CAZ CLINIC

T.A, 97 ani
Motivele internarii:
accentuarea dispneei de efort
tuse seaca
febra 38,5 Celsius
frison
inapetenta
AHC nesemnificative
APF: PM=13 ani; UM=48 ani; N=2; A=4; S=6
APP:
Fibrilatie atriala cronica cu ritm mediu- Cardiopatie
ischemica cronica nedureroasa.
Insuficienta cardiaca cronica clasa IV-a NYHA
Pneumonie dreapta(noiembrie 2009)-tratata cu antibiotic
Infectii urinare recidivante
CVM: pensionara, sedentara la domiciliu, relativ imobila.
Comportamente fata de mediu:
anamneza dificila, informatii culese de la anturaj
neaga fumatul si consumul de alcool
Medicatie de fond:
-Digoxin si Diurex cu intermitenta
-Augmentin 2 g/zi(de 2 zile)
-Paracetamol 3 tb/zi.
Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 97 ani, cu
antecedente de fibrilatie atriala permanenta cu
ritm mediu si insuficienta cardiaca globala(sub
tratament digitalo-diuretic intermitent), declara in
ultima saptamana accentuarea dispneei de
efort, tuse seaca, precum si aparitia brusca in
urma cu 2-3 zile la domiciliu a unui sindrom
febril(febra 38,5 C, frisoane). Mentionam ca
simptomatologia a aparut in contextul imobilizarii
relative a pacientei la pat, pe fondul aportului
hidric scazut si al inapetentei.

Examenul clinic obiectiv:
Stare generala influentata, astenie marcata, febrila,
T=38,4 C.
Talie= 160 cm; Greutate= 42 kg; IMC= 16, 4 kg/m2
Stare de nutritie: casexie;
Stare de constienta pastrata;
Facies emaciat;
Tegumente palide, uscate, friabile, cu descuamari. Pliu
cutanat persistent.
Mucoase palide; Tesut conjunctivo-adipos absent.
Sistem muscular: topirea maselor musculare,
hipokinezie globala.
Sistem osteo-articular: poliartralgii.
Aparat respirator: dispnee de repaus cu ortopnee,
tahipnee(FR=18/min) torace astenic, excursii costale de
amplitudine redusa, murmur vezicular diminuat bazal
drept.
Aparat cardio-vascular: palpitatii, soc apexian in sp VII
intercostal stg in afara liniei medioclaviculare, zgomote
cardiace aritmice, asurzite, discret suflu sistolic mitral,
TA= 120/80 mm Hg, AVM= 108/min, artere pedioase slab
pulsatile, edeme membrele inferioare, jugulare
turgescente gradul I.


Aparat digestiv: hepatomegalie la 3 cm sub rebord, de
consistenta crescuta, suprafata regulata, sensibila la
palpare, reflux hepato-jugular prezent.
Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare,
Giordano + pe dreapta, mictiuni fiziologice, urini
normocrome, diureza= 500 ml/24 h.
Sistem nervos: OTS, necomunicativa, necooperanta,
ROT diminuate bilateral

Concluzie: Am examinat o pacienta de 97 ani, cunoscuta cu
fibrilatie atriala permanenta cu ritm mediu si insuficienta cardiaca
globala(sub tratament digitalo-diuretic intermitent), care se
interneaza pentru un episod de decompensare cardiaca globala,
zgomoote cardiace tahiaritmice si deficit de puls, survenit in
contextul instalarii unui sindrom infectios(febra 38,5 C, tuse seaca,
frison). Examenul clinic confirma existenta decompensarii globale
cardiace, a unui sindrom anemic, sindrom hipoanabolic, MV
diminuat bazal drept, loje renale sensibile la palpare, Giordano + pe
dreapta si oligurie.
In evolutie pacienta dezvolta:
dureri lombare cu iradiere in flancul drept
urini hipercrome
somnolenta, obnubilare
dureri osoase generalizate.

