Dr.

Luque Molina
Servicio Ciruga General y Digestiva
GRADO
ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN
CIRUGA ENDOCRINA
Ciruga de Tiroides y Paratiroides



LEVES NOCIONES DE ANATOMA
HIPERTIROIDISMO
Concepto.
Incidencia en Europa: 10-20/100.000
Mujer/hombre 7-10/1
Etiologa:
Enfd Graves-Basedow: 80%
Bocio multinodular txico 10-30%
Adenoma txico 2-10%
HIPERTIROIDISMO: SOSPECHA CLINICA
Intensidad clnica variable dependiendo de la gravedad de
la tirotoxicosis, tiempo de evolucin, edad Sntomas
neurolgicos ms en jvenes, cardiovasc y miopticos en
ancianos
Alta sospecha clnica.
Lo primero confirmacin analtica.
Despus pediremos lo dems
LATS/TBII/TSI (Ac. IgG para el receptor de TSH).
TSI inmunoglobulina estimuladoras del tiroides dirigidas
contra el receptor de TSH.
HLA DR3
HIPERTIROIDISMO: SINTOMAS Y SIGNOS
Generales: Intolerancia al calor, hipercinesis, fatiga, prdida de peso,
intolerancia a frmacos, aceleracin del crecimiento. BOCIO*
SNC: Irritabilidad, nerviosismo, psicosis, temblor, labilidad.
Cardio-respiratorio: disnea, HTA, arritmias.
Gastrointestinal: diarrea, hiperorexia, sed.
Linfohemtico: linfocitosis, anemia.
Muscular: debilidad.
Genitourinario: amenorrea, oligoamenorrea, lbido reducida.
Esqueltico: osteoporosis, dolor seo, cierre epifisario acelerado.
Piel: pelo fino y frgil, sudoracin, piel hmeda, onicolisis
Especficas de Graves Basedow: oftalmopata (5%), edema
periorbitario, quemosis, proptosis, diplopia, lagrimeo, agudeza visual
reducida, dermopata 05-4%, acropata 1%
HIPERTIROIDISMO: DIAGNOSTICO ANALITICO
A partir de FT4L y TSH
TSH
TSH normal TSH descendida
T4L normal normal tirotoxicosis T3

tirotox.Subclnica
T4L aument R a la hr tirotoxicosis
HIPERTIROIDISMO: DGTICO DE IMAGEN
ECO:
Aumento de la glndula.
Nodulacin.
Gammagrafa.
Tc99m
Determinacin 20
Rx trax
Desviacin traqueal
HIPERTIROIDISMO: GAMMAGRAFIA

HIPERTIROIDISMO: TIROIDES SUBLINGUAL

HIPERTIROIDISMO: RADIOLOGA
HIPERTIROIDISMO: TRATAMIENTO
Bloqueo de la sntesis de hr tiroidea con
antitiroideos:
Tionamidas: PTU, metimazol, carbimazol
Bloqueadores beta-adrenrgicos: propanolol,
atenolol.
Ioduros.
Destruccin del tiroides con radioistopo.
(Iodo131)
Reseccin quirrgica de la glndula.
HIPERTIROIDISMO: ELECCION DEL TT
ENFD. GRAVES-BASEDOW
Tratamiento Mdico
Paciente joven con inicio reciente de enfd.
Bocio ausente o de pequeo tamao.
Embarazo (PTU). Ciruga 2 ttre. Si dosis
elevadas
Tratamiento radioisotpico
Edad superior a 45 aos.
Bocio ausente o de pequeo tamao.
Cardiopata de base.
Ciruga tiroidea previa. Tt de eleccin en TST

HIPERTIROIDISMO: ELECCION DEL TT
ENFD. GRAVES-BASEDOW
Tratamiento quirrgico:
Edad inferior a 40-45 aos.
Bocio de gran tamao.
Fracaso del tratamiento mdico a largo plazo.(2 a)
Indicacin sociolaboral de tratamiento definitivo.
Tirotoxicosis nodular sin contraindicacin Qca.
Duda de patologa tumoral.
I 131 no aceptado o no efectivo.
TIROIDECTOMA TOTAL / SUBTOTAL BILATERAL
HIPERTIROIDISMO: ELECCION DEL TT
BOCIO TOXICO MULTINODULAR

TT mdico

Considerar ensayo con radioiodo
pero
Tratamiento de eleccin: quirrgico.
Tiroidectoma total / subtotal bilateral.
HIPERTIROIDISMO: ELECCIN DEL TT
ADENOMA TOXICO O ENFD PLUMMER
Radioistopos:
tt de eleccin (Harrison)
Ciruga
tt de eleccin (Farreras)
lobectoma-hemitiroidectoma:
Control rpido de sntomas.
Permite anlisis histolgico.

