DEPRESIN EN EL

ADULTO MAYOR





Gutirrez M. Guido Msc MD.
Mdico Internista
CMP 34893 RNE 20712
Jefe del Servicio de Medicina
Hospital Carlos Monge Medrano
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGA
AGENDA
2
3
4
CONCEPTO Y CLASIFICACIONES 1
INTRODUCCIN
Los adultos mayores sufren una amplia gama de
problemas psiquitricos y aquellos con alguna
enfermedad fsica tienen mayor riesgo.
Para el 2020 la depresin ser la segunda causa seguida
de enfermedades cardiacas, de discapacidad global y
uno de los mayores problemas de salud pblica.
Brocklehurst`s textbook of geriatric medicine and gerontology. 2010. 7ma Ed.
INTRODUCCIN
Es el prototipo de trastornos del animo en el AM.
Constituye un problema de salud importante con gran
impacto a nivel de la Familia y la Sociedad.
Es un proceso muy comn en AM, no asociado al proceso
de envejecimiento.
American Family Physician. Vol 69(10), 2004
INTRODUCCIN
Late life depression in primary care : A nation wide Italian epidemiological survey. J Am Geriatr Soc 2002,
50 :77-83.
Deterioro funcional fsico y emocional.
Incremento de comorbilidad.
Mayor deterioro cognitivo.
Incremento de mortalidad.
Incremento del uso de servicios de salud.
CONCEPTO Y
CLASIFICACIONES
CONCEPTO
Melancola
Subtipo de mana, trastorno intelectual primario
o trastorno irreversible.
Depresin: exclusivo de medicina cardiovascular.
Depresin mental: estados melanclicos
Depresin
DSM IV
CIE-10
1820
Mediados siglo XIX
Finales siglo XIX
Actualidad
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006
CONCEPTO
Organizacin Mundial de la Salud. 1992.
EPISODIO DEPRESIVO:
Situacin en la que el paciente sufre una
alteracin del humor, reduccin de la energa
y disminucin del nivel de actividad; en el
contexto de menor inters, concentracin y
capacidad de disfrutar.
Clasificaciones
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006

DSM - IV
Trastorno depresivo
mayor (episdico)
Trastorno depresivo
mayor (recidivante)
Trastorno distmico
Trastorno depresivo
no especificado.
CIE 10
Episodio depresivo.
Trastorno depresivo
recurrente.
Distimia.
EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa
Depresin en el adulto mayor. Estudio de una serie de pacientes de consultorio externo de medicina en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 1996; 7: 172-177.

Estudio descriptivo en la consulta externa
HNCH (abril- mayo 1995)
75%: algn sntoma
depresivo.
8.3%: depresin mayor
segn DSM-IV.
Ppales sntomas:
Estado de nimo depresivo
Trastorno del sueo
Prdida de energa.
Estudio de salud mental Lima Metropolitana
Y Callao 2002- Instituto de
Salud mental Hideyo-Nogushi



Prevalencia de deseo de
Morir (ltimo mes):
Lima:6.2%
Sierra: 11.1%
Prevalencia de episodio
depresivo:
Lima: 9.8%
Sierra: 3.9%
Selva: 2.4%



Epidemiologa
Valoracin geritrica integral en una poblacin
de adultos mayores . Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna.
Valoracin geritrica integral en adultos mayores hospitalizados a nivel
nacional..Diagnstico 2004;43(2)


Estudio de VGI en pacientes hospitalizados
A nivel nacional Feb-Oct 2003
De 400 pacientes
Hospitalizados en servicios
de Medicina a nivel nacional :
Depresin establecida:15.7%
Estudio de VGI en poblacin de Barranca
>60 aos
Evaluacin de 72 personas
con nivel cognitivo adecuado
36.1% :depresin leve
5.6% :depresin establecida
56% mujeres: depresin
24.3% Varones: depresin
Depresin establecida :mayor
en >75 aos
Prevalencia
en AM
Nursing
homes
Comunidad
Atencin
primaria
Hospitalizados
5-10%
12-20% Depresin mayor:1-4%
Sntomas depresivos:4-8%

