Sexta causa de muerte por CA y la NOVENA neoplasia ms

frecuente en el mundo.

5:1 relacin hombre mujer.

Mayor incidencia: sureste de frica y este de Asia.
Menor incidencia: Oeste y centro de frica y Centroamrica.

En Mxico el RHNM de 2003 reporto 734 casos (0.67% de
todos los casos por CA y sexta causa de muerte en el tubo
digestivo).

En el INCan de Mxico se reportaron 161 casos entre 2000-
2004 (0.8% de las neoplasias presentadas en ese periodo).

Edad promedio: 65 aos, pero la frecuencia se incrementa a
partir de los 50 aos.


Predisposicin familiar
en China para CA de
clulas escamosas
Tilosis (Sx Howell-Evans)
asociada a adenocarcinoma
de clulas escamosas, con un
riesgo de 60% de desarrollar
esta neoplasia a lo largo de
su vida.
Px. con CA esfago 7%
tiene antecedentes de
neoplasia de tracto
aerodigestivo
Factores de riesgo de CA
epidermoide de esfago:
Tabaquismo y alcoholismo RR:1.7-
2.8 y2.6-5.5 Cuando ambos
habitos estn presente el RR
aumenta hasta 50 veces
Ingesta deficiente de
vegetales, alta ingesta de
nitrosaminas, flavotoxinas y
nuez de betel, alimentos y
bebidas de altas
temperaturas.
Acalasia o estenosis
esofgica incrementan
11 veces el riesgo de
CA esofgico.
Reflujo gastroesofgico se ha
relacionado a un OR de 7.7,
obesidad OR 2.8
Esfago de Barret RR:
11.3 para desarrollo de
neoplasia, riesgo anual
0.12%
1970-1979 La histologa mas frecuente era el Carcinomas de clulas escamosas, pero en fechas
recientes se ha observado un incremento del numero de adenocarcinomas del tercio inferior del
esfago, en relacin con un aumento de incidencia del esfago de Barret por reflujo
gastroesofgico.

Los tipos ms frecuentes son el Carcinoma epidermoide (51.6%) y el adenocarcinoma (42%)

Carcinoma epidermoide 50-
65%
Carcinoma epidermoide 25-
35%
Adenocarcinoma de
esfago 60%
60-80% de los casos se
relacionan con esfago de
Barret a partir de glndulas
submucosas o el epitelio
columnar ectpico.
Depende de la localizacin topogrfica. El Arerican Joint Committe on Cancer (2010) distingue 4 regiones
anatmicas del esfago.

ESOFAGO CERVICAL: borde inferior del cartlago cricoides y termina a nivel del
estrecho torcico superior, alrededor de 18cm, respecto de los incisivos
superiores. Cuando se origina en los primeros 2cm no puede resecarse sin
practicar una laringectomia.
ESOFAGO INTRATORACICO Y ABDOMINAL:
a) Porcin torcica
superior: Estrecho
torcico superior hasta
el borde inferior de la
vena cigos, a uno
25cm de los incisivos
superiores
b) Porcin torcica media:
Limitado superiormente por
el borde inferior de la vena
cigos y el limite inferior es
la vena pulmonar inferior.
Las medidas endoscpicas
25 a <30cm de los incisivos
superiores
c) Porcin torcica inferior
y abdominal: Limitado
superiormente por la vena
pulmonar inferior y el
limite inferior, hasta la
unin esofagogastrica.
Corresponden el inicio a
30 cm y termina a 40cm
de los incisivos
Perdida de
peso
40%
Disfagia
75%
Odinofagia
17%
Disnea
12%
Fistula
traqueoesofagica
6%
Reflujo
gastroesofgico
21%
Examen fsico e interrogatorio
dirigido
El primero se debe orientar a la
presencia de ganglios
supraclaviculares, axiles, derrame
pleural, ascitis o masas
abdominales palpables ; el
segundo orientado a disfagia
progresiva, perdida ponderal
significativa, tos o hemoptisis,
hipo o parlisis diafragmtica
Anlisis de laboratorio
La BH revelara anemia de
moderada a severa y linfopenia,
as como descenso de la albumina
y alteraciones hidroelectrolticas,
tambin se solicita, PFH, QS,
EGO, tiempo de coagulacin y
electrolitos sricos. El Ag
carcinoembrionario puede
encontrarse en el 70% de los
casos
Estudios contrastados.
El esofagograma permite evaluar la
localizacin de la lesin y cuando no
esta completamente ocluido el
esfago evala la extensin,
producida la tpica imagen en
desfiladero
Endoscopia
La esofagoscopia permite
evaluar la localizacin de la
lesin y la extensin.
Tomar biopsias y en caso de
paciente en terreno paliativo,
colocar Stents metlicos para
mantener permeable el tubo
digestivo tiene una
sensibilidad de 62% y
especificidad de 78%
En pacientes con tumores de la
unin esofagogastrica, la
endoscopia permite determinar el
epicentro del tumor segn la
clasificacin de Siewert y Stein
Cncer
de la
UEG
Tumor maligno epitelial originado 5
cm proximal o distal de la lnea z
Clasifica
cin de
Siewert
Tipo I: lesin desde 1 cm por arriba
de la lnea z hasta 5 cm en direccin
proximal- oral ( tumor que infiltra la
UEG desde arriba )