BOCIO MULTINODULAR
Concepto: aumento irregular de tamao de
la glndula tiroides secundario al estmulo
que supone una elevacin de la TSH.
La hiperplasia inicial es de tipo difuso,
posteriormente sufre transformacin
multinodular, con ndulos hiperplsicos o
adenomatosos.
Hasta en un 12% de los adultos.
Dficit de yodo.
BOCIO MULTINODULAR:
FORMAS DE PRESENTACIN*
Sndrome compresivo.
Obstruccin alta del flujo areo.
Dificultad retorno venoso: circulacin colateral.
Disfagia por compresin esofgica
Disfona x compresin n. recurrente
Voz bitonal : recurrente: musc. Laringea intrnseca menos el
cricotiroideo.
Fatiga de voz: larngeo superior: afecta cricotiroideo

Hipertiroidismo
Formas evolutivas: b.simple difuso/ multinodular/ adenoma txico

Bocio multinodular asintomtico:
Forma de presentacin ms frecuente
BOCIO MULTINODULAR: DIAGNSTICO
Determinacines hormonas y Ac
antitiroideos.
Gammagrafa tiroidea.
ECO tiroidea.
TAC/RM mucho mas eficaces pero menos
eficientes. Bocio intratorcico.
BOCIO MULTINODULAR: TRATAMIENTO
Tratamiento mdico:
En fases iniciales del bocio simple, antes
que aparezca involucin o nodularidad
Tratamiento quirrgico: Indicaciones:
Compresin.
Sospecha malignidad
Esttica
TIROIDECTOMA TOTAL / SUBTOTAL
Radioyodo: mayores contraindicada ciruga.


NODULO TIROIDEO
Concepto: Presencia de neoformacin
nodular en tiroides con la suficiente entidad
como para ser palpable.(aprox 1 cm)
Posibilidades diagnsticas:
Hiperplasia nodular 60%
Adenomas foliculares 20%
Cancer de tiroides 15%
Tiroiditis 5%
NODULO TIROIDEO. DIAGNOSTICO
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
85% son ndulos frios. (5-10% malignos)
10% son templados.(4% malignos)
5% son calientes(99% benignos, 30% se
harn hipertiroideos.
ECOGRAFIA TIROIDEA:
Diferencia ndulos slido/qusticos.
Presencia de adenopatas.

NODULO TIROIDEO: DIAGNOSTICO
CITOLOGA POR PAAF
Mtodo inicial para el estudio de los ndulos
tiroideos con TSH normal.
Mejor coste/beneficio.
No diagnostica el carcinoma folicular.
Nunca se debe operar un ndulo tiroideo sin
PAAF

NODULO TIROIDEO: DIAGNOSTICO
medicin de TSH

TSH normal TSH baja


BIOPSIA X PAAF G-GRAFIA

frio caliente


ALGORITMOS DIAGNSTICOS
NODULO TIROIDEO: TRATAMIENTO*
Quiste con AP negativa para
malignidad:PAAF + seguimiento (suelen
recidivar)
Slido-qusticos con AP negativa. PAAF +
seguimiento.
Slido con AP proliferacin folicular,
Indicacin quirrgica.
Slido con factores de riesgo de cncer:
extirpacin quirrgica.
CLASIFICACIN DE BETHESDA
Bethesda I No diagnstico o poco valorable

Bethesda II Benigno

Bethesda III Atipia o lesin folicular de
significado incierto
Bethesda IV Sospechosa o diagnstica de
neoplasia folicular
Bethesda V Sospechosa de malignidad

Bethesda VI Diagnstica de malignidad
ACTITUD SEGN BETHESDA:
Bethesda I (no diagnstico o poco valorable): repetir
PAAF. En caso de ndulos en los que las punciones
estn repetidamente en esta categora, valorar ciruga
o seguimiento.
Bethesda II (benigno): Dado que la tasa de falsos
negativos de la PAAF es de hasta 3% se recomienda
seguimiento clnico y ecogrfico a los 12 meses. Si
crecimiento o cambio en las caractersticas
ecogrficas, realizar nueva puncin. Si permanece
estable, seguimiento clnico.
Bethesda III (atipia o lesin folicular de significado
incierto): repetir PAAF a partir de 3 meses.

