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Neurolgicas de la
Infeccin por VIH
Juan Sebastin Castro Garca
RMI
Introduccin
Muy comunes
Hasta 80% en autopsias
Disminucin importante con HAART
Demencia
Infecciones
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Mandell's Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7th ed.
Neurol Clin 28 (2010) 253275.
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Introduccin
Diagnostico complicado
Comorbilidades
Infecciones sistmicas
Tumores
Interacciones y efectos secundarios de medicamentos
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Introduccin
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Introduccin
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Sndrome menngeo
Sndromes motor y cognitivo
Lesiones con efecto de masa
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SNDROME MENNGEO
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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica
Pacientes sin otra sintomatologa
Puede ser la 1er manifestacin de infeccin
Auto limitada
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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica
Laboratorio
LCR pleocitocis linfoctica moderada
Serologa convencional para VIH puede ser an negativa
ARN viral detectable en sangre y LCR
Repetir serologa en 6 semanas
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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica
Tratamiento
Sintomtico
Puede recurrir en cualquier momento
Menor pleocitosis con inmunosupresin
No se asocia con manifestaciones neurolgicas posteriores
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica
Historia en hasta 6% de pacientes
Ocurre en cualquier momento de la enfermedad
Simula complicaciones neurolgicas de SIDA
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica
Laboratorio
LCR
Pleocitosis e hiperproteinorraquia 15% sfilis primaria
40% sfilis secundaria
La mayora presentan cura espontanea
Persistencia de alteraciones en LCR por mas de 5 aos es
predictivo de neurosifilis
VDRL en LCR en PL no traumtica
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica
Tratamiento
Penicilina G 3-4 millones U cada 4 hrs por 10 a 14 das
Ceftriaxona 2 gr cada 24 hrs por 10 das
PL de control un mes despus
Mejora en pleocitosis e hiperproteinorraquia
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica
Meningitis oportunista mas comn en SIDA
10% pacientes antes de HAART
Meningismo en menos de 40% de pacientes
Confusin, amaurosis o alteracin del estado de alerta en
casos severos
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica
PL
Presin de apertura elevada
Pleocitosis mononuclear
Hipoglucorraquia
Hiperproteinorraquia
Visualizacin de levaduras en 70% de los casos
Deteccin de anticuerpos por ELISA
Cultivo
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica
Tratamiento
Anfotericina B (0.7-1.0 mg/kg)
Flucitosina (100 mg/kg VO dividido en 4 dosis)
Se prolonga hasta que el paciente responda, no menos de dos
semanas
Posterior fluconazol 400 mg diario por 8 semanas o hasta
negativizar cultivos
Mortalidad menor en pacientes en HAART al momento del
diagnostico (8% vs. 21%) 16
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa
OMNS: 1/3 de poblacin mundial infectada por M.
