A. Epidural : 99.7% CSE : 0,1% Inhalatoria : 0,01% Inf. Local : 0,1% Otros : 0%
Epidemiologa Analgesia en T de P PUC Epidemiologa Analgesia en T de P SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999) [Comunicacin personal] A Epid : 50-60% Otros : 30% Sin Anest : 6% Cesreas : 22% Epidemiologa Analgesia en T de P USA 1992, Hospitales con >1500 n/ [Hawkins, Anesthesiology 1997] A Epid lumbar : 51% Parenteral : 48% Subaracnoidea : 4% Paracervical : 2% Nada : 11% Epidemiologa Analgesia en T de P Resto del mundo (1989): (Total/AE) [Bonica, 1995] Canada 85/40% UK 85/25% Suecia 75/25% Finlandia 75/12% Alemania W 90/30% Francia 40/13% Italia 60/25% Espaa 85/30% Alemania E 30/10% USSR 70/<5% Lbano 80/(80%) Turqua 25/3% Australia 90/30% NZ 60/40% Japn Universidad 30/20% Hospital Gral 10/5% China <1% Sudfrica 2/2% Kenya 50/3% Ecuador 10/40% Brasil 70/2% Colombia 25/80% Venezuela 80/35% Anestesia para Trabajo de Parto Dr. Hector J Lacassie Anestesiologa UC lacassie@med.puc.cl www.anestesia.cl Fisiologa Materna y Placentaria Fisiologa Materna Diferencias Utero S.hipotensin supina (10-15%) Desplazamiento diafragmtico Sistema respiratorio Va area Edema de mucosas Estmago lleno (12 sem a 24 hrs post parto) Tamao mamario Reserva de O 2 CRF Metabolismo Fisiologa Materna Diferencias (cont) Sistema cardiovascular Estado hiperdinmico RP DC Aumento en la volemia Peak: 28-32 sem Anemia relativa
Frecuencia cardaca Masa muscular VFD Contractilidad = PFD Requerimiento Anestsicos Progesterona Accin analgsica per se Mayor sensibilidad a anestsicos Cambios ventilatorios CRF y Vm: Induccin AG rpida Ingurgitacin venosa epidural Menor continente Presin: favorece paso al intratecal Menor escape foraminal Dolor del Trabajo de Parto 50 40 30 20 10 0 Lumbago Cr Sd clnicos Causalgia Extr. fantasma Neuritis Dental Artritis Accidentes Amputacin dedo Magulladura Fractura Corte Laceracin Torcedura Intensidad del Dolor en T de P Escala de Dolor de McGill T de P Primpara no entrenada Primpara entrenada Multpara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Etapas del T de P 0
4
1 0
P A Lat Act Ubicacin del Dolor en T de P L 1
Cuerpo y Cuello S 2
S 4
Vagina, vulva y perin T 10
Motor T 5 1 etapa 2-3 etapa Alternativas Analgsicas para T de P Anestesia Epidural Lumbar Caudal CSE / Subaracnodea Endovenosa (1 etapa) Inhalatoria Bloqueos perifricos Paracervical (1 etapa) Pudendo (2 y 3 etapa) Bloqueo SP (1 etapa) Alternativas no farmacolgicas (1 etapa) Infiltracin local (2 etapa)
Indicacin de Analgesia para T de P Anatoma SNC Canal medular Transversal Longitudinal Sistema simptico Cono medular Cauda equina Saco dural Races Dermatomas T 4 T 9 S 2-3-4 C 4
C 7 Anestesia Neuroaxial Preparacin Monitorizacin ECG-Sat O 2 -PANI Posicin DLI/DLD/Sentada Asepsia Guantes Desinfectante Campo Gorro y mascarilla Anestesia Epidural Puncin Identificar sitio Lnea de Tuffier o Jacoby Atravesar planos Estructuras Tcnica Catter Anestesia Subaracnodea Puncin Anestesia Subaracnodea Aguja punta cnica
Anestesia Combinada S-E Tcnica Anestesia Regional CSE Epidural SA Epidural SA LA DM-A DM-A Anestesia Regional Complicaciones Precoces Lesin neurolgica Directa Indirecta Puncin Dura Espinal total Pneumoencfalo Tardas Lesin neurolgica Ocupacin Hematoma Absceso Cefalea PDPH Aracnoiditis Meningitis Celulitis Lumbago Sangrados Canulacin Venosa Sin nivel Intoxicacin AL Opiceos Hipotensin (?) Bloqueo Simptico Hipotensin Vasodilatacin Ret venoso Bradicardia Tono Intestino Broncoconstriccin T Efectos Colaterales Recapitulacin Definiciones Intensidad del dolor Etapas del T de P Tipos de Analgesia para T de P Analgesia epidural Anatoma Tcnica Analgesia subaracnodea (raqudea) Analgesia combinada espinal/epidural Complicaciones
