Sunteți pe pagina 1din 96

EXAMINAREA CLINICA SI

PARACLINICA A PACIENTULUI IN
CHIRURGIA MAXILO-FACIALA
SCOPURILE


Descoperirea manifestarilor clinice dentoparodontale si
maxilo-faciale care vor trebui diagnosticate si tratate
Depistarea tuturor semnelor orale determinate de boli
generale
Recunosterea pacientului cu risc chirurgical
Identificarea unor eventuale boli contagioase si protejarea
medicului


EXAMINAREA BOLNAVULUI


1. Anamneza
2. Examenul clinic general
3. Examenul loco-regional
4. Examenele paraclinice


1. ANAMNEZA
INTEROGATORIUL -
intrebari cheie asupra
starii de sanatate
Dezavantaje:

Depinde de experienta
medicului, fiind
dezavantajati medicii tineri
Se poate omite punerea
unor intrebari importante
Cronofaga
CHESTIONARUL-

cuprinde o lista de intrebari
simple la care pacientul va
raspunde in scris
Avantaje

Economie de timp
Compensarea lipsei de
experienta a clinicianului
Siguranta acoperirii tuturor
domeniilor de interes

Dezajantaje

Unii pacienti raspund
incomplet la intrebari
Chestionarul nu se adapteaza
intotdeauna la nivelul
intelectual al fiecarui pacient
Este dificila elaborarea unui
chestionar simplu, care sa
acopere mai multe posibilitati
de raspuns
ASOCIEREA CHESTIONARULUI CU
INTEROGATORIUL-

completarea de catre pacient a unui chestionar, dupa
care urmeaza o discutie axata pe problemele mai
importante


DATE DE IDENTIFICARE



Nume, prenume
Varsta
Adresa si nr. de telefon
Ocupatia

MOTIVELE PREZENTARII


- Localizarea
- Iradierea
- Momentul declansarii
- Spontana/provocata
- Factorii declansatori, care o
exacerbeaza sau amelioreaza
- Intensitatea
- Tipul pulsatila/fulguranta
- Caracterul permanent/intermitent
- Aparitia in crize
- Asocierea cu alte fenomene







DUREREA

Durerea din nevralgia de
trigemen
MOTIVELE PREZENTARII

Momentul aparitiei
Conditiile aparitiei
spontan/provocat
A fost precedata de
alte simptome?
Bine delimitata / difuza
prezenta sau absenta
durerii
Evolutia rapida/lenta,
progresiva




TUMEFACTIA ABCESUL OBRAZULUI
MOTIVELE PREZENTARII
Momentul aparitiei
Asocierea cu alte
simptome
Evolutia
DEFORMAREA Tumora glanda parotida

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
1894, Jarisch si White
1960, Gorlin si Goltz
Boala cu transmitere AD
Carcinoame bazocelulare
multiple
Keratochisturi
odontogene
Anomalii costale si
vertebrale
Hidrocefalie
Despicaturi labiale si
palatine
Defecte corticale osoase
Sd Gorlin -Goltz

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Jones, 1933
Facies cherubinic
Deformarea bilaterala a
etajului inferior al fetei
Expunerea portiunii
inferioare a sclerei
Cherubismul
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
1882, Recklinghausen
Caracter AD
Pigmentarea tegumentului
Noduli fibrosi cutanati
Neurofibroame
subcutanate
Hiperplazia
neurofibromatoasa a
tesuturilor moi
Alte interesari: osoase,
oculare, cerebrale,
endocrine, vasculare

Neurofibromatoza / boala
Recklinghausen
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
TA >140/90mmHg
Esentiala/idiopatica
Secundara
Boli renale
Boli endocrine
Boli C-V
Boli neurologice

Complicatii
Accidente cerebro-
vasculare
Afectiuni renale
Afectiuni coronariene
HTA
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Obstructia
Spasmul
Necesar O2 > rezerva O2ischemia miocardica
Risc crescut de infarct miocardic in perioada
perioperatorie
Boala coronariana

THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
Factori de risc major
Sindroame coronariene instabile
Infarct miocardic acut sau recent cu risc ischemic important obiectivat prin tablou clinic sau studii neinvazive
Angina instabila sau severa
Insuficienta cardiaca decompensata
Aritmii majore
Bloc A-V grad inalt
Disritmii ventriculare simptomatice in prezenta unei afectiuni cardiace de fond
Aritmii supraventriculare cu AV necontrolata
Valvulopatii severe

