Cuidado de la piel

Infantil :
mitos y realidades
Rosala Ballona Chambergo
Jefa del Servicio de Dermatologa
Instituto de Salud del Nio
Lima Per
rballona@gmail.com
De contacto
Exantema viral
Carencial
Candidiasis
Piel Sana
Dermatitis del
Paal
Piel Comprometida
Factores Etiolgicos:
Enzimas de las heces
Friccin de la piel
Candida Albicans
Irritantes qumicos no identificados

Factores Activadores
Exceso de humedad
Heces
Interaccin de heces y orina
Aumento del pH conduce a:
Mayor actividad de enzimas fecales
Permeabilidad creciente de piel


Intervencin de Control
Cambio frecuente paal
Absorcin rpida de orina
(superabsorvente)
Limpieza adecuada
Ungentos, cremas protectoras
Tto de complicaciones

Desarrollo de la Dermatitis del Paal
Clnica
Cuidados bsicos
Uso de jabones suaves o sustitutos de jabn

Mantener el rea seca, limpia y ventilada

Cremas protectoras : petrolato blando, oxido de zinc

Uso de corticoides tpicos de baja potencia, si hay eritema
Uso de talcos o polvos descontinuados?
Toallitas vs algodn- agua?
Arch Dermatol 2000 ; 139 : 1199-1200
J Eur Acad Dermatol 2001, vol 15 (1)5-11
2,6
2,3
2,1
1,4
1,3
%

I
N
F
A
N
T
E
S
05
35
60
08
53
39
15
56
29
56
31
11
63
26
09
E
R
I
T
E
M
A



Eritema y su relacin con la evolucin de paales

Clinics in Dermatology (2008) 26, 4551
Pediatric Dermatology 2008: 25(4) : 427433, 2008
D. ULCERATIVA de JACQUET

Pseudoles papulosa

Ulceras de Jacquet

Por: paales hmedos,
incontinencia urinaria y fecal ,
detergentes


Cuidados bsicos

Astringentes y secantes
Solucin de Burow
Sulfato de zinc 1%
Sulfato de Cobre


Candidiasis
D. atpica
D. seborreica
Psoriasis

Candidiasis perineal
C. albicans presente en 80% de casos de DP
Reservorio es el TGI, excrecin por heces
Con lactancia materna , heces con < cndida
Correlacin directa entre la severidad de DP y nivel
de C albicans en heces
ATBs : amoxicilina > colonizacin


Nistatina va oral

Antimicticos tpicos
cremas x 8-10d
1. Psoriasis invertida
2. Dermatitis seborreica
3. Dermatitis de contacto

4. Dermatitis perianal
estreptoccica

Posibilidades
diagnsticas?
DERMATITIS PERIANAL ESTREPTOCOCICA
Ocurre 1 en cada 218 consultas
Afecta a nios : 6 m y 10 a
Trasmisin digital : oral- fecal

> 50% cultivos perianales y
farngeos son positivos a SBHG-A

Faringitis/tonsilitis sintomtica

An Pediatr (Barc) 2006; 64: 153 - 157
DERMATITIS PERIANAL ESTREPTOCOCICA

Eritema intenso , demarcado, doloroso,
prom : 6 semanas

Eritema, fisuras y descarga mucoide

Eritema , costras superficiales: + 6 semanas
An Pediatr (Barc) 2006; 64: 153 - 157
Tto ptimo ?
Estado de portador
J Pediatric 2008;153(6) 799-802
Escabiosis
En lactantes:
Lesiones por caros
Hipersensibilidad
Infeccin sobreagregada


Generalizada
Compromiso manos y pies
Ndulos
Escabiosis : Tratamiento
Permetrina crema 1% x 1 noche
Ivermectina oral 200 gr /kg

Hexacloruro gamma benceno:
Lindano crema x 3 noches seguidas
Antihistamnicos
Antibiticos
Corticoides tpicos ndulos residuales