In urma examenului clinic si anamnestic avem urmatoarele
Ipoteze de diagnostic clinic:

1)Insuficienta cardiaca cronica clasa IV-a NYHA.
Fibrilatie atriala cronica cu ritm rapid, pe baza
urmatoarelor date:
APP asociate cu decelarea de zgomote cardiace aritmice, asurzite,
AVM= 108/min, pledeaza pentru o fibrilatie atriala sau un flutter
atrial cu bloc variabil(diferenta se va face ECG), tulburari de ritm
instalate pe un cord afectat anterior, cel mai probabil prin cardiopatie
ischemica cronica nedureroasa.
Prezenta semnelor de decompensare a VS: dispnee de repaus cu
ortopnee, palpitatii, soc apexian palpabil sp VI in afara LMC,
zgomote cardiace aritmice, asurzite.
Prezenta semnelor de decompensare a VD: edeme dure, cianotice,
reci la nivelul membrelor inferioare, jugulare turgescente gradul I,
hepatomegalie la 3 cm sub rebord, reflux hepato-jugular.
Prezenta dispneei de repaus cu ortopnee incadreaza insuficienta
cardiaca in clasa IV NYHA.
Prezenta unui discret suflu sistolic mitral fara iradiere orienteaza
catre suspiciunea de insuficienta mitrala miogena( in contextul
maririi de volum a VS)

Alte cauze care ar putea indica etiologia fibrilatiei atriale:

*Cardiotireoza
Argumente contra: absenta altor semne periferice de hipertiroidie.
*Miopericardita de etiologie virala, idiopatica sau in cadrul unei
boli de sistem
Argumente contra: nu avem semne periferice de impregnare virala,
semne periferice de colagenoza.

Alte cauze care ar putea indica etiologia insuficientei cardiace:
Tulburare de ritm alta decat fibrilatia atriala: flutter atrial cu bloc
variabil sau aritmia extrasistolica ventriculara/ supraventriculara-
diagnosticul de certitudine se va pune ECG.
Cardiomiopatie dilatativa(CMD), pentru care pledeaza: prezenta
tulburarii de ritm, prezenta suflului sistolic mitral si prezenta
semnelor de decompensare cardiaca globala. Argumente contra:
absenta unor cauze evidente de CMD(consum cronic de alcool)
Valvulopatie mitrala(insuficienta mitrala) sau aortica(stenoza
aortica), care ar putea justifica prezenta suflului sistolic mitral.
Argumente contra:
-suflul sistolic are caracter de suflu functional, nu este organic, de
mica intenstate si se percepe intr-un singur focar, fara iradiere
-absenta APP de valvulopatie(RAA in copilarie, amigdalite frecvente)
si a manifestarilor acestora de-a lungul vietii
-absenta semnelor clinice de stenoza aortica= triada de efort: angina
pectorala, dispnee, sincopa.

Sindrom nefrotic de etiologie neprecizata, pentru care pledeaza:
prezenta sindromul edematos sever, posibil cu reactie pleurala(MV
diminuat bazal drept)
Argumente contra:
-aspectul edemelor(cianotice, dure) pledeaza pentru o cauza cardiaca
- absenta altor semne de insotire ale sindromului nefrotic(hipo sau
hipertensiune arteriala, ascita)
Cordul pulmonar cronic decompensat, pentru care pledeaza
prezenta semnelor de decompensare cardiaca dreapta, cianoza in
periferie.
Argumente contra:
-absenta APP si semnelor de boala respiratorie cronica
-absenta altor semne de cianoza cronica: unghii in sticla de ceasornic,
degete hipocratice
-prezenta semnelor de IVS, care sunt neobisnuite intr-un CPC
Ciroza hepatica decompensata vascular de etiologie neprecizata,
pentru care pledeaza:
-elementele de decompensare vasculara : edeme la membrele
inferioare, posibila reactie pleurala(MV diminuat bazal drept)
-hepatomegalie la 3 cm sub rebord
Argumente contra:
-absenta APP de suferinta hepatica
-absenta factorilor favorizanti aparitiei cirozei hepatice: nu consuma
alcool, nu are APP de hepatita, interventii chirurgicale care au
necesitat transfuzii de sange, etc
-absenta semnelor de suferinta hepatica cronica: stelute vasculare,
pigmentarea eminentelor tenara si hipotenara, circulatie colaterala
abdominala
-prezenta refluxului hepato-jugular pledeaza pentru staza in circulatia
hepatica
-absenta semnelor clinice de ascita
-aparitia edemelor la membrele inferioare anterior ascitei

2)Pneumonie bazala dreapta, pentru care pledeaza:
Simptomatologia de debut(febra, frisoane, tuse seaca) care
sugereaza o infectie respiratorie
Examenul aparatului respirator(tahipnee,excursii costale de
amplitudine redusa, MV diminuat bazal drept)
Argumente contra: fara sindrom de condensare pulmonara.
Etiologie posibil bacteriana/virala(pneumonie interstitiala)?
Alte ipoteze de diagnostic:
TBC pulmonara(Lobita TBC), pentru care pledeaza scaderea
apararii imunologice.
Argumente contra:
-debut brusc, cu fenomene inflamatorii patente
-absenta semnelor de impregnare bacilara: scadere ponderala
semnificativa, subfebrilitati, transpiratii nocturne)

