XIXme sicle:

Pinel emploie le terme didiotisme. Pour lui un

choc motionnel est lorigine dune
commotion
Georget choisit le terme de stupidit
Baillarger: le stupidit nest quune forme
de mlancolie stuporeuse , la confusion
rejoint alors le groupe des psychoses aigues
Delasiauve entre 1961 et 1963 dcrit avec
prcision le syndrome confusionnel et cest
lui que lon doit le terme confusion
XIXme
Chaslin dcrit la
symptomatologie en
entit syndromique
typique
Parle de confusion
mentale primitive
En 1895: nouvelle
psychose
XXme sicle:
Rgis fait un rapprochement entre
dlire de rve et psychose aigue toxi-
infectieuse
Parle donirisme
Clarification des notions donirisme et
confusion par Henri Ey
Motif dadmission 10-18%
Prvalence 10-40% (10-85%post-op)
Incidence 25-60%
Mortalit hospitalire 10-65%
Prolonge la dure de sjour (x2)
Augmente le taux dinstitutionnalisation
Estimation du cot annuel > 8 millions $
Perturbation de la conscience avec diminution de la
capacit mobiliser, focaliser, soutenir ou maintenir
lattention
Modification du fonctionnement cognitif ou bien
survenue dune perturbation des perception non
explique par une dmence prexistante stabilise
ou en volution
La perturbation sinstalle dans un temps court (qq
heures, qq jours)et tend avoir une volution
fluctuante tout au long de la journe
Mise en vidence daprs lHDM, lexamen physique,
les examens complmentaires dune perturbation
due aux consquences physiologiques directes
dune affection mdicale gnrale.
Soudainet
Troubles de la vigilance
Obnubilation, trouble de lattention (dficit
mnsique, dsorientation temporo-spatiale)
Troubles du rythme veille-sommeil
1. diminution temps de sommeil
2. hypersomnie diurne ou hyporactivit
3. insomnie avec agitation nocturne
Fluctuation des signes cliniques au cours du
nycthmre
Priode de lucidit (diurne)
Aggravation surtout nocturne associ de
lanxit (perplexit anxieuse)

Fragmentation de la pense
Troubles mnsiques
Dsorientation temporo-spatiale
Perturbations affectives varies
Troubles du comportement
ALTERATION ETAT GENERAL
Dysfonctionnement systme nerveux
vgtatif
Pleurs ou bouffes vasomotrices
Mydriase ou myosis
Tachycardie/bradycardie
Nauses, vomissements, diarrhe ou
constipation
Hyper/Hypothermie
Tremblements ou fasciculations
Bas sur les facteurs clefs du diagnostic:
1. dbut soudain et fluctuation des
symptmes
2. Inattention
3. Dsorganisation du cours de la pense et
du langage
4. Atteinte de la vigilance
Pour affirmer le diagnostic il faut les
critres 1et 2, et 3 ou 4
Formes stuporeuses
Frquente chez les personnes ges
Torpeur, mutisme, akinsie, refus alimentaire
parfois complet, obnubilations ++
pisode dagitation la baisse de la lumire
Formes catatoniques
galement frquentes chez les personnes
ges
Akinsie, raideur, catalepsie +++
Comme si le moindre changement, le moindre
mouvement pouvait anantir le monde
Patient immobile depuis des heures puis
agitation et hurlements
Les syndromes confusionnels arrivent
souvent chez des personnes prdisposes
Facteurs prdisposants:
Vieillissement crbral
Pathologies neurologiques (dmence, maladie
de parkinson)
tats polypathologiques
Troubles visuels ou auditifs
Dnutrition/hypoalbuminmie
Post-chirurgie
Pathologies infectieuses (agents
pathognes sur cerveau, altration
mtabolique)
Mningite/Encphalite dorigine
bactrienne, virale ou parasitaire
Maladie prions
Septicmies, typhus, typhodes, accs
palustres, lgionellose, pneumonies
Maladies tropicales dans pays endmiques
Troubles mtaboliques et endocriniens
Troubles hydro-lectriques
Hypoglycmie, hypoxie
Encphalopathies
hpatiques/pancratiques/respiratoires,
insuffisance rnale
Carences vitaminiques (B1++, PP, B6, B12)
Diabte, hypo/hyperthyrodie, maladie
dAddison, syndrome de Cushing,
hyperparathyrodie

