AUTISMO

O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE

Newra Tellechea Rotta - 2010
1 ENCONTRO BRASILEIRO
PARA PESQUISA EM
AUTISMO EBPA 2010
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Prevalncia dos Transtornos Neurolgicos
(por 10.000)

Epilepsia 65
Paralisia Cerebral 25
Demncia 25
Parkinsonismo 20
Malformaces Congnitas 7
Esclerose Mltipla 6
Sndrome de Down 5
Autismo 22 *
Transtornos do Espectro Autista (TEA) 66 **
*Chakrabarti & Fombonne. Am J Psychiatry, 2005 ** ADDM. MMWR, 2007
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE

Raramente diagnosticado antes dos 2 anos

Pouco se sabe sobre os sintomas iniciais quanto ao desenvolvimento neurolgico,
comportamental e cognitivo dos lactentes com TEA

As causas subjacentes ou o processo atravs do qual surgem os sintomas
tambm no so claramente determinados

H indicaes de que os primeiros sintomas comportamentais so manifestados
ainda no primeiro ano de vida



Autismo afeta 1/150 a 200 crianas.
Custo com TEA, no Reino Unido, ultrapassa 27 bilhes de libras/ano
Baird, G. et al. (2006); Knapp, M. et al. (2007); Palomo, R. et al. (2006)
Elsabbagh, M. andJohnson,M.H. (2007)
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Estudos recentes utilizam dados retrospectivos limitados sobre lactentes
com menos de 2 anos antes do diagnstico

Esses desafios cientficos tem motivado pesquisas prospectivas com irmos
menores de crianas j diagnosticadas com TEA (irmos lactentes)

So necessrios estudos em comunidade para determinar o risco nesses
lactentes

H um grande interesse na observao dos lactentes com risco gentico

Cerca de 20% dos irmos mais jovens recebem o diagnstico

Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2010)
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
O grupo de risco com grande n de lactentes acompanhado por vrios anos
at chegar minoria que recebe um diagnstico

Os lactentes de risco, por serem irmos de crianas com autismo, podem
compartilhar algumas caractersticas com indivduos afetados, mesmo que
eles no cheguem a receber o diagnstico

O fentipo mais amplo de autismo (BAP-Broader Autism Phenotype)
constituido por caractersticas comportamentais associadas ao TEA, no s
em indivduos afetados, como tambm em seus parentes

O BAP inclui caractersticas clnicas concomitantes, como diferenas na
expresso da mmica facial, na teoria da mente, nas funes executivas e
de coerncia central.

Dawson, G. et al. (2002) ; DaltonPickles, A. et al. (2000); Belmonte, M. et al. (2009)
Hughes, C. et al. (1999) ; Happe, F. et al. (2001)
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Apesar dos recentes avanos, o diagnstico de TEA ainda hoje tem
como base as caractersticas comportamentais que podem tomar
formas qualitativamente diferentes na 1 infncia

A concomitncia, a recorrncia e a gravidade dos sintomas levam
suspeita diagnstica

O quadro clnico est relacionado a trs reas afetadas:
habilidades sociais, comunicao, comportamentos repetitivos

As ferramentas diagnsticas foram validadas somente para crianas de
18 meses ou mais
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
AUTISMO
SOCIALIZAO
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
A maioria dos enfoques para o estudo de irmos lactentes objetiva
identificar marcadores de risco atravs de precursores de sintomas
no desenvolvimento

O TEA um distrbio complexo que associa sintomas com
caractersticas fora do domnio social :
dificuldades na coordenao motora e na ateno visual

Os sintomas associados podem ser candidatos a marcadores de risco
importantes, embora no sejam especficos nem universais no TEA

Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2007); Zwaigenbaum, L. et al. (2005)
Bryson, S.E. et al. (2007) ; Mayer, E. (2006); Landa, R. and Garrett (2006)
Yoder, P. et al. (2009); Sullivan, M. et al. (2007); Nadig, A.S. et al. (2007
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O processo de identificao e de diagnstico do TEA varia de um mdico para
outro e de uma comunidade para outra

