Sunteți pe pagina 1din 39

SINDROMUL FEBREI DE

ETIOLOGIE NECUNOSCUT
Febra este un proces patologic integral
tipic ce apare la om i la animalele
homeoterme ca rspuns la leziunile celulare
i la inflamaie i se caracterizeaz prin
restructurarea termoreglrii i deplasarea
punctului de reglare al temperaturii (set
point) la un nivel mai nalt.
Este cauzat n mod exclusiv de substane
specifice pirogeni (din greac pyr foc).
FEBRA
Temperatura organismului poate fi masurat
cu ajutorul termometrului cu mercur, aplicat
timp de 10 minute n zona axilar, dup
ndepartarea urmelor de transpiraie.
Cel mai fidel ns temperatura poate fi
masurat intrarectal.

Meninerea n limite normale a
temperaturii corporale se face ca urmare a
pstrarii unui echilibru ntre pierderea de
caldur la periferie (prin transpiraie) i
producerea de caldur n esuturi, mai ales
la nivelul muchilor i ficatului.
Neuronii hipotalamici sunt informai n
legatura cu variaiile termice prin
intermediul temperaturii sangelui.
PATOGENIE
Substantele responsabile de producerea febrei se
numesc pirogeni i pot fi exo- sau endogeni:
Pirogenii exogeni sunt din afara gazdei, i sunt
reprezentai cel mai frecvent de microorganisme
(dupa lizare) sau de toxinele acestora. Acestea
pot determina ascensionri febrile fie direct prin
stimularea sistemului nervos, fie prin stimularea
monocitelor i a macrofagelor care la rndul lor
produc pirogeni.
PATOGENIE
Pirogenii endogeni sunt reprezentai de
polipeptide fabricate de celulele organismului
gazd. Monocitele i macrofagele, limfocitele,
celulele endoteliale, hepatocitele, celulele
epiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produc
citokine cu rol pirogen. Cele mai importante
citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de
necroz tumoral , interferonul etc.

Pirogenul determin eliberarea de
prostaglandina E2 (PGE2) care
acioneaz asupra hipotalamususlui i
determin un rspuns sistemic adresat
ntregului organism, determinnd
efecte generatoare de caldur pentru a
se potrivi noului nivel de temperatur.


Febra este prezent dac:
- temperatura rectala este peste 37,8
o
C;
- temperatura orala este peste 37,5
o
C;
- temperatura axilara este peste 37,2
o
C;
- temperatura otic (la nivelul urechii) este peste
37,2
o
C.
Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6
msurtori pe zi;
n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de la
nivelurile cele mai joase dimineaa devreme, la valorile
cele mai ridicate dupa-amiaz trziu, amplitudinea
acestei variaii fiind de maxim 0,6C.




Se ntlnesc patru situaii:
stare subfebril (o temperatur de pn la
37,5 C);
febr (o temperatur ntre 38 C i 39 C);
febr ridicat (o temperatur ntre 39 C
i 40,5 C);
hiperpirexie (o temperatur de peste
40,5 C).

Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturii
axilare intre 37C si 37,5C.
Afectiuni ce pot determina sindroame subfebrile:
Hipertiroidia
Infecia tuberculoas
Infeciile de focar
Carena martiala (deficit de fier)
Febra prin metale (n urma expunerii acute la vapori de
zinc, cupru, magneziu i alte metale aduse in stare
volatila)
RAA
Distonia neurovegetativ.
La femeile de vrst reproductiv,
temperatura matinal n cele dou saptamni
dinaintea ovulaiei este mai sczut, pentru a
crete cu aproximativ 0,6C la ovulaie,
nivel care se menine astfel pn la apariia
menstrei.
Alte condiii fiziologice precum statusul
postprandial, sarcina, alterrile endocrine,
vrsta, pot justifica modificri ale
temperaturii bazale.
DEFINIIE
Febra de origine necunoscut
(FON) se refer la prezena unei
temperaturi crescute a corpului,
ntr-un anumit timp, fr a avea o
cauz cunoscut dup evaluarea
medical.

