Sunteți pe pagina 1din 82

POLIARTRITA REUMATOID

POLIARTRITA REUMATOID
Cel mai frecvent i mai studiat tip de reumatism
inflamator

Afeciune sistemic cronic autoimun
articulaiile periferice simetric
simptome generale
afectare extra-articular

POLIARTRITA REUMATOID
Principala leziune inflamaia sinovialei
articulaiilor diartrodiale:
articulaiile minii
articulaia radio-carpian
articulaia genunchiului
articulaiile piciorului

Evolueaz cu distrucia progresiv a articulaiei
i deformri articulare

Prognosticul pe termen lung rezervat
80% din pacieni prezint incapacitate funcional
dup 20 ani
sperana de via scade cu 5 10 ani
POLIARTRITA REUMATOID
Costuri (Marea Britanie)

pentru tratamentul PR (+ complicaii) 240 milioane / an

costul total cca 1,3 miliarde / an
teste diagnostice
tratament
spitalizare, ngrijiri medicale
pierderi economice prin incapacitatea de munc a
pacienilor cu PR
Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis and
Musculoskeletal Alliance, Nov 2004
POLIARTRITA REUMATOID
etiologie
NECUNOSCUT
POLIARTRITA REUMATOID
etiologie
Factori genetici
HLA-DR4
HLA-DR1

Factori de mediu

Factori infecioi - ar determina modificri n
sistemul imun, ducnd la autoimunitate
Mycoplasma
virusul Epstein-Barr
virusul rubeolei, etc
POLIARTRITA REUMATOID
etiologie
Statusul hormonal
Hormonii sexuali
afectarea predominent a sexului feminin
ameliorarea simptomatologiei pe perioada sarcinii
revenirea/ agravarea simptomatologiei imediat
postpartum
inciden redus la femeile care utilizeaz
anticoncepionale orale

Hiperprolactinemia factor de risc
POLIARTRITA REUMATOID
etiologie
Factori imunologici
limfocitele Th1 CD4 (produc IL-2 i IFN)


activeaz macrofagele i alte populaii celulare
fibroblastele sinoviale


citokine pro-inflamatorii TNF-, IL-1


inflamaie hiperplazia sinovialei i hiperactivitate celular


panus (sinoviala inflamat, proliferare)
POLIARTRITA REUMATOID
etiopatogenie
principalele celule implicate n patogenez:
limfocite Th1 CD4
mononucleare
fibroblaste
osteoclaste
neutrofile
limfocite B

producie anormal de:
citokine
chemokine
mediatori ai inflamaiei
POLIARTRITA REUMATOID
Neutrofile
Osteoclaste
Os
Cartilaj
Osteoblaste
Condrocite
Os
T N F -
a I L - 1 b
Spaiul
sinovial
IL-6
PGE
2
IL-8
Venule
Membrana
sinovial
Capsula
Panus
Osteoblaste Osteoclaste
PGE
2
= prostaglandina-E
2
Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
A Primer for Clinicians.
-
Dinarello C, Moldawer L.
3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095
-
2147;
Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.
POLIARTRITA REUMATOID
Celule B
Celule T
Celule
prezentatoare
de antigen
Celul B sau
macrofag
Sinoviocite
Panus
Cartilaj
Sintez de colagenaze i
alte proteaze neutre
IL-1 i
TNF- a
Condrocite
Factor
reumatoid
Factori solubili
i contact
direct
celul-celul
Complexe imune
Produi bacterieni
IL-1, TNF- a , etc
Macrofag
IL-1
Arend W. Semin Arthritis Rheum. 2001;30(suppl 2):1-6; Arend WP, Dayer J-M. Arthritis Rheum. 1990;33:305 - 315.
POLIARTRITA REUMATOID
Stimul
(limfocite T?)
IL-1
TNF-a
IL-8
GM-CSF
IL-6
INFLAMAIE
POLIARTRITA REUMATOID
progresia bolii
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.
Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.
Formare de capilare
Membrana
sinovial
hiperplaziat
Sinoviocite
hipertrofice
Neutrofile
Celule T
Celule B
Poliartrita reumatoid precoce
Poliartrita reumatoid stabilizat
Vili sinoviali
Angiogenez
extensiv
Celule plasmatice
Panus
Os erodat
Neutrofile
Articulaie normal - genunchi
Capsula
Os
Membrana
sinovial
Sinoviocite
Cartilaj
POLIARTRITA REUMATOID
Inflamaia sinovialei articulare
Distrucia cartilajului,
eroziuni osoase
Distrucia progresiv a
articulaiei, deformri articulare,
invaliditi
Durere
Afectarea calitii vieii
debut insidios simptome nespecifice + afectare
articular n cursul a ctorva sptmni

