CASO CLINICO I

ANAMNESIS
Filiacin :

Nombre: Angell E. Burgos Cardich
Sexo : Femenino
Edad : 20 aos
Fecha de nac.: 24-03-1993
Lugar de nac. : Trujillo
Lugar de Procedencia: Trujillo
Direccin: Calle Judicial mz w. Lt. 24-
esperanza.
Estado civil: Soltero
Grupo sanguneo: A+
MOTIVO DE CONSULTA:

Quiero sacarme el ultimo diente que no me
sali


ENFERMEDAD ACTUAL:

Inicio : Lento hace 1 ao.
Evolucin : estacionario
Estado Actual : asintomtico

ANTECEDENTES PERSONALES
(estomatolgicos)
Exodoncias(hace 2 aos)

(sistmicos)
Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ninguno.





FUNCIONES BIOLOGICAS

Orina : 3 veces al da.
Deposicin : 1 vez al da.
Sed : +-1.5 litro de liquido al
da.
Sueo : +- 7 horas al da.
Apetito : 3 veces al da.


EXAMEN CLINICO
EXAMEN CLINICO FISICO
GENERAL
FUNCIONES VITALES:

T : 36.7 C
F.R : 18 respiraciones por minuto.
Pulso : 75 pulsaciones por minuto.
P.A : 110/70 mmHg.
Peso : 55 Kg.
Talla : 1.63 metros.
EXAMEN CLINICO
ESTADO GENERAL
ABEG, ABEN, ABEH,
LOTEP.
PIEL Y ANEXOS
Paciente presenta piel
hidratada, de
consistencia firme y
textura lisa, de tez
triguea
EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO



Cabeza : no presenta lesiones.
Crneo: mesocfalo
Cara : mesofacial.
ATM. : ausencia de sonidos.
Cuello : simetra conservada.
Cadena Ganglionar: no
palpables.
EXAMEN ESTOMATOGNATICO


Labios: hidratados, competentes, gruesos, firmes.
Carrillos: de color rosa, no presenta lesiones.
Paladar duro: aparentemente sin alteraciones y de
color rosa.
Paladar blando: color rosa.
Oro faringe: vula y amgdalas no alteradas.
Lengua : aparente sin alteraciones.
Gingival : sin alteracin aparente, de color rosa
plido.
Piso de boca: sin alteraciones evidentes.
Saliva: de consistencia viscosa.
DIENTES:

Denticin : Permanente
Tamao : mediano
N de piezas : 25
Max. Superior: 11
Max. Inferior: 14
Restauraciones con amalgama de pza: 36
PIEZAS AUSENTES:
1.4, 1.5, 2.4, 2.5, 2.8, 38, 46.
HIGIENE ORAL
Buena
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DE LABORATORIO

GLUCOSA: 87 mg/dl
GRUPO SANGUINEO: A
FACTOR RH: POSITIVO
TIEMPO DE COAGULACIN:
435
TIEMPO DE SANGRIA: 145
LEUCOCITOS: 8.2 Mil/uL
SEGMENTADOS 56 %
EOSINOFILOS: 3 %
MONOCITOS: 1%
BASFILOS 0%
LINFOCITOS: 35 %
PLAQUETAS : 269 Mil/uL
MONOCITOS: 0.25

HEMOGLOBINA: 11.7 Gr./ dl
R.P.R NO REACTIVO
H.I.V. NO REACTIVO
HEPATITIS: NEGATIVO

Los resultados estn entre los
valores normales.

EXAMENES AUXILIARES
FOTOGRAFAS EXTRAORALES

CARA DOLICOFACIAL , TEST
TRIGUEA

Perfil convexo
Lnea media sin
desviacin.
Overbite 2 mm.
Overjet 1 mm.


FOTOGRAFIAS INTRAORALES
FOTOGRAFA EN
OCLUSIN:

Fotografa del
Arco Superior
Arcada de forma
ovalada.
Rugas palatinas sin
alteracin evidente.
Piezas N 24, 25, 26,
27, 16, 17
restauradas con
amalgama
Pzas dentarias N
14,15 cariadas

Fotografa del
Maxilar
Inferior
Arco de forma:
cuadrangular.
Pzas. Dentarias N 3.6,
3.7, 4.6 y 4.7
restauradas con
amalgama.
Pzas 36 y 46
lingualizadas
Oprculo que cubre
parcialmente al 48
Fotografa lateral
derecha