So considerados essenciais: triagem, diagnstico e superviso

A avaliao diagnstica requer um julgamento clnico especializado e
interdisciplinar baseado em vrias fontes:
na observao e avaliao diretas, alm dos relatos dos pais

So usados instrumentos diagnsticos como Entrevista de Diagnstico do
Autismo (ADI - Autism Diagnostic Interview)

Esses instrumentos fazem diagnsticos provisrios a partir dos 18 meses de
idade; tendem a ser mais confiveis com o crescimento da criana
Zwaigenbaum, L. et al. (2009); Charman, T. et al. (1997);Swettenham, J. et al. (1998)



DIAGNSTICO/CARACTERSTICAS DO TEA EM CRIANAS PEQUENAS
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Poucas pesquisas sobre TEA nos primeiros anos de vida tm incluido crianas
pequenas

Na primeira infncia o TEA costuma estar associado a prejuzos em vrias
habilidades socio-comunicativas como orientao e explorao social,
processamento de contatos faciais e visuais, imitao e comunicao

Prejuzos ateno conjunta so caractersticos principalmente em crianas
pequenas com TEA, em relao a crianas com retardo no desenvolvimento
ou outros quadros clnicos

Diferenas individuais em habilidades de ateno conjunta em crianas com
TEA tm sido associadas a dificuldades em outras habilidades sociais e
comunicativas

Prejuzo precoce da ateno conjunta pode levar a dificuldades em outras
reas do desenvolvimento

Charman, T. et al. (1997); Swettenham, J. et al. (1998); Brian, J. et al. (2008)


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Quando as caractersticas de TEA se tornam mais
aparentes?

Dficits Sociais, em geral, at os 24 m
Dficits de Comunicao, em geral, at os 24 m
Repertrio Restrito de Interesses pode no ser aparente at os 36 m

Lord, 1995; Stone, Lee, Ashford, Brissie, Hepburn, Coonrod, & Weiss, 1999






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Indicadores Precoces: 0-6 meses



Crianas Tpicas

Viram a cabea quando chamadas

Seguem a direo do olhar da
me quando ela olha para um
alvo visvel

Comeam a desenvolver Ateno
Compartilhada

Respondem a demonstrao de
afeto de outros

Respondem a emoes
Crianas Autistas

No reagem quando chamadas

No respondem a pistas sociais
a no ser com estmulos muito
repetidos


Demonstram respostas afetivas
mnimas

Mais passivas e quietas



Zwaigenbaum,(2005); Dawson et. al. (2004); Werner et. al., (2000)
Indicadores Precoces: 7-12 meses
Crianas Tpicas

Comeam a demonstrar
Ateno Compartilhada

Demonstram Referncia Social
(procuram informao emocional
na face de adultos quando em
situaes incertas)

Comunicao vocal simples

Incio de capacidades imitativas



Crianas Autistas

Maior incidncia de posturas
anormais
Necessitam mais estmulos para
responder ao nome
Hiperorais (pe tudo na boca)

Averso ao toque social
Prestam pouca ateno ao
desconforto de outros
Falta de sorriso social e de
expresso facial apropriada



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Zwaigenbaum, (2005); Dawson et. al., (2004); Werner et. al., (2000)
Indicadores Precoces: 13-14 meses
Crianas Tpicas

Comunicao receptiva/expressiva

Maior incidncia de faz-de-conta

Exibem Ateno Compartilhada







Crianas Autistas

Ateno Compartilhada muito limitada

Ausncia de funes pr-lingusticas
(apontar)

Falta de Empatia

No demonstram jogo imaginativo















AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE

Dawson et. al., 2004; Kabot et. al., 2003; Robins et. al., 2001; Charman et. al., 1997
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Caractersticas de TEA surgindo entre 12 e 24 meses de vida

