Sunteți pe pagina 1din 61

INSUFICIENTA

RESPIRATORIE ACUTA
Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de
a mentine un schimb gazos normal.
Se caracterizeaza prin valori anormale ale
oxigenului si dioxidului de carbon in sangele
arterial.
Definirea si diagnosticarea insuficientei
respiratorii acute se face strict pe baza
analizei gazelor sanguine arteriale.
OBLIGATORIU

in insuficienta respiratorie acuta


este prezenta hipoxemiei
PaO2 < 60 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50mmHg
sau
PaCO2< 35 mmHg
Nivelul de 60 mmHg pentru PaO2 este relativ depinzand de:
Concentratia inspiratorie a O2, FiO2 (fractia inspiratorie a O2
- de exemplu in aer FiO2 este 0,21). Estimarea PaO2 la o
valoare anumita a FiO2 se calculculeaza: FiO2 x 500 = PaO2
Varsta: PaO2 scade odata cu inaintarea in varsta
nivelul cronic al PaO2 la pacientul respectiv
Hipoxemie - Scaderea presiunii partiale
si a saturatiei in oxigen a sangelui
arterial.
Anoxie - Lipsa aportului de oxigen la
nivelul tesuturilor (de obicei localizata),
consecinta a anoxemiei sau a opririi
circulatiei la nivelul vaselor sanguine
care iriga zona afectata
Hipercapnie - Crestere a concentratiei de
dioxid de carbon in sange. Hipercapnia este
un semn de hipoventilatie alveolara
(diminuarea intrarilor si iesirilor de aer in
alveolele pulmonare). Hipoventilatia se
observa in caz de insuficienta respiratorie si
este asociata, in general, cu o micsorare a
concentratiei in oxigen din sange si cu o
acidoza respiratorie (cresterea aciditatii
sangelui).
Hipocapnie - Scaderea dioxidului de
carbon din plasma sanguină.
Clasificare
fiziopatologica - hipoxemica sau Tip I sau
partiala (neventilatorie)
PaO2<60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg
- hipoxemic-hipercapnica sau
Tip II sau globala(ventilatorie)
PaO2<60mmHg
PaCO2>50mmHg
Clasificare dupa durata evolutiei

acuta – interval scurt de instalare


hipoxemie si alterari ale echilibrului acido-
bazic prin PaCO2 (acidemie prin hipercapnie
sau alcalemie prin hipocapnie)
cronica – interval lung de instalare, hipoxemie cu
hipercapnie, pH poate fi mult timp normal
(hipercapnia poate fi mult timp compensate)
cronica acutizata – Tip III sau mixta - combina
ambele forme agravarea hipercapniei cu
modificari de pH
ATENTIE !!!
Abordul terapeutic al insuficientei
respiratorii cronice, este diferit de cel al
insuficientei respiratorii acute.
Daca la anumite valori ale PaCO2 si PaO2
un anumit set de masuri terapeutice pot
salva viata unui pacient cu insuficienta
respiratorie acuta, la aceleasi valori ale
PaO2 si PaCO2, in cazul insuficientei
respiratorii cronice pot agrava modificarile
homeostatice si chiar duce la deces.
TIP PaO2 PaCO2
I. Hipoxemica scazut normal/scazut
II. Hipercapnica normal/scazut crescut

