ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA
(ETEV)
RODOLFO NICOLAS STAVILE

NOMBRE: R. G. SEXO: varn EDAD: 74 aos
OCUPACION: criador de cerdos y pollos.
DOMICILIADO en Magdalena.
MOTIVO DE CONSULTA:
DISNEA, DOLOR TORACICO en puntada de
costado y FIEBRE.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 74 aos que presenta mientras estaba
realizando tareas de excavacin y alambrado,
sensacin de falta de aire acompaado de dolor en
puntada de costado en regin subescapular izquierda
que aumenta con los movimientos respiratorios y que
le corta la respiracin acompaado de sudoracin
profusa y posteriormente tos, por lo que decide
consultar en guardia.
ANTECEDENTES
PERSONALES:
quemaduras en el 40 % del cuerpo con
injertos de piel hace 30 aos;
anquilosis de rodilla derecha por OA
crnica desde hace 20 aos;
colitis isqumica hace 1 mes en estudio.
EXAMEN FISICO:
Regular estado general, lucido, estable hd., TA
150/100, FC 106, FR 28, T 38,2.
CV: R1 y R2 4 focos, soplo sist. 2/6, con R2
aumentado, yugulares no evaluables.
RESPIRATORIO: respiracin superficial
antialgica, AB disminuida, vv disminuidas en base
izquierda y pequea matidez en dicha regin, con
regular a buena entrada de aire y disminucin en
base izquierda, sibilancias en Htx izquierdo.
MII: cicatrices de injertos, varices sup. GIV. Leve
edema bilateral con fovea.
Conducta
Agrupacin sindromatica

Exmenes complementarios necesarios

Diagnostico y tratamiento emprico inicial
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS:
Hto: 45; GB: 8200; Plaquetas: 200000;
urea: 0,52; creatinina: 1,2;
PH: 7,47; Pco2: 33; Po2: 58; bic: 27
glucemia: 0,95
ECG: taquicardia sinusal
RX TRAX: presenta imagen radiopaca
que borra seno costodiafragmatico izquiedo.

Tratamiento emprico
PHP
AMS 1,5 g C/6hs
Claritromicina 500 c/12 hs
Enoxaparina 40 mg/dia
Oxigenoterapia continua humidificada
Nebulizaciones con salbutamol C/8hs
Evolucin
A las 12 horas del ingreso presenta
expectoracin hemoptoica y aumento del
dolor en htx izquierdo.
CONDUCTA




DIAGNOSTICO
TAC es diagnostica de:

TEP
PREGUNTAS
Que factores de riesgo tiene?
Tiene un cuadro clinico compatible con
TEP?
Los estudios de laboratorio apoyan el
diagnostico?
Cual es el mejor metodo para confirmarlo?
Debe estudiarse causa?
ES LA TERCERA CAUSA DE
ENFERMEDAD Y MUERTE
CARDI OVASCULAR
EPIDEMIOLOGIA DE LA ETEV
1
CARDI OPATI A I SQUEMI CA
2
STROKE
EPIDEMIOLOGIA DE LA ETEV
I NCI DENCI A DE ETEV SI NTOMATI CA
TVP: 1 por 1000 personas/ao, hasta 3,1
por 1000 personas entre 85-89 aos

TEP: 0,7-1,17 por 1000 personas ao, con
pico de incidencia entre los 70 y 79 aos de
3-5 por 1000 personas/ao.
INCIDENCIA
ITALIA 60000 CASOS POR AO

FRANCIA 100000 CASOS POR AO

EEUU 600000 CASOS POR AO
NECROPSIAS
SUECIA,
23796 autopsias entre 1970 y 1982, el 22% de las
muertes fueron debidas a TEP.
1987 el 18% de las muertes debidas a TEP
31% de las provenientes de hospitales de agudos
37% de las provenientes de crnicos
5% de las provenientes fuera del hospital

Solo se sospecho TEP en el 32% de los casos

EDAD
< de 5 aos: 5 casos por 100.000
> De 80 aos: 450-600 casos por 100.000

La incidencia aumenta crticamente a
partir de los 60 aos.
MORTALIDAD
1010 % fallece en la 1 hora
30%
Fallecen
30%
Recurrencia y obito
70%
Cor Pulmonare Cronico
70%
Sobreviven
70%
Sin Diagnostico
8%
Fallecen
92%
Sobreviven
30%
Diagnostico y TTo
90% sobrevida en la 1 hora
TEP
Escriba aTEPTEP diagnosticados por autopsia qu el cargo
MORTALIDAD
EL 5-7% de las muertes fuera del hospital

El 10-15% de las muertes intrahospitalarias


10-30% de las muertes sbitas.
FACTORES DE RIESGO
En una revisin de 1231 pacientes el 96%
tuvo 1 o mas factores de riesgo reconocidos.

El riesgo se incrementa en proporcin al
numero de factores.
Factores de riesgo fuertes (> a 10 veces)
Fractura de cadera o miembros
Reemplazo de cadera o rodilla
Ciruga general mayor
Trauma mayor
Injuria de la espina dorsal
Factores de riesgo moderados (2 a 9 veces)
Artroscopia de rodilla
Catteres venosos centrales
Quimioterapia
Insuficiencia cardiaca o respiratoria
Terapia hormonal de reemplazo
Malignidad
ACO
ACV
Embarazo y post parto
TEV previo
Trombofilia
Factores de riesgo dbiles (2 veces o menos)
Reposo de mas de 3 das
Inmovilidad en posicin sentado (viajeros)
Edad avanzada
Ciruga laparoscopica
Obesidad
Venas varicosas
(Circulation.
2003;107:I -9 I -16.)
CIRUGIA GENERAL MAYOR
Cirugas abdominales o torcicas que
requieren anestesia general por mas de 30
minutos.
Bypass coronario, ginecolgicas, urolgicas
y neurocirugas.
La mayora de los procedimientos
laparoscopicos son de bajo riesgo
CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR
Riesgo particularmente alto
Sin profilaxis mas del 50% desarrolla TVP,
pero solo el 5% desarrolla sntomas.

