %
Neoplasia duodenal 1 0.2 %
No especificado 25 2.9 %
TOTAL 847 100 %
ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEGN EL
ORIGEN DEL SANGRADO

ORIGEN VARICEAL ORIGEN NO VARICEAL
ETIOLOGIA N % ETIOLOGIA N %
CIRROSIS
- ALCOHOLICA

14

43.75

ULCERA DUODENAL

19

51.4

- HEPATITIS B

8

25.00

ULCERA GASTRICA

3

8.1

- AUTOINMUNE

2

6.25

SIND. MALLORY WEISS

3

8.1

- CRIPTOGENETICA

04

12.50

POST PAPILOTOMIA

12

32.4

CANCER HEPATICO

2

6.25
-LEVE 10
-MODERADO 2

ESTEATOSIS HEPATICA

2

6.25
TOTAL 32 100.0 TOTAL 37 100.0

ESOFAGITIS PEPTICA
SINDROME DE MALLORY WEISS

ULCERA GASTRICA

LESIONES GASTRICAS POR AINEs

LESION DE DIEULAFOY
EN ESTOMAGO








ULCERA
DUODENAL














ULCERA
DUODENAL
SANGRANTE
Y
PSEUDO-
DIVERTICULO







VARICES
ESOFAGICAS
CON
ESTIGMAS
DE
SANGRADO
RECIENTE








VARICES
ESOFAGICAS
SANGRANTES








VARICES DE FONDO GASTRICO

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO
Tratamiento Endoscpico
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento Angiogrfico
Otros:
Taponamiento Esofgico
TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
HDA: Manejo
HDA
Hemorragia autolimitada
50%
Sangrado continuado
10-20%
Endoscopa electiva
24-48 horas
Terapia definitiva
Endoscopa Urgente
Sitio no localizado Localizado
Estudios especiales
Terapia definitiva
HDA: Clasificacin general
Variceal
Esofgicas
Gstricas
Duodenales
No Variceal
Gastropata Aguda Erosiva
Ulcera Gstrica
Ulcera Duodenal

Terapia Endoscpica
Detiene o reduce el sangrado

Reduce requerimiento transfusional

Disminuye costos hospitalarios

Disminuye ciruga de emergencia
ENDOSCOPIA EN ULCERA
SANGRANTE
CARACTERISTICAS ENDOSCOPICAS
SON CLAVES PARA EVALUAR EL
RIESGO Y GUIAR EL MANEJO
SUBSECUENTE DEL PACIENTE
CLASIFICACION DE FORREST
Forrest I : Estigmas de sangrado activo
- Ia: Sangrado por chorro arterial
- Ib: Sangrado en napa
Forrest I I : Estigmas de sangrado reciente
- IIa: Vaso visible
- IIb: Cogulo adherido
- IIc: Lecho sucio (hematina)
Forrest III : Lecho ulceroso limpio
Clasificacin de Forrest
Clasificacin Descripcin Prevalencia Resangrado
Forrest I Sangrado activo
Ia Chorro arterial 10% 90%
Ib Sangrado en napa 5% <20%
Forrest II
Sangrado reciente
inactivo
IIa Vaso visible 25% 50%
IIb Cogulo adherido 10% 25%
IIc Lecho sucio 15% <10%
Forrest III Lecho de lcera limpio 35% <5%
Adapted from Katschinski, B, Logan, R, Davies, J, et al, Dig Dis Sci 1994; 39:706.

Sangrado por chorro arterial (Ia)
Sangrado activo en napa (Ib)
Vaso visible (IIa)
Cogulo adherido (IIb)
Lecho sucio (hematina, IIc)
Lecho limpio (III)
Base limpia
HDA: Manejo
Terapia endoscpica
Inyeccin
Mtodos trmicos
Tpicos
Mecnicos
TECNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA EN
SANGRADO GASTROINTESTINAL
INYECCION
EPINEFRINA: 1:10,000 A 1:20,0000
ALCOHOL ABSOLUTO
ETHANOLAMINA 2.5% o 5%
TETRADECYL SULFATO SODICO
CYANOACRYLATO
POLIDOCANOL
TROMBINA HUMANA (600 A 1000 IU)
FIBRINOGENO
MECANICO
HEMOCLIPS
SUTURA
LIGADURA
ENDOLOOP

INYECTOTERAPIA
Epinefrina: 1:10,000
*alta eficacia
*bajo costo
*pocas complicaciones
*promueve hemostasia por
taponamiento
local y vasoconstriccin
*tcnica: Aguja de
esclerotx. Inyeccin
submucosa de 0.5-1 ml
alrededor del punto
sangrante y/o en el. Por
10 ml.
METODOS TERMICOS
Electrocoagulacin mono y bipolar
Probeta caliente
Coagulacin electrohidrotrmica
Fotocoagulacin
Coagulacin con microondas
METODOS TERMICOS
Electrocoagulacin
Hemostasia por calentamiento del
tejido.
Monopolar,bipolar.
Bipolar menos profunda, ms cara.
Ambas se adhieren al tejido.
METODOS TERMICOS
Probeta Caliente
Espiral de calor
dentro de un
cilindro de Al.
Cubierta de
tefln.
Chorro de agua.
Profundidad
limitada.
Vida limitada.
METODO TERMICO
Fotocoagulacin
Laser y Argn Plasma
Muy til en
lesiones
sangrantes
extensas
No contacto con
mucosa
Profundidad
limitada
Costo