CRITERII DE DIAGNOSTIC A
FEBREI DE ORIGINE NECUNOSCUT:
Dup Petersdorf i Beeson (1961), distingem 3 criterii:
1. temperatura organismului mai mare de 38,3 grade
Celsius.
2. durata febrei mai mare de trei sptmni.
3. nu poate fi stabilit o cauz a febrei, n ciuda
investigaiilor susinute n spital sau ambulator.

n prezent, n mod practic, o febr se consider de etiologie
necunoscut dac
nu i s-a gsit o cauz dup 3 prezentri la medic, sau
dup 3 zile de spitalizare, sau
dup 1 sptamn de investigaii ambulatorii.

CLASIFICARE
Febra de origine necunoscut (FON)
poate fi clasificat n:
FON clasic
FON nosocomial
FON neutropenic
FON asociat cu infecia HIV
FON CLASIC
ntrunete toate criteriile enumerate mai sus.
Nu poate fi identificat o cauz a febrei, nici
chiar dup o saptaman de investigaii a
pacientului internat n spital.
Dar i o perioad de 2 sptmni de febr
este un suport suficient pentru a susine
diagnosticul de FON, cnd alte criterii au
fost ndeplinite.
FON NOSOCOMIAL

Este vorba de febra ce apare la pacientul
spitalizat mai mult de 24h, ce nu a avut febr sau
prodrom la internare, i care primeste ingrijiri
medicale intensive. Ea se datoreaz unor posibile
infecii nosocomiale oculte, infecii de cateter,
embolism pulmonar recurent, infecii virale legate
de sngele transfuzat sau febra medicamentoas.
n aceste cazuri, hemoculturile sunt obligatorii
pentru identificarea agentului cauzal.


FON NEUTROPENIC
Este definit ca fiind starea febril ce apare la
pacienii cu numr sczut de leucocite neutrofile
Aceti pacieni neutropenici sunt expui infeciilor
fungice, infeciilor cu bacteriemie, sepsisului i
ocului septic. Frecvent apar infecii fungice cu
Aspergillus si Candida, infecii cu virusul herpes
simplex sau virusul citomegalic. Netratate,
consecinele acestor infecii pot fi fatale pentru
pacient.

FON ASOCIAT HIV INFECIEI
Se refer la febr ce apare la pacientii
infectai cu HIV, atunci cnd n urma
culturilor nu este identificat nici o alta surs
de infecie. Infecia HIV poate fi cauz de
febr prelungit. De asemenea pacientul este
susceptibil la infecii oportuniste
(Mycobacterium avium-intracellulare,
Pneumocystis carinii, Citomegalovirus).

CAUZE
Infeciile, n special tuberculoza extrapulmonar, rmne a
fi principala cauz de FON;
Sindroamele prelungite de mononucleoz determinate de
virusul Epstein-Barr pot fi uneori confundate datorit
rspunsului imun umoral tardiv;
Abcesele intraabdominale (uneori slab localizate) i abcesele
renale, retroperitoneale i paraspinale, continu s fie dificil
de diagnosticat;
Trebuie luat n considerare osteomielita n special acolo
unde au fost implicate dispozitive de protezare - i
endocardita infecioas;
Prostatita, abcesele dentare, sinuzita i colangita continu s
fie surse de febr ocult.
CAUZE
Boala fungic, cea mai notabil fiind
histoplasmoza care intereseaz sistemul reticulo-
endotelial poate de asemenea fi o cauz;
FON cu cefalee trebuie s impun examinarea
lichidului cefalorahidian pentru Cryptococcus
neoformans;
Malaria (care poate rezulta din transfuzii, din
eecul administrrii unui agent profilactic sau
infecia cu o tulpin rezistent la medicamente)
continu s fie o cauz de FON, n special
nesincronizat.
CAUZE
n majoritatea studiilor de nceput, neoplasmele
erau urmtoarea cauz de FON, ca frecven, dup
infecii.
Boli maligne care determin frecvent FON:
Boala Hodgkin
Limfoamele non-Hodgkiniene
Leucemii (incluznd fazele preleucemic i aleucemic)
Nefrocarcinomul
Hepatocarcinomul.