ACTITUD SEGN BETHESDA:
Bethesda IV (sospechosa o diagnstica de neoplasia
folicular): ciruga. Lobectoma tiroidea.
Bethesda V (sospechosa de malignidad): ciruga.
Tiroidectoma total y vaciamiento cervical si est
indicado.
Bethesda VI (diagnstica de malignidad): ciruga.
Tiroidectoma total y vaciamiento cervical si est
indicado.

INDICACIONES DE CIRUGA:
1. PAAF con diagnstico de Bethesda IV, V y VI.
Valorar tambin en casos de Bethesda I y III de
repeticin.

2. Ndulo qustico con recidiva tras puncin (se
valorar como alternativa la inyeccin de etanol ).

3. Ndulo txico mayor de 3 cm.

4. Ndulo que provoca sntomas compresivos.

5. Cancerofobia o motivos estticos.

6. Alta sospecha de malignidad aunque PAAF
negativa.


TIPOS DE CANCER DE TIROIDES
1. Carcinoma papilar.
2. Carcinoma folicular.
3. Carcinoma medular.
4. Carcinoma anaplsico.
5. Linfoma maligno.

+frecuente
+ maligno
CARCINOMA PAPILAR. EPIDEMIOLOGA
Tipo de cncer de tiroides ms frecuente. 70-
90%.
Mujer/hombre: 3/1.
Frecuencia tpicamente bimodal: 2-3
dcada y otro ms tardo.
Predisponen:
Historia de radiacin cervical durante la infancia.
Dosis altas de istopos radioactivos del yodo en
la infancia.

CARCINOMA PAPILAR. ANAT. PATOLOGICA.
Bien diferenciado(estirpe epitelial, elementos
foliculares, formacin de papilas) y no
encapsulado.
Multicntrico en un 20% de los casos.
CUERPOS DE PSAMOMA(calcificaciones
laminadas concntricas, diagnsticas).
Grandes clulas foliculares con ncleos plidos
grandes, en vidrio esmerilado (Orphan Annies
Eyes)
METASTATIZAN X VIA LINFTICA.
Posible transformacin en ca anaplsico.
CARCINOMA PAPILAR. ANAT. PATOLOGICA.
Cuerpos de psammoma
VARIANTES
HISTOLGICAS:
1. Ca papilar encapsulado.
2. Variante folicular.
3. Variante clulas claras.
4. Variante clulas altas.
5. Var. clulas columnares.
6. Var. Esclerosis difusa.
7. Var. Slida o trabecular.
CARCINOMA PAPILAR. CLINICA.
NODULO TIROIDEO INDOLORO +/-
ADENOPATA

FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Edad superior a 50 aos.
Varn.
Tamao > 4 cm.
Presencia de enfd metastsica o invasiva.
Afectacin ganglionar > recurrencia.
CARCINOMA PAPILAR.CLASIF. CLINICA
T. Tumor primario
T0. sin evidencia de tumor primario.
T1. tumor < 1 cm y confinado en la glndula.
T2. tumor 1-4 cm y confinado en la glndula.
T3. tumor > 4 cm y confinado en la glndula.
T4. tumor que supera la glndula.
N. Adenopatas linfticas regionales.
N0. ausencia de adenopatas metastsicas.
N1a. adenopatas metastsicas homolaterales.
N1b. Adenopatas metastsicas contralaterales o mediastnicas.
M. Metstasis a distancia.
M0. ausencia metstasis distantes.
M1. metstasis distantes.
CARCINOMA PAPILAR. DIAGNSTICO.


Clnica.
Rx trax. Calcificaciones finas
ECO.
PAAF.
Gammagrafa. Ndulo frio.
CARCINOMA PAPILAR. TRATAMIENTO.
1. Tratamiento mdico: hormonal supresivo
con T4(como preparacin a la ciruga)
2. CIRUGIA: Tiroidectoma total con
vaciamiento compartimento ganglionar
central del cuello. En tumores <15 cm y sin
factores de riesgo, aceptada la lobectoma
+ istmectoma sin radioablacin.
3. Ablacin postquirrgica del resto de tejido
tiroideo con radioyodo.

