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Analgesia del

Trabajo de Parto.

DR. JOSE RODAS CENTENO
ANESTESIOLOGO

Gnesis 3:16: A la mujer dijo: En gran
manera multiplicar tu dolor en el parto, con
dolor dars a luz los hijos; y con todo, tu
deseo ser para tu marido, y l tendr
dominio sobre ti.
ANALGESIA DEL PARTO

DOLOR
La International Association for the Study of Pain
(IASP) define: "Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesin hstica real o
potencial, o que se describe como ocasionada por
dicha lesin"
Introdujo dos nuevos conceptos: en primer lugar
considera que el dolor no es una experiencia
puramente nociceptiva, sino que est integrada
adems por componentes emocionales y subjetivos;
en segundo lugar puede producirse sin causa
somtica que la justifique.

VIAS DEL DOLOR EN EL TRABAJO
DE PARTO
NOCICEPTORES
En la mayor parte de los rganos y sistemas
del cuerpo existen un grupo especial de
receptores sensoriales a los que se conoce
como nociceptores.
Caracterstica esencial: capacidad para
diferenciar entre estmulos inocuos y
estmulos nocivos.

NOCICEPTORES CUTANEOS
TIPOS MIELINA VELOCID DE
CONDUCCION
DIAMETRO
CELULAR
CALIDAD DEL
DOLOR
FIBRAS A
DELTA
SI RPIDA GRANDE O
MEDIO
PINCHAZO
FIBRAS C NO LENTA PEQUEO QUEMANTE
TIPOS MIELINA VELOCID DE
CONDUCCION
DIAMETRO
CELULAR
CALIDAD DEL
DOLOR
FIBRAS A
DELTA
SI RPIDA GRANDE O
MEDIO
PINCHAZO
FIBRAS C NO LENTA PEQUEO QUEMANTE
CRONOLOGIA DEL BLOQUEO

Los AL tiene la predisposicin de tocar las fibras mas
pequeas y con < contenido de mielina. Las fibras mas pequeas
tienen una > exposicin , > cantidad de canales de Ca y <
distancia internodad.

1,- Bloqueo de fibras B (AUMENTO DE t CUTnea
2.- Bloqueo fibras A delta y C (perdida de sensacin de T
y dolor)
3.- Bloqueo A gamma (perdida de propiocepcion sensibilidad al frio)
4.-Bloqueo A beta ( perdida de sensacin de tacto y presin)
5.- Bloqueo de fibras A alfa ( perdida de la motricidad)


Dolor Visceral
Fibras C
Densa Sinapsis Medular
Liposolubles
Hidrosolubles
CARACTERISTICAS DEL DOLOR AGUDO
SOMATICO VISCERAL
TIPO Superficial: cutneo
Profund: osteoarticular
Superficial o profundo
LOCALIZACION Bien localizado Poco localizado
IRRADIACION Distribucin del nervio
somtico
Difuso a distancia
CARACTER Agudo y definido Sordo y vago
RELACION CON EL
ESTIMULO
Donde esta el estimulo Referido a otra rea
Ubicacin del Dolor en
Trabajo de Parto
L
1

INERVACION
UTERO
S
2

S
4

INERVACION
Vagina, vulva
y perin
T
10

1 etapa
T10-L1
2-3 etapa
Nervio pudendo
S2-S4
El dolor durante el primer periodo del trabajo de parto tiene un
compponente visceral y esproducido por las contracciones
uterinas y la dilatacion cervical, estos impulsos doloroos son
trasmitidos al cordon espinal en los segmentos
T10,T11,T12,L1,L2 por fibras nerviosas sensitivas y simpaticas .
En el segundo periodo el dolor es somatico y se produce por la
distencion, que la presentacion del feto produce en la vagina ,
piso de la pelvis y el perine , estos estimulos dolorosos son
trasmitidos por los nervios pudendos que derivan de los
segmentos sacros S2, S3, S4
EL dolor del trabajo de parto produce alteraciones fisiologicas
como son : hiperventilacion con hipocarbia materna , que
ocaciona disminucion del flujo uterino, aumento del consumo
de oxigeno y del gasto cardiaco ,incremento de catecolaminas,
con perfusion placentaia y mayor incidencia de acidosis
metabolica materna y fetal., distocias obstetricas y trabajo de
parto prolongado

EVOLUCION DEL DOLOR CON LA PROGRESION DEL W
DE PARTO
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Dolor tipo visceral
Causado por la dilatacin del cuello uterino y del
segmento uterino.
Participa las races nerviosas de los segmentos de
T10 a L1
EVOLUCION DEL DOLOR CON LA PROGRESION
DEL W DE PARTO
SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Dolor agudo somtico
Dolor mas intenso causado por la distensin de vagina, vulva y
perin.
La va aferente de transmisin es el nervio pudendo.
Sus fibras sensoriales derivan S2 S3 y S4
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL
DOLOR DEL PARTO
FACTORES FISICOS PSICOLOGICOS Y
CULTURALES
MECANISMOS
NEUROHUMORALES
PROPIOS
Edad y paridad
Estado fisico
Tamao del
lactante/conducto del
parto
Presentacion fetal
anormal.
Etapa del trabajo de
parto
Rapidez de dilatacion
cervicouterina
Frecuencia de
contracciones.
Actitud hacia el trabajo
de parto.
Temor y ansiedad.
Expectativa del dolor.
Experiencia previa del
dolor.
Clase educativa y
social.
Cultura y creencias.
Opiodes endogenos.
Hormonas.
Sistema
noradrenergico
colinergico de la
medula espinal.
EL DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO
Sufrimiento materno innecesario.
Hiperventilacin materna sostenida
Demanda elevada de oxgeno.
Incremento dramtico en la produccin y liberacin de
catecolaminas, que producen:
a. Disminucin de la efectividad de las
contracciones, y por lo tanto el primer
perodo del trabajo de parto se prolonga.
b. Constriccin de las arterias, incluidas las
uterinas, lo cual provoca hipoperfusin
uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.
c. Taquicardia materna.