debut acut / subacut afectare articular n cteva zile
Tablou clinic
primele manifestri - vagi
simptome generale astenie, inapeten, scdere ponderal,
transpiraii, subfebriliti
parestezii
slbirea forei musculare
artralgii tranzitorii matinale, etc

oligoartrit simetric MCF, IFP degete II, III
durere + redoare cu caracter inflamator
durere n a doua a nopii ameliorat de micare
redoare matinal > 30 minute ameliorat de micare
activiti zilnice reapariia durerii i a redorii
Tablou clinic - debut
semne de inflamaie
tumefiere
degete n fus prin tumefierea IFP
estomparea proeminenelor date de capetele
proximale ale MC cnd pumnul e strns prin
tumefierea MCF

sensibilitate la mobilizare
semn Gaensslen +
Tablou clinic - debut
mini calde, tremurnde, nendemnatice

fora de prehensiune

picioare se terge plica de flexie dorsal de la baza
degetelor
Tablou clinic - debut
monoarticular genunchiul

poliarticular articulaii mari

unilateral

Tablou clinic - debut
articulaiile afectate:
tumefiere
limitarea dureroas a micrilor pasive
forei musculare
hipotrofie muscular
contractur n flexie
deformri la nceput reductibile

Tablou clinic
Mna reumatoid
MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC
tumefiere pe faa dorsal a minilor
atrofia muchilor interosoi
mna n spate de cmil
aplatizarea dosului minii + 2 tumefieri (artic
pumnului + irul de MCF)
deviaie cubital a degetelor II-V iniial reductibil
unghi de 60cu axul palmar lab de crti
Mna reumatoid
degete n gt de lebd primele 2 degete
flexia MCF i IFD + hiperextensia IFP
deformaie n butonier degete IV, V
flexia IFP + extensia IFD
degete n ciocan
flexia izolat a IFD
police n Z
subluxaia palmar a primei falange + hiperextensia celei de a
II-a
police adductus
Mna reumatoid
Mna reumatoid
MTF degete II, III
dureri la mers
tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza
degetelor
capetele distale ale MT pot ajunge n contact cu solul
caloziti plantare - dureroase
IFP flectate n ciocan
deviaie peronier i/sau tibial a degetelor
Piciorul reumatoid
artrit mediotarsian:
picior plat dificultate la mersul cu picioarele goale
durere la mobilizarea lateral a piciorului

compromiterea flexiei dorsale mers trit
Piciorul reumatoid
Piciorul reumatoid
dureri la extensia antebraului
redoare dureroas n semiflexie + semipronaie
Cotul
tardiv
dureri bilaterale - accentuate de presiune
atitudine vicioas antalgic n adducie + rotaie
extern
ridicarea braului - limitat
Umrul
durere inghinal, fesier, lateral
limitarea abduciei, rotaiei interne, extensiei
fals scurtare a membrului inferoir
oldul
dureri nocturne, la urcatul/ cobortul scrilor
tumefiere global
hidrartroz
extensia limitat
atitudine n flexum
chist Baker
Genunchiul
cervicalgii
afectarea artic atlanto-axoidiene laterale capul are
o nclinaie anteroar
luxaia atlanto-axoidian tergerea lordozei
cervicale + proeminena apofizei C2 + ridicarea capului e
dificil

