PRESENTACIN DE CASO CLNICO

DOCENTE RESPONSABLE:
Alvarado Castillo, Paola.
HISTORIA CLNICA
ESTOMATOLGICA
NMERO DE HISTORIA CLNICA: 18 442
PACIENTE: C.S.Z.M.
FECHA DE APERTURA: 21/ 10 / 2013

Nombre y apellidos: Carmen Soledad Zelada Mzmela.
Sexo: femenino
Edad: 48 aos
Raza: mestiza
Fecha de nacimiento: 26/ 12/ 1964
Lugar de nacimiento: Paijan
Lugar de procedencia: Trujillo
DNI: 17823257
Domicilio: Prolong. Unin #1592 , Rzuri
Telfono:969293580
Correo electrnico: -----
Tiempo de residencia en Trujillo: 42 aos
Estado civil: Soltera
Grado de instruccin: Superior Completo
Profesin : Microbiloga
Ocupacin: Ama de casa
Centro de Estudios o trabajo: : ----------
Direccin de Centros de Estudios o Trabajo: ------
Religin : Cristiana
Vivienda : material noble
En caso de emergencia llamar: Rebeca Romero Zelada.
Parentesco: Hija. Telfono : 215320
Mdico Tratante :-------
Necesito una endodoncia porque no
soporto ms el dolor del diente que
me curaron mal
Inicio
En el 2011 le realizaron una
restauracin con amalgama sin
poner una base cavitaria.
Evolucin
Desde entonces empez a sentir
dolor a la palpacin, al contacto con
su PPR inferior y cada vez que
ingera bebidas fras o calientes.
Estado actual
Asintomtico .
1.1. Personales :
Generales:
Patolgicos: No tiene.
Biolgicos : Orina: 3 v/d Sed : 3-4 L/d Apetito : 3
v/d Deposiciones : 1 v/d Sueo : 9 horas/da.
Teraputicos:
Farmacolgicos: Medicacin actual: No refiere.
Historia de reaccin De hipersensibilidad: No
refiere.
Quirrgicos : No refiere.
Psicolgicos : no refiere
Estomatolgicos :
10 Exodoncias , 1 endodoncia, 5
restauraciones con resina (Sin
complicaciones) y una restauracin con
amalgama (Complicaci).
1.2 Familiares
Hipertensin Arterial (Madre).
1. Alguna vez ha visto manchitas oscuras delante de sus ojos? SI NO

2. Alguna vez ha escuchado zumbido o ruidos espontneos? SI NO

3. Se cansa usted con facilidad? SI NO

4. Tiene dificultad para conciliar el sueo? SI NO

5. En cama usted necesita ms de 2 almohadas para dormir? SI NO

6. Ha tenido tuberculosis? SI NO

7. Le han dicho que padece del corazn? SI NO

8.Padece alguna enfermedad del estmago? SI NO

9.Ha sufrido de los riones? SI NO

10. Sufre de diabetes? SI NO

CUESTINARIO DE SALUD
11.Ha tenido enfermedades de la piel? SI NO
12. Algn miembro de su familia sufre de diabetes?quien? SI NO
13.Ha perdido peso ltimamente? SI NO
14.Has tenido convulsiones o desmayos? SI NO
15.Es asmtico? SI NO
16.Ha recibido tratamiento con radiaciones? SI NO
17.Alguna vez ha sido tratado de tumor? SI NO
18.Cundo sufre cortes o heridas, tardan en cicatrizar? SI NO
19. Ha tenido hepatitis? SI NO
20.Ha tenido alguna operacin grande? SI NO
21. Ha sufrido de fiebre reumtica? SI NO
22. Ha sufrido tranfusiones de sangre? SI NO
23. Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI NO
24. Actualmente esta en tratamiento mdico? SI NO
25.Ha visitado anteriormente al dentista?cuando fue la ultima vez?
Hace 2 aos SI NO
26. Se cepilla los dientes todos los das, cuntas veces? SI NO
27. Sangran sus encas cuando usa el cepillo dental? SI NO
28. Ha recibido charlas sobre salud de bucal? SI NO
29. Ha recibido algn tratamiento preventivo para la caries dental?
SI NO
30. El paciente es:
Nervioso SI NO Muy activo SI NO
Obediente SI NO Tmido SI NO
31. Ha tenido experiencias desagradables en tratamientos odontolgicos
anteriores? SI NO
32. Ha tenido hemorragia excesiva despus de una extraccin dental?
SI NO
33. Considera que tiene temor al dentista? SI NO
34. Tiene algn hbito con la boca? SI NO
35. Tiene alguna alergia? SI NO
36.Ha tenido reacciones anormales cuando le han aplicado anestesia
dental? SI NO

