EL PEDIATRA GENERAL Y LA

URGENCIA METABOLICA
Dra. Marcela B. Garca Alvarez
Consultorio Neurometabolismo
FLENI
CASO CLINICO
Lactante de 3 meses de edad
Sin antecedentes PRE-perinatales
Alimentacin pecho exclusivo
Cursando CVAS presenta: CTC
generalizada- Febril, irritabilidad
Laboratorio Inicial: Glucemia 10
Mg./dl, Leucocitosis
PCR- Intubacin

CASO CLINICO
Laboratorio Ingreso: HTO. 24%, Plaquetas 45.000
mm3, Creatinina , Acidosis metablica grave (Ph
6.80, CO
3
H 2.8), Calcio y Glucemia
Pobre respuesta a las correcciones rpidas con
Dx.
Nuevo PCR
Correcciones repetidas CO
3
H: Ph 7.10, CO
3
H 8.9
Persiste glucemia , TGP 890, TGO 1300, Bi a
predominio directo, T. Protrombina
GAP
CASO CLINICO
TAC Cerebro con edema cerebral difuso con
colapso parcial del sistema ventricular

Encefalopata Txica Aguda
PRESENTACION NEONATAL
Sntomas inespecficos: trastornos FR,
hipotona, succin pobre, vmitos, DH,
letargo, convulsiones
Subtipo intoxicacin metablica con
perodo inicial libre de sntomas, deterioro
posterior progresivo
Subtipo deficiencia energtica
presentacin ms severa, en ausencia de
intervalo libre de sntomas, en ocasiones
asocia malformaciones y dismorfias
PRESENTACION NEONATAL
CON CETOSIS
Ejemplo clsico: LEUCINOSIS
Intervalo libre de 4-5 das
Trastornos en la alimentacin
Coma
Acidosis Metablica, en ocasiones NH4
Dx: AA plasmticos (cuantitativos) ( AA
ramificados, Leu, Val, Isoleu, presencia
Aloisoleu)

PRESENTACION NEONATAL
CON CETOACIDOSIS E NH4
Ejemplo clsico: Acidemias Orgnicas
Neonato aguda y gravemente enfermo, DH y
acidosis metablica, anin GAP, hipotermia
En ocasiones neutropenia y trombocitopenia
Hiperglucemia y glucosuria
NH4
Dx: Acil carnitinas en GSPF, AO urinarios
AA frecuentemente normal o con alteraciones
inespecficas.

PRESENTACION NEONATAL
ACIDOSIS LACTICA
Presentacin clnica variable
(malformaciones)
RNM cerebro: trastornos estructurales
Buena tolerancia clnica a la acidosis
pH normal con lctico menor a 5 mmol/l
En ocasiones Cetosis asociada
Determinacin actividades enzimticas en
tejidos : Fibroblastos vs. Msculo

PRESENTACION NEONATAL
NH4 SIN CETOACIDOSIS
Trastornos del Ciclo de la Urea
Hipotona global, coma, alteracin hemodinmica
Hepatomegalia, incremento TGO-TGP, deplecin
factores coagulacin, alcalosis respiratoria
Ausencia de cetosis
Dx: AA exceptuando la deficiencia de CPS y OTC
Para OTC niveles cuantitativos de cido ortico
urinario
Para CPS biopsia heptica para ensayo enzimtico

PRESENTACION NEONATAL
DETERMINACIONES
BIOQUIMICAS ESPECIFICAS
Con Acidosis Metablica (S) AA, acil
carnitinas (GSPF), (O) AO
Sin acidosis Metablica: (S) AA, (O)
A.Ortico, en ocasiones biopsia heptica
para estudio especfico

PRESENTACION AGUDA E
INTERMITENTE DE COMIENZO
TARDIO

En un tercio de los pacientes,perodo libre
de sntomas , en ocasiones hasta infancia
tarda
EpisodioS de descompensacin de curso
rpido hacia mejora espontnea o muerte
inexplicable
Ataques recurrentes frecuentes
Entre episodios paciente impresiona normal
PRESENTACION AGUDA E
INTERMITENTE DE COMIENZO
TARDIO

Encefalopata con signos focales
ACV (homocistinuria, OTC, acidemias
orgnicas, MELAS)
Compromiso agudo extrapiramidal (GA,
AMM)
Con hemorragia Cerebral (AMM,AP, AIV)

PRESENTACION AGUDA E
INTERMITENTE DE COMIENZO
TARDIO
SIN SIGNOS FOCALES CON
ACIDOSIS Y CETOSIS
Acidosis Lcticas (Mltiples Carboxilasas)
Trastornos AA ramificados
Defectos cetotiolisis
Defectos gluconeognesis (Hipoglucemia)
PRESENTACION AGUDA E
INTERMITENTE DE COMIENZO
TARDIO
SIN SIGNOS FOCALES CON
ACIDOSIS SIN CETOSIS

