Tutor

Dr. Angel Nicaragua

Cirugia General y Laparoscopia

Autores
Dra. Ma. Andrea Castillo S
Dra. Y. Susana Pedroza Ch.
Septiembre 2012
1869 - Lister, Primera hernia
estrangulada con principios
antispticos
1887 Bassini, Primer estudio de
reparacin de hernias con suturas
Se expande la tcnica en el
mundo pero la mala
comunicacin y distintas
modificaciones da malos
resultados.
1940 Shouldice, usando hasta 4
capas de refuerzo revoluciona la
tcnica con tensin



HISTORIA DE LA HERNIA
CONCEPTO DE HERNIA
Protrusin de cualquier
estructura anatmica por
un orificio anatmico o
adquirido, o un
debilitamiento de la pared
msculo-aponeurtica, el
cual hay desplazamiento
de su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA HERNIA
2 componentes bsicos:

Continente: saco herniario

Contenido: estructuras
anatmicas
Habitualmente las
vsceras ms prximas y
con mayor movilidad (ID,
IG, apndice, etc).


COMPONENTES DE UNA HERNIA
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigstrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar
LOCALIZACIN
ETIOLOGIA

Congnitas: Defecto del
desarrollo, por persistencia del
conducto peritoneovaginal en el
hombre (saco y contenido
persistentes al nacer) y
persistencia del conducto de
NUCK en la mujer.

Adquiridas.

Recidivantes: posquirrgico,
eventracin

Traumtica.

EPIDEMIOLOGIA
TIPOS DE HERNIA - CONDICION
ANATOMIA REGIN INGUINAL
Piel
Tej. Celular subcutneo:
camp. y ecarp.
Aponeurosis oblicuo
mayor
Musculo oblicuo menor y
transverso
Fascia tranversalis
Grasa preperitoneal
Peritoneo
Cilindro achatado
Aprox 4 centmetros de longitud
2 a 4 centmetros ceflico al ligamento inguinal.
Cursa de lateral a intermedio, de profundo a
superficial, y de ceflico a caudal.
Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo
mayor
Anillo inguinal profundo: fascia transversalis
Contiene el cordn espermtico o el ligamento
redondo del tero

CONDUCTO INGUINAL
Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del msculo
oblicuo menor .

Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa
preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto

Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor
y transverso.

Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.
PAREDES
Lmites:
Superior: arco del transverso
Inferior: msculo Psoas, cresta pectnea
y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el ligamento
inguinal

Se divide en 3 tringulos

Tringulo Femoral

Tringulo Medio (Triangulo de Hesselbach)

Tringulo Lateral

ORIFICIO MIOPECTNEO DE FRUCHAUD
ORIFICIO MIOPECTINO
Vasos
epigstricos
profundos
Anillo interno
Espina antero
superior
Tubrculo
Pbico
Nervio y vasos
femorales
Ligamento Gimbernat
(lacunar)
Tracto
leopectneo
Aponeurosis
psoas
Arco transverso
Msculo
recto
Anillo externo
Punto
dbil
TRIANGULO DE HESSELBACHS
Vasos
epigstricos
profundos
Anillo interno
Espina antero
superior
Ligamento
Inguinal
Msculo
Recto
Anillo externo
1/3
TRIANGULO LATERAL
Msculo
recto
Vasos
epigstricos
profundos
Anillo Interno Espina
antero
superior
Tubrculo
pbico
1/3
1/3
Arco del transverso
Ligamento inguinal
TRIANGULO FEMORAL
Msculo
recto
Vasos
epigstricos
profundos
Anillo Interno
Espina antero
superior
Tubrculo
pbico
Nervio y vasos
femorales
Ligamento Gimbernat
(lacunar)
Ligamento
inguinal
Tracto leopectneo
Aponeurosis psoas
Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial
Pared Anterior del
Conducto Inguinal
Plano del Oblcuo Interno y del Cremaster
Ligamento
Ileopbico(Inguinal)
Techo
Pared
posterior
Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis
Fascia
Transversalis
Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis
Tendn
Conjunto
Tringulo de
Hesselbach
Plano de la Fascia Transversalis
Vasos
Epigstricos
Protrusiones Herniarias
Los Orificios Herniarios Profundos
Triangulo de
Hesselbach
HD
HI
HC
Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal
Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal
CONTENIDO CANAL INGUINAL
ESPACIO PREPERITONEAL
Espacio de Retzius
Espacio de Bogros
Inf. Epigastrico
Vas deferens
Nervio femoral
cutaneo lateral
El nervio
genitofemoral

A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia
inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.

2. Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el
primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los
15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.

Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta,
rara en nio

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
3. Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que
en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico
testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la
pared posterior ms resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intrabdominal por
infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, Infiltracin
grasa del msculo transverso,
Deterioro musculo aponeurtico especialmente en las
directas,
Otros factores posturales que a la larga van a relajar los
msculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como
principal factor.

Otros:
1. Estreimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Sindrome prosttico en el hombre.
4. Bronquitis crnica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.


CONGNITAS:
Falta de obliteracin del proceso vaginal
deformidades plvicas
Atrofia de la vejiga
Patologas del colgeno

ADQUIRIDAS:
Tensiones y esfuerzos durante la vida:
Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
levantar objetos pesados.
Trauma.
CAUSAS
CLNICO:
Abombamiento en la regin inguinal
Dolor de menor importancia o malestar vago
asociado al abombamiento,
Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso
vascular intestinal
Parestesia: compromiso de los nervios por
compresin

DIAGNOSTICO
Paciente de pie:
Inspeccin: perdida de simetra
en el rea inguinal o
abombamiento discreto
Maniobra de Valsalva o tos
pueden acentuar el
abombamiento.

Palpacin: Maniobra de
Landivar.
EXAMEN FSICO ABDOMINAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testculos Ectpicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsin Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
Quiste Sebceo
Hidradenitis de glndulas
apocrinas inguinales

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS
INGUINALES
Estadio I: hernia inguinal
indirectas con anillo inguinal
interno intacto. (lactantes y
nios)
Estadio II: hernia indirecta con
anillo interno aumentado de
tamao, distorsionado.
Estadio III: hernias directas y
femorales

CLASIFICACIN
DE CASTEN
(1967)
Estadio 1: hernia indirecta
pequea (ligadura alta del saco y
recontraccin del anillo interno
Estadio 2: hernia inguinal
mediana
Estadio 3: hernias inguinales
directas o indirectas de gran
tamao
Estadio 4: hernias femorales o
crurales
Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al
ligamento de cooper
CLASIFICACIN
DE MC VAY
(1970)
CLASIFICACIN DE GILBERT
(1989)
Tipo I: hernia indirecta con
anillo interno pequeo,
estrecho, apretado apto para la
colocacin de una prtesis
prolene de 6x11 cm plegada
en forma de paraguas a travs
del orificio

Tipo II: anillo interno
moderadamente aumentado
de tamao no mas de 4cm con
capacidad an de sostener la
protesis
Tipo III: anillo interno con mas
de 4 cm y un componente de
deslizamiento o escrotal que
puede incidir sobre los vasos
epigstricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el
piso del conducto inguinal
esta defetuoso.

Tipo V: pequeos defectos
diverticulares de 1 o 2 cm de
diametro
Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta Anillo
inguinal interno normal
Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta
Anillo Inguinal Interno dilatado, pared
inguinal posterior intacta.
Tipo III = Defecto en la pared posterior
a-Hernia Inguinal directa
b-Hernia Inguino escrotal, por
deslizamiento, en pantaln.
c-Hernia femoral
Tipo IV = Hernia recurrente


CLASIFICACIN
DE NYHUS
(1991)
Tipo 1: hernia indirecta con
anillo interno normal (- 2cm)
Tipo 2: anillo mayor de 2cm o
tipo 1 con un factor agravante
Tipo 3: piso inguinal
debilitado y/o tipo 2 con
factores agravantes
Tipo 4: hernias recidivantes
y/o tipo 3 con factores
agravantes.