Factori de risc intermediar
Angina pectorala
Infarct miocardic antecedent declarat sau evidentiat prin undele Q patologice pe ECG
IC compensata sau IC in antecedente
DZ - in mod particular tip I
Insuficienta renala
Factori de risc minor
Varsta inaintata
Modificari ale ECG HVS, BRS; anomalii ST-T
Ritm cardica altul decat cel sinusal (ex FA)
Capacitate functionala scazuta (ex incapacitatea de a urca un etaj ducand un bagaj de o greutate
medie)
AVC in antecedente
HTA sistemica necontrolata
Interventiile chirurgicale care nu
reprezinta o urgenta trebuie efectuate
la cel putin 6 saptamani de la
evenimentul coronarian acut !
(Peterson, 2004)

consult cardiologic inaintea interventiei
Administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina,
inclusiv in ziua interventiei chirurgicale
Masurarea TA si pulsului inaintea interventiei
Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000
NU se vor utiliza sol anestezice locale cu adrenalina la
pacientii digitalizati
INSUFICIENTA CARDIACA
Tulburarile de ritm stabile regim ambulatoriu, doar cu avizul
medicului specialist
Administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua
interventiei chirurgicale (cu exceptia medicatiei AC)
Masurarea TA si a pulsului inaintea interventiei chirurgicale

Premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine
Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000
NU se vor utiliza sol anestezice locale cu adrenalina la pacientii
digitalizati



Aritmii
VALVULOPATIILE

Pot induce IC
Localizarea valvulopatiei
Severitatea valvulopatiei

Risc de endocardita infectioasa



AFECTIUNI CARDIACE ASOCIATE CU RISCUL DE
DEZVOLTARE A EI
Risc crescut PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
Proteze valvulare
EI in antecedente
Malformatii congenitale cardiace cianogene
Sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Risc moderat - PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
Alte malformatii congenitale cardiace
Cardiomiopatia hipertrofica
PVM cu regurgitare
Transplant de cord
Coarctatie de aorta
Defecte septale necorectate
Risc minor - PROFILAXIA NU ESTE RECOMANDATA
By-pass coronarian
PVM fara regurgitare
Suflu sistolic functional sau fiziologic
DSA tip ostium secundum izolat
DSA reparat chirurgical
RAA in antecedente fara disfunctie valvulara

Manopere la nivelul cavitatii orale care necesita profilaxia
antibiotica
Extractii dentare
Biopsii
Interventii chirurgicale parodontale
Implanturi dentare
Chirurgia endodontica
Punctii anestezice intraligamentare
Alte manopere care provoaca sangerare la nivelul cavitatii orale
Manopere la nivelul cavitatii orale care NU necesita profilaxia
antibiotica
Punctii anestezice de rutina
Terapie endodontica
Suprimarea firelor de sutura
Amprentarea
PROFILAXIA EI
Standard Amoxicilina A: 2g po cu 1 h inainte
C: 50 mg/kgc po cu 1h inainte
Alergie la peniciline Clindamicina

sau
A: 600 mg po cu 1h inante
C: 20 mg/kgc po cu 1h inante
Azitromicina

sau
A: 500 mg po cu 1h inante
C: 15mg/kgc po cu 1h inante
Claritromicina A: 500mg po cu 1h inante
C: 15mg/kgc po cu 1h inante
Nu se poate
administra medicatie
po
Ampicilina
Sau
Amoxicilina
A: 2g im sau iv cu 30 min inainte
C: 20mg/kgc iv cu 30 min inainte
Nu se poate
administra medicatie
po Si
Alergie la peniciline
Clindamicina

Sau
A: 600 mg iv cu 30 min inainte
C: 20mg/kgc iv cu 30 min inainte
Cefazolin A: 1g im sau iv cu 30 min inainte
C: 25mg/kgc im sau iv cu 30 min
inainte
TULBURARI DE COAGULARE
Trombocitopenia idiopatica
Hemofilia
Boala von Willebrand
Afectiuni hepatice
Tratament cu AO

Categoria de risc Atitudine
Risc scazut
- Nu exista istoric de
sangerare, nu primesc
medicatie, explorari
paraclinice normale
- Istoric nespecific de
sangerare, parametri de
laborator normali
Se pot efectua toate interventiile chirurgicale
Risc moderat
- Terapie cronica cu AO
sau antiagregante
plachetare
Consult cardiologic
Intreruperea tratamentul anticoagulant si
inlocuirea cestuia cu o heparina cu greutate
moleculara mica (Clexane, fraxiparina)
Se determina INR si APTT zilnic
Interventia se poate efectua cand INR2,1;
ulterior se reia trat.anticoagulant(la 2-3 ore de la
oprirea sangerarii locale)
Medicatia antiagreganta se sisteaza cu 5 zile
inainte de interventie si se reia postop
Masuri stricte de hemostaza locala
Risc crescut
- Tulburari de sangerare
sau coagulare cunocute
Consult hematologic
Spitalizare obligatorie
Masa trombocitara, factori de coagulare
AFECTIUNI HEMATOLOGICE MALIGNE
Leucemii acute /cronice
Sd hemoragipar
Sd infectios
Sd anemic
LMNH /LMH
Consult de specialitate efectuat inaintea
interv chir
Administrarea fara interupere a medicatiei de
rutina