Defectos oxidacin cidos grasos
Acidosis Lctica (PDH)
Defectos Cetognesis
Sndrome Epema( encefalopata, petequias,
acidemia etilmalnica, lesin bilateral GB)
PRESENTACION AGUDA E
INTERMITENTE DE COMIENZO
TARDIO
CON SIGNOS FOCALES SIN
ACIDOSIS METABOLICA CON
NH4
Trastornos ciclo Urea (OTC)

PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
CASO CLINICO 1

Nia 17 meses de edad con desarrollo
normal hasta los 15 meses
Vmitos recurrentes, estancamiento curva
ponderal, prdida progresiva lenguaje y de
la marcha independiente
Durante proceso infeccioso: coma,
insuficiencia heptica


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
CASO CLINICO 1

RNM cerebro con lesiones mltiples
corticales y subcorticales
A.F: Madre con episodios cefaleas post
ingesta comidas ricas en protenas en
especial carnes rojas


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
CASO CLINICO 1

LCR amonio (triplicado valor normal) con
incremento de glutamina y descenso de citrulina
Ac. Ortico urinario 627 mg/gr creatinina (VN
hasta 10 mg/gr creatinina)
Secuencia em el gen OTC : Delecin de 4 nt en el
rea de splicing del ARN mensajero (intrn 1,
unin IE: Mutacin caracterizada como IVS2+3-6)


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
DEFICIENCIA OTC

Trastorno ligado al X- Fenmeno
Inactivacin X
Mujeres heterocigotas sintomticas
Lesiones radiolgicas: lesiones hipodensas
con efecto de masa, infartos isqumicos,
lesiones difusas de sustancia blanca


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
SINDROME HHH
Nio 4 aos de edad
Primera evaluacin 17 meses
Desarrollo normal
10 meses con cambio de leche
(maternizada a comn) vmitos y
somnolencia


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
SINDROME HHH
16 meses en proceso infeccioso sensorio
alternante
DH
Ataxia con lateralizacin a izquierda
TAC cerebro normal, LCR normal
Medio Interno normal con excepcin de
cido lctico incrementado
Alto flujo de glucosa, L-carnitina


PRESENTACION DE COMIENZO
TARDIO
SINDROME HHH
4 aos nuevo episodio de deterioro
conductual, TOMA DE MUESTRAS
AA en orina presencia homocitrulina en
cantidades masivas
NH4
A.Ortico cuantitativo en orina
Sndrome HHH (Trastorno en el transporte a
travs membrana mitocondrial)

SINDROME DE REYE
Encefalopata aguda no inflamatoria (ausencia
pleocitosis en LCR,con edema sin inflamacin
menngea o perivascular)
Degeneracin grasa microvesicular heptica
Incremento significativo transaminasas-
amonio
Etiologa heterognea
Fisiopatologa: Prdida generalizada funcin
mitocondrial
SINDROME DE REYE
Trastornos en la oxidacin cidos grasos (Deficiencia
de MCAD)
Deficiencia Parcial OTC
Defectos en la cetognesis
Acidemias orgnicas (GA tipo I)

Muestras: Sangre, GSPF, orina
Determinaciones: Bsicas: Glucemia, amoniemia,
TGO-TGP, EAB
Especficas: acil carnitinas, cidos orgnicos,
aminocidos, cido ortico
SINDROME DE MUERTE SUBITA
Muerte inesperada de un lactante mayor al mes de
vida, aparentemente sano y sin causa determinable
incluso por estudio post-mortem especfico
Defectos en la oxidacin de cidos grasos
En otros trastornos metablicos tales como acidosis
lcticas, acidurias orgnicas y defectos en ciclo de la
urea desarrollan enfermedad aguda con sntomas
obvios que preceden a la muerte del paciente por
horas o das
SINDROME DE MUERTE SUBITA
Acidos orgnicos en orina, LCR y humor
vtreo
Acil carnitinas en GSPF, plasma
Cambios grasos en hgado, msculo
esqueltico y cardaco
En muerte sbita frustra: cidos orgnicos
urinarios y acil carnitinas en GSPF

SINDROME DE MUERTE SUBITA
ESTUDIOS EN HERMANOS
Antecedente de muerte sbita en un hermano
menor de un mes
Ms de un hermano fallecido por esta causa
Padres consanguneos
Cambios difusos en los tejidos o anormalidades
bioqumicas sugestivas en el caso ndice
Episodio agudo inexplicable desencadenado por
fiebre, ayuno o inmunizacin en un hermano
Sntomas sugestivos de compromiso heptico,
muscular o cardaco en el examen clnico de un
hermano