METODOS TOPICOS
Adhesivos tisulares
cianoacrilato
Taponamiento
ferromagntico
Factores de
coagulacin
Trombina humana
fibringeno
METODOS MECANICOS
HEMOCLIP
*clipaje en
vasos
sangrantes
*requiere
destreza
tcnica

METODOS
MECANICOS
Banda elstica
Endoloop
Lesin de
Dieulafoy

1 3 2

ENDOLOOP
OTROS TRATAMIENTOS EN
SANGRADO VARICEAL

COLOCACI ON DE TI PS
FACTORES PRONOSTICO DEL SANGRADO
GASTROEINTESTINAL
FACTORE DEL HOSPEDERO
EDAD > 60 AOS (25.1%)
COMORBILIDAD (40%)
ENFERMEDAD PULMONAR: EPOC, NEUMONIA
ENFERMEDAD HEPATICA
ENFERMEDAD CARDIACA: IMA, ICC, ARRITMIA
CARDIACA
ENFERMEDAD RENAL: INSUF. O FALLA RENAL
SNC: ACV, ENCEFALOPATIA
CANCER
CIRUJIA RECIENTE
SEPSIS - HIV
ENFERMEDAD COEXISTENTE DE 3 SISTEMAS
ORGANICOS
FACTORES PRONOSTICO DEL SANGRADO
GASTROEINTESTINAL
FACTORE DEL HOSPEDERO (continuacin)
MEDICACION
ASPIRINA AINES
ULCEROGENESIS
DISFUNCION PLAQUETARIA
WARFARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES
CORTICOIDES
DIRECTAMENTE: RETARDA CURACION
DE HERIDA
INDIRECTAMENTE: COMORBILIDAD
HEMATOCRITO BAJO
MELENA O HEMATOQUEZIA
TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO
FACTORES PRONOSTICO DEL SANGRADO
GASTROEINTESTINAL
EVOLUCION DEL PACIENTE
TRANSFUSION > DE 5 UNIDADES DE PAQUETE
GLOBULAR (70%)
TAQUICARDIA HIPOTENSION
SHOCK HIPOVOLEMICO (28.4%)
FC > 120X PA < 80 mmHg
ASPIRADO SANGRE POR SNG (30%)
HIPOALBUMINEMIA, TGP ELEVADO, CRATININA
ELEVADA, BUN ELEVADO
EKG ANORMAL
NECESIDAD DE OPERACIN
SANGRADO DURANTE HOSPITALIZACION
(SANGRADO SECUNDARIO) (32.7% vs 14.7%)
RESANGRADO
APACHE CON SCORE ALTO
FACTORES PRONOSTICO DEL SANGRADO
GASTROEINTESTINAL
FACTORES ENDOSCPICOS
VARICES ESOFAGICAS (26% -36%)
SANGRADO ACTIVO (16.1%)
ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE SANGRADO RECIENTE
VASO VISIBLE
COAGULO ADHERIDO
LOCALIZACION DE ULCERA
REGION PROXIMAL DE CURVATURA MENOR
BULBO DUODENAL POSTERIOR
ULCERA MAYOR DE 2cm

Score
Score Rebleeding % Mortality %
1 3 0
2 5 0
3 12 2
4 13 4
5 17 8
6 30 15
7 40 20
8 48 39
Rol de la terapia farmacolgica
adyuvante
Estabilizacin del coagulo: pH > 6.0
pepsina es inactivada y no puede lisar
coagulo
Efectivo coagulo no ocurre a pH 5.9 o <
Supresin de cido
Anti H2 no reducen significativamente
proporcin de resangrado
Dosis altas IBP: Pantoprazol, Omeprazol
reduce el riesgo de resangrado
IBP oral y EV disminuye estancia
hospitalaria, riesgo de resangrado y
necesidad de transfusin sanguinea luego de
tratamiento endoscopico
Antibiticos en cirrticos
Infeccin bacteriana en 20% cirrticos
hospitalizados por hemorragia digestiva y
un 50% adicional desarrollan infeccin
durante hospitalizacin
Antibiticos profilcticos reduce
complicaciones infecciosas y mortalidad
Reduce riesgo de recurrencia de sangrado
de varices esofgicas despus de endoscopia
TRATAMIENTO 1RA LINEA ALTERNATIVA

PROFILAXIS
1RIA
B-BLOQUEADORES
Propanolol, nadolol.
LIGADURA
SANGRADO
AGUDO
OCTEOTRIDE
VASOPRESINA
TERLIPRESINA
LIGADURA
ESCLEROTERAPIA
BALON
TIPS
PROFILAXIS
2RIA
LIGADURA
B-BLOQUEADORES
TIPS
CIRUGIA
TRATAMIENTO VRICES ESOFAGICAS
RESANGRADO LUEGO DE TRATAMIENTO MEDICO VS ENDOSCOPICO

% RESANGRADO
Medic
o
Bipol
ar
probe
Heater
probe
Injecti
on
Combination therapy
(injection + gold probe)
Peptic ulcers
Active arterial bleeding 90 12 22 - 18
Non-bleeding visible vessel 52 12 23 - 18
Non-bleeding adherent clot 30 35 35 38 0
Oozing bleeding without clot
or visible vessel
10 N/A N/A 0 N/A
Flat spots 7 N/A N/A N/A N/A
Clean ulcer base 3 N/A N/A N/A N/A
Dieulafoy's lesion
Active arterial bleeding 100 40 40 50 20
Non-bleeding visible vessel 70 30 30 40 10
Mallory-Weiss tear without portal hypertension
Active arterial bleeding 80 0 0 20 0
Non-bleeding visible vessel <20 0 0 0 N/A
1