CARCINOMA PAPILAR. SEGUIMIENTO
CONTROLES POSTQUIRRGICOS:
Gammagrafa con iodo 131.
Tiroglobulina srica para deteccin de recidiva o
Mx
TRATAMIENTO DE RECIDIVAS O Mx.
Tratamiento quirrgico y/o dosis ablativas de
iodo 131.
Radioterapia externa en mx seas/vertebrales.
CARCINOMA PAPILAR. INDICACIONES PET
El seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides
se realiza de forma eficaz mediante la determinacin
de la Tiroglobulina y la realizacin de rastreos con
radioyodo, siendo sensible la recidiva tumoral a la
terapia ablativa con radioyodo. En estos pacientes no
esta indicada la realizacin de un estudio PET, pues
en numerosas ocasiones, precisamente por su
diferenciacin tumoral no muestran captacin
anmala de glucosa.

Sin embargo, en los casos en los que durante la
evolucin de la enfermedad existe una
indiferenciacin tumoral, el rastreo con radioyodo
presenta un aumento de los falsos negativos, siendo
estos casos sensibles a la realizacin de un PET.

La discordancia entre ambas tcnicas dependiendo
del grado de diferenciacin tumoral se ha descrito en
la bibliografa reciente como "Fenmeno Flip-Flop.
CARCINOMA FOLICULAR. EPIDEMIOLOGA
15% de todos los carcinomas tiroideos.
Edad media de diagnstico: 50 aos
Mujer/varn: 3/1
Neoplasia tpica de zonas con bocio
endmico por dficit de yodo en la dieta.
CARCINOMA FOLICULAR. AN. PATOLOGICA
Tumor tiroideo + diferenciado (no vlida
PAAF)
Encapsulado.
Forma folculos pqos con escaso coloide.
Ca clulas de Hrthle es la variante AP de
peor pronstico. No suele captar radioyodo.
Diseminacin x va hematgena.

CARCINOMA FOLICULAR. AN. PATOLGICA.
Patrn folicular de un carcinoma folicular
bien diferenciado
Variantes anatomopatolgicas:

1.Mnimamente invasiva o
encapsulada.
2.Ampliamente invasiva


CARCINOMA FOLICULAR.
Clnica.
Diagnstico.
Tratamiento.
Seguimiento

Igual que el papilar
CARCINOMA MEDULAR.EPIDEMIOLOGA
5% de todos los tumores tiroideos.
Incidencia casi igual en hombres y mujeres.
Posible asociacin con tumores de otras
glndulas endocrinas MEN tipo II.
Tipos:
Espordico: 80%. 6-7 dcada. Unicntrico.
Mejor pronstico.
Familiar: 20%. MEN IIa y IIb y no asociado a
MEN. 3 dcada. Multicntrico. Peor pronstico
en MEN.
CARCINOMA MEDULAR. AN. PATOLGICA.
Origen: clulas parafolculares o clulas C
productoras de calcitonina. (tb histaminasa,
PG, STN) deriva de la cresta neural.
Clulas separadas de amiloide que capta el
rojo congo.
Tienen grnulos neurocitoplasmticos
secretores.
Metastatizan x va hematgena y linftica.
CARCINOMA MEDULAR. AN. PATOLGICA.
Tcnica inmunohistoqumica positiva para
la calcitonina en el carcinoma medular
Amiloide teido de
Rojo Congo:
Alzheimer.
Amiloidosis.
Ca medular
tiroides
CARCINOMA MEDULAR. CLINICA.
SIMILAR A LOS ANTERIORES.
Ndulo +/- adenopata indolora.