INJURIA ESPINAL
Riesgo de desarrollar ETEV de 38%
Fx DE PELVIS, CADERA Y
HUESOS LARGOS
Tras la implementacin de profilaxis hubo
una reduccion en la mortalidad por TEP de
10 a 0 %.

La fractura de tibia estn particularmente
asociadas con un riesgo de TEP del 45%.
Riesgo de TEP fatal en ciruga
Riesgo TVP pant TVP prox TEP
fatal
ALTO
Ciruga ortopdica de MI
Urolgica > 40 aos o con TVP/TEP
previo
Abdomino plvica por neoplasia
40-80% 10-30% 1-5%
MEDIO
Ciruga general en >40 aos y >30 min.
<40 aos que toma anticonceptivos
Cesrea de emergencia >35 aos
10-40% 2-10% 0,1-0,8%
BAJO
Ciruga <30 min. en >40 aos
Ciruga no complicada en <40 aos sin
factores de riesgo
<10% <1% <0,01%
Claggett, Chest 1995
MALIGNIDAD
La incidencia anual es de 1 cada 200
pacientes con cncer pero el riesgo aumenta
con la administracin de quimioterapia.

El tratamiento hormonal ( ej. Tamoxifeno),
la quimioterapia, la extensin del cncer y
la edad tienen un rol sinrgico.

MALIGNIDAD
FACTORES
Tipo de tumor
Estadio
Edad
Quimioterapia
Hormonoterapia
Intervencin quirrgica
Inmovilizacin
Historia previa TEV

Plaquetas prequimioterapia
>350000
Recuento blancos >11000
Uso de eritropoyetina
BMI >35
GENERAL: 0,8-8% de los pacientes con
cancer
Metastasis aumenta riesgo 4-13 veces.

MALIGNIDAD
Cx por enf. Oncolgica: mama, pulmn, cerebro,
pelvis, recto, pncreas, gastrointestinales

Trat. Por enf. Oncolgica: ovario, renal, gliomas,
mieloma.

Las enfermedades oncohematologicas tienen un
alto riesgo de complicaciones tromboticas debidas
a la enfermedad o la trombocitopenia inducida por
la quimioterapia.
LLA tiene 4% de trombosis vascular cerebral
durante el tratamiento con L-asparaginasa.

El 10% de pacientes con Linfoma desarrolla
ETEV.

El 14% de los pacientes que portan cateteres
centrales para QMT desarrolla trombosis.
ONCOHEMATOLOGICAS
Trombosis venosa central
MALIGNIDAD
Los mas frecuentes son: pulmn, colon, prstata,
ovario, pncreas, cerebrales, mama

El riesgo de cncer en pacientes con ETEV
idioptica versus secundaria es 4,8 veces.
El 10% de las TEV idiopticas son por cncer en
el seguimiento.
75% se diagnostica en el primer ao
40% ya tiene metstasis.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Y CARDIACA
20% de los IAM desarrollan trombosis
venosa.

15% de pacientes con ICC clase III-IV
INMOVILIDAD
15% de los pacientes en reposo absoluto por
menos de una semana

80% de pacientes con reposo prolongado

60% de TVP asintomatica en paresis por
ACV

Viajes: mas de 5000 Km. u 8 horas
EMBARAZO Y PUERPERIO
1 CASO POR MIL NACIMIENTOS

1 Caso fatal por 100000 nacimientos

Mayor riesgo durante periodo postparto
ACO
TEV en mujeres jvenes 1-3 por 10000
Embarazo aumenta riesgo 5 veces
Dosis bajas de ACO de 3 generacin 4 veces
TRH aumenta riesgo 2-4 veces
Moduladores estrogenicos 2,5-3 veces
WHI riesgo global 2,1 veces, pero el riesgo
en el primer ao aumento 5 veces.
Historia de TEV contraindica hormonas.

SAF
Es el estado hipercoagulable ms ominoso para
TEP.

La prevalencia de anticuerpos anticardiolipina esta
entre 1 a 5 % con mayores ttulos en pacientes
ancianos, cncer, severa aterosclerosis, lceras en
los miembros e infeccin aguda y/o crnica.

El riesgo de trombosis se incrementa 5,3 veces.

TROMBOFILIAS
Actualmente se diagnostican en mas del
50% de los pacientes con trombosis
idioptica juvenil.

Las causas mas frecuentes son:
FACTOR V LEIDEN
FACTORES COAGULACION
MUTACION DEL GEN PROTROMBINA
Resistencia a la Protena C activada
20-60% de los pacientes con TEV
recurrente.
La mayora se debe a mutacin del factor V,
que es la mas prevalente, 4-6% de la
poblacin general.
No es un factor fuerte pero puede potenciar
otros.
Factores de la coagulacin
25% de los casos FVIII mayor 150%, o mas
de 150U, aumenta riesgo 5 veces.
FIX mayor a 129U, aumenta 2,8 veces.
FXI mayor a 121U, aumenta 2,2 veces.
Factor II protrombina(G20210A)
Transicion del nucleotido A en el gen de la
protrombina que aumenta las
concentraciones de protrombina
Prevalencia de 0,7-4%
18% de los pacientes con TVP
Aumenta riesgo 2,8 veces
Hiperhomocisteinemia
Deficiencia nutricional adquirida ( B12,
flico, B6), por IRC, por drogas, o por
defectos genticos

10-25% de pacientes con TVP

Aumenta el riesgo 2,5 veces
Deficiencia de inhibidores naturales
Dficit de ATIII: 1% de pacientes no seleccionados y 2,5
en pacientes con TEV, aumenta 8 veces riesgo.

