Eritrocitul i tulburrile de

eritropoiez
Curs farmacie
Morfologia eritrocitului
Numr - brbat 4,9+0,7 milioane/mm3
- femeie 4,3+0,6 milioane/mm3

Form - disc biconcav
- asigur o suprafa maxim la volum minim

Caracteristici - celul anucleat
- citoplasma conine n principal hemoglobin (Hb)
- culoare roie-portocalie cu centrul mai palid, culoare dat de hemoglobin

Dimensiuni - DEM (diametru eritrocitar mediu) 7 - 9 mm
- VEM (volum eritrocitar mediu) 82 92 femtolitri (mm3)
- HEM (hemoglobina eritrocitar medie) 27 31 pg
- CHEM (concentraia de hemoglobin eritrocitar medie) 32 36 g/dl

Durata de via - circa 120 zile
Fiziologia eritrocitului
Transportul O2 ntre plmni i esuturi
Presiunea O2 n plmni este de 104 mmHg, n sngele venos doar 40 mmHg
Datorit diferenei de presiune, O2 trece din aerul alveolar n sngele venos i se
cupleaz cu Hb din eritrocite
La nivel capilar, presiunea O2 n esuturi este de 40 mmHg iar n sngele arterial este
de 95 mmHg
Datorit diferenei de presiune, O2 trece din snge n esuturi
Transportul CO2 ntre esuturi i plmni
CO2 este preluat de snge la nivel capilar, unde presiunea este mai mare n exteriorul
vasului i eliberat n plmni, unde presiunea este mai mare intravascular
97% din CO2 este transportat de Hb, restul de 3% n stare dizolvat n plasm
Rol n echilibrul acido-bazic al sngelui
Prin schimbul de CO2 cu esuturile i plmnii, eritrocitele funcioneaz ca tampon
acido-bazic i menin constant pH-ul sangvin la aprox. 7,4
Hemoglobina
Structura hemoglobinei
Hemul - feroprotoporfirin cu un nucleu tetrapirolic
- n centru se afl un atom de fier Fe2+ cu rol n fixarea oxigenului
Globina - lan polipeptidic
- exist mai multe tipuri de globulin (a, b, g, d, e, l)
- fiecare lan de globin se combin cu o molecul hem
Molecula de hemoglobin conine 4 molecule de globin combinate cu 4 molecule hem
La adult exist HbA de tip a
2
b
2
(97%), apoi HbA2 a
2
d
2
(3%) i HbF a
2
g
2
(1%)

Hemoglobina transport gaze sub diferite forme:
Oxihemoglobina rezult prin cuplarea O2 cu Fe2+ din structura hemului
Carboxihemoglobina rezult prin cuplarea CO2 cu gruprile NH2 din structura globinei
Methemoglobina apare n urma intoxicaiei cu CO, este forma oxidat o moleculei Hb,
este nefuncional (nu permite transportul oxigenului)
Hemoglobina

Factori de reglare a sintezei de Hb
Oxigenul n condiii de presiune sczut (altitudine, boli pulm.) crete sinteza hemului
Aportul de proteine (aminoacizi necesari sintezei globinei)
Disponibilul de fier
Cantitatea total de fier din organism este de circa 4 g (2/3 prezent n hemoglobin)
Lipsa de fier determin deficit de Hb
La femei necesar crescut n sarcin, lactaie, pierderi menstruale masive
Aport de fier 10 20 mg/zi, mai ales din carne
Fitaii i fosfaii din vegetale inhib absorbia fierului, acidul ascorbic o faciliteaz
Absorbia fierului are loc n intestinul proximal

Eritropoieza
generarea eritrocitului matur
Celula STEM

Proeritroblast (hemoglobina este deja prezent)

Eritroblast bazofil

Eritroblast policromatofil

Eritroblast ortocromatofil

Reticulocit (apare expulzia nucleului, celula devine anucleat, prezint organite restante)

Eritrocit matur

Eritropoieza se desfoar n mduva hematogen, sub controlul unui hormon
produs de celule renale - eritropoietina
MDUV
HEMATOGEN
SNGE PERIFERIC
Eritropoieza
metabolismul vit. B12 i acidului folic
Vit. B12 - rol n sinteza ADN, surse: carne, ficat, pete, lapte, ou

Vit. B12
Vit. B12
Factor intrinsec
Vit. B12
Factor intrinsec
Vit. B12
stomac duoden ileon
ABSORBIE
Acidul folic - rol n sinteza ADN, surse: ficat, vegetale

Tulburrile eritropoiezei

Anemia
Scderea hemoglobinei sub 11,5 g/dl la femeie, sub 12,5 g/dl la brbat

Policitemia
Creterea hematocritului peste 52% la brbai respectiv 47% la femei
poate fi - primar (policitemia vera)
- secundar (altitudine mare, boli pulmonare, boli renale)
Anemia
simptome
Paloare
Oboseal
Reducerea capacitii de efort
Dispnee
Tulburri cardiace (tahicardie, palpitaii, sufluri cardiace,
cardiomegalie)
Usturimi la nivelul mucoasei bucale
Disfagie
nmuiere i deformare a unghiilor (coilonichie)
Anemia
clasificare
Anemii hipoproliferative
(reticulocite sczute)