durere la nivel occipital
parestezii la nivelul minilor i picioarelor
retenie urinar / incontinen
spasme musculare involuntare
Coloana cervical
manifestri sistemice nespecifice
astenie, fatigabiliate, inapeten, scdere ponderal,
subfebriliti
Manifestri extraarticulare
tulburri trofice ale pielii la nivelul artic afectate
nodulii reumatoizi subcutanai
n zonele solicitate mecanic zone extensoare
duri, insensibili, mobili
vasculit + ulceraii
miozit reumatoid mialgii, astenie, atrofie
miopatii iatrogene
pleurezie
plmn reumatoid multinodular
Manifestri extraarticulare
afectarea cilor respiratorii mici, bronit,
broniectazie
cardiomiopatie reumatoid
pericardit
valvulopatii
leziuni renale, digestive
anemie hipocrom, normocitar, hiposideremic
leucopenie + granulocitopenie n sdr Felty
adenopatii
Manifestri extraarticulare
neuropatii - senzitiv, senzitivo-motorie, vegetativ
afectarea SNC - mielopatii
episclerit, keratit ulcerativ, etc
sdr Felty splenomegalie + neutropenie + adenopatie +
anemie + trombocitopenie
Manifestri extraarticulare
Sdr inflamator
VSH >40-60mm/h
Fibrinogen
CRP
2-globuline, -globuline
Examene de laborator
Sdr disimunitar
Factor reumatoid IgM
Ac antipeptid citric citrulinat
diagnostic precoce naintea aparieiei simptomelor
diferenierea de alte reumatisme inflamatorii
confirmarea diagn n PR seronegativ
corelaie direct cu evoluia
Ac antinucleari
CIC
complement normal
Examene de laborator
Examenul lichidului sinovial
lichid opac
leucocite 50 000-60 0000/mm3
75% PMN
ragocite
testul cheagului de mucin negativ
FR
Examene de laborator
tumefierea prilor moi periarticulare precoce
ngustarea spaiului articular
osteroporoz subcondral
eroziuni marginale geode, pseudochiste
deformare articular, dezaxare
anchiloz
Radiologie
POLIARTRITA REUMATOID
POLIARTRITA REUMATOID
evoluie
0 5 10 15 20 25 30
Durata bolii (ani)
S
e
v
e
r
i
t
a
t
e

Faza
timpurie
Faza
intermediar
Faza
tardiv
Inflamaie
Disfuncii
Radiologic
POLIARTRITA REUMATOID
- evaluare
numrarea articulaiilor afectate tumefiate, respectiv dureroase

evaluarea subiectiv a durerii scala VAS

determinarea activitii bolii DAS

evaluarea strii de sntate, a statusului funcional i a calitii
vieii chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol
POLIARTRITA REUMATOID
determinarea activitii bolii (DAS)
activitate crescut DAS > 3,7
activitate redus DAS 2,4
remisiune DAS < 1,6
POLIARTRITA REUMATOID
diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987)
I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a ncadra un pacient n
categoria PR
B. Pacienii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt exclui
II. Criterii*
A. Redoare matinal minim 1h
B. Artrit la 3 regiuni articulare
C. Artrit a articulaiilor minii
D. Artrit simetric
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid n ser
G. Modificri radiografice
* Criteriile A-D trebuie s fie prezente timp de cel puin 6 sptmni.
Criteriile B-E trebuie s fie observate de un medic.
Clasificare clinico-funcional
Clasa I CF nealterat
Clasa II CF normal, dar cu durere i redoare
Clasa III CF limitat, dar cu capacitatea de a se
autongriji
Clasa IV Infirmitate important imobilizare la pat,
incapacitate de autongrijire
Stadializare
Stadiul I (precoce) nici un semn Rx
Stadiul II (moderat) osteoporoz distrucii osoase i cartilaginoase
absena deformrilor articulare
atrofie muscular de vecintate
leziuni extraarticulare
Stadiul III (sever) leziuni distructive osoase + cartilaginoase
deformri axiale, fr anchiloz
atrofie muscular marcat
leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul IV (terminal) + anchiloz fibroas / osoas
POLIARTRITA REUMATOID
TRATAMENT
SCOP:
ndeprtarea durerii
reducerea inflamaiei
protejarea structurilor articulare
meninerea funcionalitii
controlul implicaiilor sistemice.
Stategii terapeutice
Non-farmacologice Farmacologice Chirurgicale
Strategii terapeutice non-farmacologice
repaus reduce inflamaia i durerea articular
kinetoterapie exerciii pentru meninerea forei musculare i a
mobilitii articulare, fr exacerbarea inflamaiei.
managementul durerii masaj, stimulare electric transcutan,
acupunctur, etc.
imobilizare articular - pentru a evita micrile nedorite ale
articulaiilor inflamate i eventuale deformri.
orteze i mecanisme adaptative
educarea pacientului i a familiei acestuia.
modificarea stilului de via.