Deficit de proteina C: 1 cada 200-500 personas, 3,2% de
pacientes con trombosis, aumenta 7 veces el riesgo

Deficit de proteina S: 0,13% pacientes no seleccionados,
7% de pacientes con trombosis, aumenta mas de 8 veces el
riesgo.
HISTORIA NATURAL Y
PRESENTACION

TVP
80% ASINTOMATICAS
66% DISTALES
33% PROXIMALES
20% SINTOMATICAS
80-90% PROXIMALES
10-20% DISTALES
50% DE TEP ASINTOMATICO
Se caracteriza por dolor, pesadez y edema o hinchazn de la
pierna afectada que se agrava al caminar o estar de pie.

En formas severas presenta cambios en la piel y en tejido celular
subcutneo, como eccema varicoso, lipodermatoesclerosis (atrofia
subcutnea), hiperpigmentacin y lceras crnicas.

La frecuencia del sndrome tras una TVP es de 17 % al ao, 23 %
tras dos aos y 28 % tras cinco aos.

La forma severa de este sndrome es de 3 % por ao y 9 % tras
cinco aos.
Sndrome Post-trombtico
TEP
70-80% PROVIENE DE TVP
25% TVP sintomticas
75% TVP asintomticas
TEP
1010 % fallece en la 1 hora
30%
Fallecen
30%
Recurrencia y obito
70%
Cor Pulmonare Cronico
70%
Sobreviven
70%
Sin Diagnostico
8%
Fallecen
92%
Sobreviven
30%
Diagnostico y TTo
90% sobrevida en la 1 hora
TEP
Escriba aTEPTEP diagnosticados por autopsia qu el cargo
Manifestaciones Clnicas
Sntomas Signos
Disnea 73% Taquipnea 70%
Dolor pleurtico 66% Rales 51%
Desasosiego 55% Taquicardia 30%
Tos 37% R4 24%
Hemoptisis 17%

R2 aumentado 23%
Fiebre 14%
Presentaciones clnicas
Los signos y sntomas del embolismo pulmonar no
son especficos y esto da como resultado un
reconocimiento clnico notoriamente inadecuado.
en estudios postmorten su reconocimiento puede ser
tan bajo como del 25%.
Solo el 33% de pacientes que fueron seleccionados
para angiografa presentaron TEP.
Una razn para esta baja sensibilidad y especificidad
en el diagnostico clnico, es el hecho de que el TEP
puede presentarse como al menos 3 diferentes
sndromes .
Formas mimetizadas de
presentacion
SEPSIS
SME HETICO
SME PSIQUIATRICO
SME CARDIACO PURO
SME CONDENSACION
SME BRONCOSPASMODICO
SME DERRAME PLEURAL
Sindrome de hemorragia
pulmonar/infarto pulmonar


Se da en alrededor del 50-60% de los pacientes con TEP.



se caracteriza por dolor de tipo pleurtico ( el dolor puede o
no reproducirse con la palpacin), hemoptisis, frote pleural y
signos de consolidacin con o sin pequeo derrame pleural.


El dolor pleurtico, la hemoptisis y el infiltrado son
secundarios a hemorragia pulmonar (hemorragia
intraalveolar). Esto no suele ocurrir cuando se ocluyen vasos
centrales.




La hemoptisis es una manifestacin infrecuente (30%)
y el dolor torcico de tipo pleurtico se halla en un
66% de los pacientes .

A menudo el dolor se acompaa de taquicardia y
fiebre que por lo general es de bajo grado (37,2 a 38,4
C ) pero puede llegar a 39,5C y se da en el 20 a 60
% de los pacientes.


Se observa adems disminucin local de los ruidos
cardiacos, rales, roncus y signos de derrame pleural.


En pacientes con pulmones previamente sanos y sin
enfermedad cardiovascular subyacente, la hemorragia
resuelve rpidamente y el verdadero infarto no ocurre
desapareciendo los infiltrados en 2 a 4 das.

En pacientes con insuficiencia cardiaca previa la
hemorragia pulmonar progresa a infarto del tejido
pulmonar, el infiltrado pulmonar persiste y se organiza,
tardando mas en resolver los infiltrados ( 2-4 semanas)
NEUMONIA
ATELECTASIA
ABSCESO PULMONAR
DERRAME PLEURAL
Embolismo pulmonar masivo/Cor
pulmonar agudo

Se da en un 10 a 15% de los pacientes.


Se produce cuando se enclava un coagulo en la
arteria pulmonar principal o en una de sus divisiones
y provoca la obstruccin de cmo mnimo el 50%
del lecho vascular.


La insuficiencia cardiaca derecha provoca aumento
de la presin venosa central y cada del volumen
minuto, lo que conduce a una disminucin de la
presin de llenado del ventrculo izquierdo e
hipotensin sistmica.

El cuadro tpico se caracteriza por disnea grave y dolor
retroesternal, taquicardia y taquipnea, ingurgitacin
yugular y a veces cianosis aunque a veces ninguno de
estos sntomas puede presentarse.

Se pueden auscultar sibilancias y roncus, y a nivel
cardiaco galope y acentuacin del componente pulmonar
del segundo ruido.

El comienzo brusco de insuficiencia del ventrculo
derecho puede asociarse con ausencia de signos de
hipertensin pulmonar y produce rpidamente hipotensin
por lo que debe sospecharse este cuadro.


Debe diferenciarse del infarto de miocardio, y en casos
en que predominan las manifestaciones neurolgicas
de hipoflujo de un accidente cerebrovascular.


En paciente con embolia cerebral debe sospecharse la
posibilidad de TVP aun en ausencia de otros hallazgos
que sugieran TEP ya que la presencia de un agujero
oval permeable no es un hecho infrecuente.


En esta s circunstancias el electrocardiograma puede
ser de gran ayuda ( S1Q3T3 o BCRD).

Disnea aguda inexplicada
Se presenta en el 25-40% de los pacientes.

Se demostr por angiografa embolismo pulmonar
submasivo que fue insuficiente para causar cor
pulmonale, pero suficiente para causar disnea.

