Tromboembolia Pulmonar

Obstruccin parcial o
completa, segmentaria
o total del flujo arterial
pulmonar producido por
un embolo
Aire
Grasa
Tumores
Liquido amnitico
80-90% proviene de
trombosis venosa
profunda de
extremidades inferiores.
Gutirrez, Domnguez, Acevedo Medicina de Urgencias, principales problemas clnicos y su tratamiento basado en la evidencia Editorial Panamericana Pag 151-182
1-1,8 / 1000 hab/ao
Mortalidad a 3 meses 15-18 %
PA sin tratamiento: 26-30%
EUA: 296000 muertes al ao
Diagnostico: solo 30% pre-morten
PA hospitalizado/reposo ALTO
RIESGO POST ALTA
TVP triada de
Virchow
Estasis venoso:
flujos venoso lento
trombosis venosa
trombo se desprende.
Hipercoagulabilidad:
parto, Qx, trauma, CA,
tx coagulacin.
Alteraciones de la
pared venosa: venas
dilatadas, varicosas,
inflamadas por trauma
Trombosis venosa que
comienza en vlvulas
venosas en piernas
Compromete venas
profundas proximales
Riesgo de
Desprendimiento alto
Viaja por vena cava
Se aloja dependiendo
de su tamao
Tronco de la a.a. pulmonar
Ramas lobares o
subsegmentarias
Factores Hereditarios
Deficiencia
Antitrombina
Protena C
Factor V Leiden
Mutacin del gen de la
protrombina
Deficiencia de
plasminogeno
Factores Adquiridos
Reposo
Edad
Cncer
Ciruga mayor
Trauma
Fractura
Lesin en medula espinal
Embarazo
Reemplazo hormonal
Heparinas
Quimioterapia
Obesidad
Catter venoso central
Otras
condiciones
Sndrome
nefrtico
Infarto al
miocardio
EVC
Sndrome de
hiperviscosidad
(PV)
Desequilibrio V/P hipoxemia
Embolo ocluye circulacin pulmonar = ausencia de
flujo
o Espacios pulmonares ventilados pero no perfundidos
o Espacio muerto
o reas atelectasicas sobreperfundidas
o Gradiente alveolo/capilar
10-15mmHg, influido por FiO2, O2 sang y afinidad de Hb por =2
Gravedad de la embolia = magnitud de
la disminucin del lecho vascular.
Aumenta resistencia vascular pulmonar
Hipertensin pulmonar
Trombos gruesos
mbolos mltiples (57%)
Predominan en pulmn derecho y lbulos inferiores
ZONAS MAS PERFUNDIDAS
Garca Rafael, Soria Ma Carmen Tromboembolismo pulmonar: valoracin en urgencias, diagnostico y tratamiento Hospital Clinico Universitario Virgen de la Victoria, Servicio de neumologa 47 pag
Lugar del embolo
Agregacin
plaquetaria
Leucocitos
Endotelio vascular
Histamina
Serotonina
prostaglandinas
Vasoconstriccin y
broncoconstriccion
locales
Mayor resistencia al
flujo
Patologa cardiopulmonar previa 10-15%
o Hipertensin pulmonar
o Dificultad para eliminar los trombos
Aumento de la precarga del
ventrculo derecho
o Trabajo
o Consumo O2
o Falla de VD
o Presin ventricular
o Acortamiento del gradiente de
presin aorta/VD
o Isquemia
o Cada de GC

Aumento de precarga en VD
Dilatacin
Desplazamiento del tabique
o Limitacin del llenado al final de la distole de
VD

Consecuencias del embolo dependen de:
o Tamao de la obstruccin
o Duracin de la obstruccin
o Estado pre-existente de la circulacin

Se liberan
o Serotonina
o TxA2
Vasoespasmo en segmentos no embolizados
o Mediadores bronco constriccin
Disminucin del murmullo pulmonar

TVP
Signo de Homans
Temperatura
Eritema cutneo
Edema
Circulacin colateral
TEP
Asintomtico
Cor pulmonale
Cuadro inespecifico
IVR
Cuadro sincopal
Muerte sbita
Disnea (91%)
Taquipnea
Dolor torcico
o Pleurtico/opresivo 97%
Sensacin subjetiva de
gravedad
Palpitaciones
Hemoptisis (infarto)
Taquipnea >20
Taquicardia
Febrcula 38C
Sudoracin
Cianosis
Auscultacin
o Refuerzo en segundo tono cardiaco
o Sibilancias broncoconstriccion
o Crepitancias edema
Signos de bajo gasto cardiaco
o Palidez
o Frialdad
o Sudoracin profusa
o Cianosis
o Soplo sistlico de
regurgitacin
tricspidea
o Estasis yugular
o edema