Douleurs aigues ou syndromes
rtentionnels (rtention aigue durines,
fcalomes)
Troubles hmatologiques et systmiques
Anmie svre, polyglobulie,
dysglobulinmie, hmopathies malignes,
neurolupus )
Facteurs physiques
Coup de chaleur, lectrisation, pathologies
lies aux radiations, sismothrapie

Affections neurologiques
Abcs, tumeurs crbrales, hypertension
intracrnienne, hmorragie mninge,
thrombophlbite et artrites crbrales
Epilepsie
Consquence dun traumatisme crnien
(immdiat ou aprs intervalle libre)
Accident vasculaire crbral (surtout
hmisphre droit)
Affections neurodgnratives
Causes toxiques : Alcool
Intoxication aigue
Obnubilation, torpeur, dsorientation,
incoordination
Intoxication chronique
Accidents de sevrage, encphalopathies
carentielles, encphalopathies, causes non
spcifiques ( hypoglycmie)
Autres toxiques:
Les prsentations cliniques sont varies selon
les substances prises : ivresse toxique, tat
confuso-onirique, tat stuporeux
Causes mdicamenteuses:
Frquent
Le plus souvent surdosage ou interactions
mdicamenteuses
Quand intoxication non volontaire, les
syndromes confusionnels sont retrouvs chez:
Personnes ges, polymdicamentes, avec
insuffisance hpatique ou rnale, atteinte
crbrale organique
Les syndromes confusionnels se retrouvent aussi
lors des sevrages mdicamenteux ou toxiques
Mdicaments:

Anticholinergiques, antibiotiques, antiarythmiques,
anticonvulsivants, cimtidine, myorelaxants,
antispastiques antihypertenseurs, digitaline,
antiparkinsoniens, antimitotiques, thophylline,
ktamine, BZD, neuroleptiques, antidpresseurs,
barbituriques, lithium, analgsiques morphiniques,
salicylate, corticode, indomtacine, paractamol,
disulfirame, interfron
Causes psychiatriques
Psychoses puerprales (vulnrabilit individuelle)
Manie confuse ou mlancolie confuse
tats confuso-oniriques aprs stress intense (
tremblements de terre)
confusion motionnelle agite ou stuporeuse
Risque de conduites automatiques( fuite, geste
auto/htro-agressif)
Facteurs psychologiques surtout chez les
personnes ges
situations de crise que la personne ne peut grer
et narrive pas sadapter ( deuils,
hospitalisation, entre en institution)
Syndrome dmentiel
Syndrome amnsique isol :
Syndrome de Korsakoff
Ictus amnsique
Bouffes dlirantes aigues:
Polymorphisme des mcanismes, thmes
dlirants, hallucinations(auditives>visuelles)
vigilance peu fluctuante
Mlancolie stuporeuse ou grande
agitation maniaque
Interrogatoire, HDM et smiologie en faveur
psychose thymique