Terapia medicamentoas
AINS
neselective + inhibitori de pomp
protonic
inhibitori de COX-2 Celebrex,
Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,
inhibitori de 5-LOX
Terapia de fond
Metotrexat, Azathioprin
Sulfasalazin
Sruri de aur
inhibitorii sintezei de pirimidin!?
Terapii biologice DMARDs
inhibitorii sintezei de pirimidin!?
inhibitorii receptorului solubil de TNF-a
anti-TNF-a
antagonitii receptorului IL-1
Antalgice opioide
Tramal, Codein
Antalgice clasice
Ketoprofen
Co-antalgice
miorelaxante cu
aciune complex
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL
MODERN AL PR (I)
Diagnostic confirmat
(criterii ACR)
Evaluare iniial
(stadializare DAS)
Iniierea tratamentului
Msuri generale
(obligatorii)
Corticoterapie
(facultativ)
general
local
AINS
Clasice + inibitori
de pomp protonic
COX-2 selective
Evaluarea activitii bolii
(ACR, DAS)
6-8 sptmni
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL
MODERN AL PR (II)
Evaluarea activitii bolii
(ACR, DAS)
Remisie
complet
Monitorizare
periodic
Iniierea terapiei de fond
(MTX, SSZ, LEF?)
Boal activ persistent
Monitorizare
periodic
Remisie
Reevaluarea terapiei de fond
Boal activ persistent
sub tratament maximal
3 luni
n
Schimbarea substanei
(SSZMTX, LEFAZA)
Combinaii
(MTX+SSZ, SSZ+LEF
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL
MODERN AL PR (III)
Reevaluarea terapiei de fond
Asocierea terapiei biologice
(Infliximab, etanercept)
Boal refractar 6 luni
Asocierea cu alte terapii de fond
(LEF, AZA)
Eec sau rspuns parial
Remisie
Remisie
Monitorizare
periodic
DMARD s
= medicamente antireumatice care modific boala

imunosupresoare Metotrexat, Azathioprin
sulfasalazin

inhibitorii sintezei de pirimidin Leflunomid (Arava)
inhibitorii receptorului solubil de TNF-a - Etanercept (Enbrel)
anti-TNF-a - Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira)
antagonitii receptorului pentru IL-1 Anakinra (Kineret)
Citokinele i distrugerea articular din PR
TNF- a
Sinovit / panus
Osteoclaste Sinoviocite Condrocite
Resorbie osoas Inflamaie articular Distrugerea
cartilajului
IL-1
Osteoclaste Monocite, macrofage
Condrocite
citokine
Fibroblati
Terapie chirurgical
sinovectomie
artroplastie
tenoplastie
protezare articular
Diagnostic
precoce
Controlul semnelor
i simptomelor PR
Tratament precoce
Prevenirea distrugerii
articulare
Meninerea integritii
structurale
Funcionalitate
articular
I
Ameliorarea
calitii vieii
Remisiune = ?
+
Tratament de recuperare - obiective
prevenirea reducerii/ meninerea funcionalitii
meninerea / refacerea forei musculare, tonifiere
muscular
meninerea / refacerea mobilitii articulare
rectigarea abilitii minii
Puseu acut inflamator
scderea durerii i inflamaiei:
meninerea mobilitii articulare:
meninerea forei i rezistenei musculare
meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-
ligamentare i tendinoase
Puseu acut inflamator
repaus articular
repaus total
protejare articular
crioterapie
masaj cu ghea
tehnici de relaxare i reducerea stressului
educarea pacientului
Puseu acut inflamator
repaus articular
- durerea i inflamaia
- previne deformrile articulare
- evit stresul articular
- redoarea articular