FEBRA INDUS DE MEDICAMENTE
O etiologie legat de administrarea unui medicament
trebuie luat n consideraie n orice situaie de febr
prelungit;
Eozinofilia i/sau rash-ul sunt ntlnite doar la 1/5
dintre pacienii cu febr la medicamente. Febra
debuteaz la 1-3 sptmi de la iniierea terapiei i se
remite la 2-3 zile dup oprirea terapiei;
Toate clasele de medicamente pot produce febr, dar
antibioticele (n special -lactamicele),
antineoplazicele, chinidina i preparatele cu aciune
asupra SNC (ex. Fenitoina) sunt, n mod particular,
cauze frecvente.
CAUZE DIVERSE
dereglri ale termostatului (ex: AVC);
embolie pulmonar recurent;
febr mediteraneean familial;
boli granulomatoase (sarcoidoz, tuberculoz,
histoplasmoz, blastomicoz, alte micoze sistemice);
hepatit alcoolic, colecistit alitiazic, tiroidit,
insuficien adrenal, pancreatit;
sindrom de ntrerupere (sevraj la droguri/alcool);
imobilizare prelungit (ulcere de decubit);
febr declanat artificial;
neutropenie febril (la pacieni imunodeprimai).


La copii sindromul febril este cel mai adesea
cauzat de bolile eruptive ale copilriei,
infecii ale aparatului respirator i digestiv,
boala mngur-picior, meningococcemia
acut, boala Kawasaki ( sau sindromul
muco-cutanat) ;
La adolescenti- mononucleoza infecioas;
La persoanele tinere colagenozele.
LA VRSTNICI...
La vrstnici boala multisistemic este cea
mai frecvent cauz de FON, arterita cu
celule gigante fiind entitatea nozologic
principal din aceast categorie;
Tuberculoza este cea mai frecvent
infecie care produce FON la vrstnici;
Cancerul de colon este o cauz important
printre bolile maligne.
ISTORICUL BOLII
Anamneza Dac este pozitiv, luai in
considerare:
Durata febrei > 6 luni Boli granulomatoase, neoplazii.
Contact cu papagali Psittacoza
Cltorie n strintate Amoebiaza, malarie
Vntori Tularemie
Antecedente de cancer Cancer metastatic
Droguri, practici sexuale HIV
Antecedente inflamatorii
abdominale
Abces abdominal
Contact cu animale Bruceloza
Expunere la tuberculoza Tuberculoza
Cefalee cu obstructie sau
secretie purulenta nazala
Sinuzita
Examenul fizic Dac este pozitiv, luai in
considerare:
Limfadenopatie Cancer si infectii
Tiroida marit Tiroidita
Paradontoza sau dinti mobili Abces dentar
Suflu cardiac care se modifica
cu pozitia
Mixom atrial
Hiperpigmentare generalizata Boala Whipple
Rash de culoarea somonului,
care dispare rapid
Boala Still a adultului

Petesii sau purpura Vasculita sistemica
Rash seboreic Histiocitoza X
Rash perineal Boala Kawasaki
Durere localizata de-a lungul
oaselor lungi
Osteomielita
INVESTIGAII DIAGNOSTICE N FON CLASIC
Pentru elucidarea cauzelor febrei prelungite sunt
utilizate o serie de tehnici specifice de diagnostic. n
unele situatii este necesara reevaluarea materialului
bioptic prelevat de la pacient si reluarea unor
investigatii imagistice sau serologice.
Putem masura titrurile anticorpilor fa de anumite
infecii specifice. Pentru izolarea anumitor tipuri de
streptococi, mediile de cultura vor fi imbogatite cu L-
cisteina sau piridoxina. Se pot realiza
uroculturi pentru elucidarea infectiei cu fungi,
mycobacterii sau CMV (citomegalovirus).

Obligatoriu vom detrmina VSH-ul = viteza de
sedimentare a hematiilor. VSH-ul este crescut
la pacientii vrstnici cu boli cronice i anemie.
Masurarea VSH-ului este nespecific, acesta
indic prezena unei afectiuni inflamatorii n
organism dar nu poate preciza etiologia
acesteia. VSH-ul este crescut n boli
inflamatorii i neoplazice, dar poate crete n
mod fiziologic i n sarcina. Valoarea VSH-ului
depinde de nivelul fibrinogenului plasmatic (o
alta proteina a carei valoare creste in
inflamatii). Cu ct fibrinogenul plasmatic este
mai crescut, cu att VSH-ul va fi mai accelerat.