Dficits e atraso no surgimento da ateno conjunta
Resposta diminuda ao nome
Imitao diminuda
Retardo na comunicao verbal e no-verbal
Retardo motor
Freqncia elevada de comportamentos repetitivos (agitao das mos, etc)
Explorao viso-motora atpica de objetos
Extremos no temperamento
Menor flexibilidade em desfocar a ateno visual


Bryson, S.E. et al. (2007); Landa, R. and Garrett-Mayer, E. (2006)
Yoder, P. et al. (2009); Sullivan, M. et al. (2007); Nadig, A.S. et al. (2007)

AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Crianas cuja ateno visual ficou mais grudada entre 6 e 12meses
(Perodos mais prolongados de fixao a uma estmulo central e falta de
orientao para estmulos perifricos) receberam diagnstico de TEA no
ADOS aos 24 meses

Crianas cuja ateno no ficou mais grudada no receberam
diagnstico de TEA

Habilidade de desengajar a ateno visual aos 12 meses foi preditiva de
escores no-autistas no ADOS aos 24 meses (r = 0.42, P < 0.05, n = 27)

Zweigenbaum et al., 2005

Importncia do Desengajamento da Ateno Visual
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Crianas com TEA que desenvolvem linguagem e brinquedo simblico
at os 5 anos tm um melhor prognstico

Intervenes antes dos 3 anos tm um impacto maior do que depois
dos 5 anos de idade

Intervenes antes dos 3 anos de idade poderiam ter um impacto ainda
maior

Robins et al., (2001); Wetherby et al., (2004)

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DIFERENTES CAMINHOS EM DIREO A UM
DIAGNSTICO DO TEA?

A primeira trajetria caracteriza lactentes cujos sintomas aparecem no incio
de seu desenvolvimento e tornam-se mais claros com o crescimento

A segunda trajetria envolve etapas iniciais tpicas de desenvolvimento
seguidas de uma fase de regresso

Estudos prospectivos de irmos lactentes apoiaram a primeira dessas
trajetrias, na qual sinais precoces sbitos aparecem pela primeira vez por
volta do final do primeiro ano e se tornam mais claros por volta dos dois
anos de idade




Garon, N. et al. (2009); Lord, C. et al. (2004);
Landa, R.J. et al. (2007); Ozonoff, S. et al. (2008); Landa, R.J. (2008)

Estudos com irmos destacaram a variao no tipo e na velocidade de mudanas no
comportamento de lactentes de risco trajetrias hipotticas variveis.

Resultados sustentam a variabilidade no incio de sintomas comportamentais claros.

Elsabbagh M & Johnson MH. (2010)
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Evidncias indicam uma significativa variao na taxa de mudanas ao
longo do tempo entre irmos lactentes

Alguns casos de TEA, retardos ou situaes atpicas podem iniciar mais
tarde e mais gradualmente, levando a um plat nas habilidades tpicas

Essas hipteses so baseadas em resultados de estudos
comportamentais, e ainda possvel que trajetrias mais claras e mais
consistentes tornem-se aparentes quando o desenvolvimento cerebral
funcional subjacente for melhor compreendido




Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2010)
Mtodos clnicos e experimentais de pesquisas
convergentes para estudo de autismo na primeira infncia:
(a)Autism Observation Schedule for Infants
(AOSI) uma ferramenta semi-estruturada
para a avaliao precoce de expresso
comportamental de risco para autismo em
lactentes



(b)Um beb com seus pais tendo uma rede de
sensores de EEG preparada para um
estudo com P400

(c)Diferenas de nvel de grupos entre
lactentes com risco de autismo e um grupo
controle quando se avalia olhar direto x
olhar desviado atravs de Potenciais
Relacionados a Evento (PRE)














Elsabbagh, M. et al. (2009)
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE

Estudo de limiares de contraste em lactentes de risco destacaram diferenas
nos sistemas neurais mediando o processamento visual precoce