Epidemiologa
Prim Care Clin Office Pract 32 (2005) 777792

10-12%
Epidemiologa
Recurrencia puede ser hasta 40%.
Suicidios es el doble mas frecuente en pacientes
deprimidos que en la poblacin general.
15 50% de pacientes con depresion menor desarrollan
depresion mayor dentro de 2 aos.
51% de pacientes con depresin menor reportan mas das
disfuncionales que personas con DM.
American Family Physician. Vol 69(10), 2004
Epidemiologa
The Course of Depression in Elderly Patients. Am J
Geriatr Psychiatry 2004; 12:2229
Late-life depression in Peru, Mexico and Venezuela: the 10/66 population-based study. Mariella Guerra, Cleusa P. Ferri, Ana
Luisa Sosa, Aquiles Salas, Ciro Gaona, Victor Gonzales, Gabriela Rojas de la Torre and Martin Prince . The British J ournal of Psychiatry 2009
195: 510-515
Depresin tarda
Prevalencia variable:
Criterios DSM-IV y CIE-10: 1.8%
Inclusin de sntomas prevalentes: 13.3%
Asociacin a discapacidad y deterioro de calidad
de vida .

Estudio transversal de 5886 personas >65 aos procedentes de 3 zonas urbanas y 2 rurales
de 3 pases latinoamericanos ( Mxico, Venezuela y Per zonas urbanas: Lima Cercado
y San Miguel; zonas rurales: 6 distritos de Caete).
Estima :
La prevalencia de depresin tarda de acuerdo a cuatro criterios diagnsticos: CIE-10,
DSM-IV, algoritmo GMS-AGECAT y EURO-D.
Niveles de discapacidad asociados a episodios depresivos segn CIE-10 y el curso del
tratamiento.
Asociacin independiente de caractersticas demogrficas, econmicas y estado de salud
en estados depresivos.

Prevalencia de depresin de acuerdo a diferentes criterios diagnsticos
Late-life depression in Peru, Mexico and Venezuela: the 10/66 population-based study. Mariella Guerra, Cleusa P. Ferri, Ana
Luisa Sosa, Aquiles Salas, Ciro Gaona, Victor Gonzales, Gabriela Rojas de la Torre and Martin Prince . The British J ournal of Psychiatry 2009
195: 510-515
Per: 1933
Mxico: 2002
Venezuela: 1951
Discapacidad: ajustado a variables como gnero, edad, nmero de limitaciones fsicas y
demencia, tanto el episodio depresivo segn CIE-10 y la depresin subsindrmica
estuvieron independientemente asociados a la prevalencia de discapacidad severa en cada
pas (13.6% : Per, 32.4%: Mxico y 31.7%: Venezuela).
Tratamiento de depresin:
Con criterios CIE-10 episodio depresivo: reportaron no haber recibido tto:
75.9% Per urbano, 81.2% Per rural, 87.2% Mxico urbano, 95.6% Mxico rural y 80.4%
Venezuela.
Late-life depression in Peru, Mexico and Venezuela: the 10/66 population-based study. Mariella Guerra, Cleusa P. Ferri, Ana
Luisa Sosa, Aquiles Salas, Ciro Gaona, Victor Gonzales, Gabriela Rojas de la Torre and Martin Prince . The British J ournal of Psychiatry 2009
195: 510-515
CONCLUSIONES:
La prevalencia de depresin en los pases estudiados es similiar al de Europa.
Existe una prevalencia importante de sntomas depresivos significativos detrs de los casos
identificados segn DSM-IV y CIE-10.
Existe un vaco importante en el tratamiento de depresin en Amrica Latina.
ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO
Etiologa
Sistema
serotoninrgico
Sistema
noradrenrgico
Sistema
dopaminrgico
Alteraciones en sistemas de neurotransmisin:
Pre sinptico: muerte neuronal, disminucin de liberacin del
neurotransmisor, alteraciones de recaptacin.
Post sinptico: alteraciones del receptor o su densidad, cambios en
transduccin de seal.
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006

Etiologa
Sistema serotoninrgico
Sistema noradrenrgico
Sistema dopaminrgico
Disminucin de la densidad de receptores 5-HT1 (70%) y 5 -HT2 (20-
40%) con el envejecimiento.
Niveles bajos de triptfano: recidivas depresivas, y nimo disfrico.

Envejecimiento normal: descenso en volmen neuronal de la sustancia negra
y alteraciones en los receptores dopaminrgicos de los ganglios basales.
LCR de depresivos: niveles bajos del metabolito Ac. Homovanlico.
Disminucin de neuronas del Locus coeruleus: disminucin de
sntesis de noradrenalina, descenso de receptores alfa y beta
adrenrgicos en el neocortex.



Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006


Etiologa
Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68.
Etiologa
Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68.
Relacin entre determinadas lesiones cerebrales provocando
alteraciones en circuitos fronto-subcorticales concretos y
Depresin.
Alteracin de
3 circuitos
Circuito dorsolateral pre frontal:
Funciones ejecutivas
Circuito orbito frontal:
Funciones de sociabilidad.
Circuito emergente en la zona cortical del
Cingulado anterior: motivacin.
Etiologa y factores de
riesgo
Factores genticos:
*Estudios de gemelos monocigotos: concordancia en presentacin de depresin en 40%.
*Estudio de gemelos daneses: 2 factores predictores de aparicin de depresin en
ancianos:
-Factor general de vulnerabilidad familiar a la depresin(ms relevante en mujeres)
-Vulnerabilidad slo aparente en conjuncin con otros factores ambientales.
Factores psicolgicos:
*Personalidad premrbida: representacin excesiva de rasgos obsesivos en personalidad
de pacientes deprimidos. Asociacin de entre depresin del anciano y trastorno o rasgos
de personalidad evitativa o dependiente.
*Presencia de acontecimientos vitales estresantes.
Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68.

Etiologa y factores de
riesgo
Factores sociales:
*Variables de adversidad social (nivel socioeconmico y educativo
bajos, duelo, incapacidad fsica, vivir solo, consumo de OH) :riesgo
depresin por una va psicosocial distinta de aquellas depresiones
emergentes por una va orgnica.
Factores somticos y dolor:
*Comorbilidades, deprivacin sensorial, factores emocionales y
dolor->discapacidad inducida por stos.
Major Depressive Disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68.

FORMAS CLNICAS DE
DEPRESIN Y
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos DSM IV de
episodio depresivo mayor
A. Al menos cinco de los siguientes sntomas durante dos semanas
y representan un cambio del funcionamiento previo:

1. nimo deprimido casi todo el da.
2. Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas
las actividades. (anhedonia, apata).
3. Significativo aumento o prdida de peso o disminucin o
incremento en el apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin psicomotora o enlentecimiento.
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva inapropiada.
8. Disminucin de la capacidad para concentrarse.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida o un
intento de suicidio.

Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006

Criterios diagnsticos DSM IV de
episodio depresivo mayor

B: Los sntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
C: Los sntomas causan alteraciones clnicamente significativas o
entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra rea
importante.
D: Los sntomas no se deben a los efectos directos de una sustancia
ni a una condicin mdica general.
E: Los sntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este
puede complicarse por un cuadro depresivo.

Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006

Criterios del CIE-10 de episodio
depresivo
Al menos dos sntomas nucleares:
Humor depresivo, Prdida de inters y/o anhedonia, Disminucin de la
energa o aumento de la fatigabilidad.
Sntomas acompaantes:
Baja atencin y concentracin, Sentimientos de inferioridad, prdida de
confianza en s mismo; Ideas de culpa e inutilidad, Perspectivas de
futuros sombras, Pensamientos o actos suicidas o de autoagresin,
Trastornos del sueo, Prdida de apetito.
Duracin : al menos 2 semanas
Umbral de gravedad: disfuncin de la capacidad laboral o social.
Especificaciones:
Leve: al menos 2 ms sntomas acompaantes
Moderado: tres cuatro sntomas acompaantes
Graves: tres sntomas nucleares y al menos 4 acompaantes
Con o sin sndromes somticos/ con o sin sntomas psicticos.




Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006

Particularidades en la depresin
del AM
Exploracin psicopatolgica de la depresin:
Apariencia y comportamiento: expresin facial de tristeza, llanto fcil, contacto visual
disminudo, hipomimia y enlentecimiento psicomotor.
Lenguaje: enlentecido pero coherente, reduccin del lenguaje espontneo, estereotipia en la
temtica conversacional.
Humor: trsiteza, anhedonia.
Pensamiento: ideas de muerte o suicidio, ideas de culpa y pesimistas, falta de iniciativa.
Percepcin: pueden presentarse pseudopercepciones.
Cognicin: enlentecimiento cognitivo general, disfuncin de tareas ejecutivas y de planificacin.
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006


Particularidades en la depresin
del AM
Insight (conciencia de la enfermedad):
Preservada, salvo en casos graves o con sntomas psicticos.
Rasgos particulares de la depresin en el AM:
Acentuacin patolgicas de rasgos premrbidos de la personalidad.
Quejas somticas desproporcionadas o somatizaciones.
Expresiones minimizadas de tristeza.
Dao autoinducido deliberadamente.
Trastorno conductual.
Quejas subjetivas de disfuncin de la memoria.
Seudodemencia depresiva.
Comorbilidad con trastornos somticos.
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006



Diagnstico
Psiquiatra Geritrica. 2da edicin. 2006
Historia clnica
Examen mental
Examenes lab
Est imgenes
Entrevista al
paciente y familiar
confiable.
Cambios frecuentes
en la vida del paciente.
Acontecimientos vitales
estresantes.
Discapacidad fsica
Antecedentes familiares
Actitud en las relaciones
Actitud ante s mismo
Humor basal habitual
Reaccin habitual frente
al estrs.
Psicopatologa
Depresiva.
Ideacin suicida.
Manifestaciones
Psicticas.
Deterioro cognitivo
Hma
Urea y electrolitos
Perfil heptico
Calcio srico
Funcin tiroidea
Vit B12/ac. Flico
VDRL
TEM
RMN
ECCG
Diagnstico: ESCALA DE
YESAVAGE
Est satisfecho con su vida?
Ha renunciado a muchas actividades?
Se encuentra menudo aburrido?
Tiene a menudo nimo?
Teme que algo malo le pase?
Se siente feliz muchas veces?
Se siente abandonado?
Prefiere quedarse en casa que salir?
Cree tener ms problemas que la mayora?
Cree tener ms problemas de memoria?
Piensa que es maravilloso vivir?
Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
Se siente lleno de energa?
Siente que su situacin es desesperada?
Cree que hay mucha gente mucho mejor que usted?
0 5 normal
6 9 riesgo de
depresin
> 10 depresin
Centrada en aspectos cognitivos
ms que somticos de la depresin.
Versin completa: >11pts:
probabilidad de depresin.
S: 95%, E:84%
S disminuye en pacientes con
MMSE < 24 ptos.
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN VOL 69, No 10, 2004

VALIDACION DE LA VERSION REDUCIDA DE LA
ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
VPP (%) VPN(%)
GDS-15 49 96 72 90
GDS-4 93 78 47 98
Escala Abreviada de Depresin: (GDS-4)
1. Est insatisfecho con su vida?
2. Se siente impotente o indefenso?
3. Tiene problemas de memoria?
4. Siente desgano respecto a actividades e intereses o est
imposibilitado de realizar actividades e intereses)?

La Torre, J y col. Congreso Latinoamericano de Gerontologa (COMLAT-IAG), Setiembre 2003
TRATAMIENTO
Tratamiento de la
depresin
Esencialmente el mismo que en la depresin en general.
Antidepresivos y psicoterapia: igualmente efectivos en
adultos jvenes y mayores.
Corregir factores de riesgo en desarrollo de depresin:
comorbilidades o frmacos.
Los antidepresivos deben usarse en dosis mxima un
mnimo de 4 sem antes de considerar falla al tto.
Brocklehurst`s textbook of geriatric medicine and gerontology. 2010. 7ma Ed.

Tratamiento de la depresin-
Terapia Electroconvulsiva (TEC)
Perfil de seguridad en adultos mayores es bueno.
Buena respuesta clnica sobretodo de sntomas de ansiedad.
62% recuperacin, 21% de tasas de mejora.
Uso de electrodo unilateral parece ser tan efectivo como el uso bilateral.
Electrodo unilateral: pequeos efectos en la memoria.
Comparacin Paroxetina vs TEC en depresin resistente a tratamiento:
tasas de respuesta de 28 % y 71%.
Brocklehurst`s textbook of geriatric medicine and gerontology. 2010. 7ma Ed
Antidepresivos en AM
La mayora de los antidepresivos han mostrado eficacia en la
poblacin geritrica, encontrndose que un 75-80% muestran una
buena respuesta al tratamiento.
Antidepresivos tricclicos: efectos anticolinrgicos, la posibilidad
de producir hipotensin ortosttica y de afectar la conduccin
cardiaca en caso de bloqueo.
La lofepramina y la nortriptilina: molculas ms adecuadas en el
caso de tratamiento con tricclicos en los ancianos.
The effects of medication assessment on psychotropic drug use in the community-dwelling elderly.
International Psychogeriatrics: page 1 of 12

Antidepresivos en AM
Alternativa actual: ISRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina), IRSN (venlafaxina) y NASSA (mirtazapina).
El perfil de efectos secundarios de estos medicamentos suele ser ms benigno y
transitorio, lo que aadido a su seguridad cardiaca les suele hacer preferibles a los
tricclicos.
Ram: quietud, anorexia, sntomas extrapiramidales, principalmente en pacientes
delgados o con EP.ISRS: pueden aumentar el temblor y rigidez.
Prevenir efectos en cognicin: evitar A. tricclicos.
Alto riesgo de interacciones por su diferente capacidad de inhibicin con las enzimas
del citocromo P450.
The effects of medication assessment on psychotropic drug use in the community-dwelling elderly.
International Psychogeriatrics: page 1 of 12

Antidepresivos en AM
Las molculas con menor capacidad de producir interacciones
clnicamente significativas son citalopram, sertralina, venlafaxina y
mirtazapina.
Escasa unin a proteinas plasmticas de la venlafaxina: preferible en
el caso de coadministracin con digital o el dicumarol que pueden ser
desplazados en mayor medida con las otras molculas.
Mayor tiempo para obtener respuesta: 3-6 sem, tiempo de
mantenimiento < 1ao.
The effects of medication assessment on psychotropic drug use in the community-dwelling elderly.
International Psychogeriatrics: page 1 of 12

Resultados de tratamiento
Mejora: sntomas residuales.
Respuesta: 50% de reduccin de sntomas.
Remisin: estado asintomtico (<7ptos en escala de Hamilton)
Recada: reaparicin o incremento de los sntomas depresivos dentro de los
6 meses tras remisin.
Recurrencia: episodio de depresin mayor tras 6 meses de remisin.
Resistencia: no respuesta o respuesta parcial a tratamiento a dosis
mximas o con dos ms antidepresivos.
Psychiatr Clin N Am 28 (2005) 821835

Muchas Gracias!
http://www.upch.edu.pe/vrinve/gerontologia/index.html
medicogg@hotmail.com