III. Mixta scazut crescut


Fiziopatologie

5 mecanisme de aparitie a hipoxemiei

scaderea concentratiei inspiratorii a


oxigenului - cauze exterioare, tin de
mediul in care se afla pacientul, poate
aparea hiperventilatia si hipocapnia
hipoventilatia alveolara - (insuficienta
de pompa), este generata de procese
patologice
extrapulmonare (plaman normal) sau
de procese pulmonare extinse si
severe care afecteaza in final eficienta
musculaturii respiratorii.
inegalitati ventilatie / perfuzie -
neomogenitate difuza intre distributia
intrapulmonara a aerului inspirat si a
circulatiei intrapulmonare
tulburari de difuziune - genereaza
hipoxemie cu crestera gradientului
alveolo-capilar al oxigenului. Presiunea
partiala a oxigenului in aerul alveolar
este normala, dar difuziunea lui prin
membrana alveolo-capilara este alterata
prin modificari ale structurii si / sau
grosimii membranei alveolo-capilare
(edem interstitial, alveolar, fibroza
pulmonara)
cresterea fractiei de şunt intrapulmonar
apare prin mentinerea perfuziei in zone
neventilate. Acestea sunt reprezentate
de zonele de colabare alveolara, ce
apare ca rezultat al atelectaziei de
compresie sau resorbtie.
ATENTIE !!!

Rareori insuficienta respiratorie este


rezultatul unui singur mecanism, in
geneza hipoxemiei fiind implicate mai
multe mecanisme fiziopatologice.
Mecanismele principale in aparitia
hipoxemiei sunt hipoventilatia alveolara si
neomogenitatile raportului
ventilatie/perfuzie.
Simptomatologie
hipoxemie
semne respiratorii: polipnee (> 25/min), depresie respiratorie, dispnee,
travaliu respirator excesiv, raluri (absente, eventual murmur vezicular
inasprit in fazele incipiente ale ARDS sau ALI / crepitante in procesele
pneumonice / subcrepitante in edemul cardiogen)
semne cardio-circulatorii: tahicardia,
initial hipertensiune arteriala apoi tardiv
prabusire hemodinamica (bradicardie,
scaderea debitului cardiac, oprirea
circulatorie), cianoza (apare cand cel
putin 5% din Hb este redusa), extremitati
reci, transpiratii
semne ale sistemului nervos central:
initial apare fatigabilitate scaderea
atentiei, diminuarea capacitatii
intelectuale, in fazele avansate apare
agitatia psihomotorie (poate duce la
erori de diagnostic – boli psihiatrice),
somnolenta, obnubilare, coma
Simptomatologie
hipercapnie

semne respiratorii : polipnee


superficiala /depresie respiratorie, semne
de obstructie a caii aeriene (PaCO2
stimuleaza ventilatia)
• semne cardio-circulatorii : tahicardie,
transpiratii, hipertensiune arteriala /
hipotensiune atreriala, tulburari de ritm,
colaps cardiovascular, stop cardio-respirator
• semne ale sistemului nervos central:
cefalee, tulburari de vedere, anxietate,
dezorientare, somnolenta, coma
hipercapnica. Responsabil de aceste
simptome este PaCO2 care produce
vasodilatatie cerebrala si cresterea
presiunii intracraniene. Deasemeni
determina aparitia acidozei intracelulare.
Diagnosticul

Este un diagnostic clinic, analiza gazelor


sanguine au rolul de a obiectiva
diagnosticul iar examenele paraclinice vor
identifica cauza insuficientei respiratorii
acute.
stare generala grava, agitate, anxietate, stare
de constienta alterata, pana la coma.
dispnee, tahipnee, cianoza, travaliu excesiv
respirator (recrutarea musculaturii respiratorii
accesorii), ascultator raluri, semn de obstructie
a cailor respiratorii superioare
masurarea gazelor sanguine: obiectivarea
hipoxemiei, aprecierea gravitatii
hipoxemiei, aprecierea formei de
insuficienta respiratorii (tip I sau tip II) prin
masurarea PaCO2, masurarea pH care
duce la diferentierea formei acute de cea
cronica acutizata , identificarea tulburarilor
acido-bazice de origine metabolice,
permite evaluarea eficientei masurilor
terapeutice
• examene radiologice: examen radiologic clasic si
examen computer tomograf, confera detalii
esentiale despre modificarile morfologice ale
aparatului respirator, dar nici un fel de informatie
despre aspectul functional.
Criteriile diagnostice pentru
insuficienţa respiratorie :

a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal sau


bradipnee (FR<8/min.)
b. Dispnee
c. Respiraţie paradoxală
d. Agitaţie, confuzie
e. Tahicardie, hipertensiune
f. Cianoză
g. Gazometrie sanguină arterială: hipoxemie
PaO2<68 mmHg, hipoventilaţie
PaCO2>45 mmHg
Criterii pentru Insuficienţa
Respiratorie Acută:

PaCO2 < 50 mmHg în respiraţie spontană


la FiO2 = 0,21 sau
PaO2 < 60 mmHg în respiraţie spontană la
FiO2 = 0,5 plus
Tahipnee > 35 resp./min.
PaCO2 > 55 mmHg cu excepţia
hipercapniei cronice
Monitorizare

Poate fi continua, discontinua, invaziva


sau noninvaziva. Vizeaza stabilirea
diagnosticului, urmarirea evolutiei
disfunctiei de organ sau sistem,
conducerea terapiei, aprecierea eficientei
metodelor terapeutice, aparitia efectelor
terapeutice secundare, aprecierea
prognosticului.
Monitorizarea functionalitatii
sistemului toraco-pulmonar:
pulsoximetria, capnografia, gazele sanguine,
echilibrul acidobazic, presiunea in caile
ventilatorii, volume pulmonare, frecventa
respiratorie, complianta, concentratie gaze
evaluarea functiei respiratorii – oxigenarea
arteriala, eliminarea CO2, echilibrul acidobazic
evaluarea parametrilor mecanici – volume
pulmonare, presiuni in caile aeriene, complianta
pulmonara
Monitorizarea hemodinamica

EKG, debitul urinar, tensiunea arteriala


medie sangeranda (TAMS), presiunea
arteriala pulmonara blocata, bilantul
hidric
TRATAMENT

Caracteristici
suportiv
urgenta maxima
scopul = corectarea hipoxemiei
– asigurarea libertatii cailor respiratorii
– oxigenoterapia
– suportul ventilator
– tratamentul cauzal (terapie farmacologica
respiratorie, antibioterapia)
– metode neconventionale de eliminare a CO2
Asigurarea libertatii cailor
ventilatorii

– in functie de sediul si natura procesului


patologic
– pipe orofaringiene
– manevre de dezobstructie a cailor aeriene
– intubatie orotraheala sau nazotraheala
– traheostomie
– fibrobronhoscopia
– bronhodilatatoare si mucolitice
INTUBATIA TRAHEALA
Este manevra standard de protejare a cailor aeriene.
Indicatii
stopul cardiorespirator
hipoxemie severa
deficit de protectie a cailor repiratorii (alterarea starii de
constienta)
insuficienta respiratorie ce nu cedeaza la alte masuri
terapeutice
in genere, indicatiile intubatiei traheale, se suprapun
peste indicatiile suportului ventilator
Consecinte fiziologice ale IOT

Laringoscopia si intubatia traheala determina


stimulare adrenergica (hipertensiune si
tahicardie)
Crestera rezistentei la fluxul aerian –
dependenta de dimensiunea sondei de intubat
Cresterea presiunei intratoracice – se inlocuieste
presiunea negativa inspiratorie cu presiune
pozitiva. Va scadea intoarcerea venoasa, debitul
cardiac, presiunea arteriala.
Consecinte fiziologice ale IOT
Corectarea dispneii, hipoxemiei, hipercapniei,
acidozei respiratorii duc la scaderea tonusului
simpatico si la hipotensiune arteriala
Presiunea pozitiva intratoracica si folosirea PEEP,
duc la scaderea intoarcerii venoase de la nivelul
extremitatii cefalice, hipertensiune intracraniana si
cresterea presiunii intraoculare
Cresterea rezistentei in circulatia pulmonara, poate
duce la cresterea presiunii in cordul drept,
bombarea spre stanga a septului intraventricular si
tulburari in umplerea ventricului stang
Complicatii ale IOT
Traumatizarea caii aeriene, dinti, buze, limba,
Aspiratia de sange, dinti, secretii, continut gastric
Obstructia sondei (secretii, cudare sonda, ruptura
balonasului
Esecul manevrei, malpozitionarea sondei
Sinuzitele
Dureri, disfagie, afonie, disfonie, tulburari de
deglutitie, paralizie corzi vocale
Stenoza traheala
Laringospasm
Raspuns reflex sistemic, instabilitate hemodinamica
OXIGENOTERAPIA