Uma medio eletrofisiolgica usando PRE descobriu diferenas grupais
precoces a estmulos faciais e na sensibilidade direo do olhar de
contemplao, um precursor do desenvolvimento da ateno conjunta

Outros achados indicaram diferenas no grupo de risco na atividade
espontnea ao EEG em repouso na frequncia gama

Landry, R. and Bryson, S.E. (2004) McCleery, J.P. et al. (2007,2009)
Elsabbagh, M. et al. (2009)
Estudos de neurocincia do desenvolvimento cognitivo
comparando grupo de risco e controles
AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Mtodos analticos convergentes revelaram diferenas em:
resposta a exibio de figuras; desvio do olhar dentro do 1 ano de vida; e
diferenas na linha de base no EEG em repouso, em irmos lactentes

Esses achados podem refletir manifestaes precoces de risco gentico do
TEA entre mltiplos sistemas neurais em desenvolvimento, como o
processamento do olhar de contemplao, que um precursor da ateno
conjunta

Devido a desafios tcnicos envolvidos no uso de mtodos de imagem
cerebral estrutural com lactentes, a ressonncia magntica tm sido usada
apenas recentemente em estudos com irmos lactentes

Hazlett, H.C. et al. (2007); Murias, M. et al. (2007); Lewis, J.D. and Elman, J.L. (2008)
Estudos de neurocincia do desenvolvimento
cognitivo comparando grupo de risco e controles

Exemplos de trajetrias hipotticas do
desenvolvimento em irmos lactentes

No grupo afetado", diferenas precoces e expandidas em mltiplos sistemas
cerebrais podem ocorrer devido a interaes atpicas entre os sistemas
cerebrais e o ambiente externo

Um segundo grupo mostra menos caractersticas iniciais subclnicas e continua
dentro do perfil BAP ao longo do tempo

Uma terceira possibilidade que, apesar de manifestaes precoces de risco em
irmos lactentes, as intervenes adequadas restauram a trajetria do
desenvolvimento a seu caminho tpico

Tais caminhos dinmicos dentro do perodo de desenvolvimento precoce podem
surgir como consequncia de plasticidade compensatria no crebro em
desenvolvimento
Elsabbagh M & Johnson, M H (2010)
Exemplos de trajetrias de desenvolvimento
hipotticas em irmos lactentes
Foi proposto recentemente que at mesmo crianas mais velhas, com
um claro perfil de sintomas autistas, podem conseguir timos resultados
Os fatores envolvidos nesta adaptao na primeira infncia e na infncia,
ainda precisam ser verificados
. Helt, M. et al. (2008)

Genes de
suscetibilidade
Outros fatores
de riscos
Genes de
suscetibilidade
Outros fatores
de riscos
Genes de
suscetibilidade
Outros fatores
de riscos

Desenvolvimento
anormal do
circuito neural e
sndrome autista

Alterao de
padres de
interao entre a
criana e o
ambiente
Desenvolvimento
anormal do
circuito neural e
sndrome autista

Alterao de
padres de
interao entre a
criana e o
ambiente
Interveno
Fatores de Risco Processos de Risco
Resultado

Adaptao de
padres de
interao entre a
criana e o
ambiente
Desenvolvimento
mais tpico do
circuito neural e
reduo da
sndrome autista
Adaptado de Geraldine Dawson,
Develop and Psycopathol, 2008
Trajetrias Estimadas para Linguagem Expressiva
Ozonoff et al, JAACAP March 2010
Estudo Prospectivo do Aparecimento
de Sinais Comportamentais Precoces em Autistas
TEA (n=25) Tpicos (n=25)
SEXO
Masculino 6 5
Feminino 19 20
GRUPO DE
RECRUTAMENTO
Alto Risco
(irmos autistas)
22 0
Baixo Risco 3 25
Recepo Visual 40.7 64
Early Learning
Composite
74.5 112
ADOS 13.4 1.4
Ozonoff S et al (2010)
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Idade (meses)
Idade (meses)
Idade (meses)
Idade (meses)
TEA
DT
TEA
DT
TEA
DT
TEA
DT
Trajetrias Estimadas para Comportamentos de Comunicao Social e
Pontuao de Engajamento Social por Observador - Ozonoff S et al, (2010)
Estudo Prospectivo do Aparecimento
de Sinais Comportamentais Precoces em Autistas
Trajetrias Estimadas para Linguagem Expressiva
Ozonoff S et al, (2010)
Estudo Prospectivo do Aparecimento
de Sinais Comportamentais Precoces em Autistas