Anemia feripriv
Anemia asociat altor boli
bolile inflamatorii
bolile renale
strile hipometabolice
Anemia megaloblastic
Anemia aplastic

Anemii hiperproliferative
(reticulocite crescute)

Anemiile hemolitice
anomalii eritrocitare interne
defecte enzimatice
anomalii ale hemoglobinei
anomalii de membran
microsferocitoza
hemoglobinuria paroxistic nocturn
acantocitoza
factori extrinseci
splenomegalie
anticorpi
infecii, toxine

Anemia feripriv
etiologie
Pierderi de snge
hemoragie gastrointestinal
meno-, metroragii
hemoliz intravascular
sngerare chirurgical

Malabsorbie sever
gastrectomie
boli inflamatorii intestinale
Anemia feripriv
diagnostic de laborator
Hemoleucogram
hemoglobin sczut
hipocromie (HEM, CHEM sczut)
microcitoz (VEM sczut)
Sideremia, TIBC, saturaia transferinei
transferina - protein de transport a fierului
sideremia (concentraia seric a fierului) reprezint fierul legat de transferin
(V.N. 50 - 150 mg/dl), scade < 15 mg/dl n anemia feripriv
TI BC - capacitatea total de legare a fierului de ctre transferin
(V.N. 300 - 360 mg/dl), crete > 400 mg/dl n anemia feripriv
saturaia transferinei (sideremia/TIBC)=30-50%, n anemia feripriv scade < 10%
Feritina seric
feritina - protein de depozitare a fierului
n anemia feripriv < 15 mg/dl

Anemia feripriv
tratament
Administrare de fier
pe cale oral - adm. minim 6 luni (atenie la efectele gastrointestinale!)
parenteral, la cei cu malabsorbie intestinal, deficit masiv (atenie la reaciile de tip
anafilactic!)

Preparate orale
sulfat feros (cp 325 mg) - FERRO GRADUMET
fumarat feros (sol. 50 mg/5 ml) - FERRUM HAUSMANN
gluconat feros (cp 300 mg, sol. buvabil 2%, 4%) - FERRONAL, FERGLUROM
glutamat feros (cp 100 mg, sol. buvabil 2%, 4%) - GLUBIFER

Preparate parenterale
fier-dextran injectabil im (f. 100 mg/2 ml) - FIER POLIMALTOZAT
oxid feric zaharat injectabil iv (f. 100 mg/2 ml) - VENOFER
Anemii hipoproliferative
din cursul altor boli

Anemia din bolile inflamatorii (infecii, cancer)
se produc citokine proinflamatorii cu efect supresiv asupra eritropoiezei
(concentraie sczut de eritropoietin)
anemie de intensitate mic/moderat (Hb = 10 - 12 g/dl), normocitar, normocrom
sideremie sczut, TIBC sczut, saturaia transferinei = 10 - 20%, feritin crescut

Anemia din bolile renale
intensitatea anemiei este proporional cu gravitatea insuficienei renale
dubl cauz - producie sczut de eritropoietin (celule secretoare renale distruse)
- distrugere eritrocitar crescut prin uremie
anemie normocitar, normocrom
sideremie, TIBC, saturaia transferinei, feritin normale

Anemii hipoproliferative
din cursul altor boli
Anemia din strile hipometabolice
anemii normocitare, normocrome
Deficiene endocrine
hipotiroidia determin o anemie uoar
castrarea la brbat reduce Hb cu 1 - 2 g/dl
Lipsa de proteine
la btrni, carene cronice proteice
se poate combina cu alte carene (fier, vitamine)
Bolile hepatice
scderea unor enzime determin acumularea de colesterol n membrana eritrocitar, ceea ce
determin o reducere a duratei de via a eritrocitului
n cazul consumului de alcool, se adaug efectul toxic asupra mduvei, hemoragiile cronice,
reducerea aportului alimentar de fier, proteine, folai



Anemii hipoproliferative din
cursul altor boli - tratament
Terapia transfuzional
mai ales la anemii marcate, la vrstnici, cu probleme cardiace
obiectiv - meninerea Hb la 11-12 g/dl

Eritropoietina
Epoetinum alpha (f. 1000, 2000, 4000, 5000, 10 000 UI) adm. s.c. - EPREX
Epoetinum beta (f. 1000, 2000, 4000, 5000, 10 000 UI) adm. s.c. - NEORECORMON
150 - 450 UI / kg / spt., n trei administrri (luni, miercuri, vineri)

Corectarea carenelor proteice

Substituia cu fier, folai, vitamine

Anemia megaloblastic
etiologie
Acidul folic i vit. B12 sunt compui eseniali
nu pot fi sintetizai n organism

Deficit de acid folic sau vit. B 12 prin:
aport inadecvat (vegetarieni, alcoolici)
necesiti crescute (sarcin, copilrie, neoplazii, anemii hemolitice cronice)
malabsorbie (atrofie gastric, gastrectomie, sprue, rezecii intestinale, enterit)