Ausencia de anomalas radiolgicas + disnea
sbita e hipoxemia

80%
Perdida de volumen y produccin de surfactante
Elevacin de hemidiafragma
Descenso de cisuras
Atelectasias laminares basales
Edema y hemorragia alveolar
Infiltrados alveolares
Zonas de oligohemia pulmonar signos de Westrmark
Calibre aumentado de arterias pulmonares
Aumento de ndice cardiotorcico
Condensaciones
perifricas
segmentaras
Convexidad hacia el
hilio con base pleural
Joroba de Hampton
Lbulos inferiores 70%
Bilaterales y mltiples
Derrame pleural
o Escasa cantidad 1/3 hemitrax
Taquicardia sinusal
Arritmias SV
Flutter (sin cardiopata asociada)
Fibrilacin Auricular
Alteraciones de la repolarizacin
PAP >25mmHg datos de sobrecarga derecha
Eje elctrico a la derecha, >30
Onda T alta y picuda
Bloqueo de rama derecha
Patrn Q3T3S1
Onda T invertida en precordiales derechas
Descenso de ST en D2, D3 y aVF
Biometra hemtica
Normales
Leucocitosis hasta 20000/mm3
Aumento LDH
Sin Valor Dx, descartar anemia severa
Dmero-D
Producto de degradacin de fibrina
Especificidad baja (eleva en infeccin, neoplasias, ICC, Qx)
<500 ng/ml descarta TEP
Gasometra arterial
Hipoxemia
Hipocapnia
Retenedores de CO2 normocapnia
Elevacin del gradiente alveolo-arterial de O2 (DAaO2)
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
15-30% Normales pO2 y DAaO2
Liquido pleural
Toracocentesis
Exudado serohematico hemorrgico
Pocas etiologas con este tipo de derrame.
Flebografa
o Visualizar venas de EI, Pelvis y VCI
sospecha de TEP
o Eco Doppler de EI (ED)
Buena sensibilidad y especificidad
o Diagnostico de TVP
Material eco gnico intraluminal
Distensin venosa
Circulacin colateral
Imposibilidad de colapsar
completamente la vena.
Primeras 24-48 hrs
GGP de perfusin
Inyeccin IV de
macroagregados
de albumina
marcados con Tc
Ausencia de
radiacin =No
vascularizacin
Falso positivo
cuando falta de
vascularidad es
por otra etiologa
GGP de
ventilacin
Inhalacin de gas
radioactivo
Ausencia de
radiacin =
ausencia de
ventilacin
Muestra zonas del
pulmn que no
estn siendo
ventiladas.
Rapidez
Sensibilidad alta
Apnea >15 seg
Puede sustituir a la GGP
Inyeccin de
contraste, emboliza
el rbol vascular
pulmonar
Defectos de
replecin/imgenes
de stop en vasos
Dudas diagnosticas
con otros estudios
Presenta
complicaciones
importantes
NO en Hipertensin
pulmonar severa,
Infarto miocardio
reciente.
TEP hemodinmicamente inestable
o No invasivo
o Rpido
o Descarta otras patologas
Ecocardiografa transesofagica
o Trombos en tronco y ramas principales de la arteria
pulmonar
Medidas
Generales
Anticoagulantes
Orales
Trombolisis
Reposo absoluto 7-10 dias
Resolucin del
trombo en TVP
confirmada
Analgesia
Frmacos que no
interfieren con
anticoagulacin
oral
Hipoxemia
O2 dependiendo
de la hipoxemia
TEP masivos
ventilacin
mecnica
Inestabilidad hemodinmica
UCI
Bajo GC: lquidos y
expansores de
plasma
Frmacos
vasoactivos
Dopamina
dobutamina
Detiene la progresin del trombo
Previene recurrencias
TEP hemodinamicamente estables
o Clnica sugerente de TEP
o >1 factor de riesgo
o Exclusin de otros diagnsticos
Inhibidor rpido de trombina, Xa, Ixa, Xia y XIIa
Activa
antitrombina III
Bolo inicial de 5000 UI
Perfusin continua 400-600 UI/kg/da
Bolos cada 4 horas > riesgo hemorrgico
5 dias efecto teraputico estable
Administracin
Complicaciones
o Hemorragias
mayores 1.8%
o Grave revertir
efecto con sulfato
de protamina
o Trombocitopenia
o Reaccin
alrgica
o osteoporosis
Contraindicaciones
Vida media mas
larga, mejor
biodisponibilidad,
menor riesgo
hemorrgico.
Administracin
Va subcutnea
Sistema ideal de
anticoagulacin en
embarazo
Derivados de
la cumarina
Inhiben sntesis
de factores Vit-K
dependientes
(II, VII, IX y X)
Administracin
Se inician solo
con Dx
confirmado de
TVP o TEP
Ajustar dosis de
acuerdo al
tiempo de
protrombina (TP)
Tratamiento
por 6 meses
Bajo riesgo de
recidiva : 4-6
semanas
Antecedentes
de TVP-TEP:
indefinidamente
Complicaciones
Hemorragias:
INR > 3.0
Tratar con plasma
fresco congelado
Hemorragia
menor
vitamina K IV
Contraindicaciones:
Embarazo
Riesgo de
sangrado alto
Falta de
laboratorio
para realizar
controles.
Fibrinoliticos destruyen
el trombo restaurando
la circulacin
pulmonar
Disminucin de PA
Mejora de GC
TEP
termodinmicamente
inestable

Complicaciones
Hemorragias 20%
Hemorragia
intracraneal 2-1%
Contraindicaciones
Hemorragia
digestiva
Proceso intracraneal
activa
Ciruga
Traumatismo
Interrupcin de la
vena cava
Filtros que
impiden el paso
de nuevos
trombos
Anticoagulacion
contraindicada
Recidiva de TEP
c/tx correcto
Embolectoma
pulmonar
Ciruga de
urgencia
Alta mortalidad
TEP masiva
Contraindicacin
de fibrinlisis
Fragmentacin de
trombos
Fragmentacin
mecnica
Catter usado
para
angiografa
Asociado a
fibrinlisis local

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