Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004

Abogado J oseluis Santamara

I NTERNATI ONAL FORUM
OF TRAVEL AND TOURI SM ADVOCATES
VISIN SISTMICA DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL Y FACTORES HUMANOS

Seguridad operacional y
Factores Humanos - Una
perspectiva contempornea

Abogado Joseluis Santamara

Seguridad de Vuelo y Factores Humanos - OACI
Seminario regional de la OACI sobre
la seguridad operacional y Factores Humanos
La Habana, Cuba; Rio de Janeiro, Brasil
Buenos Aires, Argentina

Factores Humanos en aviacin

Una herramienta
para mejorar la
seguridad y
eficiencia del
sistema

Por qu FH en aviacin?
Error humano:
99.9% de eventos
Error: componente
normal de la
condicin humana
Errores SI;
violaciones NO


Los ERRORES resultan fundamentalmente de problemas en el
procesamiento de la informacin ( olvidos, fallas de atencin,
interrupciones, conocimientos incompletos, etc.)
Las VIOLACIONES estn ms asociadas generalmente a problemas de
motivacin (baja moral, pobre ejemplo de los superiores, sensacin de
inutilidad, falta de recompensa por el respeto a las reglas y de sancin
por su violacin, etc.)
Los ERRORES pueden ser explicados en funcin de lo que lo ocurre
en el interior de un individuo, pero las VIOLACIONES se producen en
un contexto social legislado.
Los ERRORES pueden ser controlados mejorando la calidad y la
pertinencia de la informacin de los lugares de trabajo. Corregir las
VIOLACIONES involucra actuar sobre la motivacin y sobre la
organizacin.
COMPARANDO


FH: el desafo inmediato
Antdotos contra errores operativos
el error humano no causa accidentes
Seguridad sistmica
mas de lo mismo no ser suficiente

A Principled Approach
0 10 20 30 40 50 60 70
Violations
Procedural
Communications
Operational Decision
Proficiency
Percentage of Errors
2%
23%
11%
51%
69%

Consequential

Violations and Open Systems
Incident
Accident
Production
objectives
Training
Technology

Safe &
efficient
system
performance
Regulations
Violations
System Output Max

Risk
Higher
People
Conductas operativas

Seguridad Produccin
Un compromiso

Errores y accidentes
Relacin causal
caprichosa:
la magnitud de
la relacin
entre causas y
consecuencias
es asimtrica

Error: precondicin, no causa
error

desviacin

amplificacin de la
desviacin


degradacin/quiebre
del sistema



Relacin errores-seguridad
Degradacin/
quiebre
Error
Omisin
de flaps
Desviacin
Omisin
Checklist

Amplificacin
Falla
alarma
Relacin errores-seguridad
Omisin
de flaps
Error Desviacin
Completa
checklist


Amplificacin
Alarma
funciona
Operacin
normal

Entendiendo los errores operativos
Amenaza a la seguridad
Sin
consecuencias
Vida del error
Consecuencias
Error
Definiendo el campo de juego
Demanda
operativa

%

Baja Normal
Elevada
% errores
%recuperacin

Max
Elcajn
del muerto
Seguridad sistmica
Decisiones
ejecutivas

Procesos
organizativos
Organizacin Lugar de trabajo

Condiciones

Errores
y
Violaciones
Pilotos
Defensas
A
c
c
i
d
e
n
t
e

Trayectoria de
condiciones latentes
Dr.J ames Reason
Defensas
P
E
L
I
G
R
O
S
La clave: las defensas
Lugar de trabajo


Condiciones


Errores
y
violaciones
Pilotos
Decisiones
ejecutivas

Procesos
organizativos
Organizacin
Las defensas mas efectivas
Canales de comunicacin
Definicin de presupuestos
Planificacin y programacin
Adjudicacin de recursos
Polticas de instruccin, operacin y
verificacin
Procedimientos y documentacin
Conduccin y supervisin
Seleccin de personal
Una leccin aprendida con sangre
Organizacin
Lugar de trabajo
Pilotos

Operaciones de vuelo
Mantenimiento
Conduccin
MAYOR POTENCIAL DE RIESGO
Defensas
Una organizacin segura



Tecnologa moderna
RECURSOS
de SEGURIDAD


Sensata conduccin
Excelente instruccin
SOPs bien definidos
Tripulantes aplican CRM

Pero en la vida real...
Presin
operativa
Incorrecta instalacin
omisin de supervisin
Desviacin de SOPs
Tecnologa moderna
RECURSOS
de SEGURIDAD
Tripulacin no practica CRM
Sensata conduccin
Excelente instruccin
SOPs bien definidos
Tripulaciones aplican CRM


CONTEXTO
OPERATIVO
Alarma tarda


Tres posibles culturas de seguridad


Informacin
Mensajeros
Responsabilidad
Iniciativa
Fallas
Nuevas ideas
Patolgica Burocrtica Generativa
ocultada
atacados
evadida
desalentada
encubiertas
destrozadas
ignorada
tolerados
encajonada
permitida
piedad
problemticas
buscada
entrenados
compartida
recompensada
escrutinizadas
bienvenidas
Organizacin
conflictuada
Organizacin
censora
Organizacin
confiable
PhD Ron Westrum
Seguridad: mas de lo mismo no es suficiente





Mejorar la
condicin humana?
Mejorar los
procesos
subyacentes
al contexto
operativo ?
Anlisis de fracasos y xitos




Personal
operativo


Diseo y construccin
Instruccin y mantenimiento

Accionistas
Conduccin y supervisin
Control de procesos subyacentes



Instruccin y mantenimiento

Personal
operativo


Diseo y construccin

Accionistas
Conduccin y supervisin
Control de procesos + Historias de xitos



Instruccin y mantenimiento

Diseo y construccin
Accionistas
Conduccin y supervisin
Personal
operativo



EL PANORAMA
TOTAL
Seguridad ecolgica
El sistema aeronutico no puede ser totalmente
especificado a priori
Los humanos inevitablemente cometern errores
esqueleto normativo (partitura musical)
Implementacin de la partitura en tiempo real
administracin de las desviaciones
peligro: prdida de control del proceso de
administracin antes que las desviaciones
mismas


Administracin de las desviaciones
Estructura rgida
Seguridad
normativa
Conexiones flexibles
con amortiguadores
Seguridad
generativa
Conclusiones
Factores Humanos no es:
sentido comn
sinnimo de profesionalismo
la frontera final de la seguridad area
un medio de vida para consultores
una oportunidad para generar
investigacin acadmica innecesaria

Factores Humanos
Herramienta prctica para mejorar la
seguridad y eficiencia ($$$) del sistema
Aproximacin sistmica a la gestin de la
seguridad y el control del error humano
gente; tecnologa y factores
organizacionales
Relevancia Operativa
cultura empresaria y profesional