Astmul bronsic
RFG=100-125ml/min/1,73m2 de suprafata corporala
insuficienta renala cronica
hormoni hiperglicemianti: cortizol,
catecolaminele, glucagonul
120-200mg/dl

Diabetul zaharat
hipertiroidismtulburari de ritm, insuficienta cardiaca
hipotiroidism insuficienta cardica, hipotensiune
arteriala, intirziere in vindecarea plagilor
afectiunile tiroidiene
boala Cushinginfectii
intirziere in vindecarea
plagilor

Afectiunile glandelor suprarenale

Graviditatea
Este alergic?
Este fumator?
Consuma alcool?
Durata
Cantitate

EXAMENUL LOCO-REGIONAL
Examenul exooral -
examenul fetei si
regiunilor invecinate
(regiune
submandibulara,
cervicala)
Examenul endooral
examenul cavitatii
bucale si al dintilor

INSPECTIE
PALPARE
EXAMENUL EXOORAL
Simetria fetei
Reliefurile si santurile naturale
Miscarile mimicii
Raporturile buzelor
Ocluzia palpebrala
Modificarile de coloratie ale pielii
Deformatiile evidente
Semnele de inflamatie
Prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, plagi

INSPECTIA
EXAMENUL EXOORAL
Prin comparatie cu partea opusa
Se urmaresc contururile osoase ale maxilarului,
nasului, rebordurile orbitare, arcada zigomatica,
peretele sinusului maxilar, reliefurile mandibulei
(marginea bazilara)
Se cerceteaza mobilitatea anormala a eventualelor
fragmente osoase

PALPAREA
Formatiuni tumorale

Localizarea, precizand regiunile interesate
Marimea in cm-
Forma (regulata, boselata, infiltrativa)
Consistenta dura, pastoasa,depresibila, renitenta, fluctuenta
Durerea spontana /la palpare
Caldura locala
Raporturile cu tegumentul si osul
Mobilitatea pe planurile subiacente
Starea tesuturilor invecinate


EXAMENUL LIMFONODULILOR
Preauriculari
Retroauriculari, occipitali
Parotidieni
Genieni in obraz, de-a
lungul vaselor faciale
Submandibulari
Submentonieri
Cervicali superficiali
Cervicali profunzi
Supraclaviculari



EXAMENUL ATM
Cracmente
Deformatii traumatice, tumorale sau inflamatorii
durerile declansate de presiunea pe articulatie
Contracturi ale muschilor ridicatori ai mandibulei


PUNCTELE VALLEY
Supraorbitar
Infraorbitar
Mentonier

EXAMENUL ENDOORAL

instrumentar

oglinda dentara
sonda dentara
pensa dentara
DESCHIDEREA GURII
deschiderea normala -
40-60 mm
deschidere limitata in
constrictia de mandibula -
prin leziuni sclerofibroase
care pot interesa mucoasa,
tegumentul, musculatura
anchiloza tempor-
mandibulara prin formarea
unui bloc osos intre
mandibula si osul temporal
sau arcada zigomatica
trismus - prin contractura
reflexa a muschilor inchizatori
ai mandibulei, infectii,
disfunctii articulare, tumori

EXAMENUL MUCOASEI ORALE
se examineaza mucoasa
gingivala, labiala, jugala, a
santurilor vestibulare
se apreciaza modificarile de
culoare, anomaliile
morfologice, modificarile de
consistenta
normal culoare roz
papila canalului Stenon
in dreptul M2
LIMBA
TULBURARI NEUROMOTORII
devierea pozitiei limbii-
pareza n.XII
tremuraturi scleroza
in placi, intoxicatii cu
mercur, intoxicatia
etanolica

MODIFICARI DE VOLUM
macroglosie globala
amiloidoza,
acromegalie, mixedem
macroglosie
segmnetara tumori
ale limbii, abcese
hipoglosie globala
pareze de hipoglos,
sindroame congenitale

ANKILOGLOSIA
fixarea limbii la
planseul bucal
congenitala
dobandita arsuri,
plagi

MODIFICARI DE CULOARE SI ASPECT
limba saburala stari
febrile prelungite

limba paroasa
fumatori, dupa
tratamente indelungate
antibiotice

MODIFICARI DE CULOARE SI ASPECT
limba geografica de
regula congenitala

placarde albe-sidefii -
leucoplazie

PLANSEUL BUCAL
carunculele
sublinguale, cu orificiile
canalelor glandelor
submandibulare
examinat bimanual