Cancerul bronho-pulmonar, pentru care pledeaza:
-varsta avansata
-dispneea
-sindromul consumptiv(scaderea in greutate, inapetenta, astenie)
Argumente contra:
-absenta altor semne de invadare neoplazica: adenopatii, fenomene
paraneoplazice.
3)Pielonefrita acuta/ cronica acutizata, pentru care
pledeaza:
prezenta sindromului infectios(febra 38,5 C, frison)
loje renale sensibile la palpare
Giordano + pe dreapta
dureri lombare cu iradiere in flancul drept
urini hipercrome
Alte suspiciuni de diagnostic:
Litiaza renala dreapta suprainfectata
Argumente contra:
-tablou dominat de sindromul infectios
-durerea are caracter moderat
-nu imbraca aspectul de colica
4)Sindrom anemic de etiologie neprecizata, pentru care
pledeaza:
mucoase palide, tegumente palide, uscate, friabile, cu descuamatii
tahicardie, discret suflu sistolic mitral.
Etiologia anemiei poate fi:
Anemie megaloblastica- sindrom
neurologic(somnolenta,obnubilare) si sindrom digestiv(inapetenta,
carente nutritionale)
Anemie feripriva, pentru care pledeaza prezenta sindromului
digestiv.
Argumente contra: absenta altor semne periferice de
anemie(modificarea fanerelor, mucoasei linguale, disfagie)
Sindrom mieloproliferativ cu anemie secundara(tendinta
crescuta la infectii, poliartralgii).
Argumente contra: absenta splenomegaliei.
Limfom Hodgkin sau nonHodgkin, pentru care pledeaza
asocierea anemie+ tendinta crescuta la infectii+ scadere ponderala.
Argumente contra: absenta adenopatiilor, splenomegaliei.
Mielom multiplu, pentru care pledeaza asocierea anemie+ dureri
osoase+ tendinta crescuta la infectii.


Pentru precizarea diagnosticului am solicitat urmatoarele
Investigatii paraclinice:

I)Aprecierea functiei cardiace si etiologia insuficientei cardiace:
Radiografie toracica postero-anterioara:
Intarirea desenului hilio-bazal bilateral. Emfizem sclero-atrofic. Cord cu
dimensiuni marite in toate diametrele. ICT=0, 55
EKG: FA cu AVM medie=100/min; axa electrica intermediara; ischemie
infero-laterala.
Echografie abdominala:
Ficat cu ecogenitate crescuta si dimensiuni marite, diametrul A-P LDH=
180 mm, diametrul LSH=80 mm; Colecist cu pereti ingrosati,
alitiazic; Pancreas cu ecogenitate crescuta; Splina-dimensiuni
normale; Rinichi cu dimensiuni reduse, contur ondulat si multiple
cicatrici la nivelul parenchimului.

II) Explorarea efectelor insuficientei cardiace asupra
organismului(hepatic, renal, echilibrul acido-bazic)
Glicemie = 98 mg/dl(75-115)
Functia renala:-Uree=38 mg/dl(10-50)
-Creatinina = 0,9 mg/dl(0,4-1,2)
-Clearance creatinina= 23,68 ml/min(calculat dupa
formula Cockroft= (140-V)x G/72 x Cr serica)
- Sumar urina: albumina-urme; glucoza absent;
sediment: numeroasa flora microbiana, rare saruri amorfe, frecvente
leucocite; pigmenti-absenti; corpi cetonici-absenti;
Urocultura: prezent Escherichia coli > 10.000 UFC/ ml;
Antibiograma: Sensibil la Ciprofloxacin si Cefoperazona; Moderat
sensibil la Augmentin; Rezistent la Amoxicilina si Eritromicina
Functia hepatica:-TGP= 13 U/L(4-31)
-proteine totale= 5,9g/dl(6,6-8,7)
Ionograma: -Sodiu seric= 144,8 mEq/l(136-146)
-Potasiu seric= 3,93 mEq/l(3,5-5,1)

