La Gestin Hospitalaria en Latinoamrica

y el Caribe

La Evolucin de los Hospitales
Los hospitales han cambiado mucho desde:

Siglo XIX (Beneficencia): ordenes religiosas, fundaciones, espritu
caritativo. Almacn de enfermos, sanatorios.

Hasta mediados Siglo XX:
El Estado, presupuestos pblicos, para trabajadores menos remunerados y
los pobres, y ,
La Seguridad Social (cotizaciones obreras, aportes patronales y el Estado.
Trabajadores mejor remunerados).
La Medicina Liberal: no corporativa an, pero en ascenso

Dcadas cincuenta-setenta (Hospital Privado): grupos de mayor
solvencia acuden al mercado privado de seguros: desarrollo de las clnicas.


HOSPITAL DE CARIDAD
La Evolucin de los Hospitales
Los ltimos desarrollos:
Dcadas del ochenta y noventa: reformas de
los sistemas de salud. Nueva Gerencia Pblica. La
Salud Administrada (managed care). Los hospitales
como empresas altamente sofisticadas. La autonoma
hospitalaria y el uso de los mercados en salud.

Fines de los noventa y principios Siglo XXI:
Crtica de las reformas neoliberales; necesidad de que
las transformaciones privilegien la equidad con eficiencia
social. Las redes integradas de servicios de salud. Las
funciones esenciales de salud pblica y el Rol Rector del
Estado.


DCADAS DEL OCHENTA Y NOVENTA
Ante la ineficiencia hospitalaria, necesidad de mayor
equidad y calidad, pero sobre todo ante el aumento de
los costos, surgen esquemas de administracin
hospitalaria basados en:
Uso de incentivos de mercado
Competencia entre proveedores pblicos y privados
Riesgo compartido entre financiador y proveedor
Recuperacin de costos
Definicin de bienes pblicos y privados

Cul es el contexto en que esto ocurre?
GASTO PUBLICO EN SALUD
COMO % DEL PIB
3.0%
6.6%
6.3%
7.0%
Canada
USA
OECD - Europe
Latin America and
the Caribbean
Comparacin Per Cpita
Ingreso, 1971-80 and 1991-95
(en miles de dlares de 1987)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Latin America Asian miracle economies Industrial economies
1971-80 1991-95
Source: IDB, Latin America after a decade of reforms.
COMPOSICION DE LOS GASTOS NACIONALES DE
SALUD POR SUBSECTOR EN LAC
15.8%
8.5%
17.2%
39.0%
19.5%
Gobierno Central GOB LOCAL
Seguridad Social Gasto de Bolsillo
Gastos Indirectos
GASTO PBLICO PER CAPITA EN
SALUD (En US Dlares)
$102
$1,310
$1,628
$1,314
Canada
USA
OECD - Europe
Latin America and
the Caribbean
Causas de la Crisis Hospitalaria
Crisis del Estado de Bienestar y disminucin
de la inversin en los sectores sociales.
Programas de ajuste estructurales y
disminucin del gasto pblico en la regin.
nfasis retrico en la estrategia de atencin
primaria.
Falta de inversin, con deterioro de la
infraestructura y equipos.

Falta de descentralizacin y capacidad
gerencial
Redes de servicios no integradas
Causas de la Crisis Hospitalaria Pblica
Cambios demogrficos y epidemiolgicos.
Boom tecnolgico.
Escalada del componente tecnolgico costoso
de la atencin compleja
Descreme y seleccin adversa: la atencin
catastrfica, los pobres y los ancianos le
corresponden al pblico.
Falta de legitimidad ante la opinin pblica.
Deterioro de la calidad y oportunidad de las
respuestas.
Rechazo de pacientes y problemas de referencia
y contrareferencia de pacientes
Causas de la Crisis Hospitalaria Pblica
Deterioro del empleo, incremento
del mercado informal,
disminucin aportes a la SS
Incremento de la pobreza y las
desigualdades
Bajo financiamiento pblico de
salud.
Deterioro del rol rector de
Ministerios de Salud y de su
capacidad de conduccin de las
polticas de salud
La aplicacin de mercados y la
competencia
fue menos eficiente para
promover calidad y contencin de costos
que la regulacin y control de
presupuestos
Los hospitales son, de todas las
empresas pblicas o privadas, las
instituciones ms complejas para
gestionar, y existen identificados
ms de 300 empleos diferentes,
distribuidos en una diversidad de
unidades y departamentos, en
general independientes
Peso de los Hospitales en los Gastos
Pblicos de Salud!
Aunque slo resuelvan el 10 % de la
morbilidad, su peso especfico en la
legitimidad de los sistemas de salud es
enorme dado que:
Acuden los pacientes ms graves, crticos y la
demanda ms inelstica
Imaginario social le asigna la capacidad casi
mstica y mtica de curar
Concentran y expresan, de manera crtica, todas
las contradicciones, ineficiencias e insuficiencias
de los sistemas de salud
Peso del hospital pblico en la legitimidad
de los Sistemas de Salud
Aunque slo resuelvan el 10 % de la
morbilidad, su peso especfico en la
legitimidad es enorme dado que:

A diferencia del privado, no puede rechazar
demanda sino a costa de su legitimidad.
Imaginario social le asigna la responsabilidad de la
atencin gratuita, solidaria y de calidad: la salud
como derecho y su referente hospitalario
Ante la incapacidad del resto del sistema es la
tabla de salvacin de los pobres
DESAFOS PARA LOS HOSPITALES
PBLICOS
Crecer la oferta de servicios para satisfacer
demandas, saldar deudas sociales y
satisfacer necesidades.
Ajustarse a las normas de control que el
Estado determine para la habilitacin y
acreditacin
Desarrollar formas de gestin efectivas y
contencin de costos
Promover altos niveles de calidad en la
atencin.
Integrarse en redes o perecer
Integrarse en redes o perecer
Modelo de atencin pblico satisface
necesidades y no solo la demanda
El pblico rechaza demanda
a costa de legitimidad
No puede descremar o hacer seleccin
adversa


Con soluciones intramurales, al estilo de las
clnicas privadas, no pueden resolverse TODAS
las contradicciones y problemas
VENTAJAS DEL TRABAJO EN RED INTEGRADA:
MBITOS
- Aumenta la capacidad resolutiva
- Facilita la unificacin de los sistemas de informacin
- Estandariza los mecanismos de compra y asignacin
de recursos
- Mejora el proceso de atencin (continuidad e
integralidad)
- Fomenta la eficiencia en la utilizacin de los recursos
- Mejora la accesibilidad al servicio
- Permite realizar una mejor docencia e investigacin

Sistema integrado
OTROS
APS
HOSP
APS
Producto
1er. Nivel
Producto
Hospitalario
Producto
X
Sistema tradicional de
atencin en salud
Paciente
INTEGRACIN DE SERVICIOS:
MODELO CONCEPTUAL
HOS OTROS
Paciente
RELACIN ENTRE NIVELES
Y RECURSOS
Hospital de especialidades
Y subespecialidades
Consulta especializada y
hospitalizacin aguda bsica
Primer nivel de
atencin
Primer nivel de
atencin
Otros recursos
Primer nivel de
atencin
Primer nivel de
atencin
Urgencia
Urgencia
Se efecta entre instituciones que pertenecen a diferentes
niveles de atencin. Sus objetivos son:
- Creacin de sistemas de atencin integrales, con
capacidad de proveer servicios en base a la continuidad de
la atencin sanitaria
- Mejora de la satisfaccin del usuario, que percibe que al
sistema de manera integral (no parcelada), homognea y
personalizada.
- Mejora de la satisfaccin del profesional: agilidad de los
flujos de trabajo, visin integral de la asistencia, evita
duplicidades y otras situaciones que generen frustracin
entre los profesionales.
- Mejora de la eficiencia: redistribucin de recursos y
actividades, disminucin de costos de transaccin.
- Mejora de la efectividad.
INTEGRACIN VERTICAL
Integracin Estructural:
Es necesario que la organizacin
disponga del abanico de servicios
necesarios para mantener y mejorar
la salud de los ciudadanos
INTEGRACIN
VERTICAL
INTEGRACIN VERTICAL
DE SERVICIOS
Integracin Funcional:
Se refiere a la coordinacin efectiva de
los servicios. El flujo de pacientes entre
instituciones de salud se ha de hacer de
manera anloga al de productos
intermedios entre empresas.
Tiene lugar entre instituciones pertenecientes al
mismo nivel de atencin (grupos de hospitales, de
centros de atencin primaria, etc.) los objetivos
perseguidos son:
ALCANZAR UNA DIMENSIN DE MAYOR DESARROLLO:
- Mejoras en la eficiencia (economas de escala)
- Palanca estratgica para obtener recursos: atraccin de
profesionales, inversiones en equipamientos, etc.
- Desarrollar y fortalecer el nivel de atencin.

ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES:
- Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los pacientes.
- Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global.
INTEGRACIN HORIZONTAL
Mayor posicionamiento e imagen
Optimizacin de la curva de aprendizaje
Mayor contencin de costos
Mayor especializacin de productos
Mejor control sobre amenazas externas
Mayor cobertura poblacional
Portafolio de servicios diversificado
Complementariedad y sinergia


INTEGRACIN HORIZONTAL
E
F
I
C
I
E
N
C
I
A

E
F
I
C
A
C
I
A

1.- COORDINACIN
HORIZONTAL:
Colaboracin asistencial
Gestin conjunta
Unificacin de servicios o
centros
2.- INTEGRACIN VERTICAL:
Coordinacin entre niveles
Gestin de la continuidad
asistencial
Integracin territorial de
recursos
Diferentes
niveles de
atencin
INTEGRACIN
VERTICAL
COORDINACIN
HORIZONTAL
Alianzas
Estratgicas
GESTIN INTEGRADA
DE SERVICIOS
GESTION INTEGRADA
Coordinacin de actividades y servicios entre las
distintas unidades de servicio (primer nivel, hospital,
otros)
Mayor racionalidad en la funcin de compra
Desaparicin de duplicidad de servicios
Creacin de servicios de uso compartido entre
unidades
Integracin de los servicios para conseguir una
atencin costo-efectiva.
Ventajas:
Mejora de la continuidad asistencial
y la satisfaccin del usuario
Hay Consenso Internacional!
Necesidad de retomar la articulacin de las redes: los
Hospitales y la APS
Fortalecer el rol rector del Estado y su capacidad de
ejecucin y evaluacin de polticas de salud
Aumentar el gasto pblico en salud
Salud dentro de la agenda poltica del desarrollo
humano local sostenible
Bsqueda de la equidad del desarrollo con eficiencia
social
Intersectorialidad y participacin social
Gestin polticas pblicas saludables
Municipios y gobiernos locales


27
Biologa humana
7
11
Servicios
de Salud
90
43
Estilos
vida
1,5
19
Entorno
% reduccin muertes % gastos en salud
1,6
Dever.G.A.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2000
25
El Continuo de los Servicios de Salud
Fuente: Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.
Promocin de la
salud/Prevencin
de
enfermedades/
Proteccin de
la salud
Atencin en
instalaciones de
salud
Cuidado a nivel
comunitario
Cuidados
institucionales
especializados
Bienestar/
Mantenimiento
de la salud
Cuidado propio
y ayuda
mutua
Organizacin Panamericana de la Salud, 2000
26
MOVIENDO EL LOCUS DE LAS INTERVENCIONES
(modificando el balance de la continuidad de la atencin)
Comunidad Hogar Ambulatorios Hospitales Instituciones Especializadas
+ + + + + + + + +
+ + + + + + + + + +
Organizacin Panamericana de la Salud, 2000
27
MODIFICANDO LA NATURALEZA DE LAS INTERVENCIONES
Promocin Prevencin Proteccin Curacin y Cuidados Rehabilitacin
+ + + + + + + + +
+ + + + + + + ++ +
Barreras para el Cambio
Palacios del poder mdico: grupos con alto
prestigio profesional, concentran recursos y
tecnologa y con gran capacidad de movilizacin
poltica

Inflexibilidad estructural y funcional frente al medio
dinmicamente cambiante

Culturas Profesionales y Organizacionales
slidamente establecidas

Libertad del mdico para decidir lo que ms
conviene al paciente

Poca cultura gerencial y de costos
Anlisis de Situacin
1. Integralidad de las respuestas a problemas de
salud:

1. El hospital dentro de las redes de servicios
2. Atencin progresiva a los pacientes
3. Calidad, oportunidad, equidad y eficiencia del modelo
vigente
2. Coherencia con los problemas de salud:

1. Aspectos polticos, demogrficos, sociales y culturales
2. rea geogrfica asignada y red de la cual forma parte
3. Perfil epidemiolgico: mortalidad, morbilidad,
discapacidades: principales problemas de salud con
enfoque de gnero y grupos etreos


Anlisis de Situacin
3. Oferta y demanda actual y potencial de servicios:

1. Red ambulatoria
2. Emergencias mdicas
3. Servicios hospitalarios: intermedios e intensivos
4. Cuidados ambulatorios de pacientes agudos y crnicos
5. Servicios diagnsticos y teraputicos