Puede dar diarrea x secrecin VIP
CARCINOMA MEDULAR. DIAGNOSTICO.
Medicin basal de calcitonina(relacin entre
su concentracin plasmtica y carga
tumoral).
PAAF.
Ndulo frio en gammagrafa.
ECO.
Screening familiar mediante el protooncogn
c-ret
CARCINOMA MEDULAR. TRATAMIENTO.
TIROIDECTOMA TOTAL (incluso en textos
mdicos) con vaciamiento ganglionar
compartimento central del cuello.
Si MEN IIa operar primero el
feocromocitoma.
Rt y Qt para la enfd recidivante o residual.
MARCADOR: Calcitonina. (til en
diagnstico y seguimiento, no como la
tiroglobulina). Histaminasa.
CARCINOMA ANAPLASICO O INDIFERENCIADO
EPIDEMIOLOGA:
3% de todos los carcinomas tiroideos.
Mayores de 65 aos.
Predominio en sexo femenino.
Es el de peor pronstico y el menos
frecuente de los 4 principales.
CARCINOMA ANAPLASICO. A. PATOLOGICA.
atipia
Mitosis
Grandes reas de necrosis e infiltracin
PMN.
Areas diferenciadas a veces.
P.A.A.F. de un carcinoma indiferenciado
CARCINOMA ANAPLASICO. CLINICA.
Tumor DOLOROSO, crecimiento rpido e
invasor.(disfagia, parlisis de cuerdas
vocales)
Adenopatas cervicales.
Mx precoces (75% en el momento de dgtico)
tanto x va hematgena como linftica a
pulmn + frecuentemente(80%)
Consistencia ptrea. Zonas blandas de
necrosis tumoral.
CARCINOMA ANAPLASICO. TRATAMIENTO.
En menos de la mitad se puede hacer
tiroidectoma paliativa, x lo que a veces el
nico gesto quirrgico es descompresin
traqueal y/o traqueotoma.
Radio y quimioterapia.
Pronstico: 4% supervivencia a los 2 aos.
LINFOMA TIROIDEO. EPIDEMIOLOGA.
En series puede llegar hasta el 5% de todos
los tumores tiroideos.
+fr en mujeres en 6 dcada.
Frecuente su asociacin con tiroiditis de
Hashimoto.
Tipo histolgico + fr LINFOMA DIFUSO DE
CELULAR GRANDES.
Prcticamente todos son fenotpicamente B
y el 75% de grado intermedio de malignidad.
LINFOMA TIROIDEO.
PRESENTACIN CLINICA +fr:
bocio de crecimiento rpido.
Ac antitiroideos y antimicrosomales +
Hipotiroidismo subclnico en 14 % pacientes.
Hipotiroidismo sintomtico en 27%.
ECO y Gamma no diagnsticas.
PAAF sugerente: biopsia abierta.
Tt: Rt+Qt. Evitar tiroidectoma.
TECNICA QUIRRGICA EN EL CDT:
Gesto mnimo: Lobectoma + istmectoma. Segn
resultado de PAAF:
Bethesda IV: Lobectoma e istmectoma. Valoracin de
lbulo contralateral: si uno o varios ndulos mayores de 1
cm, T-T. Puede considerarse tambin T-T en ndulos
mayores de 4 cm, con atipia celular en la citologa o en
pacientes con historia familiar de CDT o irradiacin cervical
previa.
Bethesda V: Tiroidectoma total. En caso de adenopatas
palpables, valorar biopsia intraoperatoria de las mismas.
Bethesda VI: Tiroidectoma total y vaciamiento cervical, si
est indicado.
En general, no realizacin de biopsia intraoperatoria,
excepto hallazgos imprevistos: infiltracin tejidos de
vecindad, adenopatas sospechosas,

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma total.
Se puede considerar la realizacin de lobectoma cuando:
1.- Tumor menor de 1 cm y unifocal.
2.- Ausencia de invasin extratiroidea.
3.- Ausencia de adenopatas metastsicas y metstasis a
distancia
4.- Ausencia de historia de irradiacin cabeza/cuello
5.- Ausencia de historia familiar de CDT.
6.- Edad < 45 aos.
7.- Ausencia de ndulos en lbulo contralateral

En casos en los que de inicio no se realiz T-T por un
diagnstico preoperatorio Bethesda IV, no es necesario
completar la reseccin tiroidea, en pacientes menores
de 45 aos, sin historia familiar de CDT o de irradiacin
de cabeza/cuello, sin adenopatas patolgicas y :
CP menor de 1 cm, unifocal, con histologa favorable (no en variante
clulas altas, clulas columnares, esclerosis difusa o slida) y ausencia de
patrn infiltrativo
CF menor de 1 cm (dudoso entre 1-2 cm) con invasin capsular mnima y
ausencia de angioinvasin.