Tipo ll: desde 1 cm de arriba de la
lnea z hasta 2 cm por debajo.
(tumor que se origina en la UEG )

Tipo lll: desde 2 cm por debajo de la
lnea z hasta 5 cm en direccin distal-
gstrica. ( tumor que infiltra la UEG
desde abajo )
La tcnica de cromoendoscopia es
til en la evaluacin de toma de
biopsia dirigida en pacientes con
esfago de Barret y pacientes con
lesiones tempranas, aumenta la
sensibilidad en 95% y la
especificidad en 97%
Laringoscopia
Indirecta mediante un
fibroscopio flexible permite
identificar parlisis cordal
secundaria a la afeccin del
nervio larngeo recurrente ,
afeccin del espacio paraglotico
o la articulacin
cricoaritenoidea, hallazgos
propios del CA de hipofaringe,
con el que debe establecerse
diagnostico diferencial US endoscpico
Permite evaluar la infiltracin de
la pared del esfago, la invasin
a rganos adyacentes, as como
la identificacin de adenopatas
periesofagicas. La realizacin de
BAAF mediante ultrasonido
endoscpico tiene una
sensibilidad de 92% y una
especificidad de 92%, valor
predictivo positivo de 100% y
valor predictivo negativo en
96%
TAC de trax y abdomen superior
Identifica invasin a rganos
adyacentes, enfermedad
metastasica a pulmn e hgado, as
como adenopatas mediastinales
Broncoscopia
Permite documentar la
invasin del tumor al
rbol traqueobronquial,
indicada en pacientes
donde existe
hemoptisis o tumores
voluminosos de
esfago medio y
proximal
Centellografia sea
Evala la presencia de
enfermedad sea. No se indica
de rutina, solo en los casos
donde existe sospecha de
infiltracin sea
TEP-TC
Permite la evaluacin del tumor
primario y la enfermedad
metastasica con bajo ndice de
falsos negativos, ya que hasta 20%
de los pacientes potencialmente
quirrgicos presenta enfermedad
metastasica. adems, puede
descartar la presencia de segundos
primarios en la va aerodigestiva ( 4
a5 % de los casos ). Es el mejor
estudio disponible para valorar la
quimioterapia neoadyuvante
Cncer de esfago se estadifica segn la
clasificacin TNM del American Joint
Committe on Cancer propuesta en 2010.
La estadificacion clnica depende de la
localizacin y extensin anatmica del tumor,
siempre debe establecer el sitio de origen del
tumor y realizar ultrasonido endoscpico
preoperatorio para establecer la profundidad
de afeccin tumoral.
La estatificacin patolgica tiene
importancia pronostica, y determina el
tratamiento adyuvante que debe
recibir el paciente

El informe de patologa debe
especificar la extensin de la
enfermedad as como la afeccin
ganglionar. Los datos demuestran que
el numero de ganglios regionales con
metstasis es el factor de pronostico
mas importante, por lo que una
adecuada linfadenectomia requiere de
12 a 22 ganglios.