Scop: corectarea hipoxemiei (cresterea


PaO2)
Consta intr-o serie de masuri care duc la
cresterea concentratiei oxigenului in aerul
inspirat pana la valori supra-atmosferice. Se
produce o crestere a concentratiei de oxigen
care determina cresterea presiunii partiale a
oxigenului in aerul alveolar. Creste gradientul
alveolo-capilar al oxigenului, care este
factorul esential al schimbului gazos la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Indicatii

risc de hipoxemie

hipoxemie PaO2 < 60% sau


SpO2 <92%)
Surse de oxigen

butelii
instalatii centralizate

Presiunea gazului trebuie sa fie redusa la 1-3


atmosfere. In cazul administrarii la presiune joasa
debitul gazului, se masoara in litri pe minut si se
livreaza obligator umidificat.
Sisteme de administrare
canula nazala
masca faciala simpla
masca cu rezervor de oxigen (reinhalare partiala)
masca Venturi
masca cu aerosoli
cortul de oxigen
canula traheala
aparatul de ventilatie mecanica (in cadrul suportului
ventilator) – se foloseste un amestec gazos cu FiO2
minim care sa asigure o oxigenare adecvata a
sangelui arterial (uzual FiO2=0,4)
Efectele secundare ale oxigenoterapiei

Efecte secundare ala dispozitivelor de administrare – epistaxis


leziuni de decubit
Uscarea secretiilor traheobronsice (cand se utilizeaza flux
mare si umidificare incorecta a amestecului gazos folosit)
Modificari ale epiteliului bronsic, care favorizeaza suprainfectia
Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
Atlectazia de resorbtie – pierderea stabilitatii alveolare prin
spalarea azotului (un gaz inert care mentine volumul alveolar)
de catre fluxul mare de oxigen. Se produce o colabare
alveolara, prin pierderea volumului alveolar.
Efectele secundare ale oxigenoterapiei
La bolnavii cu hipercapnie cronica risc de agravare a
hipoxemiei
Anularea vasoconstrictiei pulmonare hipoxice, care va
duce la agravarea hipoxemiei prin accentuarea
tulburarilor de ventilatie/perfuzie
Toxicitatea pulmonara a oxigenului – se
caracterizeaza prin aparitia tulburarilor de
permeabilitate a membranei alveolo-capilare, cu
cresterea apei pulmonare extravasculare si chiar
leziuni de injurie pulmonara acuta. Toxicitatea se
explica prin aparitia radicalilor liberi de oxigen, care
lezeaza membranele celulare si stimuleaza inflamatia
SUPORTUL VENTILATOR

Scop:
Mentinerea unui schimb gazos
normal/adaptat particularitatilor
pacientului, scaderea travaliului respirator
si evitarea altor complicatii, permitand
corectarea patologiei cauzala. Conditia
importanta in initierea suportului ventilator
este caracterul reversibil al patologiei,
altfel sevrarea de pe suportul ventilator va
fi imposibila.
Tendinte actuale in suportul
ventilator

Evitarea intubatiei traheala


Pastrarea ventilatiei spontane
Scaderea travaliului respirator
Scaderea presiunilor/volumelor de ventilatie
PEEP optim
Indicatiile suportului ventilator
Cauze corelate cu deficitul de permeabilitate /
protejarea caii aeriene
– alterari ale starii de constienta cu deficit de
protectie a caii aeriene
– procese patologice ce altereaza permeabilitatea
caii aeriene
Cauze respiratorii
– insuficienta respiratorie hipoxemica
– insuficienta respiratorie hipoxemica-hipercapnica
– travaliu respirator excesiv
Indicatiile suportului ventilator
Cauze circulatorii
– oprirea cardiorespiratorie
– starile de soc
– sepsis sever
Alte cauze
– recuperare postoperatorie si postanestezica
prelungita
– hipertensiune intracraniana, cu necesitatea
hiperventilatiei terapeutice
– transportul unui pacient instabil, cu risc de
deteriorare pe parcursul transportului
Indicatii