En carcinoma de clulas de Hrtle, siempre hay que
completar tiroidectoma.

RIESGO DE RECURRENCIA:
Muy bajo riesgo: cumplimiento de todos los criterios.
Tumor T1N0M0 menor de 1 cm.
Tumor favorable histolgicamente (CP no clulas altas, clulas columnares,
esclerosis difusa o slida o CF sin invasin vascular).
No captacin de I
131
fuera del lecho tiroideo tras tratamiento ablativo inicial (si se
ha realizado).
Bajo riesgo:
Tumor T1N0M0 mayor de 1 cm o T2N0M0 (entre 2 y 4 cm) o T1N0M0 multifocal
Histologa favorable.
No captacin de I
131
fuera del lecho tiroideo tras tratamiento ablativo inicial.
Riesgo alto:
Tumor T3-T4, N1 o M1
Reseccin tumoral incompleta.
Elevacin de tiroglobulina desproporcionada en relacin a los hallazgos del RCT.
Tumor agresivo histolgicamente (CP clulas altas, clulas columnares,
esclerosis difusa o slida o CF con invasin vascular).

ABLACION DE RESTOS TIROIDEOS CON I
131
:

Indicaciones:

Absolutas: pacientes con riesgo alto, con dosis
de 100-150 mCi.

No indicacin: pacientes con muy bajo riesgo.

Recomendable: pacientes con bajo riesgo.
Valorar dosis bajas de 30 a 80mCi.



Preparacin, complicaciones, ciruga.
CIRUGIA DEL TIROIDES


Preparacin preoperatoria.
Complicaciones postoperatorias
Tcnica quirrgica.

PREPARACIN PREOPERATORIA
Historia clnica correcta.Diagnstico certero.
Clnica.
Hormonas.
ECO. TAC. RM.
Gammagrafa.
PAAF.


PLANTEAMIENTO QUIRRGICO CORRECTO

PREPARACIN PREOPERATORIA
El paciente tiene que intervenirse clnica y
bioqumicamente eutiroideo.
Antitiroideos en hipertiroidismo.
Hr. Tiroidea en hipotiroidismo.

Disminucin de la vascularizacin de la
glndula tiroidea.
Solucin de yoduro potsico (Lugol)
PREPARACIN PREOPERATORIA
Preoperatorio por parte del anestesista,
preparacin medicamentosa prequirrgica x
parte del anestesista o cirujano.
Algunos cirujanos antes de la ciruga tiroidea
prefieren que el paciente se haga una
laringoscopia indirecta, para ver las cuerdas
vocales, s/t si ha tenido ciruga tiroidea
previa.
TACTICA QUIRRGICA EN NEOPLASIAS.
Tener previsto esternotoma si la neo est
sobre un bocio endotorcico.
Tener previsto si se va a hacer biopsia
intraoperatoria de ganglio para decidir si se
hace vaciamiento ganglionar.
Pensar en distorsin arquitectural de tiroides
en la neoplasia que puede afectar a n.
larngeo recurrente.
TACTICA QUIRURGICA EN BOCIO-HIPERTIR.
Previsin de esternotoma.
Una hiperplasia asimtrica altera la posicin
de las paratiroides y del n. laringeo
recurrente.
La nodulacin del tiroides puede hacer que
haya ndulos x encima y x debajo del nervio.
Paratiroides subcapsulares nos pueden
llevar al autotrasplante.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS***
A. Complicaciones precoces.
1. Disnea postoperatoria.
2. Disfona persistente
3. Insuficiencia paratiroidea aguda (+fr)
4. Crisis tiropriva
B. Complicaciones tardas.
1. Parlisis permanente del recu
2. Insuficiencia tiroidea
3. Hipoparatiroidismo crnico
COMP. POSTOPERATORIAS PRECOCES
1. DISNEA POSTOPERATORIA:
1. Hematoma asfictivo. Es una de las
emergencias de la ciruga. Disnea
progresiva. Estridor. Tumoracin en zona de
intervencin. Parada cardio-respiratoria. Tt
abrir herida rpidamente, salvar la vida, y luego
en quirfano ser ms asptico.
2. Parlisis recurrencial bilateral. + fr en ciruga
previa. Disnea inspiratoria, estridor. Frecuencia
de lesin unilateral aprox 1-2%, bilateral +
rara.Tt traqueotoma urgente
COMP. POSTOPERATORIAS PRECOCES
2 DISFONIA PERSISTENTE
1. A menudo traduce lesin unilateral del recu
Voz bitonal
ORL: laringoscopia indirecta: cuerda vocal paramediana
Tt: ciruga precoz de descompresin o esperar.
2. Lesin rama externa del nervio laringeo
superior
Incidencia 03-4%
Modificacin del timbre de voz.
Ausencia de potencia bucal, especialmente en agudos
Laringoscopia indirecta: no alteracin movilidad larngea
Tt rehabilitacin bucal
COMP. POSTOPERATORIASPRECOCES
3. INSUFICIENCIA PARATIROIDEA AGUDA
En ciruga bilateral.
+ fr la hipocalcemia no sintomtica.
tetania paratiropriva:
hormigueos en los miembros
fasciculacin muscular
contracturas de las manos o de los pies
signo de Chvostek
Tratamiento gluconato/cloruro clcico VO/IV
MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA
Calcemia >8 mg/dl: no necesita tratamiento.
Calcemia 75-79 mg/dl: dieta rica en calcio y calcio oral 2-3 gr/24h
(p.e 2 comp. de Calcium Sandoz Forte/8h). Si no se corrige en 48h,
administracin de calcitriol, a las dosis detalladas a continuacin.
Calcemia 7-74: dieta rica en calcio, calcio oral 2-3 gr/24h (p.e 2
comp. de Calcium Sandoz Forte/8h) y calcitriol 05-1 ug/24h (comp.
025 y 05 ).
Calcemia < 7 o sintomtica: Administracin de 2 amp de gluconato
Ca diluidas en 100 cc SF en 15 minutos. A continuacin, instauracin
de perfusin de 10 amp de gluconato clcico diluidas en 1 l de
glucosado al 5% cada 10h y administracin de calcio oral y calcitriol
segn pauta anterior. Se debe controlar calcemia cada 6 h y cuando
esta sea >8mg/dl podemos continuar slo con tratamiento oral. Si a
las 24 h no se corrige la calcemia debemos medir el magnesio. Si
est disminuido, administracin de magnesio 500mg/vo/8h