200 grs /kg de peso

0.2 mgrs /kg de peso






D. Atpica
D. Seborreica crnica
D. Infectiva
Histiocitosis
Dermatitis eccematosa infectada y recurrente
Localizacin preferencial en cuero cabelludo
Inicio frecuente > 18 meses de edad
Asociada a infeccin por virus HTVL- 1
Es el factor de riesgo ms importante para desarrollar
malignidad en el adulto
Pediatrics 2003; 112(2): 36-42
J Infect Dis 2004: 189:41-5
J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):411-20
DERMATITIS INFECTIVA
D. atpica severa
D. seborreica severa
Dermatitis infectiva
Histiocitosis
DA del lactante
Zonas malares bilaterales
Respeto zona centro facial
DA de la Niez
Pliegues : > antecubital, reas poplteas
Clnica para diagnstico
Prurito
Piel seca
Lesiones : Eccema atpico
localizaciones caractersticas

Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Tratamiento sistmico:
Corticoides o Cicl A o con UV
CT potencia media o alta y/o Inh Calc
CT potencia baja o media y/o Inh Calc

Tratamiento bsico:
Hidratacin : Uso liberal de emolientes,
Evitar irritantes , Identificacin y tratamiento de los
factores desencadenantes especficos
DA grave refractaria
DA moderada o grave
DA leve a moderada
Slo piel seca
Esquema de Tratamiento DA
Medidas generales
Baos diarios, cortos, con agua tibia.
Jabones cremosos o syndet.
Emolientes despus del bao
Evitar irritantes: perfumes, polvos, etc.
Evitar ambientes secos y calefaccionados.
Ropa de algodn o de hilo.
Apoyo psicoteraputico
Agentes limpiadores de la piel
Tensoactivos o surfactantes:
Jabones
Detergentes sintticos (Syndets)
Jabones
o
Syndets ?

Cul elegir ?

Interaccin con estrato crneo
Protenas
Lpidos
pH
Clinics in Dermatology 1996;14:81-84
Jabones
Saponificacin: precipitacin de:
Ac grasos cadena larga

lcali hidrxido de sodio (slidos duros)
hidrxido de potasio ( blandos lquidos)
JABON GLICERINA GRASA JABON GLICERINA GRASA
JABONESES
Naturales
Biodegradables
poder espumante
detergencia
ph 9.5 11
Efecto de jabn

Condicionan :
de grasa cutnea : Aspereza,
captacin de agua : Edematizacin
Syndets : Synthetic detergents
Petroqumicos ( derivados del petrleo)
Jabn sin jabn : barras o lquidas
Productos no jabonosos
Buen poder detergente
No forman espuma, respeta la capa hidrolipdica
pH ligeramente cido


Tipos de Formulaciones de Tensoactivos
N
i
v
e
l


d
e
l


C
o
m
p
o
n
e
n
t
e


Dermatol Ther 2004; 17 : 3542
Sustitutos de jabn
Utilidad de la espuma
> ms espuma > ms irritancia


> ms espuma > ms detergencia

Syndets +
Sustitutos de jabn ++
Jabones ++++++
Jabones EspecialesTensoactivos
Urticarias
Prurigos
Miliaria
Varicela
Escabiosis
Exantemas
RAM

Flavonoides
Avenantramidas
Vitamina E
Medicacin en Dermatitis atpica

Emolientes Tpicos 97% 96%
Corticoides tpicos 95% 83%
Antihistamnicos orales 57% 54%
Tacrolimus 0.03 50% 58%
Tacrolimus 0.1 50% 42%
Antibiticos sistmicos 19% 8%
Corticoides sistmicos 3% 4%
Otros 3% 17%
Droga
V inicial
V seguimiento
3 al9 Enero 2001
Universidades Carolina Norte, Oregn, Connecticut
Dermatol Online J, 2004 : jul. 15; 10(1): 2
Es necesaria la humectacin en la piel atpica ?