tuberculosis
Las clulas T intactas ayudan a controlar la diseminacin
hematgena
Granulomas menngeos pueden formar tuberculomas o
romperse causando meningitis
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa
Deteccin de BAAR por cultivo o PCR en LCR
Sensibilidad de 50% aumenta hasta 80% en VIH
Pobre respuesta inmune
Mayor carga bacteriana
PL repetidas aumentan el campo de diagnostico
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa
Mismo tratamiento que en pacientes seronegativos
La fase de sostn se prolonga de 9 a 12 meses
Mayor mortalidad en MDR y XDR
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SNDROME MOTOR Y COGNITIVO
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
HAND
Ocurre con CD4 < 200 Cel/L
15% de pacientes con SIDA
Primera manifestacin de la enfermedad en hasta 10%
Factores de riesgo
Enfermedad definitoria
Trombocitopenia
Anemia
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
A la EF
Enlentecimiento psicomotor
Inatencin
Disminucin de memoria a corto plazo
Imposibilidad para operaciones matemticas simples
Signos de liberacin frontal
Sin tratamiento la demencia se hace mas global afectando
Cognicin
Orientacin
Memoria
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
Cambios sutiles en EEG, potenciales evocados y estudios de
conduccin nerviosa
No predictivo de HAND
LCR
Pleocitosis mononuclear leve 25%
Hiperproteinorraquia 55%
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
TAC y RM con atrofia de predominio subcortical
No proporcional con el grado de demencia
RM T2 hiperintensidades bilaterales subcorticales que no
refuerzan
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
Biopsia cerebral no indicada a menos que estudios de imagen
sugieran proceso agregado
Estudios postmortem
Encefalitis con clulas gigantes multinucleadas
Ndulos de microglias
Astrocitosis
Infiltrados perivasculares mononucleares
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
Infeccin de VIH a clulas endoteliales
Alteracin de la microcirculacin
Aumento de celularidad y pleomorfismo endotelial
Agregados perivasculares de macrfagos infectados
Microinfartos e incremento en la permeabilidad vascular
Disrupcin en barrera hematoenceflica
Paso de macromoleculas y edema al parenquima
Dao a fibras mielinizadas
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
Las neuronas no son afectadas por VIH
Produccin de citocinas y toxinas por microglias infectadas
TNF
IL 2 y 6
Metaloproteinasas
L cisteina
Activacin de receptores de N-metil-d-aspartato que median
trasmisin exitatoria
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
Disminuir replicacin viral en SNC
ARV tienen penetracin variable a SNC
Zidovudina la mayor entrada a SNC
Dosis de 1 a 2 gr/da
Mejora en pacientes con HAND a las 16 semanas
Menor incidencia desde su introduccin
No se utiliza esta dosis por mielosupresin
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
La combinacin ideal de HAART para HAND no esta
establecida
Supresin virolgica en LCR se asocia a mejora neurocognitiva
Mutaciones discordantes en plasma y LCR
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH
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LESIONES CON EFECTO DE MASA
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Introduccin
Pacientes con SIDA que presenten alteracin en estado mental
o en la exploracin neurolgica
Lesiones frecuentes en estudios de imagen
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Toxoplasmosis
Reactivacin de infeccin latente por protozoario Toxoplasma
gondii
Lesin mas comn al inicio de la epidemia
Complicacin mas frecuente en SNC
Disminucin en incidencia
Profilaxis para P jirovecii con TMP SMX
HAART
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Toxoplasmosis
CD4 < 200 cells/L en 90% pacientes
< 100 cells/L en 75%
Presentacin subaguda de das a un mes
Cefalea
Fiebre
Confusin
Somnolencia
Crisis convulsivas
Signos focales
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Toxoplasmosis
Deteccin de Ig G mas no IG M
Reactivacin
ELISA positivo en 7%
T gondii a perdido sus anticuerpos al momento de presentacin
LCR
Pleocitosis mononuclear moderada
Hipoglucorraquia leve (no constante)
PL til para excluir otros diagnsticos
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Toxoplasmosis
Evidencia radiolgica de lesiones
Mltiples en 2/3 de casos
Reforzamiento en anillo 90%
Presentes en unin cortico subcortical, materia blanca y
ganglios basales
Importante edema perilesional y efecto de masa
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Toxoplasmosis
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Toxoplasmosis
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Toxoplasmosis
Pirimetamina 200 mg dosis de impregnacin posterior 50
mg/da
Sulfadiazina 4 a 6 gr/da en 4 dosis