Los individuos con estadio I tienen
tasas de recurrencia del 30% y en los
estadios II se alcanza 70%
1 Supraclavicular
2R paratraqueal superior derecho
2L Paratraqueal superior
izquierdo
3P Mediastinal posterior
4R Paratraqueal inferior derecho
4L Paratraquela inferior izquierdo
5 Subaorticos
6 Mediastinal anterior
7 Subcarinal
8M Paraesofagicos medio
8L Paraesofagicos inferiores
9 Ligamento pulmonar
10R Traqueobronquial derecho
10L Traqueobronquial izquierdo
15 diafragmaticos
16 Paracardiales
17 A. gstrica izquierda
18 A. heptica comn
19 A. esplenica
20 celiacos
TRATAMIENTO
Pronostico y supervivencia: 14%
Tratamiento endoscpico:
Tratamiento alternativo de:
La displasia de alto grado de Barret
Adenocarcinoma intramucoso
Neoplasia escamosa con resultados comparables a la esofagectoma
La mucosectoma endoscpica tiene un ndice de xito de 90% y supervivencia 85%
La terapia fotodinmica consiste en:

La administracin intravenosa de un fotosensibilizador, como el acido-5-
aminolevulnico, que se concentra en el tejido tumoral, aplicando luz monocromtica en
el rea de la lesin y destruyendo el tejido por induccin a la apoptosis celular.
La supervivencia es de 74%

La ablacin endoscpica con laser tiene resultados similares

Para los pacientes con displasia de alto grado y esfago de Barret se han propuesto tres
conductas:
Vigilancia endoscpica intensa
Terapia ablativa de la mucosa va endoscpica
Esofagectoma
Ciruga

Supervivencia de 89%, pero es la modalidad de tratamiento con mayor
morbimortalidad

Se considera para los pacientes con un tumor a mas de 5cm del
cricofarngeo.

Aquellos con tumores menos de 5cm se deben proponer
quimioterapia.

Criterios de resecabilidad en cncer
de esfago y de la unin
esofagogstrica:
T1a: reseccin endoscpica de la
mucosa mas ablacin o
esofagectoma en centros
experimentados.
T1b: esofagectoma.
T1-T3: son resecables incluso con
metstasis ganglionares
regionales.
T4: con dao de pericardio, pleura
o diafragma son resecables.
Criterios de irresecabilidad para
cncer de esfago:
Tumores T4 con dao de corazn,
grandes vasos trquea u rganos
adyacentes, incluyendo hgado,
pncreas, pulmn y bazo.
Pacientes con mltiples
estaciones ganglionares y
adenopatias. voluminosas, pero
en conjunto con otros factores
como la edad, estado funcional, y
respuestas a la terapia.
Pacientes con cncer de la unin
esofagogstrica con dao
ganglionar supraclavicular.
El margen adecuado para las resecciones esofgico es de al menos 10cm
proximales y 5cm distales, lo que implica a menudo esofagectomia total. La
linfadectomia debe resecar por lo menos 15 ganglios, seis de los cuales deben ser
mediastinales.
1.- Laringoesofagectoma total: se practica en lesiones proximales de esfago cervical, cuando existe
invasin a la laringe

2.- Esofagectoma transhiatal: se realiza mediante una laparotoma e incisin en el hemicuello
izquierdo;
No hay una diseccin de ganglionar bajo visin directa

3.-Esofagectomia por laparotoma media toracotoma derecha (Ivor-Lewis): indicada en lesiones de
esfago torcico bajo

4.-Esofagectomia por laparotoma media, toracotoma derecha y cervicotomia izquierda (McKeown):
este abordaje se realiza con una anastomosis cervical, lo que disminuye de manera sustancial la
morbilidad de una fuga anastigmtica intratoracica


5.- Esofagectoma en bloque (Skinner): consiste en una esofagectoma transtorcica que
se caracteriza por la reseccin en bloque del esfago con la pleura mediastinal bilateral,
pericardio, vena cigos, conducto torcico y rodete diafragmtico, adems incluye la
reseccin de ganglios mediastinales y celiacos (diseccin de dos campos). Diseccin en
tres campos: celiacos, mediastinales y cervicales.