CLASIFICACIN
DE STOPPA
(1996-1998)
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Bassini
Mc Vay
Shouldice
TCNICAS CON TENSIN
Descrita en 1890 por Edoardo Bassini
Diseccin del saco y reseccin en su
base
Cierre del defecto herniario con
puntos simples
Plastia uniendo tendn conjunto con
ligamento inguinal con puntos
simples.
Indice de complicaciones 7-10%
Indice de Recidivas 15-25%
TCNICA
DE BASSINI
TCNICA DE BASSINI
Aislamiento del saco herniario
Ligadura del saco a nivel del orificio
inguinal interno
Apertura de la fascia transversal desde
el orificio inguinal profundo hasta el
pubis
Reparacin con sutura no absorbible

Puntos separados de la triple capa
(Oblicuo menor, Transverso, Fascia
Transversalis)
Reposicin de los elementos del
cordn en la pared posterior
formada
Cierre de aponeurosis del oblicuo
mayor

Comentarios:
Mucho dolor Post Op
Alto Grado de recurrencias
Tejidos Anormales
Se sutura el tendn conjunto (msculo oblicuo interno y
transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
Plastia. Puntos del tendn
Conjunto al ligamento inguinal
La pared posterior del canal es abierta y los vasos
epigstricos son expuestos.
TCNICA DE MC VAY
1967, Chester McVay
Diseccin del saco y
reseccin en su base.
Cierre del defecto
herniario con puntos
simples
Plastia uniendo tendn
conjunto con ligamento
de Cooper con puntos
simples.



Indice complicaciones7-15%
Indice de recidivas 15-20%.


Hernias inguinales grandes,
hernias inguinales directas,
hernias recurrentes de la ingle,
y hernias

MC VAY
Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
Plastia. Puntos del tendn
Conjunto al ligamento de Cooper
TCNICA DE SHOULDICE
Diseada en 1945 por Earle Shouldice
Diseccin y ligadura del saco en su base
Apertura de fascia transversalis del
anillo hasta pubis
Sutura en 4 planos
Vaina del recto a cintilla iliopbica
Arco del transverso a ligamento
inguinal
Tendn conjunto a ligamento
inguinal
Tendn conjunto a aponeurosis del
oblicuo mayor
Indice de complicaciones
del 5-10%

Indice de recidivas del 1%
en clnica Shouldice.
10% en el resto de los
cirujanos


Aislamiento del Saco
Apertura del piso del canal
desde el anillo interno al
Pubis
Cierre de 4 capas con material
no absorbible, continua.
a. Fascia Transversalis
b. Msculo oblicuo menor
c. Tracto iliopbico
d. Ligamento inguinal )

Primera lnea de sutura de ida y
vuelta (Espina del Pubis, Orificio
inguinal profundo, Espina del
Pubis) Se sutura la fascia en dos
planos (tipo chaleco)

Segunda lnea de sutura de ida y
vuelta (Orificio Inguinal Profundo,
Espina del Pubis, Orificio Inguinal
Profundo), se aproxima el
msculo oblicuo menor al
ligamento inguinal

Cierre de aponeurosis del oblicuo
externo

Apertura de fascia
transversalis
Primer plano: vaina de recto
a cintilla iliopbica
Segundo plano: arco del
transverso a ligamento inguinal
TCNICA DE
SHOULDICE
Tercer plano: tendn conjunto a
ligamento inguinal
Cuarto plano: Tendn conjunto a
hoja de oblicuo mayor
Stoppa
Lichtenstein
Gilbert (PHS)
Nyhus
Laparoscopica
TECNICAS SIN TENSIN
Diseada en 1973 por Rene Stoppa
y Jean Rives
Acceso anterior por lnea media
Diseccin del espacio preperitoneal
Diseccin del saco uni o
bilateralmente
Colocacin de malla preperitoneal
Indice de recurrencias del 5%
TCNICA DE STOPPA
TCNICA DE LICHTENSTEIN
Hernioplastia con malla libre de
tensin
Refuerzo el piso del conducto
inguinal con una malla de
polipropileno
El borde inferior de la malla se
sutura al ligamento inguinal con
sutura continua (no ms de 4
pasadas), terminando lateral al
orificio profundo

