UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
CAMPUS IV

(SEMINARIO DE INTEGRACION) CASO CLINICO


CATEDRATICO:
HECTOR ALONSO ALVAREZ CHANG
ALUMNO:
JOSE OCTAVIO DIAZ LEZAMA
TAPACHULA, CHIAPAS A 27 DE OCTUBRE DE
2010.
HISTORIA CLINICA
Paciente femenino de 22 aos que es remitida al
rea de Urgencias de este hospital acompaada
de un desconocido al ser encontrada inconsciente
en un bao publico. Se encuentra desorientada
con dolor en hemicraneo izquierdo que aumenta de
intensidad con la palpacin, presenta equimosis en
frontal izquierdo tambin refiere mucho dolor en
regin lumbosacra y pelviana de inters por tero
gestante, al interrogatorio refiere haber sufrido
cefalea, mareos, acufenos y tinitus antes de la
perdida de conciencia.

CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
Nombre: Norma XXXXX XXXXXX
Edad: 22 aos de edad
Sexo: Femenino
Domicilio actual: Col. El paraje XXXX Tapachula,
Chiapas.
Lugar de origen: Tapachula
Lugar de residencia: Tapachula
Estado civil: casada
Ocupacin: ama de casa
Religin: catlica
Escolaridad: preparatoria completa

FICHA DE
IDENTIFICACION
HISTORIA CLINICA
Abuelos paternos finados. Muerte natural. Sin
inters.
Abuelos maternos: abuela falleci por Cancer de
colon a los 63 aos resto sin inters, abuelo paterno
actualmente vivo sufre de epilepsia.
Padre vivo de 42 aos que sufre actualmente de
Hipertensin.
Madre viva de 39 aos de edad aparentemente sana
To materno con DMII controlada
2 Hermanos aparentemente sanos

ANTECEDENTES HEREDO-
FAMILIARES
HISTORIA CLINICA
Niega alcoholismo tabaquismo y
toxicomanas, refiere practicar caminata
diaria de 30 minutos, buenos hbitos
higinicos y alimenticios, esquema de
vacunacin completa, su tiempo de sueo al
da es de 8 horas, y descansando 1 hora por
las tardes.

ANTECEDENTES PERSOALES NO
PATOLOGICOS
HISTORIA CLINICA
Menarca: 11 aos
Menstruacin: eumenorreica 28x5
FUM: no recuerda
FPP: Se desconoce
G: 1 P: 0 A: 0 C: 0
IVSA: 17
PS: 2

ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS.
HISTORIA CLINICA
Rubeola a los 5 aos, varicela a los 6 aos,
parotiditis a los 9aos, niega fracturas y
traumatismos niega procedimientos
quirrgicos, no presenta alergias,
transfusiones negadas, sin hospitalizaciones
previas , refiere ataques epilpticos desde
los 5 aos bajo tratamiento, el cual es


ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
HISTORIA CLINICA
a la exploracin se encuentran cuero cabelludo
con buena implantacin de cabello, frontal
izquierdo con equimosis doloroso a la palpacin
sin solucin de continuidad ni cicatrices, cejas
bien implantadas ojos simtricos, pupilas
isocoricas normo reflexicas, conjuntivas bien
hidratadas, pabellones auriculares simtricos
con 2 perforaciones en cada lbulo, narinas
simtricas sin cicatrices, mucosas nasales y
orales bien hidratadas sin ausencia de piezas
dentales,
EXPLORACION FISICA
HISTORIA CLINICA
Cuello cilndrico sin cicatrices ni
adenomegalias trquea central mvil sin IY
sin dolor a la palpacin.
Trax normal no doloroso con movimientos y
volmenes simtricos campos pulmonares
sin compromisos, cardiovasculares sin
compromisos, glndulas mamarias
aumentadas en volumen con areolas
hiperpigmentadas.

EXPLORACION FISICA
HISTORIA CLINICA
Abdomen globoso por tero gestante de 35
SDG segn USG, doloroso a la palpacin
con movimientos fetales presentes, producto
en presentacin ceflica, situacin
longitudinal, posicin con dorso derecho.
Pelvis dolorosa con presencia de sangrado
transvaginal.
EXPLORACION FISICA
HISTORIA CLINICA
Extremidades superiores funcionales y
simtricas sin cicatrices.
Extremidades simtricas y funcionales
inferiores ligeramente edematizadas ROTS
normales.
EXPLORACION FISICA
HISTORIA CLINICA
Paciente femenino de 22 aos que es remitida
al rea de Urgencias de este hospital
acompaada de un desconocido al ser
encontrada inconsciente en un bao publico. Se
encuentra desorientada con dolor en
hemicraneo izquierdo que aumenta de
intensidad con la palpacin, presenta equimosis
en frontal izquierdo tambin refiere mucho dolor
en regin lumbosacra y pelviana de inters por
tero gestante, al interrogatorio refiere haber
sufrido cefalea, mareos, acufenos y tinitus antes
de la perdida de conciencia.

CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
Paciente femenino de 22 aos de edad con
antecedentes de epilepsia, eumenorreica,
con tero gestante desconoce FUR,
obtenindose por USG embarazo de 35
SDG, ingresa al rea de urgencias de este
hospital, acompaada de un desconocido,
quien la encontr inconsciente en un bao
publico.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Se encuentra desorientada con dolor en
hemicraneo izquierdo que aumenta de
intensidad con la palpacin, presenta
equimosis en frontal izquierdo, tambin
refiere mucho dolor en regin lumbosacra y
pelviana con 5 das de evolucin, al
interrogatorio refiere haber sufrido cefalea,
acufenos y tinitus antes de perder la
conciencia*.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Rx de craneo , no presentan compromiso
Rx de region lumbosacra no presenta
compromiso de vertebras lumbares ni
sacras, no hay rectificacion de promontorio.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Cursa con sangrado vaginal y presencia de
moco, al tacto vaginal se encuentra cuello,
blando, con borramiento del 50% y 2 de
dilatacin. tero activo.
USG muestra feto de 35 SDG Phelan de 8,
cordn umbilical normoincerto con 3 vasos
sin circular.
Doppler muestra FCF: 170
Se proceder a maduracin pulmonar.

PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Signos Vitales:
TA: 100/60 FC: 80 FR: 16 TEMP:
39
TA: 105/60 FC: 78 FR: 16 TEMP:
37
TA: 100/60 FC: 72 FR: 14 TEMP:
37


PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Se ordena EGO para identificar si existe
proteinuria.
Resultando, proteinuria menor de 2 mg/ 100
ml
Piuria.
Bacteriuria, Presencia de E. coli.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Se descarta preeclampsia.
Amenaza de parto pretermino.

Nota de evolucin: paciente que se
encuentra en trabajo de parto con actual
USG que muestra Phelan de 3 por RPM
hace 12 horas ya se ha comenzado
maduracin pulmonar. FCF de 174.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Al tacto vaginal presenta cuello uterino
intermedio, blando, con 4 de dilatacin y
borramiento de 60% con producto encajado.
Salida de liquido amniotico meconial.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Se procede a preparar a la paciente para
parto por cesrea por sufrimiento fetal agudo
por trabajo de parto prolongado, secundario
a oligoamnios severo por RPM.
PADECIMIENTO
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
Dx. Parto pretermino provocado por
oligoamnios severo secundario a RPM
producido por (infeccin en vas urinarias)
cistitis complicada a las vas urinarias altas
sin tratamiento.

PADECIMIENTO
ACTUAL