R. M clase II
R. C. clase I

Fotografa lateral
izquierda

R. M. clase I
R. C. clase I
EXAMEN RADIOGRFICO
Piezas dentarias n 38 y 48 incluidas parcialmente en hueso
Imgenes radiopacas compatibles con restauraciones con amalgama
en pzas 24, 25, 26, 27, 16, 17, 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7
Rx. Periapical de Pza. 4.8

No se observa reabsorcin
sea.
Estadio de nolla N 10
No presenta reabsorcin
radicular.
Pza 48:
CLASIFICACIN DE PELL Y
GREGORY:
Clase II - Posicin A.
CLASIFICACIN DE WINTER:
Vertical.
GRADO DE DIFICULTAD:
6 (moderada)
PLAN Y SECUENCIA DEL
TRATAMIENTO

Preparacin del campo operatorio
Asepsia (exobucal y endobucal)
Se aplicar iodopovidona en la parte externa de
la cavidad
oral, se indicar al paciente que se realice un
enjuague bucal
con clorhexidina al 0.12%
Anestesia local (nervio dentario / lingual )
Jeringa crpule, aguja larga, cartuchos de
anestesia dental, anestesia con epinefrina al 2%.
Se realizara la tcnica anestesia troncular.
Incisin, colgajo de tipo bolsillo.


Desprendimiento del colgajo
Con legras

Exodoncia
Con elevadores, pieza de mano y fresas
quirrgicas.

Curetaje
Con cureta para alveolo realizar para la
eliminacin de fragmentos seos o dentarios.

Regularizacin de hueso:
Utilizando lima para hueso y alveolotomo.

Sutura
Con hilo de seda negra 3/0 y aguja a
traumtica 3/8 de 20mm.
DIAGNSTICO
GENERAL
APARENTEMENTE SANO
ESTOMATOLOGICO
- Proceso carioso.
- Pieza n 4.8 Clase II, posicin A.

Indicaciones post extraccin
No exponerse al calor
No ejercer esfuerzo fsico
No ingerir bebidas alcohlicas
No fumar.
Dieta blanda y liquida (tibia).
No ingerir bebidas calientes
Colocarse hielo en la zona de la pieza extrada
post ciruga con intervalos de 20 a 30 minutos
durante las 8 primeras horas.
Analgsico keterolaco 10 mg 1c/6 horas
(condicional al dolor)
Antibiotico amoxicilina 500mg c/8 horas x 4 dias
FOTOS POST OPERATORIA
Foto despus de 1 semanas de la
operacin

I. ANAMNESIS

I. FILIACIN

I. Nombre: Evelyn Roque Garca.
II. Sexo : Femenino
III. Edad : 25 aos
IV. Fecha de nac.: 22/07/85
V. Lugar de nac. : Trujillo
VI. Lugar de Procedencia: Trujillo
VII. Direccin: Manzana E lote 12 Urb. San Miguel
VIII. Telfono : 9055183
IX. Ocupacin : Mesera
X. Soltera, catlica
XI. Grupo sanguneo: O+

H.C. 0001 FECHA: 26/05/07
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Cada cierto tiempo tengo molestias en la
parte de atrs en el ultimo diente
izquierdo


III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Inicio : brusco +- 18 meses.

Evolucin : lenta

Estado Actual: asintomtico


IV. ANTECEDENTES

I. PERSONALES

I. Estomatolgicos

ninguno

II. Sistmicos

Varicela cuando era nia

III. Farmacolgicos

Ibuprofeno para dolor dental

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:


Ninguno.


FUNCIONES BIOLOGICAS

Orina :2 veces al dia .
Deposicin :1 vez al da.
Sed :ingiere 1 litro diario.
Sueo :6 hrs
Apetito :3 veces al dia normal.


II. EXAMEN CLINICO
I. GENERAL
Examen Clnico General ( Fsico y psquico
elemental): ABEG, LOTEP


FUNCIONES VITALES:

T : 37 C

F.R : 16 r/m.

Pulso : 65 /min.

P.A : 120/80 mmHg.

Peso : 63 Kg.

Talla : 1m.60 cm.


II. REGIONAL

I. EXTRAORAL

Cabeza : mvilidad
normal, simetra con el
resto del cuerpo, cabello
bien implantado, de
color negro.*
Crneo: normocefalo
Cara : mesofacial
A.T.M. : Al abrir la boca
leve click
Cuello : simetra
conservada, no presenta
ninguna alteracin.
Cadena Ganglionar: no
palpables.

II. INTRAORAL
i. Tejidos Blandos

Labios : resecos, competentes, delgados y firmes.

Carrillos : De color rosa coral sin alteracin normal .