Estudo Prospectivo do Aparecimento
de Sinais Comportamentais Precoces em Autistas
Ozonoff S et al (2010)
Olhar p/ faces Sorriso Social Vocalizao Direcionada Engajamento Social
Comportamento de Comunicao
Social codificados/minutos
Pontuao dos
Observadores
Nenhuma diferena entre os grupos aos 6 meses de idade

Entre os 6 e 18 meses, maioria dos lactentes que iriam ser diagnosticados
com TEA aos 36 meses mostraram uma trajetria de declnio em
comportamentos sociais/comunicativos
A maioria dos pais no reportaram perda de habilidades durante esse perodo
AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE

Uma combinao de marcadores de risco precoces na 1 infncia ser mais efetiva do
que marcadores de risco individuais na previso diagnstica para o TEA ou outras
doenas concomitantes?

As medies cerebrais so mais sensveis do que mtodos comportamentais na
identificao e quantificao de riscos e resultados?

Mtodos laboratoriais fornecem biomarcadores de riscos futuros viveis?

As pesquisas com irmos lactentes sero mais objetivas para diagnosticar o TEA do
que os atuais critrios comportamentais?

possvel desenvolver tcnicas de interveno ou preveno precoces que tenham
como meta os lactentes com probabilidade de progredir para sintomas graves?
Mayada E & Johnson M H (2010)


PERGUNTAS PENDENTES:
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Modelos diferentes para interaes de gene com o ambiente fornecem oportunidades
instigantes para futuras pesquisas sobre irmos lactentes
.
A genotipia de famlias participantes j comeou em alguns projetos. Atualmente h
menos focalizao em fatores ambientais

A maioria dos pesquisadores cuidadosa, em vista do passado recente, no qual se
atribua a causa do TEA ao estilo de parentagem

Os modelos que incorporam a influncia ambiental levantam a possibilidade de que a
modulao do ambiente social inicial possa ajudar os lactentes a superar o impacto
adverso da vulnerabilidade gentica

Alguns cientistas esto comeando a fazer intervenes comportamentais em estudos
pilotos baseados na modificao do ambiente social inicial para o perodo
prodrmico da doena, seguindo o modelo para crianas muito jovens afetadas

O sucesso ou no de tais intervenes ajudar a determinar a influncia dos fatores
ambientais iniciais no resultado em lactentes de risco
Dawson, G. (2008); Green, J. and Dunn, G. (2008)



um enorme desafio tentar compreender a maneira pela qual os genes, o
crebro e o ambiente operam e interagem

A interao de teorias provenientes de diferentes disciplinas, de metodologias
inovadoras e de uma aliana bem-sucedida de cientistas, bebs e suas
famlias, iniciam descobertas empolgantes

Estudos sobre irmos lactentes de crianas afetadas pelo TEA esto
comeando a revelar como o risco gentico de desenvolver a doena os
conduz atravs de rotas divergentes em seu desenvolvimento.

Ao lado dos avanos nas cincias bsica e clnica, a pesquisa com irmos
lactentes apresenta oportunidades promissoras para explorar se intervenes
precoces so bem-sucedidas na reduo do impacto dos sintomas adversos
em pelos menos alguns casos.

Dawson, G. (2008)Green, J. and Dunn, G. (2008)
Zwaigenbaum, L. et al. (2009);Elsabbagh M & Johnson, M H (2010)
AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNSTICO
PRECOCE
OBRIGADA BOM EVENTO!