COMP POSTOPERATORIAS PRECOCES
4. GRAN CRISIS TIROPRIVA
consecuencia de la ciruga del hipertiroidismo
Clnica:
Brusca aceleracin del pulso
elevacin de la temperatura hasta 39-40 C,
polipnea
agitacin, sudores, temblor y vmitos.
la preparacin mdica preoperatoria rigurosa y sistemtica
de cualquier hipertiroidismo ha suprimido prcticamente
este tipo de accidente.
COMP. POSTOPERATORIAS TARDAS
1. PARALISIS PERMANENTE DEL RECU
Incidencia difcil de cuantificar, ya que en cierto nmero de
estudios no se incluye la laringoscopia postoperatoria
sistemtica; se calcula que oscila entre el 1-2% de los
casos.
Mayor riesgo en:
ciruga de revisin
la tiroidectoma por cncer
el bocio con extensin intratorcica
hematomas postoperatorios que requieren reintervencin
COMP. POSTOPERATORIAS TARDAS
2. INSUFICIENCIA TIROIDEA
Aparece semanas o meses despus de IQ.
Tt: hormona tiroidea
el seguimiento puede abandonarse despus
de 2 aos; basta con informar a los
pacientes de los sntomas clnicos de
hipotiroidismo y de la necesidad de consultar
ante su aparicin.
COMP. POSTOPERATORIAS TARDAS
3. HIPOPARATIROIDISMO CRNICO
es ms grave an cuando puede
presentarse de forma poco sintomtica y en
ausencia de cualquier manifestacin de
deprivacin paratiroidea postoperatoria (que
merecera vigilancia y estudio fosfoclcico
sistemtico)
crisis de tetania, trastornos cutneos, signos
oftalmolgicos, o trastornos
neuropsiquitricos en el paciente
tiroidectomizado.
COMPARACIN DE LAS OPCIONES QUIRRGICAS
Tiroidectoma
subtotal
bilateral
Lobectoma
homo y
subtotal
contralateral
Tiroidectoma
total
Morbilidad + ++ +++
Recidivas +/++
(10%)
+ -
Hipotiroidismo +/++
(50%)
++ +++
Control Graves
oftalmopata
+ + ++
Ciruga
oncolgica
- + ++
Riesgo
reintervencin
++ + -
RESULTADOS DISTINTAS OPCIONES
TERAPUTICAS EN TT HIPERTIROIDISMO
Yodo 131 Antitiroideos Ciruga
Tiempo remisin 2-4 meses 2-6 semanas 2 das
Tasa de recidiva 3 meses/84%
1 ao/50%
2 aos/35%
5-20%
(TST)
Complicaciones - Hipotiroidismo
(35% en 1 ao,
80% en 10 aos)
- Empeora
oftalmopata
- Agranulocitosis
- Hepatitis
- Reaccin cutnea
- Hipotiroidismo
- Parlisis
recurrente
-
Hipoparatiroidismo
Contraindicaciones Alergia
antitiroideos
La ciruga tiroidea exige al que la practica un enfoque
multidisciplinario: perfecto control de la anatoma cervical;
un profundo conocimiento de las variedades
anatomopatolgicas tumorales, que condicionan en gran
medida los tipos de extensin y su tratamiento;
comprensin clara de los fenmenos endocrinolgicos, para
apreciar los sntomas y dirigir la medicacin tanto
preoperatoria como postoperatoria; nociones precisas de
las exploraciones funcionales y de la laringologa; y
precisin microquirrgica en la bsqueda de los pedculos
vasculonerviosos. Debemos insistir en la necesidad de
cumplir todos estos imperativos con el fin de obtener una
tcnica quirrgica limpia y rigurosa.
TECNICA QUIRRGICA. PASOS DE CIRUGA
Posicin quirrgica.
Tipo de incisin.
Colgajos de piel.
Seccin linea media musculatura pretraqueal.
Seccin/separar musculatura.
Abordaje del tiroides.
Identificacin de paratiroides y n. laringeo recu.
Seccin pedculos.
Tiroidectoma.
Apsitos hemostticos.
Drenajes y cierre.