6.- Esofagectoma total torcica (Akiyama): consiste en un abordaje triple (abdominal,
torcico y cervical)

7.-Esofagectomia por mnima invasin: Se realiza mediante abordaje toracoscopico y
laparoscpico o por va laparoscpica transhiatal. Es oncolgicamente equivalente a las
tcnicas abiertas y disminuye el traumatismo quirrgico y dolor posoperatorio

Radioterapia sola:
Esta indicada en pacientes cuyas condiciones medicas impiden
establecer un tratamiento radical y su utilidad es en pacientes en
terreno paliativo con obstruccin esofgica o sangrado.

Quimioterapia sola:
La enfermedad metastsica como causa de muerte llevo a ensayar la
aplicacin de terapia sistmica temprana; sin embargo, la utilidad de la
quimioterapia como modalidad nica es limitada.
Terapia multimodal:
En pacientes con estadio II y III, los cuales corresponden
a T1 y T2, con dao ganglionar y T3 con o sin progresin
linftica, la combinacin de quimiorradioterapia
preoperatoria y/o radioterapia, o quimioterapia adyudante
y/o radioterapia ha mostrado ventajas en trminos de
control local.

Radioterapia preoperatoria:
Para cncer de esfago mejora el control local, pero no necesariamente la supervivencia,
disminuye la recada local (85 a 70%). Su indicacin es la presencia de bordes cercanos o
positivos y ganglios positivos. En los pacientes con ganglios negativos no proporciona
beneficio en la supervivencia. Sin embargo, tomando como base los estudios de tratamiento
combinado, en estos casos la radioterapia debe usarse junto con tratamiento sistmico

Quimioterapia preoperatoria:
Disminuye el estadio de la enfermedad, facilita la recesin quirrgica, mejorar el control local y
la erradicacin de las micrometstasis
Quimiorradioterapia preoperatoria:
Disminuye la recada local, aumenta las respuestas patolgicas completas, aumenta la
supervivencia a tres aos comparada con la ciruga sola y existen resultados
controversiales sobre el aumento en la morbilidad posoperatoria
Quimiorradioterapia definitiva:
Los pacientes con cncer de esfago localmente avanzado pueden tratarse con
quimiorradioterapia concomitante definitiva
Los pacientes con lesiones a nivel de los tercios medio y proximal dele esfago son excelentes
candidatos para quimiorradioterapia concomitante definitivo, ya que la reseccin en esta rea
se relaciona con mayor morbilidad que los tumores de tercio distal.
Quimiorradioterapia adyuvante:
Su utilidad se ha demostrado solo en pacientes con adenocarcinoma de la unin gastroesofagica
completamente resecados en el contexto de tumores T3 y en pacientes con cncer de esfago no se
ha demostrado su utilidad.
En pacientes con cncer de esfago que tienen ganglios patolgicamente positivos
Tratamiento paliativo:
Van orientados a resolver la disfagia. Cuando esta es grave, la quimioterapia o quimiorrradioterapia la
disminuyen hasta en 60% de los casos
Factor pronostico:
El principal factor mal pronostico lo constituye el estadio clnico, el tipo histolgico, la perdida de peso mayor a
10kg de la masa corporal, edad avanzada, tamao tumoral, localizacin de la lesin, micrometstasis y el estado
funcional

Seguimiento:
Mas de la mitad de los casos de cncer de esfago recurren en los primeros tres aos. Por lo que se sugiere un
seguimiento estrecho. El primer ao se evala al paciente cada dos mese; el segundo cada tres meses y luego
cada seis meses. Cada seis meses se solicitan exmenes de laboratorio . La endoscopia y la TC de trax y
abdomen superior se indican cada ao.