MODIFICARI DE VOLUM ALE PLANSEULUI BUCAL
difuze (flegmoane,
edem agioneurotic)
circumscrise(chist
dermoid, ranula)
VARIATII ANATOMICE
pigmentatia
fiziologica
Granulatii Fordyce

glande sebacee la
niveul mucoasei orale,
nefunctionale
mai frecvente pe
mucoasa labiala sau
jugala
sunt asimptomatice


limba fisurata


EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
1. examenul de ansamblu al arcadelor dentare
raporturile celor doua arcade
articularea interdentara
tulburarile de ocluzie
malpozitiile dentare
modificarile de culoare
2. apelul dintilor
- se noteaza dintii prezenti, spatiile edentate,
dintii neerupti, dintii supranumerari
- dentatia definitiva


- dentatia temporara


1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
3. starea dintilor

- Displazii
- Distrofii
- Leziuni traumatice
- Leziuni de carie
Inspectie
Percutie
Mobilitatea anormala
Probele de vitalitate
4. Starea parodontiului

- Insertia gingivala
- Prezenta fundurilor de sac gingivale
- Absenta/ prezenta secretiei purulente
- Mobilitatea dintilor
- Congestie, edem, sangerare, retractie gingivala
- Placa dentara, tartru

EXAMENUL FUNCTIONAL
Fonatia


Tulburari de vorbire
- Tulburari de ocluzie
- Despicaturi labio-maxilo-palatine
- Supuratii ale planseului bucal/limbii
- Proteze incorect adaptate
- Tulburari neurologice
Secretia salivara

1000-1500 ml/24 ore
Cantitate
Caracterul salivei

Hiposialia
- Medicamente neuropsihotrope,
antiparkinsoniene,
corticosteroizi, antiaritmice
- Radioterapia
- Sialoze
Sialoreea
- Stomatite
- Fracturi ale oaselor maxilare
- Afectiuni acute dento-
parodontale
- Tumori ale cavitatii orale
- Sarcina
- Intoxicatii cu matele grele
- Unele tumori cerebrale
Masticatia si
deglutitia
Pierderea integritatii arcadelor
dentare prin carii si edentatii
Leziuni traumatice-plagi,
traumatisme dento-
parodontale,fracturi ale oaselor
maxilare
Tulburari ale ATM
Obstacole mecanice edeme,
abcese, tumori
Gustul

Ageuzia
Hipogeuzia
Disgeuzia/parageuzia
Congenitala aplazia
papilelor gustative
Afectiuni endocrine DZ,
hipotiroidism, insuficienta
adrenala
Efecte secundare ale
medicamentelor
antifungice, inhibitori ACE,
antilipemiante
Radioterapia
Fumatori
Traumatisme cerebrale,
intoxicatia cu CO
Afectiuni inflamatorii ale
mucoasei bucale glosite,
lichen plan, tumori extinse,
galvanism
Stabilirea diagnosticului
Adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice
pentru a putea preveni accidentele si
complicatiile postoperatorii
Urmarirea evolutiei bolii
Aprecierea prognosticului
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXPLORARI PARACLINICE
Probe de laborator
HLG
Nr trombocite
TS,TC,TP
Glicemie
Uree
Creatinina - pacienti
peste 50 ani; in
interventii chirurgicale
majore; cand se vor
administra droguri
nefrotoxice

ECG
Pacient cu afectiuni cardio-
vasculare
Peste 40 ani si necesita
interventie chir de amploare
Rx toracic
Pacienti peste 60 de ani
Pacienti cu afectiuni
pulmonare sau cardio-
vasculare, daca nu s-a
efectuat in ultimele 6 luni
RADIOGRAFIA RETRODENTOALVEOLARA
Indicatii

Detectarea inflamatiilor
periapicale
Evaluarea statusului
periodontal
Traumatisme dentare sau
dento-alveolare
Evaluarea prezentei sau
pozitiei unui dinte neerupt
Evaluarea postoperatorie
a impanturilor


RADIOGRAFIA OCLUZALA
Indicatii

Detectarea prezentei
caninilor inclusi, dintilor
supranumerari,
odontoamelor
Evaluarea dimensiunilor
sau extensiei chisturilor
sau tumorilor la nivelul
maxilarului
Fracturile dintilor frontali
superiori
calculi
.

ORTOPANTOMOGRAFIA

RADIOGRAFIA MANDIBULA POSTERO-
ANTERIOARA
Indicatii

Fracturi ale mandibulei
ce intereseaza 1/3 post.a
acorpului mandibulei,
unghiurile, ramurile
verticale, gatul condilian
Chisturi sau tumori cu
aceeasi localizare
Hipo/hiperplazia
mandibulei
Anomalii maxilofaciale


SAF



TELERADIOGRAFIA

CT



SIALOGRAFIA

RMN

ANGIOGRAFIA
Indicatii
- Malformatii vasculare
- Tumori vasculare intraosoase
- Anevrisme
- Fistule arterio-venoase
- Tumori de glomus carotic