Analgesia Regional y Resultado Obsttrico AE altera el T de P? Evolucin Histrica I Estudios de Catstrofes
80 0 10 20 30 40 50 60 70 E n e - A b r
9 0
M a y o - A g o
9 0
S e p t - D i c
9 0
E n e - A b r i l
9 1
M a y o - A g o
9 1
S e p t - D i c
9 1
E n e - A b r
9 2
M a y o - A g o
9 2
S e p t - D i c
9 2
%
Epidural Parto Instr. Cesrea [Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma] AE altera el T de P? Evolucin Histrica II Estudios de Catstrofes
Pre Post Valor p AE [%] 0 60 ns n 4778 4859 ns PVE [%] 69 68 ns Ces [%] 19 19 ns Frceps [%] 11 12 ns Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9 AE altera el T de P? Evolucin Histrica III Estudios de Catstrofes Metaanlisis 37.000 pacientes Evaluacin antes y despus de la instalacin de servicio de Anestesia Sin diferencias en: C-Sec en nulparas C-Sec por distocia Frceps Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8 AE altera el T de P? Evolucin Anestesiolgica [Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33] Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA Epidural n= 358 Meperidina n= 357 p Cesreas 4% 5% ns Frceps 7% 4% ns Fase activa 260 min 199 min <0,001 2 etapa >2 hrs 7% 6% ns Satisfaccin materna 90% 65% <0,05 Cross-over: 32% AE altera el T de P? Evolucin Anestesiolgica II Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51 Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA en Nulparas <0.001 14% 4% Apgar<7 (1 min) 0.01 45 min 56 min 2 etapa <0,001 69% 95% Satisfaccin materna 261 min 3% 9% Meperidina n= 233 0,03 302 min Fase activa <0.001 12% Frceps ns 7% Cesreas p Epidural n= 226 Cross-over: 6% Forceps PUC 2002: 22% Frceps Prolongacin del T de P AE altera el T de P? Evolucin Obsttrica II
Factores que alteran outcome OB Uso de frceps Uso de occitocina Tratamiento agresivo de distocia Ranking pblico de tasas de C-Sec Educacin continua Estmulo al uso de va vaginal post C-Sec Cambio de hbitos (C-Sec por conveniencia) ...y si caminan? Walking Regional Anesthesia [El Mercurio, Diciembre 1999] AE altera el T de P? Evolucin Antropolgica
Inicio de siglo (1900): Confinamiento a la cama Dcada 90: Walking Epidural Satisfaccin materna al poder movilizarse Rol discutible en acortamiento de etapas o de instrumetalizacin Animales e Indgenas: T de P deambulando Deambulacin vs/ Reposo Historia Natural [Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]
Outcome fetales ns Cesreas 4 vs/ 6% (ns) Frceps 4 vs/ 3% (ns) Satisfaccin materna: 99% Let women elect! Analgesia Epidural Caminando Bajas dosis de A. locales Asociacin a opiceos Volmenes altos
Ausencia de bloqueo motor Deambulacin AE y Deambulacin Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61 N=160 nulparas AE con vs/ sin deambulacin Resultados Maternos Obsttricos Fetales
No acorta tiempos No altera va de parto No aumenta F ni CS
Let women elect! Recapitulacin II La anestesia altera el T de P? No aumenta las cesreas Puede aumentar los frceps Puede prolongar las etapas del T de P
La deambulacin afecta el T de P? No hay evidencias que lo apoye a favor No es deletrea Satisfaccin materna