POSICION QUIRRGICA.
Posicin de Fowler.
Semisentado con hiperextensin cervical
TIPO DE INCISIN
CERVICOTOMIA DE KOCHER
COLGAJOS DE PIEL
PLANO MUSCULAR
SECCIN LINEA MEDIA MUSCULAR.
SECCIN / SEPARAR MUSCULATURA
IDENTIFICACION DEL RECURRENTE
1. Arteria cartida externa; 2. nervio larngeo
superior; 3. arteria tiroidea superior; 4.
membrana tirohioidea; 5. msculo tirohioideo;
6. msculo omohioideo; 7. msculo
esternocleidomastoideo (seccionado por
necesidades del esquema); 8. msculo
esternotiroideo (tambin se representa
seccionado); 9. nervio del msculo
cricotiroideo; 10. msculo cricotiroideo; 11.
vena tiroidea media ligada y seccionada; 12.
nervio recurrente derecho; 13. vena tiroidea
inferior; 14. lbulo derecho de la glndula
tiroides; 15. esfago; 16. arteria
tiroidea inferior; 17. fascia cricofarngea del
constrictor inferior; 18. vena yugular interna;
19. arteria cartida primitiva; 20. msculo
constrictor inferior de la faringe; 21. msculo
esternocleidomastoideo.
IDENTIFICACION PARATIROIDES
SECCION DE PEDICULOS
SECCION DE PEDICULO SUPERIOR E INFERIOR
TIROIDES ENDOTORACICO
Exteriorizacin digital de la
prolongacin endotorcica. El
dedo ndice izquierdo se introduce en
el desfiladero cervicotorcico, siempre
en riguroso contacto con la glndula.
Esta maniobra suele ser suficiente para
exteriorizar la mayora de sus
prolongaciones.
COMPLETAR TIROIDECTOMIA
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
Tcnica de la pared posterior. Una
vez que el cruce arteriovenoso
se ha localizado de forma
correcta, las pinzas hemostticas
se colocan
formando una corona alrededor de
5 mm por encima del plano de
cruce. El
bistur corta la glndula
tangencialmente al plano
metlico. La hemostasia
se realiza paso a paso.
COLOCACIN DE DRENAJES
redon
blake
CIERRE
Cierre plano muscular.
Cierre platisma del cuello
Cierre de subcutneo
Agrafes estticos.
Steri-streeps
Sutura continua