LEISHMANIASIS

MSc. Mblgo. CESAR ENRIQUE

GUERRERO BARRANTES
LEISHMANIASIS
Fray Rodrigo de Loayza (1586) hace mencin de
una enfermedad que afecta la mucosa nasal de
indios y espaoles de los Andes y hace referencia
que la ocupacin, el medio geogrfico e inclusive,
la inmunidad racial podran estar asociados con la
enfermedad.
Cosme Bueno, en 1764 e Hiplito Ruiz, en 1777,
identifican el rol que tienen los flebtomos en la
transmisin de la enfermedad.
Cosme Bueno, habla de una llaga corrosiva, que
se llama UTA, localizada especialmente en la cara,
de difcil curacin originada por un insecto.




LEISHMANIASIS
Leishman y Donovan: coloracin Giemsa, un
parsito ovalado en macrfagos de pacientes con
leishmaniasis visceral.
Presat (1905), por primera vez, sugiere que los
flebtomos seran los transmisores del botn de
Oriente.
Nicolle (1908) cultiv L. infantum y L. trpica en el
medio NNN (Nicolle Novy MacNeal). Nicolle y
Sergent sugieren que el perro sera el reservorio.


LEISHMANIASIS
En el Per, Escomel, en 1911, fue el primero que hall leishmanias
en un caso de espundia.
En 1913, la Comisin de la Universidad de Harvard concluye que la
UTA es una leishmaniasis cutnea y la espundia es de tipo
mucocutneo.
Geiman (1940): Leishmania brasiliensis en pacientes peruanos
que presentaban UTA y la inoculacin en un perro reproduce la
tpica lesin.
Walton y col., en 1977, caracterizan como Leishmania brasiliensis
spp. a una cepa aislada de un paciente procedente de la regin
este del Per que presentaba espundia.
Lumbreras y Guerra (1985): escriben que L. brasiliensis y L.
brasiliensis guyanensis son los agentes que causan la espundia.
Llanos Cuentas y col. (1986): reportan la identificacin de
Leishmania brasiliensis brasiliensis en pacientes con espundia.
Lucas y col., en 1994, aslan en el Per la Leishmania (viannia)
lainsoni.
LEISHMANIASIS: ETIOLOGIA
Protozoario dimrfico del gnero Leishmania, reino Protista, subreino Protozoa, orden
Kinetoplastida y familia Trypanosomatidae.
Leishmania segn su desarrollo en el intestino del flebtomo se divide en 2 subgneros :
a) Leishmania: intestino medio o anterior.
b) Viannia: intestino posterior, medio y anterior de los flebtomos.
Para la clasificacin de especies del gnero Leishmania, considera ciertas caractersticas:
a) Biolgicas: Tipo de desarrollo en el flebtomo, crecimiento en los medios de cultivo y
desarrollo en el hospedador vertebrado.
b) Bioqumicas: Isoenzimas, anlisis del ADN del ncleo y del cinetoplasto.
c) Inmunolgicas: Reactividad del parsito con anticuerpos monoclonales y
serotipificacin del factor de excrecin.
Leishmania se presentan bajo dos formas diferentes:
A) Promastigota: Mvil y flagelada, en el Flebotomo, libre, alargada, de 10 a 14 mm X
1,5 a 3,5 mm. Se multiplica en intestino del vector y migra a la parte anterior de ste.
B) Amastigota: Inmvil, intracelular, dentro de los macrfagos y otras clulas del SRE
del hospedador vertebrado, redondeada u ovoide, de 2,5 a 5,0 mm X 1,5 a 2,0 mm.



LEISHMANIA: PROMASTIGOTA
LEISHMANIASIS: ESTADIOS

LEISHMANIAS EN ELPERU
Leishmania (V) brasiliensis
Leishmania (V) guyanensis
Leishmania (V) peruviana
Leishmania (V) lainsoni
Leishmania (L) amazonensis.
En la amazona: Causantes de leishmaniasis (selvtica o
espundia): L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V)
braziliensis (ms importante).
Las ms importantes son: L. (Viannia) peruviana, agente de
la "uta", y L.(V.) brazileinsis, agente de la "espundia.
Entre 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San Martn,
Hunuco): L. (V) lainsoni. La forma cutnea andina, llamada
UTA, causada por L. (V) peruviana.




LEISHMANIAS EN EL PERU

LEISHMANIA: CICLO BIOLOGICO
Vector infectado pica al hospedador e inocula entre 10 y
100 promastigotes presentes en la proboscis y penetran en
dermis.
La saliva del mosquito tiene un rol en la infeccin, reduce la
produccin del xido nitroso en macrfagos activos.
En vectores infectados, la proboscis est congestionada, le
hace difcil alimentarse, el mosquito realiza mltiples
picaduras.
Los promastigotes permanecen en el espacio intercelular y
activan el complemento por va alternativa e inicia la
acumulacin de neutrfilos y macrfagos.
Muchos promastigotes son destruidos por
polimorfonucleares, pocos se transforman en amastigotes
en las clulas del SRE en 3 a 4 h. Permanecen en estado
estacionario por 36 h y luego empiezan a reproducirse.