III) Explorarea sindromului inflamator:
Sindrom inflamator important: VSH= 107 mm/h(2-25)
Leucopenie: GA=1494/mm3(4500-10.500)
Formula leucocitara: neutropenie, monocitoza
Neutrofile segmentate=34,24%(50-75)
Limfocite=44,34%(25-40)
Monocite=19,54 %(2-8)
Eozinofile= 0,74 %(1-4)
Bazofile=1,34 %(0-1)
IV)Explorarea sindromului anemic:
Anemie macrocitara severa:
GR= 1,812 mil/mm3 (4,2-5,4)
Hb= 6,02 g/dl 12-16)
HT= 20,12 % (37-47)
VEM= 111, 01 fL (78-98)
HEM= 33,11 pg (27-31)
CHEM= 29,92 g/dl (32-36)
Reticulocite= 1,8 %
Trombocitopenie=23.400/mm3(150.000-450.000)
Frotiu de sange periferic: Nesegmentate= 5%; PN= 36%; L= 48%;
Plasmocite=2%; Eritroblasti=4/100; Anizopoilkilocitoza; Macrocitoza


Ar mai fi fost nevoie de urmatoarele investigatii pentru diagnosticul:
A) Anemiei Biermer:
tranzit baritat eso-gastro-duodenal(gastrita atrofica)
test Schilling(identificarea absentei/scaderii factorului intrinsec
Castle)
dozarea vitaminei B 12(VN plasma=175-725g/ml) si a acidului
folic(VN plasma=2,3-17 ng/ml)
B) Altor cauze de productie scazuta de celule sanguine la nivelul
maduvei osoase:
punctie medulara/biopsie creasta iliaca (leucemie aleucemica,
mielom multiplu, carcinoame cu MTS medulare, mielofibroza,
limfoame)
proteinurie Bence-Jones, radiografie craniu(mielom multiplu)
C)Investigarea sindromului hipoanabolic:
dozari hormonale: TSH, T3, T4(sdr hipoanabolic in cadrul unei
hipertiroidii)
electroforeza proteinelor, imunelectroforeza proteinelor sanguine si
urinare


Diagnosticul pozitiv:
1) INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA
CLASA A IV-A NYHA
2) CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA
NEDUREROASA- FIBRILATIE ATRIALA
PERMANENTA CU RITM MEDIU
3) PIELONEFRITA CRONICA ACUTIZATA
4) BOALA RENALA CRONICA STADIUL
IV
5) PANCITOPENIE DE ETIOLOGIE
NEPRECIZATA
6) SINDROM HIPOANABOLIC

Comentarii:
Examenul clinic si investigatiile paraclinice deceleaza ca factor
favorizant al decompensarii insuficientei cardiace anemia
macrocitara severa si pielonefrita cronica acutizata
EKG evidentiaza modificari de tip ischemie infero-laterala care
precizeaza ca si etiologie a fibrilatiei atriale cardiopatia ischemica
cronica nedureroasa.
Radiografia toracica precizeaza existenta cardiomegaliei de
etiologie probabil ischemica, infirma existenta unui focar de
condensare pneumonica sau de alta cauza(TBC, neoplazica)
Prezenta albuminuriei in doze foarte mici este normala intr-o
pielonefrita acuta, dar nu exclude in acest caz o afectare
glomerulara.
Explorarea functiei renale evidentiaza un clearance al creatininei
mic cu rata de filtrare glomerulara de 23,68 ml/min asociat cu
albuminurie, ceea ce indica boala renala cronica stadiul IV. Absenta
APP de boala glomerulara sau altor semne de afectare glomerulara
cronica sau acuta(hematurie, cilindri hematici) infirma posibilitatea
unei afectiuni glomerulare ca etiologie a IRC, in favoarea PNC.
Ionograma in limite normale nu indica IRA si permite reinceperea
imediata a tratamentului diuretic