La disnea es de inicio sbito lo que la diferencia de la
neumona que es mas gradual, a veces puede asociarse
con sibilancias por lo que debe diferenciarse del asma.

El examen fsico demuestra taquipnea, taquicardia y
la RX de trax y el electrocardiograma son normales.

NEUMONIA
ASMA
INSUFICIENCIA CARDIACA
SME DE HIPERVENTILACION
Sntomas neurolgicos:
se presentan frecuentemente como inquietud,
desasosiego, sincope, confusin y mas
raramente convulsiones, coma, conducta
irracional o paresias. Se da generalmente en
pacientes con edad avanzada confinados a la
cama y con trastornos cardiacos.

Sntomas de TVP:
la presencia de signos y sntomas de TVP
sustenta el diagnostico de TEP. La presencia
de dolor espontneo o a la palpacin en las
pantorrillas, hueco poplteo o muslo sobretodo
si se asocia con diferencia en el dimetro de
los miembros sugiere TVP
Sntomas de TVP
I laca, femoral o popltea:
Edema, calor, rubor
Dolor a la palpacin de
trayectos, en ocasiones cordn
palpable
Distensin de venas
superficiales y/o colaterales
Flegmasia cerulea dolens
Flegmasia alba dolens


Venas de la pantorrilla:
Diagnstico ms difcil
Dolor
Modesto edema
Aumento de la turgencia de los
tejidos
Dolor a la palpacin de
trayectos, en ocasiones cordn
palpable
Distensin de venas superficiales
y/o colaterales


Estudios de laboratorio

PLAQUETAS:
En los pacientes con TVP el comienzo de la TEP a menudo se
asocia con una disminucin del recuento del plaquetas; sin
embargo, este hallazgo tambin puede asociarse con la
neumona o ser un efecto colateral de los antibiticos.

RECUENTO GLOBULOS BLANCOS:
El recuento de leucocitos rara vez supera las 15.000
clulas/mm3, y en casi la mitad de los casos documentaron
recuentos inferiores a 10.000 clulas/mm3.
No obstante ello, el infarto pulmonar puede asociarse con
fiebre y una neutrofilia que supere las 15.000 clulas/mm3;
en consecuencia, estos hallazgos no contribuyen mucho a
descartar el diagnostico de TEP.

TRI ADA DE WACKER
se produce un ligero aumento de la
eritrosedimentacin, aumento de la LDH y
TGO con bilirrubina normal
GASOMETRIA ARTERIAL
HIPOXEMIA

HIPOCAPNIA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA

75 a 80% de los pacientes presentan una Po2 menor a 80
mmHg

PO2 normal no excluye el TEP

tampoco un gradiente alveolo arterial de oxigeno normal
excluye TEP ya que un 36% de pacientes con TEP demostrado
y sin patologa cardiopulmonar previa tuvieron una prueba
normal ( solo el 14 % de los pacientes con enfermedad
cardiopulmonar previa tuvieron una prueba normal).

En pacientes con una Po2 normal que presentan hipotensin o
signos de cor pulmonale agudo, hace muy difcil que los
sntomas y signos sean debidos a tromboembolismo pulmonar.

Una saturacin de oxigeno menor de 95% se asocio con
mayor mortalidad, riesgo de fallo respiratorio y shock .
Rx de Trax
la mayora de los episodios son asintomticos y
no se asocian con alteraciones detectables en la
radiografa de trax.

Aun cuando el diagnostico se sospeche por las
manifestaciones clnicas y se confirme mediante
la angiografa, la radiografa de trax no
presenta ninguna particularidad en
aproximadamente del 10 al 15% de los casos.

El valor predictivo negativo de la radiografa de
trax normal fue del 74%.
Alteraciones radiolgicas
SI N I NFARTO/HEMORRAGI A

OLIGOHEMIA

ALT. CALIBRE VASCULAR

PERDIDA DE VOLUMEN

ALT. TAMAO Y CONFIGURACION
CARDIACA

CON I NFARTO/HEMORRAGI A

CONSOLIDACION DEL PARENQUIMA Y
PERDIDA DE VOLUMEN

DERRAME PLEURAL
Tromboembolias sin infarto ni
hemorragias:

Oligohemia ( Westermark) 5%

Alteraciones del calibre vascular ( fleishner) 25%

Perdida de volumen pulmonar 35%

Alteracion del tamao y la configuracin del corazn. 10%
SIGNO DE WESTERMARK
Consolidacin del parnquima y perdida de volumen:
Consisten en zonas segmentarias de consolidacin asociadas con
perdida de volumen. Esta se observo en el 50% de los casos en
las 24 horas posteriores a la aparicin de sntomas y solamente en
el 15% de los pacientes en quienes los sntomas llevaban mas
tiempo.


La presencia de opacidades pulmonares se documento en el 27%
en las primeras 24 horas y en un 57% en los pacientes con
sntomas de mas duracin.
TEP con infarto o hemorragia

La sobreelevacin del hemidiafragma se ve en 39% casos con infarto
pulmonar con una incidencia igual para aquellos con solo hemorragia
pulmonar.

En los estadios tempranos del infarto pulmonar las opacidades
parenquimatosa estn mal delimitadas y son mas frecuentes en la base
del lbulo inferior derecho en el surco costofrnico.

El tiempo transcurrido entre un episodio embolico y el desarrollo de de
opacidad varia entre 10-12 horas y varios das despus de la obstruccin.

La configuracin de un infarto pulmonar generalmente se asemeja a la
de un cono truncado que se denomina giba de Hampton, que es la
consecuencia de la consolidacin cuneiforme y homognea de la
periferia pulmonar con una base contigua a la superficie pleural visceral
y un vrtice convexo mas cerca del hilio



Si la embolia produce solo hemorragia y
edema, el proceso resuelve en 4-7 das y no
deja secuelas.