Ecografia abdominala poate fi
utilizat pentru investigarea ficatului
i colecistului, a rinichilor, splinei i
pelvisului, n vederea identificrii
unor focare infecioase iar
ecocardiografia este util n evaluarea
cazurilor de endocardit bacterian,
pericardit.



Radiografiile relevante trebuie reexaminate;
revederea rapoartelor radiologice anterioare
poate fi insuficient;
Radiografia toracic trebuie repetat dac apar
noi simptome;
n unele cazuri pot fi necesare testele funcionale
pulmonare. O capacitate de difuziune pentru
monoxidul de carbon sczut poate s indice o
boal pulmonar restrictiv cum este sarcoidoza,
chiar cu o radiografie toracic normal. n
asemenea cazuri biopsia transbronic poate
confirma diagnosticul.
Poate fi recomandabil i colonoscopia
flexibil, deoarece carcinomul colonic este
o cauz de FON i scap cu uurin
detectrii cu ultrasunet sau CT;
Trebuie efectuat CT a toracelui i
abdomenului. Totui, dac este suspectat
o leziune spinal i paraspinal, este
preferat RMN care este superioar CT i
n evidenierea abceselor intraabdominale;
Biopsia hepatic i de mduv osoas trebuie
considerate de rutin n FON, dac studiile
menionate nainte nu sunt prelevante sau febra
este prelungit. Tot n scop diagnostic se poate
realiza i biopsia ganglionilor limfatici mrii n
volum, din diverse zone ale organismului;
Laparotomia exploratorie a fost realizat atunci
cnd toate celelalte procedee diagnostice au
euat, dar a fost nlocuit, pe scar larg, de
tehnici moderne imagistice i de biopsie
ghidat.
Deoarece tuberculoza este o cauz
frecvent de FON, vom utiliza testarea la
intradermoreacia Mantoux pentru
screeningul cazurilor de tuberculoza.
Apariia de noi simptome pulmonare
impune repetarea efecturii unei radiografii
toracice simple.
TRATAMENT
1. Este obligatoriu s se deceleze i s se trateze
cauzele i nu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el fiind
recomandat doar la:
Pacienti tarai (cu multe patologii asociate),
precum cei cu insuficien cardiac;
Bolnavii cu insuficien circulatorie cerebral;
Valori termice peste 39C;
Copiii, mai ales cei care au mai prezentat
convulsii febrile.

TRATAMENT
Pacienii care prezint FON neutropenic vor fi tratai
cu ajutorul antibioticelor: un aminoglicozid + un
antibiotic beta-lactamic, iar la nevoie vancomicina i
amfotericina B.
Medicaia pentru FON nosocomial se va realiza
empiric, n funcie de starea clinic a pacientului,
urmrindu-se evitarea complicaiilor terapiei
medicamentoase (febra medicamentoas, colita).
Terapia pentru FON asociat cu infecia HIV este
complex, inndu-se cont de multitudinea de infecii
oportuniste care se pot dezvolta pe fondul infectiei
HIV.

Pentru FON clasic vom evita administrarea de la
nceput a unei medicatii agresive; pacientul va fi inut
sub observaie i supus unor examinri clinice repetate.
Oricare pacient cu FON va fi investigat
pentru tuberculoz. Demonstrarea infeciei tuberculoase,
va fi urmat de o prob terapeutic de cel putin 6
sptamni cu izoniazida i rifampicina; daca febra nu
dispare, diagnosticul trebuie reorientat.
Febra Q poate afecta ficatul prin hepatit
granulomatoas; ca prob terapeutic se poate
administra doxiciclina.
Febra din reumatismul articular acut rspunde la
administrarea de aspirin sau alte medicamente din
clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene. AINS diminu
doar febra, n timp ce boala poate evolua in continuare.
Uneori nu poate fi identificat nici o surs
care s fie rspunzatoare de FON, cu toate
acestea prognosticul poate fi bun, chiar dac
situaia este suprtoare pentru pacient. n
acest caz, simptomele pot fi combtute prin
administrare de antiinflamatoare
nesteroidiene (aspirina) i doar n ultim
instan prin administrarea de glucocorticoizi
(care au efecte secundare nsemnate).



V MULUMESC PENTRU ATENIE!