Es una obligacin
Es la base del tratamiento de la DA

Razones de su uso :
Reducen la sequedad de la piel
Reduce la prdida transpidermica de agua
Reducen el prurito
Ayudan a reducir la inflamacin

Su eleccin depende: del estado de la piel, hora del da,
condiciones estacionales y climticas
Hidratantes
Rompen el ciclo de piel seca
Mantienen suavidad , brillo e hidratacin
Suplementados con :
Ingredientes botnicos
Lpidos antiinflamatorios
Lpidos reparadores de barrera
Ingredientes naturales activos : Avena

Todos contienen lpidos similares a los de la piel normal

Humectacin y
control de la infeccin


Zinc, con actividad antibacteriana
Refuerzo de flora bacteriana nativa
Piroctona olamina
Humectacin y
control de la inflamacin




Palmitoiletanolamida / Palmidrol

Trister de glicol modificado
Humectacin y
control del prurito


Ingredientes naturales : Avena

Policadinol
Trister de glicol modificado
Control de la Inflamacin
Corticoides tpicos
Inmunomoduladores
HO
O
CO CH2OH
OH
1
2
3
4
5
6
9
11
17
16
Acetnido
betametilacin
Grupos lipoflicos
Doble halogenizacin
F Cl
Betametasona
Beclometasona
Clobetasol
Diflucortolona
Diflorasona
F
Cl
MAYOR POTENCIA
HO
O
CO CH2OH
OH
1
2
3
4
5
6
9
11
17
16
Esterificacin
Hidrocortisona
Cambio de posicin
de radicales y/o
enlaces
CTS Esterificados
Actan rpido
Se depositan
Son atacados por
enzimas
Metabolitos inactivos a circulacin
Mayor penetracin

Efecto de
reservorio

Metabolitos
inactivos
Aumento de
potencia
antiinflamatoria


Una aplicacin
al da


Menos efectos
adversos
Soft Steroids o Corticoides suaves
Esterificados
Prednicarbato
Desonida
Aceponato de metilprednisolona
Aceponato de hidrocortisona
Butirato propionato de hidrocortisona


Dermatol Pediatr Lat 2006 ;3 (2): 150 - 7
Halogenacin + Esterificacin
Fluocortinbutil
Budesonida
Furoato de mometasona
Propionato de fluticasona

Dermatol Pediatr Lat 2006 ;3 (2): 150 - 7
Noches
8pm 4am
Mximo 7 das
Unidad del pulpejo
dedo del adulto
1 sola vez al da
Corticoides Tpicos en Nios
Gua Prctica para Corticoterapia Tpica en Nios
Unidad Punta Dedo Adulto (UPD)= 0.5 grs.
EDAD CARA
MIEMBRO
SUPERIOR
MIEMBRO
INFERIOR
PECHO ESPALDA
3 6 m 1 1 1.5 1 1.5
1 2 a 1.5 1.5 2 2 3
3 5 a 1.5 2 3 3 3.5
6 10 a 2 2.5 4.5 3.5 5
Long C., Finlay A. The finger tip unit a new practical measure. Clin Exp Dermatol 1991;16:444-7.
Br J Dermatol. 1998 Feb;138(2):293-6
Hipocroma por CTs tpicos
Dermatitis Atpica leve
Inicio :
CTs tpicos 1 vez al da x 5-7 das
Tacrolimus 0.03% 2 veces al da x 1mes

Mantenimiento :
Humectantes
IMM : Tacrolimus 0.03%

Antihistamnicos orales

Dermatitis Atpica Moderada
Inicio :
Corticoides tpicos 1v/d 3-5 das
Luego IMM tpicos : Tacrolimus 0.03%

Mantenimiento :
Humectantes +
IMMs : Tacrolimus 0.03


Antihistamnicos orales

Dermatitis Atpica Severa
Inicio :
Control de la humedad
Antibiticos orales
Antibiticos tpicos
Corticoides orales ?