Si el infarto ocurre resuelve en promedio
en 20, das pero puede tardar hasta 5
semanas.
DERRAME PLEURAL
Se observa en el 35-55% de los casos, mas a menudo asociado con
infarto pulmonar, de escasa cuanta, y generalmente unilateral.

CONCLUSION
radiografa de trax normal no excluye TEP, ni las
anormalidades son diagnosticas de TEP. La mayor
utilidad en estos pacientes consiste en descartar
otras patologas como neumona y neumotrax y
correlacionar con los centellogramas de perfusin.
Las alteraciones del ECG son frecuentes en los pacientes con TEP.

En el estudio PIOPED, hasta el 70% de los pacientes con TEP sin
antecedentes de enfermedad cardiopulmonar presentaron
anormalidades del ECG

49% de ellos tenan alteraciones inespecficas del segmento ST o la
onda T.

El 30% TAQUI CARDI A SI NUSAL
ECG
ECG
Normal: 25 %
Lo ms frecuente:
T invertida en V1 a V4.
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha.
Desviacin del eje
Taquicardia sinusal
Depresin del segmento ST

En gral los cambios son evolutivos .

El hallazgo mas especifico fue reportado por McGinn y White, ellos
examinaron 7 pacientes con embolismo pulmonar masivo y todos
presentaron prominente onda S en DI, y onda Q y T invertida en DIII.

Estudios posteriores demostraron que la aparicin de novo de
SIQIIITIII o BCRD es igual de especifico para TEP agudo y su
incidencia depende del porcentaje de pacientes con TEP masivo de
cada estudio.


La ausencia de alteraciones en el ECG se observ con ms
frecuencia en los pacientes con presentacin clnica de
infarto pulmonar 46%.

En aquellos que se presentaron con disnea exclusivamente
10%

En pacientes con Cor Pulmale agudo 0%
SOLO EL 25% DE LOS ECG SON NORMALES
CONCLUSION
En el contexto clnico apropiado, las alteraciones
del ECG sustentan firmemente el diagnostico de
EP.
US
El ultra sonido compresin se usa para venas
proximales profundas, especialmente la femoral
comn, la femoral y venas poplteas;
Una combinacin de duplex y doppler color en las
venas de las pantorrillas y de las ilacas.
No estn estandarizadas las tcnicas para la
evaluacin del miembro completo.
Hay factores que influencian que segmentos venosos
van a ser evaluados, como: obesidad mrbida, edema
o dolorimiento del miembro, presencia de
inmovilizacin externa, vendajes, heridas y botas.
Diagnsticos alternativos
Desgarro muscular
Entorsis de tobillo
Edema en miembros paralizados
Linfangitis y obstruccin linftica
Insuficiencia venosa
Quiste de Backer
Celulitis
Ruptura del plantar delgado
Epidemiologa
Sntomas compatibles
ecodoppler
positivo
TVP
negativo
Probabilidad clnica
baja
No TVP
alta
Otros:
Dmero D
Venografa
TAC espiralada
RNM
Pletismografa
TAC Helicoidal con CTE

Extremadamente util en la actualidad.
90% de sensibilidad y especificidad global.
TAC helicoidal- : Practicamente descarta
diagnostico de TEP

El valor predictivo positivo es variable:
100% para los vasos principales.
85% para los vasos lobares.
62% para los segmentarios.
Para los subsegmentarios es del 21% ( estos
son cerca del 21% de todos los TEP)


TCMC TORAX Y MI
Sensibilidad 96%
Especificidad 95-98%
1. LOBAR 97%
2. SEGMENTARIO 58%
3. Subsegmentario 25%
Centellografia
Define :
- Normal
- Alta probabilidad.
- Intermedia probabilidad. ( no diag. )
- Baja probabilidad. ( )

Recientes estudios demuestran que centellograma perfusin no
disminuye la seguridad y confiabilidad diagnostica diagnostica.

Centello perfusin NORMAL excluye TEP (VPN 100%)
Baja probabilidad clnica y Baja prob. scan 4% tiene TEP
Alta prob. clnica y alta probabilidad scan 96% TEP
Otras combinaciones 16-88% de TEP ( requiere otro test)


Rx trax normal con centello definitivo hace
diagnostico en el 52% de los pacientes
testeados en el PIOPED.
Estudios recientes confirman TEP 91%
TENER EN CUENTA
Dentro de las 72 horas de la sospecha

6 INCIDENCIAS

Menor riesgo que TAC en mujeres <50
aos (0,5% -5% menos radiacin que TAC)

Embarazada (solo perfusion) igual o
menor riesgo que TAC
til
IRC
Embarazada (?)
Alrgicos al iodo
Mujer edad frtil
No til
EPOC/ENFISEMA/BULLAS
NAC
Derrame pleural
Dmero D
Dmero D
Dimero D
El dmero D es el marcador de fribrinolisis
intravascular mas usado. Se genera cuando se degrada
la fibrina y consiste en 2 subunidades idnticas
derivadas de 2 molculas de fibrina .

Dado que el 2-3% del fibringeno plasmtico es
degradado a fibrina, pequeas cantidades se detectan
en individuos sanos.
La vida media es de 8 horas y es removido de la sangre
por el sistema reticuloendotelial y por la va urinaria.

Aumenta en situaciones en que la fibrina es formada y
degradada por plasmina.

Se eleva aproximadamente 8 veces tras un TEV y los
niveles decrecen aproximadamente un cuarto del valor
inicial entre la primer y segunda semanas.

CAUSAS DIMERO-D ALTO
ARTERIAL TROMBOSIS
IAM
Stroke
Isquemia miembro
Trombo intracardiaco
FA
TROMBOSIS VENOSA
TVP
TEP
CID
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
FIBRINOLISIS ANORMAL
EMBARAZO
MALFORMACION VENOSA
TABAQUISMO
ICC
SEPSIS/INFECCION
ENF. CELULAS FALCIFORMES
INSUFICIENCIA RENAL
IRA
IRC CON CVD
Sme nefrotico
ENF. HEPATICA SEVERA
CIRUGIA
TRAUMA
MALIGNIDAD
SIRS/ enf. Tejido conectivo
SANGRADO RECIENTE ( HD)
EDAD AVANZADA
RAZA NEGRA

Las infecciones, el cncer, la ciruga, la insuficiencia cardiaca y renal, el
sndrome coronario agudo, accidentes cerebrovasculares no lacunares, el
embarazo, el trauma, consumo cocana, la hemorragia digestiva alta aguda,
la coagulacin intravascular diseminada y la crisis falciforme elevan los
niveles sricos de dmero D.