4. Aprovechamiento de recursos existentes:

1. Integracin horizontal y vertical
2. Mezcla pblico privada
3. Optimizacin de recursos humanos, tecnolgicos y
financieros
Anlisis de Situacin
5. Modelo de atencin a la salud :

1. Referencia y contrareferencia de pacientes e
informacin
2. Vigilancia epidemiolgica activa de la salud
comunitaria
3. nfasis promocional y preventivo sobre lo curativo
institucional
4. Participacin social y control social de la gestin
pblica en salud
5. Promocin de la salud y estilos de vida saludables
6. Autonoma de pacientes y respeto a la dignidad
humana
7. Centrales reguladoras de urgencias, citas mdicas y
hospitalizaciones electivas


Anlisis de Situacin
6. Modelo de gestin:

1. Produccin hospitalaria, uso de recursos, costos
hospitalarios.
2. Productividad global y por servicios
3. Auditoras de la calidad de atencin
4. Resultados
5. Mtodos de asignacin de recursos
6. Contabilidad financiera
7. Sistemas de Informacin para la Gestin
El hospital como una empresa social
productora de servicios
PRODUCCION
DE SERVICIOS
FINALES
RECURSOS
HUMANOS
CONTRATADOS
Y DISPONIBLES
PRODUCCION
DE SERVICIOS
DE APOYO
GASTO EN
INSUMOS
ESENCIALES
Optimizar produccin,
rendimiento, costos, resultados
Anlisis de Situacin
6. Aspectos funcionales:

1. Salas de espera y de informacin a familiares
2. Salas de internacin: nmero de camas, distribucin
3. Privacidad y respeto de autonoma y dignidad
4. Urgencias mdicas
5. Acceso para discapacitados, ancianos, enfermos crnicos y
embarazadas
6. Atencin ambulatoria y reconsultas

6. Aspectos arquitectnicos:

1. Vulnerabilidad ssmica
2. Preparativos para desastres
3. Posibilidades de extensiones ulteriores
Implementacin
Poltica Nacional Hospitalaria: establecimiento de estndares
o requisitos esenciales para hospitales, acreditacin de
establecimientos, normas tcnicas o guas pautadas,
certificacin y recertificacin de profesionales

Nuevas formas de gestin: compromisos de gestin, sistemas
de informacin gerenciales, evaluacin de resultados,
auditoras mdicas, mejoramiento continuo de calidad,
gestin clnica

Compromiso de los gerentes y motivacin del personal:
capacitacin y educacin permanente, docencia e
investigacin, trabajo en equipo, atencin centrada en el
paciente y sus necesidades biopsicosociales


La Gestin Clnica
Uso de protocolos de atencin: normalizacin
de procedimientos diagnsticos y teraputicos

Revisin por pares y discusin colectiva de
casos

Auditoria mdica y revisin de
procedimientos

Gestin de la patologa: flujopatogramas,
responsabilidad por niveles de atencin o de
complejidad

CONSOLIDACIN DE LOS CAMBIOS
GESTIN COLECTIVA
Proceso participativo
Uso de indicadores para la gestin
hospitalaria
Cambios en la cultura organizacional
Cultura de la calidad
Peticin y rendicin de cuentas
Comisiones de calidad y biotica
RETROALIMENTACIN
Tendencias Internacionales
Enfocarse en la atencin de agudos y enfermos
crticos

Contener crecimiento de camas o reducir las mismas

Desempeo hospitalario basado en las mejores
evidencias cientficas

Gestin financiera sustentable

Cuidados especializados ambulatorios y extra
hospitalarios

Integracin de redes

El trabajo hospitalario en equipo

Tendencias Internacionales
Guas pautadas (protocolos) de atencin mdica

Contencin de costos hospitalarios, mediante
protocolos de atencin y centros de costos

Integracin horizontal y vertical de servicios

Uso de la informacin para la gestin hospitalaria

Nuevas tecnologas: ingreso domiciliario, ciruga
ambulatoria y de mnimo acceso, cuidados post
egreso, rehabilitacin en el hogar y comunitaria
(hospital sin paredes)

Tendencias Internacionales
Unidades diagnsticas y teraputicas extra
hospitalarias : dilisis, oncologa, cardiovasculares,
endocrinolgicas, unidades obsttricas, para manejo
ambulatorio de pacientes

Peticin y rendicin de cuentas

Gerencia Hospitalaria como maestra, especialidad,
u otros estudios de postgrados como requisito para
liderar estas instituciones

Integracin docencia, atencin e investigacin