CONFUSION DEMENCE
Dbut Aigu, soudain Insidieux, progressif
Vigilance Altre Intacte ( sauf
avance)
Fluctuation des spt Importante,
aggravation nocturne
Gnralement
absente
Activit psychomotrice Souvent augmente,
quelque fois apathie
Normale aux stades
prcoces
Hallucinations Frquentes surtout
visuelles
Rares aux stade
prcoces
Humeur Anxit, peur,
mfiance
Peu altre le plus
souvent
Dlires Mal organiss Peu frquents au
dbut
Discours Incohrent Normal au dbut
Signes neurologiques Souvent prsents Absents sauf avance
Sous-diagnostiqu:
33-66% des Sd
confusionnels (diagnostic
par DSM IV ou chelles)
non rapports dans dossier
mdical ou infirmier
Ne pas confondre
tat dagitation et
confusion
Il y a des agitations sans
confusion (dlire)
Il y a des confusion avec
somnolence et
hypoactivit+++
PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIQUE
Du patient mais aussi et surtout de son
entourage :
Etat antrieur : cognitif, mnsique... (DD dmence)
Prise mdicamenteuse/toxique ? : ordonnance,
polymdication, attention au sevrage :
-> BZD, antalgiques diurtique, ADO, OH, CO..
Traumatisme rcent ? Y penser mme si mineur
Evenements socio-familiaux rcents
Recherche de facteurs de risque et de facteurs
dclenchants
Systmatique et complet ++
Constantes vitales : temprature, sat., dextro
Pathologies dclenchantes : dshydratation,
trouble du rythme, GLOBE/FECALOME, AVC...
Examen clinique neurologique ++ : mning,
signes de focalisation
TR
En premire intention :
NFP, iono., ure, crat., calcmie, glycmie, VS/CRP
ECG
Radiographie thoracique
En seconde intention :
Marqueurs cardiaques, BH, GDS, alcoolmie, toxiques,
TSH
ECBU
Si bio normale ou signes cliniques particuliers : TDM
crbral / EEG / PL
URGENCE ++
Rassurer et calmer le patient et son entourage :
Installation dans un lieu calme, chambre seule
Parler au patient, lui expliquer, attitude
scurisante, appaisante et tolrante
Le regarder en face...
Informer l'entourage
Eviter la contention
Rappeler rgulirement au patient les repres
temporels, l'identit des intervenants et de
l'entourage
Moyens de repre disposition : calendrier,
horloge..
Objets familiers dans la chambre
Intervenant rfrent bien dsign
Radio, tl pour contact avec l'extrieur
Aide aux aidants
Procdures de soins simplifies
Chambre seule ++
Eclairage adquat, veilleuse la nuit
Limiter les sources de bruits
Chaleur tempre
Corriger les dficits sensoriels

Impliquer le patient dans les soins

Autonomie physique ++ : marche ds que
possible, prvention des chutes

PEC sociale plus long terme ++
Selon la cause :
Rhydratation ++, requilibration
hydroelectrolytique
Arrt des mdicaments confusiognes
Antibiotiques si infections
Sondage, lavement
Ttt d'un IDM, d'une EP, d'un trauma, d'un
AVC...
Si agitation :
Eviter autant que possible l'utilisation de
mdicaments
Eviter la contention, l'isolement
Les sdatifs ne sont indiqus qu'en cas
de risque auto ou htroagressifs ou si
l'agitation empche le ttt tiologique
Favoriser et respecter le sommeil
Si anxit ++ :
anxiolytique non BZD de prfrence (viter
Atarax si dmence)

Si agitation ++ :
neuroleptiques atypiques de prfrence la
dose la plus faible possible

A revoir toutes les 24 heures au maximum
Prescrire le moins de molcules possibles
Primaire :
Dpister les sujets risque
Dpister les facteurs dclenchants
Secondaire :
Hospitalisation
Prvenir les facteurs aggravants : viter le
plus possible les mdicaments, prvenir
les chutes, les dsordres mtaboliques et
nutritionels, les infections, les
complications de dcubitus
Gurison : 40% mais incidence annuelle de
dmence, aprs gurison, de 20%. Amnsie
lacunaire, voir ides fixes post onirique

Trouble cognitif permanent : 25% : porte d'entre
dans la dmence, aggravation d'une dmence
prexistante

Mortalit : 35% : de glissement ou dlai de 6
M++
Concept encore discut
Particularit du sujet g
F. de risque (centre de la mmoire de
Lille)
Pas/rares ATCD dpression
FDR vasculaires nombreux
Prsence dun dclin cognitif associ
Hypersignaux diffus T2
Signes cliniques majeurs
Dpression svre avec TS ++
Apathie
Rsistance aux antidpresseurs
Association frquente aux dmences
vasculaires
PEC institutionnelle est plus efficace
(chec des antidpresseurs et dclin
cognitif)