Muchas de estas condiciones son adems factores de riesgo para TEV. Por
lo tanto, la determinacin del dmero D es menos til en pacientes con 1
o mas de estas condiciones.

Por ejemplo, los valores de dmero D estn incrementados en el 80-90% de
los pacientes con malignidad o infecciones.

Adems, los valores aumentan linealmente con la edad. En personas entre
los 70-90 aos los valores fueron 4 veces mayores que en aquellas entre
los 10-30 aos.

INTERNADOS
NEGATIVO 17%
FALSO POSITIVO > 80%
Mayor comorbilidad
Utilizacin profilaxis-anticoagulacion
?
EN GENERAL
Diagnostic Modalities

Compression ultrasonography of
proximal veins
Computed tomographic
Pulmonary angiography
Pelvic venous imaging

Magnetic resonance
Pulmonary angiography
Pelvic venous imaging

Ventilation-perfusion scan

Sensitivity Specificity

89%96%
32
94%99%
32


90%
32
89%100%
33

95%
32
94%100%
33

75%100%
34
100%
35

95%100%
34
98%
35

92%
36
87%
36


ECOCARDIOGRAMA
Puede ser diagnostica en un tromboembolismo masivo.
Hallazgos frecuentes fueron:
1. Dilatacin de la arteria pulmonar derecha (77%)
2. La dilatacin del ventrculo derecho (75%)
3. Disminucin del tamao del ventrculo izquierdo (42%)
4. Motilidad anormal del septum interventricular (40%)
5. Presencia de trombo en la arteria pulmonar o en las cavidades derechas (14%).
6. Hipoquinesia del ventrculo derecho es un hallazgo importante dndose en el 56%

Las anormalidades de la motilidad regional de la pared del pex ( sparing del pex )
del ventrculo derecho llamado signo de McConnells son particularmente sugestivos
de TEP con una sensibilidad de 76% y especificidad de 94% con un VPP de 71% y un
VPN de 96%.

Paciemtes con sospecha de TEP masivo:
Sincope
Inestabilidad hemodinmica
Disnea de reposo
Presin arterial de oxigeno <55 con oxigeno altas FiO2.
Shock carcinognico
PCR
ANGIOGRAFIA
INDICACIONES
ALTA probab. Con imgenes negativas
BAJA probabilidad con scan ALTA prob.
SCORE de Probabilidades

Probabilidad Clnica en TVP
Cncer activo 1
Parlisis, paresia o inmovilizacin de extr. inferior 1
Reposo (>3 das) o ciruga mayor en las 4 semanas previas 1
Dolor a la palpacin de venas profundas 1
Edema del miembro completo 1
Diferencia >3 cm entre las pantorrillas 1
Godet en la pierna sintomtica 1
Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1
Diagnstico alternativo -2
Alta >=3 Moderada 1-2 Baja =<0
Modificado de Wels PS, Lancet 1997
MANEJO

Probabilidad clnica pretest TEP
Sintomas y signos de TVP 3 puntos
Diagnostico alternativo poco probable 3 puntos
Frecuencia cardiaca >100 1.5 puntos
Inmovilizacion o cirugia en las 4 sem.
previas
1.5 puntos
TVP/TEP previo 1.5 puntos
Hemoptisis 1 punto
Cancer (en Tto o paliativo) 1punto
GENEVA MODIFICADO
PISA-PED
El grupo de estudio PISA-PED analizo los datos clnicos en 3 categoras:
1) signos y sntomas,
2) resultados de los test de rutina (RX de trax, electrocardiograma y anlisis
de gases arteriales) y
3) evidencia de un diagnostico alternativo obvio.

De este anlisis derivaron 15 variables que clasificaron a los pacientes en bajo
(6%), moderado (46%), moderadamente alto (63%) y muy alta probabilidad de
TEP (97%).

WELLS
Wells et al, inicialmente desarroll 40 variables clnicas en un estudio
multicntrico con 1239 pacientes asignndoles una probabilidad clnica de
embolismo pulmonar basada en la historia clnica del paciente, el examen
fsico, RX de trax, el anlisis de los gases arteriales y los hallazgos
electrocardiogrficos.

De este trabajo surgi por modelos de regresin logstica 7 variables que
fueron incluidas en el score final de Wells. Usando esta regla solo el 3% de los
pacientes con baja probabilidad pretest tuvieron un TEP comparado con un
78% de los que tuvieron una alta probabilidad pretest.
GENEVA
Wicki et al, tambin realiz por regresin logstica un score basado en
las variables de mayor peso clnico. La prevalencia de TEP
correlacion bien con la probabilidad pretest.
En los de baja probabilidad encontr un 10% de TEP,
en la de moderada probabilidad 38%
y en los de alta probabilidad 81% de TEP.

CONSIDERAR
CONSIDERAR
TVP
Sospecha de TEP
Contraindicaciones anticoagulacin
Ant de trombocitopenia por heparina
Embarazo
Ant familiares de ditesis trombtica
o hemorrgica
Flegmasia
Insuf renal (cl creatinina <30 ml)
si
TVP complicada
Tratamiento individualizado
Extensin por encima
de la rodilla
si
Tratamiento
estndar
no
Ecodoppler seriado
Prevenir:
TEP
Nueva TVP
S postflebtico
Indicaciones de internacin
TVP complicada
Disminucin de la reserva cardiorrespiratoria
Riesgo aumentado de sangrado:
Anemia, lcera pptica, insuficiencia heptica
Incapacidad de administrarse la droga o reconocer
las complicaciones
Barreras de accesibilidad
Protocolo para pacientes sin
indicaciones de internacin
Internacin de 24 hs
Usar heparina de bajo peso
El paciente puede inyectarse o concurrir al
hospital para que se le aplique la dosis
Debe haber un laboratorio accesible para
efectuar el RIN
Actividad limitada por al dolor o edema

Tratamiento
Riesgo vs. beneficio
1. Hemorragia activa
2. lcera pptica activa
3. Defectos de la coagulacin
4. < 50000 plaquetas o uso de antiplaquetarios
5. ACV hemorrgico reciente
6. Paciente no confiable
7. Limitaciones sociales
8. Demencia o deterioro cognitivo severo
9. Antecedentes de cadas (>3 en el ltimo ao)
10. Alcoholismo
11. Hipertensin no controlada (>180/100 mmHg)
12. Uso diario de DAINE
13. Ciruga o procedimiento invasivo inminente
14. Edad
15. Insuficiencia renal



Heparinas:
Contraindicaciones
Hemorragia activa
Hemorragia cerebral en las dos ltimas
semanas
Trombocitopenia inducida por heparina
Trombolisis para ACV en las ltimas 24 hs
Tratamiento estndar
Heparina de bajo peso molecular

Es el tratamiento de eleccin para la TVP no complicada
Se administran por va subcutnea en base al peso del
paciente
No requieren monitoreo de los niveles de anticoagulacin,
salvo ajuste en la IRC, obesidad o muy bajo peso y
embarazo
Si es necesario el control debe efectuarse con antifactor Xa
(0,6-1 UI/ml, 4 hs luego de la dosis en el rgimen de 2
veces al da)
Debe administrarse al menos 5 das y hasta que los
cumarnicos estn 2 das en rango teraputico
El alta puede ser dada en cualquier momento del
tratamiento
No debe ser usada si est previsto un procedimiento
invasivo (larga vida media)
Controlar plaquetas, si baja el 30% o <100000, suspender
Enoxaparina
Dosis
1 vez al da:1,5 mg/kg/da
2 veces al da: 1 mg/kg/c 12 hs

Tratamiento estndar
Heparina no fraccionada
Va IV en infusin continua (preferida)
Iniciar con bolo de 80 U/kg, infusin de 18 U/kg/h
Debe controlarse con KPTT, el primero a las 6 hs de iniciado el
goteo
La dosis se ajusta segn nomogramas
Debe administrarse al menos 5 das y hasta que la warfarina
este 2 das en rango teraputico
El alta puede darse cuando el paciente est en rango con
warfarina (aprox. 5to-6to da)
Es de eleccin si est previsto un procedimiento invasivo
Si no hubo uso previo de heparina, controlar plaquetas el da 4
y luego cada 48 hs, si hubo uso previo empezar el da 2
Si baja el 30% o <100000, suspender
Nomograma para heparina
APTT Ajuste
<35 s Bolo de 80 U/Kg.- luego aumentar la infusin
4U/Kg./h
35-45 s Bolo de 40 U/Kg.- luego aumentar la infusin
2U/Kg./h
46-70 s
71-90 s Disminuir la infusin 2U/kg/h
>90 s Suspender 1 hora, luego disminuir la infusin
3U/kg/h
De Raschke, Ann Inter Med 1993
Si hay hemorragia severa: s de protamina mg = 1,75x U/h/heparina
Trombocitopenia inducida por heparina
Leve-moderada 1-2%
Grave (mediada por IgG) 0,1-0,2%
Ocurre entre los 5 a 10 das de tratamiento
Puede asociarse a hemorragia o trombosis
El riesgo de trombosis puede prolongarse por 100 das
Debe suspenderse inmediatamente todo tipo de heparina
Si el paciente debe seguir anticoagulado pueden usarse
inhibidores directos de la trombina (danaparoid[Grade 1B],
lepirudina [Grade 1C], argatroban [Grade 1C],
fondaparinux [Grade 2C], or bivalirudin [Grade 2C] y
luego cumarnicos
Considerar la colocacin de un filtro de VCI
Tratamiento estndar
Cumarnicos
Debe iniciarse el tratamiento conjuntamente con la
heparina si no hay inestabilidad hemodinmica o
embarazo
No usar dosis de carga
Controlar con RIN, diario hasta que est en rango,
luego dos veces por semana por dos semanas y
finalmente de acuerdo a la estabilidad (no menos de 1
c/4 semanas)
Extraer la sangre luego de al menos 16 hs de la dosis
Meta teraputica RIN 2,5 (2.0-3.0)
Mltiples interacciones, verificar drogas que usa y
educar al paciente
Cumarnicos
Contraindicaciones:
Alergia
Hemorragia
Embarazo
Efectos adversos:
Hemorragia
Necrosis cutnea
S del dedo prpura
Malformaciones
fetales
Otros:
Alopeca, osteoporosis,
trastornos GI, rash
Correccin de dosis supraterapeticas de
cumarnicos
Clnica RIN Vitamina K PF/PT Cumarnicos
Sin hemorragia
Sin ciruga
urgente o
reciente
<5 no No Omitir/ajustar
la dosis
5-9 1-2,5 mg por boca No
9-20 3-5 mg por boca No
>20 10 mg en infusin IV lenta PF
Hemorragia o
ciruga
<9 2,5 mg PF/PT Omitir
9-20 5 mg PF/PT
>20 10 mg en infusin IV lenta PF/PT

Cumarnicos
La clave del xito es la educacin
Interacciones con drogas
Interacciones con frmacos de venta libre y de
medicina naturista
Alimentos
Enfermedades que modifican la accin
Efectos del ejercicio
Minimizar los riesgos de traumatismos
Reconocer signos de sangrado
Brazalete o collar con alerta
Significado del RIN



Duracin del tratamiento
Caractersticas Duracin
Primer episodio, con factor de riesgo
reversible o limitado en el tiempo
3 -6 meses
Primer episodio, idioptico 3-6 meses a de por
vida bajo riesgo
Recurrente o factor de riesgo persistente
(cncer, dficit de ATIII, sndrome
anticardiolipina)
12 meses a de por
vida
Aislada de la pantorrilla Ecodoppler
seriado
Tratamiento 12
semanas
ACCP , Chest 2008
Situacin Datos que la sugieren Comentario
TEP Hemoptisis, disnea, dolor pleural
Fallo hemodinmico
Internar,
Contraindicaciones Absolutas: hemorragia activa
severa, hemorragia intracraneal
Relativas: ciruga reciente o
inminente, trauma, anemia, lcera
pptica, insuf heptica
Monitoreo ms intensivo
No tratar TVP distal
Considerar filtros VCI
Embarazo Mujer en edad frtil
No usar cumarnicos
Suspender la heparina 24 hs
previas al parto y luego del
mismo anticoagular por 4-6 s
Flegmasia Edema y cianosis desde la raz

Curso ms prolongado con
heparina
Trombolisis?
Insuficiencia Renal Creatinina aumentada
Control ms estricto, por
mayor riesgo de hemorragia,
ajuste dosis de LMWH
Ditesis Historia familiar
Consulta a especialista
TVP complicada
FILTRO EN VENA CAVA
Absolute Indications


Contraindication to
anticoagulation
Complication from
anticoagulation
Recurrent VTE on therapeutic
anticoagulation
Inability to achieve therapeutic
anticoagulation
Pulmonary
thromboendarterectomy

Relative Indications


Massive PE with decreased
cardiopulmonary reserve

Free-floating thrombus

Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension

Thrombolysis for iliocaval
thrombosis
Indicaciones para investigar trombofilias
1. Enfermedad tromboemblica recurrente
2. Primer episodio idioptico
edad < 50 aos
historia familiar
sitio inusual
trombosis masiva
Debe efectuarse dos semanas luego de la
discontinuacin del tratamiento
Principales causas de trombofilia
1 25% Factor VIII elevado
2 21% Factor V Leiden (resistencia a la proteina C)
3 19% Factor XI elevado (>percentilo 90)
4 14% Anticoagulante lpico
5 10% Hiperhomocistinemia
6 6,2% Gen 20210 A de la protrombina
7 2,8% Dficit de ATIII
8 2,5% Dficit de proteina C
9 1,3% Dficit de proteina S
ICSI 2001


Debe investigarse una neoplasia?
Incidencia de cncer:
1,9% TVP secundaria
7,6% TVP idioptica
17,1% TVP idioptica recurrente
Fue suficiente para detectarlos un examen de rutina:
Historia clnica
Exmen plvico, rectal y de mama
Laboratorio: hemograma, perfil heptico y orina
Rx de trax

Prandoni, N Eng J Med 1992
Cornuz, Ann Inter Med 1996
Fallo del tratamiento
La define recurrencia de la TVP o desarrollo de
TEP durante una anticoagulacin adecuada
En el caso de TVP debe documentarse
objetivamente para distinguirla de S postflebtico
Si el paciente est con cumarnicos reinstituir la
heparina

CONCLUSIONES
Todos los pacientes con posible embolismo pulmonar debieran
determinarse la probabilidad clnica de padecer un TEP y
documentarlo por mtodos objetivos para ello es indispensable conocer
la epidemiologa, la historia natural de la enfermedad, los factores de
riesgo y las diferentes formas de presentacin clnica de la misma.

Todos los pacientes debieran tener una RX de trax, un
electrocardiograma y gases arteriales que si bien como ya dijimos no
son especficos ni sensibles, aumentan el nivel de sospecha clnica y
llevan a la necesidad de investigaciones mas especificas para confirmar
o excluir el diagnostico.

El dimero D no debiera hacerse en aquellos pacientes con alta
probabilidad clnica de TEP. En aquellos pacientes con una baja
probabilidad clnica y un test de alta sensibilidad negativo excluye
TEP y no son necesarios estudios posteriores para TEV.

Pacientes con sospecha de TVP coexistente deben realizarse
ultrasonido como imagen inicial y si es posible de miembro completo,
ya que un simple ultrasonido de las venas proximales no excluye la
TVP.

La TAC helicoidal es actualmente la modalidad diagnostica inicial
recomendada.

La gamagrafa puede ser tambin la modalidad inicial cuando se
dispone en tiempo y lugar , cuando la RX de trax es normal, cuando
no hay enfermedad cardiopulmonar preexistente o recurrente, cuando
se usan criterios estandarizados y si tras un scan no diagnostico se
acompaa de futuras imgenes. Un scan normal excluye, TEP pero
uno positivo puede tener falsos positivos.

En pacientes hospitalizados, con cncer o posquirrgicos con sospecha
de TEP no masivo requieren evaluacin por imagen, ya sea gamagrafa
o TAC helicoidal dependiendo de si existe enfermedad cardiovascular
previa.
Si la TAC y la gamagrafa no son diagnsticos debe practicarse
ultrasonido de miembro completo y si fuera negativo tendra que
realizarse una angiografa.

En pacientes con sospecha de TEP no masivo las imgenes debieran
realizarse dentro de las 12 a 24 horas de iniciado el cuadro.

En pacientes con inestabilidad hemodinmica las imgenes debieran
hacerse dentro de la primer hora y la el ecocardiograma debe ser el
primer metodo diagnostico para excluir otras enfermedades o hacer el
diagnostico por el hallazgo de trombos. Si se halla insuficiencia
cardiaca derecha sin trombos debe realizarse un ecocardiograma
transesofgico para intentar visualizar los trombos en las arterias
pulmonares. Si la realizacin de un ecocardiograma no fuera posible la
TAC helicoidal es el mtodo a eleccin para estos pacientes.