LEISHMANIA CICLO BIOLOGICO
LEISHMANIA: CICLO BIOLOGICO
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es una etapa
fundamental para la invasin a las clulas del hospedador.
Sobre la superficie de Leishmania han sido identificados
receptores: glicoprotena 63 (gp63) y lipofosfoglicano (LPG),
usados por los parsitos para adherirse a los macrfagos.
Leishmania ha desarrollado varios mecanismos para resistir la
actividad digestiva y antimicrobiana de las clulas fagocticas.
Los amastigotes son ms resistentes que los promastigotes a
los mecanismos antimicrobianos inducidos por citoquinas
dependientes del oxgeno,lo que refleja una adaptacin al
crecimiento intracelular.


LEISHMANIA: AMASTIGOTA
El amastigote tiene forma ovalada o redondeada,
carece de flagelos y de membrana ondulante, por
tanto, es inmvil.
En el citoplasma est incluido el ncleo de color rojo
prpura, excntrico, dirigido hacia zona posterior.
El cinetoplasto, que se tie intensamente de rojo y se
ubica cerca y delante del ncleo, es una estructura
mitocondrial especializada que contiene una cantidad
sustancial del ADN extranuclear, contiene el corpsculo
parabasal, un blefaroplasto puntiforme y axonema o
rizonema (filamento que parte del cinetoplasto y se
dirige a la membrana celular).


LEISHMANIA: AMASTIGOTA
Los amastigotas se multiplican por fisin binaria dentro
de vacuolas en los macrfagos.
Primero, inicia la divisin del cinetoplasto, uno de los
fragmentos conserva el rizonema, mientras que el otro
forma su propia estructura flagelar.
Sigue la divisin del ncleo por mitosis y concluye con la
del citoplasma, en sentido anteroposterior.
La cantidad de amastigotas puede llegar hasta 200, lo que
ocasiona la distensin y ruptura del macrfago.
Los amastigotas libres entran en nuevas clulas del
sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de
nuevo.


LEISHMANIA: VECTOR
Leishmaniasis es transmitida por picadura de pequeas
moscas(1,5 - 3 mm), que abundan todo el ao en zonas
tropicales y en el verano en las zonas templadas. Su
cuerpo est cubierto de pelos y tiene las alas erectas en
forma de 'V. Su forma de vuelo es a manera de brincos o
saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso
Cinco gneros: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia,
Warileya y Brumptomya. Se reconocen como vectores de
Leishmania solo a dos: En Europa, Asia y Africa a
Phlebotomus y en Amrica, al gnero Lutzomyia.
Las hembras son las nicas hematfagas y ms activas a
la cada del da.


LEISHMANIASIS: VECTOR
En el Per, Lutzomyia
se la conoce con el
nombre de 'manta
blanca' o 'titira, prefiere
los lugares hmedos
oscuros y con abundante
vegetacin
Descansa de da en
los rincones, de las
piedras, muros o
troncos de los rboles
y vuela al atardecer.
Aparicin vespertina
entre las 18 y 20 h. y
desaparecen
progresivamente hacia
la noche.
LEISHMANIASIS: VECTOR
En el Per se han descrito 131 especies de
Lutzomyia, de las cuales cinco son vectores de la
leishmaniasis tegumentaria.
La especie que predomina es la Lutzomyia
peruensis, vector de la Leishmania en las
provincias de Huarochir, Otuzco y Bolognesi.
L. ayacuchensis, en las provincias de Lucanas y
Parinacochas. L. verrucarum, en las provincias de
Bolognesi y Huarochir; y L. tejadai, en provincias
de Ambo y Hunuco.



LEISHMANIASIS
Se distinguen cuatro formas clnicas:
A) CUTANEA: Uta, lesin nica o mltiple, inicia
con ppula eritematosa de 3 mm y evoluciona a
una lesin ulcerosa de bordes notorios elevados,
crateriforme, a veces costrosa y mutilante.
LEISHMANIASIS
B) MUCOCUTANEA: Espundia", se da luego de
la forma cutnea, principalmente en vas
areas superiores en forma de lesiones lcero-
granulomatosas, que destruyen tabique nasal
("nariz huanacoide, nariz tapiroide") o con
compromiso de la vula y el paladar.





La forma cutnea y mucocutnea se conoce
tambin como leishmaniasis tegumentaria.
LEISHMANIASIS
C) CUTANEA DIFUSA: Presenta ndulos cutneos
aislados o agrupados, ppulas, placas infiltradas
y lesiones verrucosas. Se relaciona con un estado
estado inmunolgico deprimido del paciente.
La forma cutnea y mucocutnea se conoce
tambin como leishmaniasis tegumentaria.
D) VISCERAL: Conocida como "Kala-azar", con
Hepatoesplenomegalia, fiebre, debilidad y
anorexia. No se han reportado casos de
leishmaniasis visceral en el Per.



LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Leishmania posee molculas en su superficie
relacionadas con la infeccin (determinantes
invasivos/evasivos), que le permiten establecerse e
en el fagolisosoma o vacuola, en los macrfagos.
En la leishmaniasis humana solo los fagocitos
mononucleares se observan parasitados, es la
principal clula hospedadora de Leishmania.
Los promastigotes son tomados por fagocitosis y se
diferencian en amastigotes dentro del fagosoma,
ambiente hostil, donde pueden ser destruidas por
varios mecanismos como:
LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
1. Evasin de los factores lticos del suero.
2. Enlazamiento de parsitos al macrfago
seguido por la entrada a la clula fagoctica.
3. La sobrevivencia intracelular de los parsitos
endocitados.
4. Diferenciacin de promastigotes a amastigotes.
5. Replicacin de los amastigotes en el interior
celular.

LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Estallido respiratorio: La fagocitosis de un cuerpo
extrao activa una NADP-H oxidasa en la
membrana plasmtica, esta enzima transfiere H
+
al
O
2
formando superxido, altamente reactivo y
radicales hidrxilo, en el sitio de entrada de la
partcula o cuerpo extrao. Este radical reacciona
con los fosfolpidos de la membrana del patgeno y
con sus macromolculas.
LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Acidificacin: Despus de la fusin del fagosoma
con el endosoma, la vescula es acificada por una
ATPasa-H
+
. La disminucin en el pH causa la
desnaturalizacin de las protenas, las cuales se
hacen susceptibles a las hidrolasas acdicas.
Digestin: El endosoma se fusiona con los
lisosomas y luego las hidrolasas acdicas son
liberadas para degradar DNA, RNA, protenas y
carbohidratos.
LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Sin embargo, la Leishmania logra evadir los
mecanismos de defensa y desarrolla la infeccin.
El parsito se defiende del estallido respiratorio,
reduciendo el O
2
a O
2
-
(oxgeno activado), radical
muy reactivo y puede reducir u oxidar molculas
formando perxido de hidrgeno. Luego viene la
accin de la superxido dismutasa, la cual combina
radicales superxido para formar O
2
y H
2
O
2
, ste
ltimo es degradado por catalasas o peroxidasas a
oxgeno y agua.
LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA

LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Leishmania, en su superficie posee una serie de
protenas, involucradas en la unin de los
promastigotes al macrfago, en la proteccin
contra las enzimas lisosomales.
Otro de los mecanismos microbicidas propuesto
en la actualidad, es la generacin de xido ntrico
sintetizado por la xido ntrico sintetasa, inducida
por las citocinas.



LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Determinantes Invasivos/Evasivos.
- Glicofosfatidil inositol - Glicoproteina GP63
- Glicosil fosfolpidos - Proteasas de cisteina
- Lipofosfoglicanos - Histonas
- Fosfoglicanos - ATPasas
- Proteofosfoglicanos
LEISHMANIASIS: FACTORES VIRULENCIA
Determinantes patoantignicos que causan
inmunopatologa.
- Protenas del citoesqueleto (kinesinas y tubulinas)
- Chaperonas (Histonas: HSP 60, 70, 83)
- Protenas ribosomales
- Nucleosomas
- Proteosomas
Se ha encontrado que estas molculas tienen
eptopes inmunognicos de clulas

LEISHMANIASIS: DIAGNOST. LABORAT.
MUESTRA PARA FROTIS:
a) Lavar la lesin con agua y jabn, desinfectar
los bordes con alcohol al 70%.
b) Presionar firmemente los bordes y hacer
una incisin con bistur.
c) Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lmina procurando dejar
una pelcula delgada.
d) Fijar con metanol por 3 minutos y colorear
colorear con Giemsa.
LEISHMANIASIS: DIAGNOST. LABORAT
MUESTRA PARA CULTIVO:
a) Para muestras de tejido, el procedimiento de
limpieza es igual que para el frotis, pero debe
hacerse la desinfeccin con agua oxigenada.
b) Administrar 0,5 mL de lidocana, introducir el
punch en el borde y girar varias veces.
c) Extraer el punch y la hoja de bistur, cortar la
base del tejido, presionar la lesin hasta que
deje de sangrar, cubrir la herida y secar la
sangre.
LEISHMANIASIS: DIAGNOST. LABORAT
e) Colocar el material en un vial con antibiticos y
enviar con hielo seco al laboratorio de referencia
f) Cultivo en Agar sangre, NNN o Seneckjie,
adjuntando su ficha clnico-epidemiolgica.
g) Para obtener muestra de linfa, el procedimiento
es similar, pero con la diferencia que se requiere
una jeringa de tuberculina, la cual se carga con
0,2 mL de SSF estril ms antibiticos.

LEISHMANIASIS: DIAGNOST. LABORAT
BIOPSIA PARA EXAMEN HISTOPATOLOGICO:
a) Las muestras se toman de la lesin ulcerada
de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
dimetro se retirar toda la lesin y si es ms
grande se dividir en cuatro cuadrantes para
tomar una muestra de cada uno de ellos.
b) Las muestras deben ser fijadas en formol al
10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
de referencia.