En mujeres:
a. Tuvo alguna dificultad durante el embarazado SI NO
b. Tom medicamentos en el embarazo? SI NO ---Vitaminas
c. Hubo complicaciones durante el parto? SI NO
d. Tubo hijos de bajo peso al nacer? SI NO
e. alimento a su nio con leche materna?cunto tiempo? SI NO-10 meses







.
Riesgo:

1. Casi todos los dias ve manchitas oscuras delante de sus ojos por
problemas en la vista.
2. Aveces escucha zumbidos en sus oidos cuando est sentada
mucho tiempo y se para.
5. Necesita mas de 2 almohadas para dormir por problemas en la
columna.
8. Padece de falta de jugos gstricos, por lo que no puedo comer
carnes. Ni apresuradamente.
35. Presenta alergia a la xilocana, si se le aplica presenta agitacin y
palpitaciones fuertes.
1. Fsico General:
ABEG, LOTEP, ABEH. Somatometria : Peso:
58 kg , Talla : 1,51 cm
Funciones Vitales:
Presin arterial : 119/80 mm/Hg
Temperatura : 37 C
Pulso : 72 pulsaciones / minuto
Respiracin : 18 Respiraciones x minuto.
2. Fsico Regional
Cabeza : Simtrico, mvil, posicin
de la linea media.
Crneo: Mesocfalo.
Cara: Mesofacial.
Cuello: Simetra conservada.
Ganglios linfticos: No palpables.
Sin alteracin aparente
ATM: sin ruidos articulares. Sin
alteracin aparente.
2.1. Extraoral :


Labios: Hidratados,
competentes, delgados y
firmes. Sin alteracin aparente.
Mucosa yugal : humectado,
color rosa palida. Sin alteracin
aparente.
Paladar duro : Zona eritematosa
en las rugas palatinas, blanda a
la palpacin.
Paladar blando : Sin alteracin
aparente.
Istmo de fauces: Sin alteracin
aparente



2.2. Intraoral :


Lengua : sin alteracin aparente.
Piso de la boca: sin alteracin aparente.
Gingiva : Color rosa plido. Sin alteracin
aparente.
Otros: Insercin de frenillo baja.

Intraoral :

Anlisis de oclusin :
OJ : 1 mm
OB: 1 mm
RMD : N.R
RMI : N.R
RCD :N.R
RCI :N.R
Dientes:
Pieza 3.6: Restauracin con amalgama
defectuosa y profunda. Dolor a la
palpacin y a los cambios trmicos.
Prueba de vitalidad efectiva, el dolor se
retira despus de 30 s. aprox.
Riesgo: bajo
ndice= 11 x 100 / 17 x 4 = 16%
General :
Aparentemente sano.
Estomatolgico:
Gingivitis aguda
Pulpitis Irreversible sintomtica
Estomatits subplaca
Perdida de dientes debida a extraccin

Interconsulta:
no requiere.
Exmenes radiogrficos:
oRadiografa panormica y radiografas periapicales.

Exmenes de laboratorio:
______

Exmenes fotogrficos:
oFotografas extraorales e intraorales.
K04.0 = pulpitis irreversible
K05.0= gingivitis aguda.
K08.1= perdida de diente debido a extraccin.
K12.1= estomatitis subplaca
FAVORABLE
A)GENERAL: aplicacin tpica de ketoconazol en gel, 3 veces al dia por
una semana.

B) ESTOMATOLGICO:
Area de periodoncia: profilaxis.
Area de o. dental: reemplazar resinas 21, 17,24
A- de endodoncia: pieza 31 causa.
Area de rehabilitacin oral:
Cambio de prtesis removible en superior e inferior.
DE FRENTE
PERIL IZQUIERDO PERFIL DERECHO
MAXILAR INFERIOR
MAXILAR SUPERIOR
Pieza 37
Conductometria: mesial(n 15), distal(n15)
Long. De trabajo: mesial(20 mm), distal(20 mm)
Tecnica utilizada: Corono Apical
Solucin irrigadora: hipoclorito de sodio 2.5%
Lima principal: 35(mesial y distal)
Conometra: 35(mesial y distal)
Cono principal: 35( mesial y distal)
Cemento utilizado: Sealapex
RESPONDE A PRUEBAS DE FRIO Y CALOR.
NO PRESENTA MOVILIDAD DENTARIA,
CORONA RESTAURADA CON AMALGAMA,
CON COMPROMISO PULPAR.PRESENTA2
CONDUCTOS..