Antihistamnicos orales


Continuacin y Mantenimiento :
Igual que DA moderada


Hemangiomas Infantiles
Pueden crecer : rpida e intermitente
No hay patrones de crecimiento
La mayora no requiere tratamiento

Tto : en alteracin funcional:
obstruccin de vas respiratoria,
visuales, ulceraciones

Dao funcional y secuelas estticas

CTs orales : 25% no respuesta


60%
25%
14%
Cara y cuello
Tronco
Extremidades
1m 22 das :
Hemangioma superficial gigante
Inician corticoides orales : Prednisolona 2.5 mgrs /kg/ da + Ranitidina
Dos meses de tto : Apertura ocular limitada, fascie cushignoide marcada

4 meses 10 das
Inicia : Propranolol 2 mgrs /kg/da
cada 8 hrs

5 meses de tratamiento
A 7 meses de tratamiento
Crecimiento agresivo de lesin
Edad 1 mes 7 das Peso : 3,500
Inicia tto con Propranolol
2da gemelar , nace a 34 sem
Peso al nacer 2.480
Desde nacimiento lesin vascular

03-10
26-04
20-05
19-08
1 mes de tto
2 meses de tto
5 meses de tto
Esquema recibido por 1 mes :
Inicio: 0.8 mgr /kg /da
0.20 mgrs /kg /da cada semana
2 meses de tratamiento
2 meses de edad
Dosis : 2mgrs /kg/ da cada 8 horas
5 meses de
tratamiento

7 meses de tratamiento
Vasculogenesis in infantile hemangioma Angiogenesis 2009; 12 : 197 207
Infantile Hemangioma: Challenges, New Insights, and Therapeutic Promise J Craniofac Surg 2009;20: 678- 684
Propranolol adrenergic blockade inhibits human brain endothelial cells tubulogenesis and matrix metalloproteinase-9 secretion
Pharmacological Research 2009; 60(5): 438445
Cancer cell 2008;14: 429 - 430
+
Marcadores Moleculares en HI : Proliferativa
(+ ) VEGF-A; bFGF, E- selectina,
TIE 2 (angiopoyetinas)
3 deiodinasa iodotironina
( -) VEGF R1/FLT1 ; TIMP1
GLUT 1 ; FcgRII



Angiogenesis
Tirosina quinasas (Fosforilacin)
Metaloproteinasas (MMPs)
Propranolol :
Vasoconstriccin,
Disminuye VEGF, bFGF x disminucin va
protena kinasa,
Apoptosis de cl endoteliales de capilares
FNTa-c
FNTa-n
ADN FLT1(VEGFR1)
b integrinas
TEM 8
( marcador tumoral del endotelio)
FLT1
((tirosina kinasa)
Indicaciones
Medicacin de primera lnea Inter J Pediatr Otorhinolaryngol 2010: 74: 338342
Ensayos clnicos en ejecucin
En HI de crecimiento
HI que afectan rganos importantes o dao de tejidos
En hemangiomas extra cutneos : larngeos y hepticos

No en atpicos : No en caso de asma bronquial

Como los preparamos
Hemograma completo
Hemoglobina baja
Pruebas de coagulacin
Glucosa sangunea
Evaluacin por cardilogo pediatra
EKG basal
Evaluacin peditrica
Dosis de Propranolol - HI
La dosis eficaz est por determinarse
Inicio 3 mgrs/kg/da y aumentar a 4 mgrs/kg/ da si no
hay respuesta satisfactoria

Ms utilizada : 2mgrs/kg/da
Duracin del tratamiento : 6 11 meses
A 24 hrs : cambio de color , ablandamiento
Puede existir rebote
Efectos Adversos
Bradicardia
Hipotensin
Hipoglicemia sostenida
Convulsiones

Abril 2011
1 mes RN
30 das de Propranolol
2mgrs/ kg/ peso
3 sem de Propranolol
Topical Timolol Gel for Infantile Hemangiomas: A Pilot Study
Arch Dermatol 2010; 146(5) May : 564 -65
Basal 4 semanas 8 semanas 16 semanas
Timolol 0.5% gel
2 veces al da
12 das de tto
2 meses de tto
17-08 -10
17-06-10
13-07
1 mes tto
Propranolol + Timolol
4 meses de tto
06- 07-10
Malformaciones
capilares
Lser de luz pulsada
Candela V beam Perfecta
CUIDADO DE LA PIEL

Frmulas- Productos
Ingredientes Propiedades
Jabones, Syndets, Humectantes
Estrato crneo :
Estructura y funcin
Conocimiento - Experiencia