Paladar duro : aparentemente sin alteraciones.

Paladar blando : Normal .

Oro faringe : vula y amgdalas sin alteracin aparente.

Lengua : revestimiento y movilidad normal.

Gingival : sin alteracin aparente, de color rosa coral.

Piso de boca : a la inspeccin sin alteraciones evidentes.

Saliva : de consistencia viscosa transparente.

ii. Tejidos Duros

Denticin : Permanente
Tamao : mediano
N de piezas : 32

Arco Superior : ovoidal con presencia de apiamiento
en el sector anterior, consta de 16 dientes
Arco Inferior : Ovoidal con presencia de apiamiento en el
sector anterior consta de 16 piezas


HIGIENE ORAL
Regular: 2 veces diarias


Odontograma
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DE LABORATORIO
GLUCOSA: 96.0mg/dl
VN:7-105mg xdecilitros
GRUPO SANGUINEO: O
FACTOR RH: POSITIVO
TIEMPO DE COAGULACIN: 345
VN: 120-150 Seg
TIEMPO DE SANGRIA: 115
VN:2-6 '
LEUCOCITOS: 6,300mm3
VN 4-11x mm3
SEGMENTADOS 67.1%
Vn 40 -60%
EOSINOFILOS: 2.1%
MONOCITOS: 2%
LINFOCITOS: 28% VN 20-40%
NEUTROFILOS: 68%
PLAQUETAS : 170,000xmm3
VN:150.000 - 400.000/mm3
EMBARAZO: NEGATIVO
HEMOGLOBINA: 12.51Gr.
/ dl
HEMATOCRITO: 38%
R.P.R
H.I.V. NO REACTIVO
HEPATITIS: NEGATIVO


Los resultados
estn entre los
valores normales.

EXAMENES AUXILIARES

FOTOGRAFIAS EXTRAORALES
De frente
Perfil

FOTOGRAFIAS INTRAORALES

FOTOGRAFA EN OCLUSION


Lnea media alterada, a
la derecha del maxilar
superior.
Acople anterior: Alterada
Overbite 0.5 mm.
Overjet 2 mm.


Fotografa del Arco Superior
Arcada de forma ovoide.
Rugas palatinas
normales.
Apiamiento anterior
Piezas N 1.3, 1.4, 1.5,
1.6,1.7, 1.8, 2.4, 2.5, 2.6 y
2.7 con proceso carioso.
Supernumerario entre la
pieza 2.7 y 2.8

Fotografa del Maxilar Inferior
Arco de forma ovoide.
Pzas. Dentarias N 3.6,
3.7 amplia destruccin
coronaria; 4.6, 4.7 con
presencia de proceso
carioso
Pza. 3.8; 4.8 semi
impactado.
Fotografas laterales

Derecha Izquierda
Relacion molar:I
Relacion canina:II
El canino superior ocluye
por delante del espacio
entre el canino
Relacion molar: alterada
Relacion canina:III
MODELOS DE ESTUDIO
Maxilar Superior Maxilar Inferior
Fotografas laterales
EXAMEN RADIOGRFICO
1. Reabsorcion alveolar leve en ambos maxilares
2. Piezas 3.8; 4.8 semi incluidas
3. 3.7 amplia destruccion coronal, compromiso cameral
4. 3.6 amplia destruccion coronal, compromiso cameral y lesiones apicales
Rx. Periapical
Pieza 4.8.Se halla ubicada en
la rama ascedente
Raiz mesial dilacerada
Apice distal cercano al nervio
dentario
Segn Gregory y pell: Clase II
posicion A ubicada
verticalmente
Pieza 3.8 ubicada en la rama
ascedente, distoangulada
Clase III posicion B


DIAGNSTICO
GENERAL

paciente aparentemente sano sin
alteracion sistemica evidente

ESTOMATOLOGICO
- Caries dental.
- Pieza 3.8 ubicada en posicion ditoangulada, Clase III
posicion B
- Pieza 4.8 Clase II posicion A, vertical


PLAN Y SECUENCIA DE
TRATAMIENTO
1. Preparacin del campo operatorio

2. Asepsia de la cavidad oral (exobucal y endobucal)
Se aplicar iodopovidona en la parte externa de la cavidad oral,
se indicar al paciente que se realice un enjuague bucal
con clorhexidina al 0.12% intraoral

3. Anestesia local (nervio dentario / lingual y bucal largo )
Jeringa crpule, aguja larga, cartuchos de anestesia dental, anestesia
con epinefrina al 2%.

4. Se realizara la tcnica anestesia local tecnica troncular:
Nervio dentario inferior y lingual
Infiltrativa al bucal largo
5. Incisin, colgajo mucoperiostico de tipo bolsillo.
7. Desprendimiento del colgajo
Con legras
8. Odontoseccion
Se divide con fresas trekia

9. Exodoncia
Con elevadores rectos y angulados,
10. Curetaje
Con cureta para alveolo realizar para la
eliminacin de fragmentos seos o dentarios.

11. Regularizacin de hueso:
Utilizando lima para hueso y alveolotomo.
I2. Irrigacion con suero fisiologico

13. Sutura
Con hilo de seda negra 3/0 y aguja, atraumtica
3/8 de 20mm.

1. Mantener el apsito por 45min.
2. No exponerse al calor
3. No ejercer esfuerzo fsico
4. No ingerir bebidas alcohlicas
5. No fumar.
6. Dieta blanda y liquida (tibia).
7. No ingerir bebidas calientes
8. Colocarse hielo en la zona de la pieza extrada
post ciruga con intervalos de 20 a 30 minutos, las
primeras 8 y 10 horas
Indicaciones post
extraccin
PRNOSTICO
Favorable




FARMACOTERAPIA
1. Analgsico dicoflenaco 5ml / paracetamol 500mg 1c/6
horas (condicional al dolor)
2. Amoxicilina 500 mg1c/8hrs

CASO CLINICO III
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR
ORREGO
CURSO : CIRUGIA ORAL II


NOMBRE:

H.C. 6302 FECHA: 30/05/07
ANAMNESIS
Filiacin :
Nombre: Len de Merino Irma
Sexo : Femenino
Edad : 61 aos
Fecha de nac.: 31/03/46
Lugar de nac. : Casa grande .Telfono .328208
Lugar de Procedencia: Provincia de Ascope
Direccin: Mz G lote 5ta Etapa de Sandres II
Sector
Casada, Testigo de Jehov
Grupo sanguneo: o+

MOTIVO DE CONSULTA
Para sacar mis dientes y ponerme mi
plancha
ENFERMEDAD ACTUAL:

INICIO: insidioso +-3aos
EVOLUCION: presentaba dolor al
ingerir sus alimentos
ESTADO ACTUAL: asintomtico





ANTECEDENTES PERSONALES:
(estomatologicos)
Paciente manifiesta haberse extrado
los dientes 1.2-1.3-1.4-1.5-1.6-
1.7-1.8-2.4-2.5-2.6-2.7 y 2.8.

(SISTEMICOS)
Ninguna.

(Familiares)
Ninguno.
FUNCIONES BIOLOGICAS

Orina : 5 veces al da
Deposicin: 1 ves al da a
veces 2
Sed: + de 2 litros
Sueo: 2 horas diarias
Apetito: 3 veces al da


EXAMEN CLINICO
EXAMEN CLINICO FISICO
GENERAL
FUNCIONES VITALES:
T: 37 C
F.R: 16 respiraciones x minuto
Pulso: 78 pulsaciones x minuto
P.A: 120/80 mmHg.
Peso: 60 kg.
Talla: 1.65 metros.
EXAMEN CLINICO
ESTADO GENERAL
ABEG, ABEN, LOTEP
PIEL Y ANEXOS
Paciente presenta piel
reseca, de tez blanca,
textura rugosa, y no
presenta ninguna
lesin.
EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

Cabeza : sin alteraciones aparentes.
Crneo: normocefalo
Cara : dolicofacial.
Ojos : pupilas foto reactivas
Nariz : no presenta secresiones.
A.T.M. : aparentemente sin alteraciones
evidentes
Cuello : movimiento normal.
Cadena Ganglionar: lado derecho palpable con
movilidad, sector izquierdo ganglios no
palpables.
EXAMEN ESTOMATOGNATICO

Labios: asimetricos, competentes.
Carrillos: rosa coral, sin alteraciones
aparentes.
Paladar duro: sin ninguna alteracin.
Paladar blando: sin alteraciones
Oro faringe: vula y amgdalas sin
alteraciones aparente.
Lengua : no presenta alteraciones evidentes
Gingiva: gingivitis leve localizada en la 2.2, 4.3
Y 44
Piso de boca: aparentemente sin alteracin.
Saliva: de consistencia viscosa.
DIENTES:
Denticin : Permanente
Tamao : mediano
Vitalidad :3.1,3.2, 3.3,3.8, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4,
4.5 y 4.8
N de piezas :
Max. Superior: 4
Max. Inferior: 11
Remanentes Radiculares:
4

PIEZAS AUSENTES:
1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7,
2.8, 3.5, 3.6, 3.7, 4.6 y 4.7

HIGIENE ORAL
Regular

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
DE
LABORATORIO
GLUCOSA: 95 mg/dl
GRUPO SANGUINEO: O
FACTOR RH: POSITIVO
TIEMPO DE COAGULACIN:
6.30
TIEMPO DE SANGRIA: 1.30
LEUCOCITOS: 7.9 mil/uL
EOSINOFILOS: 0.63 %
LINFOCITOS : 40.0 %
PLAQUETAS : 270 mil/uL
HEMOGLOBINA: 15.3 Gr. / dl
H.I.V. NO REACTIVO
HEPATITIS: NEGATIVO
ORINA COMPLETA
VDRL
OTROS



EXAMENES AUXILIARES
FOTOGRAFAS EXTRA ORALES
ASIMETRIA, CARA DOLICOFACIAL
, TEST blanca

Perfil convexo
FOTOGRAFIAS INTRAORALES
Fotografa Oclusin:
Lnea media
alterada
Over byte NR
Over jet NR.
Gingivitis
Localizada en 2.2,
4.3 Y 44

Fotografa del Arco
Superior
Arcada Forma ovoide.
Presenta remanentes
radiculares con
tratamiento de
conductos.
Rugas palatinas sin
alteracin evidente.
Paladar blando si
alteracin evidente.
Rebordes alveolares
sin alteraciones.
L R
Fotografa del Maxilar
Inferior
Arco forma ovoide
Presencia de caries
en las piezas 3.4,
3.5 y 4.8.
Rebordes alveolares
sin alteraciones
Piezas N 3.3, 3.2,
3.1, 2.1, 2.2
presentan atricin.
L R
Fotografa lateral
derecha
Relacin molar N.R.
Relacin canina NR
Fotografa lateral
izquierda
Relacin molar N.R.
Relacin canina NR
R L
MODELOS DE ESTUDIO.

Max. Sup. Max. Inf.
EXAMEN RADIOGRFICO
Paciente edentulo parcial, piezas dentarias N 1.1, 2.1, 2.2 y 2.3 con
tratamiento endodntico

Rx. Periapical 1.1, 2.1, 2.2 y 2.3
No se observa
reabsorcin sea.
Races bien
implantadas.
No presenta
reabsorcin radicular.
Piezas con tratamiento
endodontico.
DIAGNSTICO
GENERAL
APARENTEMENTE SANO
ESTOMATOLOGICO
Mltiples remanentes radiculares.
Atricin.
Caries dental.
Gingivitis leve localizada.

PLAN Y SECUENCIA DEL
TRATAMIENTO
1) Preparacin del campo operatorio
2) Asepsia (extraoral / intraoral)
Se aplicar iodopovidona extraoral, se indicar al paciente
que se realice un enjuague bucal con clorhexidina al
0.12%
3) Anestesia local (nervio alveolar anterior, nervio
infraorbitario, nasopalatino y palatino anterior)
Necesitaremos los siguientes materiales e instrumental:
anestesia tpica, jeringa crpule, aguja corta, cartuchos
con anestesia, lidocaina con epinefrina al 2%.
Se realizara la tcnica de anestesia infiltrativa.
4) Incisin tipo marginal.


5) Desprendimiento del colgajo:

7) Exodoncia
Con elevador recto acanalado mas fino y mediano raigonero
y frceps recto

8) Curetaje
Con cureta para alveolo realizar eliminacin de fragmentos
dentarios u seos, abundante
9) irrigacin con suero fisiolgico.

9) Regularizacin de hueso:
Utilizando lima para hueso y alveolotomo, se proceder a
hacer la regularizacin sea, eliminando todas las astillas o
las espiculas seas que pueden haber quedado.

10) Sutura
Con hilo de seda negra 3/0 y aguja atraumatica 3/8 de
20mm se hace una sutura continua, afrontando los planos
anatmicos.
Indicaciones post Quirrgicas

Mantener el aposito por 45min.
Reposo relativo 24 horas
No exponerse al calor
No ejercer esfuerzo fsico
No ingerir bebidas alcohlicas
No fumar
Dieta blanda y liquida 48 horas
No ingerir bebidas calientes
Colocarse Compresas de agua fra o hielo
durante 12 horas post ciruga con intervalos
de 20 a 30 minutos.
Farmacoterapia: (posologa )
PRONOSTICO
Favorable

FOTOS POST OPERATORIAS
Foto despus de 4 semanas de la
operacin
EPICRISIS