poziii funcionale:
umr abducie 45
art pumnului flexie dorsal 20-30
degete n uoar flexie
old abducie 45 (fr flexie!!)
genunchi extensie
picioare poziie neutr
Stadiu sub-acut
scderea durerii i inflamaiei
meninerea forei i rezistenei musculare
meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-ligamentare
i tendinoase

creterea amplitudinii de mobilizare
Stadiu sub-acut
mobilizri active ale articulaiilor afectate
mobilizri active ale altor articulaii
contracii izotonice, cu rezisten uoar
Stadiu de inactivitate
termoterapie
antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor periarticulare
naintea programului de kineto
10-20 min, 1-2x/ zi

electroterapie antalgic

masaj

hidroterapie

hidrokinetoterapie
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
creterea i meninerea mobilitii articulare,
creterea forei i rezistenei musculare,
creterea capacitii aerobice,
ameliorarea funciei biomecanice articulare,
creterea densitii minerale osoase,
ameliorarea funcionalitii,
reeducarea minii,
reeducarea mersului
mbuntirea strii generale a pacientului
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea flexumului de genunchi i old
se evit statul prelungit pe scaun/ fotoliu
decubit dorsal mbr inferioare n extensie (fr perne sub genunchi)
decubit ventral 60-90 min/ zi, intermitent

evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor n ciocan
atel posterioar (gamb, clci, talp) susinerea piciorului la 90 fa de gamb
susintori plantari - pt prezervarea bolilor piciorului
nclminte comod
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic


evitarea devierilor minii
se evit activitile care solicit flexorii degetelor
apucarea obiectelor cu ambele mini
pt prehensiune va folosi mai mult palma dect degetele
ntrirea extensorilor degetelor pt a evita deviaia cubital
evitarea activitilor care oblig la meninerea unei poziii de deviere a
pumnului manon rigid la nivelul pumnului
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
deviaie cubital a degetelor
reeducare gestual
se recomand prehensiunea bidigital termino-terminal
n prehensiunea police-digito-palmar, se evit pronaia
posturare
de repaus pumn n uoar extensie, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP
n uoar flexie, IFD libere, police n uoar opoziie cu primul spaiu interdigital
mobilizarea articulaiilor vecine
mobilizarea pumnului i degetelor
ntrirea ap extensor al degetelor, carpului i ap flexor al degetelor
ntrirea interosoilor i lumbricalilor
ntrirea flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
deformaia n gt de lebd
reeducare gestual
posturare n repaus n poziie funcional
restabilirea echilibrului muscular

deformaia n butonier
reeducare gestual
prehensiune bi-/ tri-digital termino-terminal
posturare poziie funcional
exerciii pentru flexorul profund al degetelor
mobilizarea MCF

police n Z
posturare cu policele n abducie maxim
exerciii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor i opozantul policelui
Stadiu de inactivitate
kinetoterapia preferabil dup-masa
stretching zilnic
nclminte special care s atenueze ocurile
evitarea exerciiilor care provoac durere articular ce
dureaz mai mult de 1 or dup efectuarea lor
discomfortul uor n urma exerciiilor este normal
Terapie ocupaional
meserii
legatul crilor;
cartonajul;
esutul de covoare;
mpletitul (nuiele sau textile)
munca de artizanat
jocuri cu bile;
sortatul de mrgele pe diferite mrimi;
nirarea mrgelelor pe srm sau a;
cusut, brodat
readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta
zilnic, mersul, scrisul, desenul)
reintegrarea n munc
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional