TROMBOCITOPENIAS

Mondragn Garca Ana

1. Produccin
insuficiente
Origen congnito
Origen adquirido
2. Aumento en la
destruccin
Origen inmune
Origen no inmune
3. Distribucin y
almacenamiento
inadecuado
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Trombocitopenia es el termino que se refiere a la disminucin de las
plaquetas por debajo de 150000/ml y sus causas se pueden agrupar de
la siguiente forma:
1. PRODUCCIN INSUFICIENTE
Origen congnito Origen adquirido
Trombocitopenia congnita
amegacariocitica
Aplasia pura de serie
megacariocitica adquirida
Anemia de Fanconi Asociada a quimioterapia o
radioterapia
Trombocitopenia con ausencia de
radio
Por infecciones virales
Sndrome de Bernard Soulier Frmacos no antineoplsicos
Mutacin del gen MYH9 Consumo de alcohol
Sndrome de Wiskott-Aldrich Anemia megaloblastica
Sndrome de Di George Deficiencia grave de hierro
Infiltracin a la medula sea
Asociada a SIDA
Sndrome de falla medular
ORIGEN CONGNITO
Se sospecha trombocitopenias hereditarias por:
o Historia familiar de trombocitopenia.
o Falta de respuesta a tratamiento para trombocitopenia
autoinmune.
o Tamao anormal de las plaquetas.
o Ataque al nacimiento.
o Anormalidades estructurales asociadas.
o Sangrados fuera de proporcin con las cifras de
plaquetas.
o Trombocitopenia estable por aos.




Trombocitopenia severa al primer da de nacimiento.
La MO muestra ausencia de megacariocitos, puede
haber anormalidades neurolgicas y ortopdicas.
Mutacin en el receptor de TPO provocando que los
megacariocitos no proliferen.

Trombocitopenia
congnita
amegacarioctica.
Existe anemia aplasica hereditaria, falla en MO se
manifiesta despus de los 5 aos de edad, hemorragias,
leucopenia, alteraciones de la piel, defectos
esquelticos y falta de crecimiento.
Ausencia de clulas hematopoyticas pluripotenciales.
Anemia de Fanconi
Muestra trombocitopenia grave aunque mejora con la
edad, observndose disminucin o ausencia de
megacariocitos en MO,
Se observa ausencia de ambos radios y puede haber
otras malformaciones acompaantes.
Trombocitopenia
con ausencia de
radio (TAR)
Trombopoyesis disminuida e inefectiva,
Plaquetas gigantes y disfuncionantes por
anormalidad en el complejo glucoproteico Ib-IX-V
de la membrana plaquetaria, lo cual ocasiona una
falta de interaccin con el factor de Von-Willebrand
alterndose la adhesin plaquetaria.
Sndrome
de Bernard
Soulier
La mutacin afecta al citoesqueleto de los
megacariocitos y produce trombocitopenia,
plaquetas gigantes e inclusiones en los leucocitos
(cuerpos de Dble).
Mutacin
del gen
MYH9
Trombocitopenia con defectos en el corazn
derecho, deficiencia inmune, plaquetas gigantes,
hipocalcemia, paladar hendido y cambios neuro-
psicolgicos.
Sndrome
de
DiGcorge.
Trombocitopenia por supresin autoinmune
sobre los megacariocitos, tambin se han
descrito anticuerpos contra la TPO y su receptor
y se puede asociar a enfermedades
autoinmunes
Aplasia pura de
serie
megacarioctica
adquirida.
Causan trombocitopenia y la severidad puede
ser proporcional a la intensidad de dosis, en la
mayora de casos es reversible aunque algunos
pacientes presentan trombocitopenia crnica
por probable dao a la mdula sea.
Quimioterapia y
radioterapia
La trombocitopenia puede deberse a supresin
directa de los megacariocitos por invasin viral
o una reaccin cruzada de anticuerpos.
En algunos casos el hiperesplenismo o la espleno
megalia acompaantes contribuye a la
trombocitopenia.
Infecciones
virales
Origen adquirido.
Frmacos causan aplasia de megacariocitos de lo que
ocasiona trombocitopenia, como las tiazidas que han sido
las mas frecuentemente implicadas.
La severidad del cuadro es variable y el tratamiento
consistira en el retiro del frmaco sospechoso entre otras
medidas.
Frmacos no
antineoplsicos
Trombocitopenia por la supresin directa de la produccin
plaquetaria en MO,
El alcohol tambin acorta la supervivencia plaquetaria
observada durante su ingesta.
La trombocitopenia tambin se debe a la presencia de
esplenomegalia congestiva, a la deficiencia de cido flico
y a la deficiencia de TPO la cual es producida en el hgado.
Consumo de
alcohol
Trombocitopenia por defecto en la produccin de MO.
20% de pacientes con esta anemia debida a deficiencia de
vitamina B
12
pueden mostrar trombocitopenia moderada
Los megacariocitos pueden estar en cifras normales o
incrementadas pero suelen mostrar alteraciones
morfolgicas, y en su funcin.
Anemia
megaloblstica
La mdula sea suele ser un sitio de infiltracin por malignidades
hematolgicas como las leucemias o linfomas; tambin se puede
infiltrar por cnceres de pulmn, mama prstata; algunas
infecciones como las micosis y tuberculosis
Infiltracin de la
mdula sea
Trombocitopenia por inadecuada produccin, ya que el virus
infecta a los megacariocitos y clulas del estroma en MO.
La supresin de los precursores plaquetaros se favorece tambin
por la accin de los linfocitos T infectados.
La trombocitopenia puede darse tambin por unin del
complemento y complejos inmunes que contienen anticuerpos
IgG, lo cual ocasiona destruccin de plaquetas.
Trombocitopenia
asociada al SIDA
Otras enfermedades que producen trombocitopenia por una
produccin inadecuada son la anemia aplsica (AA).
Por otra parte, en la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
Sndromes mielodisplsicos (SMD).
Sndromes de
falla medular
2. AUMENTO EN LA DESTRUCCIN
Origen inmune Origen no inmune
Purpura trombocitopenica
idioptica o PTL
Purpura trombocitopenica
trombotica y sndrome urmico
hemoltico o PTT-SUH
PTI durante el embarazo Asociada a preclampsia
Por medicamento Asociada a infecciones
Inducida por heparina Sndrome de kasabach-Merritt
Postransfuncional Trombocitopenia gestacional
Aloinmune neonatal
Asociada a lupus eritematoso
sistmico
Asociada a sndrome
antifosfolipido
PRPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPITICA (PTI)

Presencia de
autoanticuerpos IgG,
dirigidos contra las
glucoprotenas de las
plaquetas
Existe una respuesta
inmunolgica anormal con
produccin de anticuerpos
por los linfositos B,
Tambin los linfocitos T
participan causando
daado citotoxico
Y liberan ctocinas que
interfieren con la
maduracin de los
megacariocitos y plaquetas.
Despus de la unin entre los
autoanticuerpos y las
plaquetas
Se produce una depuracin
Se manifiesta por trombocitopenia, mdula sea normal y
ausencia de cualquier otra enfermedad capaz de causar
disminucin de las plaquetas.
Los pacientes cursan con sangrados variables
relacionados a la cifra plaquetaria:
o Con ms de 30-40,000 plaquetas/ml, generalmente estn
asintomticos
o Con menos de 10,000/ml, pueden tener sangrados incluso
graves en tubo digestivo, vias urinarias o sistema nervioso
central.

A) Tratamiento de emergencia
con hemorragias agudas,
los glucocorticoides a dosis altas
gammaglobulina intravenosa 1
gr/kg/dia por 2 das o 400 mg/kg/dia por
5 dias.
Transfusin de plaquetas despus de la
infusin de IgG-IV tambin puede
mejorar los sangrados.
B) Si no hay emergencia debido
a la ausencia de sangrados
La prednisona VO a dosis de 1-2
mg/kg/dia
En pacientes sin tratamientos previos,
dexametasona por 4 dias de forma
mensual por 6 ciclos,
La IgG-IV bloquea a los receptores Fc de
los macrofagos esplenicos
disminuyendose la remocin de
plaquetas opsonizadas con anticuerpos,
La esplenectomia indicada en los que
no responden a glococorticoides o son
dependientes de los mismos para
mantener plaquetas en cifras seguras.

El tratamiento de la PTI puede
ser dividido en

PTI DURANTE EL EMBARAZO

Observacin
Si no hay sangrados
Plaquetas >30,000/ml
Tratamiento
Se inicia con
glucocorticoides con
las dosis mnimas
para mantener
plaquetas
>50,000/ml se puede
llegar a tener un
parto por va vaginal
Cesrea o
anestesia
epidural
>80,000 plaquetas.

La PTI durante el embarazo puede causar trombocitopenia
moderada o severa en los 2 primeros trimestres, la PTI puede mejorar
despus del parto. Los tratamientos pueden complicar el embarazo
o el desarrollo fetal.

No hay
respuesta
IgG-IV 400
mg/kg/dia por 5
das o 1gr/kg/dia
por 2 dias
La combinacin de
IgG-IV y dosis altas
de esteroides.
La esplenectomia
en el segundo
trimestre
La
trombocitopenia
neonatal
Se origina debido al
paso
transplacentario de
los autoanticuerpos
maternos.
TROMBOCITOPENIA EN LUPUS (LES)
Y SNDROME ANTIFOSFOLIPIDO (SAF
La trombocitopenia en LES es de origen multifactorial:
o Hiperesplenismo
o Supresin de MO
o PTI,
o Prpura trombocitopenica trombotica (PTT)
o Sndrome urmico-hemolitico (SUH)
o Sepsis
o Relacionada a tratamiento.



Los autoanticuerpos contra las plaquetas es
la causa mas frecuente, pero tambin
pede haber complejos inmunes y
anticuerpos antifosfolipidos que favorecen la
trombocitopenia,
Trombocitopenia severa en LES es poco frecuente

El tratamiento debe dirigirse para controlar la actividad
de LES.

En los pacientes con SAF se puede observar
trombocitopenia aparentemente debida a la unin de
los anticuerpos antifosfolipidos a la membrana
plaquetaria causando su destruccin.



TROMBOCITOPENIA POR
MEDICAMENTOS.

Diferentes mecanismos han sido explicados:
A travs de la unin
de medicamento
con la membrana
de las plaquetas
circulantes, lo que
ocasiona una
funcin de hapteno
con la formacin
consecuente de
anticuerpos;
El medicamento se
une a un
anticuerpo
preformado, lo que
ocasiona la
formacin de un
complejo, el cual se
une a la membrana
plaquetaria y causa
la destruccin de
las plaquetas.
algunos farmacos
forman verdaderos
autoanticuerpos y
que estos, no
requieren
necesariamente al
medicamento para
interactuar con las
plaquetas.
Una reacin
alrgica o choque
anafilactico
relacionado con la
ingesta de un
medicamento,.
Por la ingesta de quinina, la quinidina y sulfonamidas.
El tiempo aproximado entre la exposicin y el desarrollo
del cuadro es variable pero en promedio son 14 das.
Generalmente con retirar el agente agresor la
recuperacin suele ocurrir en los siete dias siguientes a
su suspensin


Grupo Farmacos
Antibiticos Clorafenicol, trimetroprim-
sulfametrazol, estreptomicina,
rifampicina, vancomicina,
isoniacida, ampicilina, fluconazol.
Antirreumticos Fenilbutazona, sales de oro,
colchicina, aspirina,
acetaminofen, diclofenaco,
ibuprofeno.
Tranquilizantes Clorpromacina, lorazepam,
diazepam, haloperinol.
Anticonvulcionantes Difenilhidantoina, carbamacepina
Diurticos Clorotiazida, acetazolamida

Antipaldicos Quinina, cloroquinina,


TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
POR HEPARINA (TIH)

Para el diagnostico se toma en cuenta tener menos de
150,000 plaquetas o una disminucin de 30-40% de
plaquetas iniciales, sin otra causa que explicara la
trombocitopenia.

Un nuevo evento trombtico en ausencia de otra
etiologa, en pacientes que reciban heparina.

Es debida a la interaccin entre la heparina, el factor
plaquetario y un anticuerpo IgG, formndose un complejo
capaz de activar a las plaquetas y causar agregacin
con trombocitopenia secundaria a la misma y
aumentando el riesgo de trombosis
Principalmente
con la Heparina
No Fracionada
Lesiones en piel
en el sitio de la
inyeccin de
heparina
lesiones sistmicas
agudas despus
de los bolos IV de
heparina
necrosis
hemorrgica
adrenal.
No se
recomienda
Uso de warfarina
El reemplazo con
HF
Se recomienda
Los inhibidores
directos de la
trombina

Aparece entre 5 y 10 dias despus de haberse iniciado la
heparina, con poco riesgo de sangrado y mayor riesgo de
trombosis.

TROMBOCITOPENIA
ALOINMUNE NEONATAL

La destruccin de plaquetas se debe al paso
transplacentario de los anticuerpos maternos contra las
plaquetas del producto, portadores de antgenos
heredados del padre

Hay una asociacin a la presencia de HLA-DRB3 en las
mujeres (PI) negativas.
El antgeno PI es encontrado en cerca del 98% de la
poblacin general
Las mujeres que son negativas para dicho antgeno
producen anticuerpos, que al pasan al feto

Se manifiesta por lesiones
purpuricas generalizadas en
la piel u mucosas del recien
nacido.
La hemorragia intracraneal
en el recin nacido y la
cuenta de plaquetas
materna es normal.
Anemia secundaria a dichos
sangrados.
Las plaquetas se encuentran
<30000/ml con
megacariocitos normales o
ausentes en MO, secundario
al proceso inmunolgico.
Tx prenatal incluyen a la
IgG-IV semanal a la madre,
con o sin glucocorticoides,
la transfusin de plaquetas
in uterro y parto despus de
la semana 32.
Tx postnatal se puede
emplear la IgG-IV con o sin
glucocorticoides en el
recin nacido, la transfucion
de plaqueta y eritrocitos e
incluso la
exanguineotransfusion.

PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA (PTT)

Sndrome
caracterizado por
microangiopatia
trombotica en la
cual puede haber
dao tisular por
microtrombosis. Es
debido a
autoanticuerpos
que inhiben a una
metaloproteasa
llamada ADMTS 13
Fragmenta el
factor de von
Willebrand (FvW),
la falta de
fragmentacin de
FvW facilita la
agregacin
plaquetaria en la
microcirculacion.
La inhibicin
facilita la
formacin de
trombos
compuestos por
plaquetas FvW,
fibrina y clulas
inflamatorias.

Origen no inmune
La hemoglobina se encuentra baja, se observa
trombocitopenia, aumento de DHL, esquistocitos,
disminucin en la actividad de ADMTS13 y aumento de
FvW.

Despus del diagnostico, el intercambio plasmtico
debe iniciarse inmediatamente y continuarse
diaramente hasta que el paciente tenga plaqueta
>150000/ml y DHL normal.

o La mortalidad de la PTT antes de la plasmaferesis era del
80-90% y actualmente llega a ser de 10-20% con dicho
tratamiento.


SNDROME URMICO
HEMOLITICO (SHH)
Se presenta
despus de una
enfermedad
diarreica, afecta
principalmente a
nios menores de
10 aos
Por la ingesta de la
toxina Shiga deribada
de las bacterias En
80% de los casos
Se manifiesta
Anemia hemoltica
microangiopatica,
Trombocitopenia
Falla renal
Compromiso del
sistema nervioso (20-
40%) indica mal
pronostico.
Requiere dilisis
en algunos casos,
correccin de las
anemias con
transfusiones,
control
antihipertensivo,
antibiticos,
control
metabolico, etc.

EL SNDROME DE KASABACH-MERRIT

La adhesin de
plaquetas al
endotelio
anormal
Es seguida de
agregacin
plaqetaria
Finalizando en la
activacin de la
coagulacin
intravascular
diseminada
Presenta una trombocitopenia severa por el atrapamiento plaquetario
en un tumor vascular de localizacin superficial o que invaden rganos
internos.
DISTRIBUCIN Y ALMACENAMIENTO
INADECUADO
aumenta el secuestro de plaquetas
Mas frecuentes es la que resulta de cirrosis
heptica con hipertencion portal y
esplenomegalia congestiva;
Adems de se observa una disminucin de
la produccin heptica de trombopoyetina
Esplenomegalia
esta asociado con una triada de
esplenomegalia, citopenias en la sangre e
hiperplasia compensatoria en MO Puede
ser corregida con esplenectoma
Los sntomas estn relacionados con la
enfermedad de base.
Hiperesplenismo
El bazo puede almacenar en condiciones normales hasta una
tercera parte del total de plaquetas circunlantes