Bloquean sinergicamente metabolismo del ac folico
Clindamicina 600 mg IV + pirimetamina en pacientes alergicos
a sulfadiazina
Esteroides para disminucin del edema en casos de herniacin
inminente
No se han demostrado beneficio a largo plazo
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Toxoplasmosis
Dosis de sostn para evitar reactivacin por ruptura de quistes
Ocurre de 6 a 8 semanas despus de la interrupcin del
medicamento
Pirimetamina 25 a 75 mg/da
Sulfadiazina 2 a 4 gr/da en 4 dosis
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Linfoma primario SNC
Por imagen radiolgica se trata del principal diagnostico
diferencia de toxoplasmosis cerebral
Incluye cerca del 12% de lesiones focales cerebrales
relacionadas a SIDA
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Linfoma primario SNC
CD4 < 50 cells/L al momento del diagnostico
Inicio subagudo de semanas a meses
Sntomas
Confusin, somnolencia y perdida de memoria
Posterior hemiparesia, afasia y convulsiones
Fiebre, cefalea y sntomas sistmicos ausentes diferencian de
toxoplasmosis
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Linfoma primario SNC
Pleocitosis mononuclear e hiperproteinorraquia leves
Esta ltima muy elevada en pacientes con infiltracin extensa
Citolgico de LCR con evidencia de clulas malignas
DNA de virus de Epstein Barr en clulas malignas
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Linfoma primario SNC
Lesiones nicas o mltiples
Reforzamiento heterogneo en parches o nodular (por
necrosis central)
Lesiones en cuerpo calloso, materia blanca periventricular o
corteza
Afeccin de fosa posterior en 10% de casos
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Linfoma primario SNC
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Linfoma primario SNC
Menor respuesta a esteroide que otros linfomas
En pacientes con alteracin del estado mental, signos focales
o en riesgo inminente de herniacin
Dexametasona 10 mg IV seguidos de 4 mg cada 6 hrs
Irradiacin encfalo 3000 cGy en un periodo de 3 semanas
Esteroides para reduccin de edema perilesional y efectos de
masa
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Rara antes del SIDA
Leucemia linfoctica crnica
Linfoma no Hodgkin
Receptores de trasplantes
Virus JC afecta 90% poblacin adulta
Reactivacin en inmunosupresin
Infeccin ltica de oligodendrocitos
Desmielinizacin multifocal en SNC
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Usualmente con CD4 < 200 cel/L
Sntomas incluyen
Hemi o monoparesia
Alteracin en alerta
Marcha ataxica
Sintomas visuales
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
LCR normal o pleocitosis mononuclear leve
Deteccin de ADN viral en LCR
Baja sensibilidad
Menor desde inicio de HAART
Menor replicacin viral
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Parches o areas confluentes hipodensas en TAC e
hiperintensas en RM T2
No refuerza con medio de contraste
No edema o efecto de masa
Bilaterales, asimtricas y bien delimitadas
Periventriculares y en sustancia blanca subcortical
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva
No hay tratamiento establecido
JVC entra a astroglias a travs de receptor de serotonina
Bloqueadores del receptor usados con xito variable
Optimizacin de HAART y evitar inmunosupresin
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Encefalitis por Citomegalovirus
Ocurre con CD4 < 50 cel/L
Concomitante con afeccin a otros rganos
Puede causar encefalitis focal necrotizante y
ventriculoencefalitis
Incidencia disminuy de manera importante con HAART
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Encefalitis por Citomegalovirus
Presentacin similar a HAND
Evolucin aguda
Confusin y desorientacin importantes
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Encefalitis por Citomegalovirus
LCR inespecfico
Normal o mnima pleocitosis mononuclear
Cultivos negativos
Deteccin de ADN por PCR
Lesiones focales necrotizantes asociadas con reforzamiento
periventricular y menngeo
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Encefalitis por Citomegalovirus
Tratamiento complicado
Resistencia comn a antivirales
Ganciclovir 5 mg/kg/da cada 12 hrs por 14 a 21 das seguido
por 5 mg/kg diario de manera indefinida
Pobre pronostico con alta mortalidad a 5 semanas
En caso de falla cidofovir 5 mg/kg/semana por dos semanas y
posterior 5 mg/kg cada dos semanas
Nefrotoxico
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Conclusiones
El espectro de manifestaciones neurolgicas depende del
grado de inmunosupresin y la progresin de la enfermedad
Pueden coexistir mas de una patologa incluyendo infecciones
oportunistas y afeccin primaria por el VIH
Los ARV y medicamentos profilcticos pueden causar efectos
secundarios neurolgicos
Tomar en cuenta sndrome de reactivacin inmunolgica en
SNC
61
GRACIAS!!!
62