Hipoxemie cu SpO2<90% sau PaO2<60mmHg


Hipercapnie cu PaCO2>55mmHg
Frecventa respiratorie >35 respiratii/minut sau <8
respiratii/minut
PaO2/FiO2<250
pH arterial <7,25
Travaliu respirator crescut
Alternarea patternului respirator: balans abdomino-
toracic, volet costal mobil
Incarcare traheobronsica persistenta
Stare de constienta alterata
Efectele fiziologice ale VM
Aparatul respirator
– cresterea presiunilor intratoracice si in caile aeriene
– scaderea volumelor pulmonare
– accentuarea inegalitatilor ventilatiei perfuzie
– tendinta la scaderea oxigenarii sangelui arterial
– creste/scade eliminarea CO2
– scade/creste travaliul musculaturii respiratorii
– hipotrofia musculaturii respiratorii
– scade eficienta mecanismelor de protectie a cailor aeriene
– favorizeaza colonizarea cailor aeriene
– favorizeaza infectia cailor respiratorii
– activeaza inflamatia la nivel pulmonar/extrapulmonar
Efectele fiziologice ale VM

Aparatul cardiovascular
– Scaderea intoarcerii venoase (a presarcinii)
– Scaderea debitului cardiac
– Hipertensiune pulmonara
– Suprasolicitare de ventricul drept
– Anularea stimului pentru sistemul simpatic
– Scaderea consumului de oxigen
– Scaderea perfuziei in diverse teritorii tisulare
– Scaderea intoarcerii venoase de la nivel cefalic
Efectele fiziologice ale VM

Echilibrul acido-bazic
– Eliminarea respiratorie a CO2
– Duce la modificarea pH
Echilibrul hidro-electrolitic
– Tendinta la retentie hidrosalina – dezvoltare de
edeme
Selectarea modurilor de ventilaţie
ACCP Consensus Conference - 1993

Nu exista un mod de ventilaţie optim pentru o


anumită afecţiune
Condiţiile fiziopatologice şi statusul bolii se
modifică în timp necesitând reevaluare permanentă
VM se asociază cu efecte adverse:
- baro-volotrauma, efectul toxic al O2 (Plat < 35
cmH2O, FiO2< 0,5)
- efecte adverse cardiovasculare (moduri ce
menţin scazută Pmedie intratoracică),
- este posibil ca unele constante fiziologice să fie
sacrificate (hipercapnia permisivă).
Moduri de ventilatie
Prezenta sau absenta ventilatiei spontane
Asistata
Controlata
Parametrul care realizeaza ciclarea inspir/expir
Ventilatie in volum
Ventilatie in presiune
Interfata cu calea aeriana
Ventilatie invaziva
Ventilatie non-invaziva
Moduri de ventilatie

CP AutoFlow PS
V AP VA
M V
SI PA
BIPAP
Auto Mode TC
A
SP ASB
APR ON VS
V T
MM
V V
PRVC M V PS PL
C
ASV VCV
IPPV
PCV
NIV
NI V
on nvasive entilation
Complicatiile VM
Complicatiile aparatului
respirator
Injuria pulmonara asociata ventilatiei
(VALI)
Pneumonia nosocomiala asociata
ventilatiei (VAP)
Stari patologice asociate barotraumei
Imposibilitatea sevrajului de pe support
ventilator
Complicatiile aparatului
cardiovascular

Sindrom de debit cardiac scazut


Ischemie cardiaca
Tulburari de ritm cardiac
Instabilitate hemodinamica
Complicatii sistemice
Sindrom de disfunctie multipla de organe
Soc septic
Emfizem pulmonar interstitial
Chisti aerieni intraparenchimatosi
Pneumotorax, pneumomediastin
Pneumoperinoneu
Emfizem subcutanat
Embolism gazos sistemic