Signes neuro-cognitifs variables selon
localisation des lsions
Rcupration/qualit de vie
Fronto-temporal G: tbles du langage oral
et crit
Lobe temporal: tbles visuo-spatiaux
Prfrontal: difficults excutives
Systme limbique: tbles des affects et
motivation
Difficile de distinguer dmence post-
AVC et dpression post-AVC
DEMENCE POST-AVC
Recours aux tests neuropsychologiques
Repre dclin cognitif:
Mmoire, praxie, gnosie
Fluctuation symptomatologie



DEPRESSION POST-AVC
Lsions frontales antrieures G ou D
Clinique:
Tble du comportement et dsinhibition,
apathie, agressivit
Asthnie isole (fatigue post-AVC
primaire) surtout en cas datteinte tronc
crbral


DEPRESSION POST-AVC
Traitement:
Efficacit des IRS
Trazodone et nortriptyline
Psychostimulant (mthylphnidonate)
ECT
psychothrapie

REACTION DE CATASTROPHE de Golstein
Lsion aperculaire G
Clinique
Incapacit daffronter dficits
Explosion de colre et de larmes
Opposition aux soins
Aphasie non fluante
Cet tat est transitoire et ne ncessite
pas de traitement
PSYCHOSE POST-AVC (dlires et
hallucinations)
complications rares
lsions fronto-paritales droites
+/- atrophie sous-corticale ,crises
dpilepsie
traitements psychotropes efficaces
Suite rptition dAVC
FDR cardio-vasculaires ( HTA, diabte, FA,
TDR, tabac)
Clinique:
Installation brutale mais fluctuante
S. neurologiques focaux (perte initiative motrice et verbale,
attention slective)
Troubles du comportement
Labilit motionnelle(indiffrence affective)
Dficit cognitif selon le territoire vasculaire
atteint
Infarctus crbraux :
ganglions de la base (artres perforantes),
thalamus, substance blanche et tronc crbral
Dclin cognitif graduel
Syndrome pseudo-bulbaire
Incontinence urinaire

Dans la dpression vasculaire et dmence
lacunaire: traitement des FDRCV
Dbut entre 55 et 65 ans
volution lentement progressive (5 10 ans)
aggravation par coup
FDR : ge, HTA, tabac, diabte, SAS,
conditions socio-conomiques,
hyperhomocystinmie, gntiques

Clinique :
Neurologique
Dysarthrie et sd pseudo-bulbaire,
Sd extrapyramidal,
Astasie-Abasie,
Dmence domine par linertie, la lenteur idatoire,
laspontanit, atteinte non systmatique mmoire

Comportement : tb de l humeur, dsintrt,
apathie.

IRM: hypersignaux de la SB pri-ventriculaire en
T2, et Flair ; dpts dhmosidrine en T2*

Maladie gntique, tr AD (Notch 3)
Clinique :
Infarctus sous-corticaux voluant vers une dmence,
Migraine avec aura,
Troubles de lhumeur
Toujours anormale, mme si asymptomatique
Hypersignaux en T2 confluents localiss :
SB pri-ventriculaire
Capsule interne
Noyaux Gris Centraux
Protubrance
Psychiatrie de ladulte, abrgs Masson
Les cahiers de lge: syndrome confusionnel chez le sujet
g. M. PINOIT, M. GAUDET, ardix mdical
Rseau grontologique autunois
Collge national de griatrie
Service de Griatrie HEGP, Dominique SOMME, formation
sur la confusion
Perrin A, Dieguez S, Schluep M, Greber C,Vingerhoets,
Mood and behaviour in epilepsy, stroke, Parkinsons
disease and multiple sclerosis,Arch Neurol Psychiatr
2002;153:393402.Revue Gnrale (de neurologie)
Dpression vasculaire,limites du concept. FLORENCE
LEBERT, Centre de la mmoire, hpital Salengro, CHRU
Lille .Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2, n
3 : 173-9