Diseada en 1974 por Irving
Lichtenstein
Diseccin del saco sin ligarlo.
Solo se reduce
Colocacin de malla plana
Indice de complicaciones del
1.1- 7%
Indice de recurrencia del 0.1 al
2%

Invaginacin del saco
indirecto
Invaginacin del saco
directo
Fijacin al arco del transverso y
ligamento inguinal con surgete
continuo
Apertura de la malla y paso del
cordn
Fijacin a tendn conjunto con
dos puntos simples y
cruzamiento de las colas
Fijacin al ligamento inguinal
Diseada en 1997 por Arthur Gilbert
Diseccin e invaginacin del saco indirecto o
circuncisin del saco directo
Diseccin del espacio pre-peritoneal
Introduccin del dispositivo interno en espacio
preperitoneal
Conector en el defecto herniario
Fijacin de flap superior en piso inguinal
Indice de complicaciones 2,7%
Indice de recidivas 0.0067%
GILBERT (PHS)
Reparacin :
Reducir el saco
Disecar espacio preperitonial
Se inserta PHS y se abre la malla
inferior en el espacio pre-peritoneal
cubriendo todo el orificio
miopectino
Se extiende la parte superior sobre
el msculo transverso y se recorta
la malla para acomodar los
elementos del cordn
Se colocan un punto de sutura al
ligamento inguinal, uno al arco del
transverso y uno al tubrculo
pubico




Comentarios

Proteccin total de la zona inguinal
previniendo futuras hernias

Reparacin en 3 dimensionecin

Diseccin del espacio preperitoneal
con gasa, introduccin del dispositivo y
fijacin del flap superior al tendn
conjunto, ligamento inguinal y pubis
con puntos simples
Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopbico
al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al
borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se
puede realizar una incisin de relajacin en el recto anterior
del abdomen.
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la
anatoma de la pared posterior
Se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto)
preperitoneal.

TCNICA DE NYHUS
Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma
circundante con claridad y ampliacin realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los
trocars intraperitoneales y la creacin de un
colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior
Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona
el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la
cavidad peritoneal.

TCNICA LAPAROSCPICA
Introduccin del Endoscopio con el Baln
inflable,que separa el saco peritoneal de la
pared posterior del abdomen y de la
pelvis(espacio preperitonal)
TEP =El Endoscopio=
Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y
pelvis separados.Se observan los orificios
herniarios profundos
El Globo
Espacio Preperitoneal abierto
Malla cubriendo los orificios herniarios
Tcnica EndoscpicaPre-peritoneal
Hernia
Inguinal
Directa
Hernia
Inguinal
Indirecta
Protrusin Herniaria
Tringulo de
Hesselbach
Vasos
Epigstricos
Anillo
Inguinal
Profundo
Anatoma de la pared posterior .Puntos
Herniarios
T. De
Hesselbach
Orificios Herniarios profundos
T.Qx Hernia Inguinal-Mtodo TAPP
Sitio Herniario
Laparoscopio
Multofire Endo
Hernia Stapler
Hernia Inguinal Directa Triangulo de
Hesselbach
Vasos
Epigastricos Hernia
Indirecta
Ligamento
Inguinal
Cordn
Vasos
Testiculares
Vasos Iliacos
HerniaCrural
Ligamento
de Cooper
Lig.de
Gimbernat
Tuberculo
del Pubis
Musculo Recto
La Anatomia


Apertura de la
Ventana peritoneal
Las estructuras
sub(pre)peritoneales
El parche de malla,cubre los orificios herniarios
TECNICAS ABIERTAS
ANESTESIA LOCORREGIONAL

Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, uso de
opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos.
Recurrencia: no hay tcnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de las
pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre
Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la
eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que
contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
reaccin a cuerpo extrao.
Hematomas.
Dolor postoperatorio
Parestesia escrotal: lesin del nervio ilioinguinal.

COMPLICACIONES
Yo conozco ms de cien
cirujanos a quienes permitira
alegremente que operaran mi
vescula biliar, pero slo uno, o
quiz dos, a quienes dejara
exponer mi canal inguinal.
Heneage Ogilvie.