Consecine
Afectarea sintezei purinelor
Sintez deficitar de ADN
Diviziune celular ncetinit la nivelul precursorilor eritrocitari
ncrcare masiv cu Hb
Anemia megaloblastic
diagnostic de laborator


Hemoleucogram
hemoglobin sczut
hipercromie (HEM, CHEM crescute)
macro-, megalocitoz (VEM crescut)
anizocitoz

Frotiu sangvin
anizocitoz, poikilocitoz
hipersegmentarea granulocitelor neutrofile (semn caracteristic)

Bilirubin indirect i LDH crescute
Acidul folic, vit. B12 sczute
Testul Schilling


Anemia megaloblastic
tratament


Administrare de vit. B12
pe cale oral sau parenteral n funcie de mecanismul de apariie a deficienei
100 mg/zi, 1 spt. (pn la un total de 2000 mg n primele 6 spt.), apoi ntreinere
VITAMINA B12, f. 50 mg/1ml, 1000 mg/1 ml

Administrare de folat
pe cale oral, rareori parenteral
1 - 5 mg/zi, corecia se face n 1 - 2 luni
ACID FOLIC cp. 5 mg

Terapia transfuzional
anemii grave
pacieni cu tulburri cardiace datorit anemiei
Anemia aplastic
etiologie
Tulburare a hematopoiezei cu pancitopenie
celulele STEM nu pot s prolifereze i s se diferenieze

Clasificare
Dobndite
medicamente (citostatice, metale grele)
radiaii
substane chimice (benzen, solveni, insecticide)
virusuri (hepatitic, HIV, Epstein-Barr)
Ereditare
Idiopatice (de cauz necunoscut) peste 50% din cazuri

Anemia aplastic
diagnostic
Semne de pancitopenie (hemoragii, infecii, anemie)
Hemoleucograma
anemie normocitar, normocrom
reticulocite sczute
neutropenie
trombocitopenie
Biopsia medular
spaii grsoase, puine celule hematopoietice
Severitatea se stabilete dup nr. de celule sangvine. Se consider anemie
aplastic sever dac:
reticulocite < 20 000 / mm3
trombocite < 20 000 / mm3
neutrofile < 500 / mm3

Anemia aplastic
tratament






Eliminarea agentului terapeutic
Tratament suportiv
transfuzii cu mas eritrocitar (Hb < 7 g/dl), mas trombocitar (Tr < 10 000/mm3),
mas leucocitar (neutrofile < 200/dl)
antibioterapie masiv n caz de infecii
Ageni imunosupresori
Ig anti-timocite
ciclosporin
Factori hematopoietici de cretere
Eritropoietin (EPREX, NEORECORMON) pe linia roie
G-CSF (NEUPOGEN), GM-CSF (LEUCOMAX) pe linia alb
IL-11 (OPRELVEKIN) pe linia trombocitar
Transplant heterolog de mduv osoas (atenie la reacia gref contra gazd!)

Anemia hemolitic
Microsferocitoza
defectul unei proteine membranare
scderea raportului suprafa/volum transform eritrocitul din disc biconcav n sfer
forma sferic determin fragilitate i scade durata de via a celulelor
transmitere ereditar
clinic: anemie, splenomegalie, icter
laborator: VEM sczut, CHEM crescut
tratament: splenectomie (se va vaccina antipneumococic!)
Anemii imunohemolitice
organismul produce autoanticorpi mpotriva propriilor eritrocite
anticorpi la cald (limfoame, lupus, medicamente, idiopatic) sau anticorpi la rece
diagnostic: testul Coombs
tratament: corticoizi, splenectomie, imunosupresoare, n cazuri grave transfuzii
Anemia hemolitic
Anemia prin anomalii ale hemoglobinei
sunt ereditare
pot fi de tip calitativ (hemoglobine anormale) sau cantitativ (deficit de sintez)
Siclemia
mutaii genetice care determin sintez de globin anormal (hemoglobina S)
clinic: anemie, icter, tulburri reologice (infarct pulmonar, ulceraii gambiere etc.)
tratament: simptomatic
Talasemia
deleia genelor care codific lanurile globinei
deficit de sintez a globinei alfa sau beta
diagnostic prenatal!

Policitemia vera
etiologie


sindrom mieloproliferativ cronic
proliferare clonal
precursorii eritroizi se dezvolt mai rapid, chiar n absena
stimulului (eritropoietina)

Policitemia vera
diagnostic




Semne clinice
splenomegalie masiv
prurit
simptome neurologice (ameeal, dureri de cap, tulburri de vedere)
hipertensiune arterial prin creterea volumului sangvin
tromboze venoase sau arteriale prin creterea vscozitii sngelui

Diagnostic de laborator
Hb, Ht crescute
eritropoietin sczut


Policitemia vera
tratament






Flebotomia (sngerrile)
n cazuri grave: hidroxiuree, anagrelid
n caz de prurit: antihistaminice orale, allopurinol
Dac splenomegalia este periculoas: splenectomie