Prezenta sindromului inflamator asociat cu aspectul sumarului de
urina si urocultura pozitiva, precum si APP de infectii urinare
recidivante si aspectul ecografic renal infirma litiaza renala
suprainfectata si orienteaza diagnosticul spre pielonefrita cronica
acutizata(in ciuda semnelor urinare sterse si a simptomatologiei
nespecifice care domina tabloul clinic la varstnic)
Investigarea sindromului anemic arata o anemie macrocitara,
aregenerativa, asociata cu leucopenie cu neutropenie si
trombocitopenie= pancitopenie care cel mai probabil indica anemie
aplastica care se manifesta clinic prin astenie fizica si psihica,
dispnee, manifestari hemoragice, febra si infectii recurente
(idiopatica in 50 % cazuri, lipsind in cazul de fata alte cauze care ar
putea-o incrimina- expunerea industriala la benzen sau la radiatii
ionizante/ reactie idiosincrazica la medicamente antireumatice,
anticonvulsivante, antidiabetice)
Evolutie si prognostic:
Evolutia IC este nefavorabila, datorita aparitiei dispneei de repaus
cu ortopnee si a semnelor de decompensare globala a cordului; este
strans legata de complianta pacientei la regimul hiposodat, la
medicatia digitalo-diuretica si la evitarea si tratamentul corect al
infectiilor intercurente, la identificarea cauzelor si corectarea
anemiei, a leucopeniei.
Evolutia IRC este nefavorabila, avand in vedere rata foarte scazuta
a filtarii glomerulare si a aparitiei complicatiilor IRC in stadiul uremic
si a infectiilor urinare recidivante. Este dependenta de complianta
pacientei si aderarea sa la regimul hipoproteic, normocaloric, la
antibioterapie specifica pentru tratamentul episodului infectios acut
renal.
Evolutia PNC acutizate: depinde de severitatea refluxului vezico-
ureteral(RVU), concomitenta cu alte anomalii congenitale sau
obstructie, tratamente antibacteriene sau chirurgicale, aparitia
complicatiilor (HTA, glomeruloscleroza): formarea de noi
cicatrici(rezultatul infectiilor+RVU+reflux intrarenal); aparitia
insuficientei renale(nefropatie de reflux cu obstructie continua;
hidronefroza; calculi renali);

Prognosticul anemiei aplastice:
-fara tratament: -15%-forma grava cu deces in 3 luni de la dg.(in medie
50% au o supravietuire de 15 luni de la dg.)
-cu tratament suportiv: -antibioterapie(dupa caz), transfuzii de masa
eritrocitara, eventual de trombocite(atentie la alloimunizare);
imunosupresie(Prednison, Ciclofosfamida in doze mari)-40-50%
raspund; transplant de maduva osoasa(indicat <40 ani)

Evolutia generala este nefavorabila luand in considerare varsta,
comorbiditatile severe asociate, pancitopenia de etiologie
neelucidata(riscul de infectii severe si soc toxicoseptic, riscul
hemoragiilor masive, riscul decompensarii cardiace sub anemie
severa).
Complicatii:
Infectioase(infectii respiratorii, flegmon perinefretic, pionefroza, sau
septicemie cu insamantari septice oriunde in organism) in contextul
neutropeniei
Decompensarea IRC si IC
Dezechilibre electrolitice induse de tratamentul diuretic administrat
incorect sau de aportul hidrosalin inadecvat
Intoxicatia digitalica
Tratamentul:
Masuri generale:
-repaus la pat 7-10 zile pana la disparitia edemelor si scaderea AVM la
valori medii
-regim alimentar hiposodat, hipoproteic(0,6 proteine/kgcorp/zi),
normocaloric
-aportul de lichide nu va depasi diureza in primele zile(restrans la 800
ml/zi pana la cresterea diurezei ca raspuns la tratamentul diuretic),
pentru a nu incarca suplimentar cordul.

Medicamentos:
-Digoxin 0,25 mg/zi p.o.
-Diurex 50-1 cp/zi.
-antibioterapie conform ABG:-Augmentin 2g/zi p.o.
-Ciprinol 100 mg-2 fiola in piv cu SG 5%
de doua ori pe zi, timp de 7-10 zile,
*Se va repeta urocultura la sfarsitul tratamentului si apoi lunar pana la 6
luni
-antitermice-Paracetamol-3 tb/zi.
-Vitamina B 12-1 f/zi i.m.
-Acid folic 5mg x 3/zi p.o.

Epicriza:
Pacienta a fost externata la 3 zile la solicitarea familiei. A urmat
tratament digitalo-diuretic si antibiotic timp de 5 zile, precum si hidratare si
alimentare parenterala cu SF 0,9 % si SG 5% aprox 750 ml/zi, cu usoara
ameliorare a starii generale, dupa care pacienta si familia au decis
intreruperea tratamentului. La 3 zile ulterior, cu o zi inainte de a implini cei
97 ani, pacienta a decedat. Oare au fost de ajuns? A fost oare o viata
implinita? Este acesta un final fericit? Numai ea si Dumnezeu ne pot
spune
Particularitatea cazului:
Insuficienta cardiaca si fibrilatia atriala au fost decompensate de episodul
infectios si sindromul anemic sever.
Severitatea afectarii functiei renale, cardiace si hematologice si
longevitatea pacientei. Sa fie oare genele?
Particularitatile PNC acutizate la varstnic sunt legate de tabloul clinic
amputat, dominat de stare generala alterata si manifestari neuropsihice.