EL DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO
Aumento importante del gasto cardaco, y del retorno
venoso despus de la contraccin, lo que nos da:
Aumento de la precarga contraindicado en ciertas
cardiopatas.
Aumento del consumo metablico de oxgeno.
Taquipnea y aumento de la actividad muscular errtica, lo
que conlleva a Alcalosis respiratoria, que produce:
Constriccin arterial.
Acidosis metablica.
Aumento de los requerimientos metablicos y
deshidratacin


PREPARACION
ANTES DE
ANALGESIA
ANALGESIA DE TRABAJO
DE PARTO :INDICACIONES
MATERNAS:
Dolor materno (indicacin primaria) / Solicitud o preferencia materna
Trabajo de parto disfuncional en primigestas.
Trabajo de parto inducido por oxitocina.
Parto vaginal despus de Cesrea : cesareada anterior.
Enfermedad materna como: preeclampsia , enfermedades respiratorias,
renales ,neurolgicas , cardiacas y endocrinas.

FETALES:
Prematuros.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Embarazo mltiple (gemelar).

Caractersticas de pacientes con
analgesia de parto

38%
58%
4%
ADOLESCENTE 20 - 35 GESTANTE AOSA
84%
16%
NULIPARAS MULTIPARAS
EDAD PARIDAD
Fuente : estadsticas analgesia parto INMP 2008-2009
Caractersticas de pacientes con
analgesia de parto













FASE
LATENTE
17%
FASE
ACTIVA
83%
OIIA
53%
OIDP
26%
OIIT
21%
Variedad de
Presentacin

Fase de
Dilatacin
Fuente : estadsticas analgesia parto INMP 2008-2009



CENTRO OBSTETRICO




EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGLOBINA
PERFIL DE COAGULACION
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ANALGESIA
TRABAJO DE
PARTO
MONITORIZACION
FRECUENCIA CARDIACA
PANI
SPO2
TEMPERATURA
CARDIOTOCOGRAFIA
ELECCION DE TECNICA
ANALGESICA
ANALGESIA REGIONAL
EPIDURAL
RAQUIDEA
COMBINADA
ANALGESIA ENDOVENOSA : remifentanilo
ANALGESIA INHALATORIA : oxido nitroso
ELECCION DE TECNICA DE
ANALGESIA
EPIDURAL COMBINADA ENDOVENOSA
FASE LATENTE DE ELECCION SI SI
FASE ACTIVA SI SI SI
EXPULSIVO SI SI DE ELECCION
PREECLAMPSIAS SI SI SI
Variedad
presentacion
OIIT OIDP
SI SI DE ELECCION

CESAREADA
ANTERIOR
SI SI SI
MULTIPARA SI SI SI
PRETERMINO SI DE ELECCION NO
CARDIOPATIA SI SI SI
COAGULOPATIA NO NO DE ELECCION
ANALGESIA DE PARTO
EPIDURAL
Recomendacin Nivel Grado
Existe suficiente evidencia para recomendar,
preferentemente, el uso de la analgesia neuraxial para el
alivio del dolor en el trabajo de parto .
1 A
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006


Bloqueo torcico

Modos de administracion
Bolo intermitente
Infusin continua
ANALGESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONES :
ABSOLUTAS:
Rechazo de la paciente.
Falta de disponibilidad del anestesilogo o desconocimiento de tcnica
Infeccin general o local intensa.
Alteracin de la coagulacin importante.
Aumento de la presin intracraneal.
Sufrimiento fetal agudo.
RELATIVAS:
Hipovolemia materna
(previa correccin).
Algunas Coagulopata.
Antecedente de ciruga
en columna..
Espina bfida.
ANALGESIA EPIDURAL : Bolos intermitentes
DILATACION : Fase latente ( 2 4 cm)
dosis volumen
EPIDURAL fentanilo (100 150 ugr) 10 ml
Preparacin de anestsico local + opiode
Volumen
total
2 ml fentanilo ( 100 ugr) + 8 ml clna9% 10 ml
ANALGESIA EPIDURAL :Bolos intermitentes
DILATACION : Fase activa ( 4 9 cm )
dosis volumen Dosis refuerzo
EPIDURAL
Bupivacaina 0.125% +
fentanilo 100 ugr
10-15
ml
Bupivacaina
0.125% 10 ml c/
60-90 min.
Preparacin de anestsico local + opiode
Volumen
total
concentracin
2.5 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 5.5 ml clna9% 10 ml 0.125%
No exceder de 150 a 200 ugr de fentanilo epidural en todo
el trabajo de parto debido a que cantidades mayores se
pueden asociar a depresin respiratoria neonatal .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 61
ANALGESIA EPIDURAL
EXPULSIVO ( 10 cm de dilatacin )
dosis volumen
EPIDURAL
Bupivacaina 0.25% o
Lidocana 0.75% a 1%

10 ml
10 ml
Preparacin de anestsico local + opiode
Volumen
total
concentracin
5 ml bupivacaina 0.5% + 5 ml clna9% 10 ml 0.25%
5 ml lidocana 2% + 5 ml clna9% 10 ml 1%
ANALGESIA DE PARTO COMBINADA
ESPINAL EPIDURAL

ANALGESIA COMBINADA
DILATACIN : FASE ACTIVA Y
EXPULSIVO
DOSIS VOLUMEN DOSIS REFUERZO
COMBINADA 1.5 a 2 mg de Bupivacaina 0.5%
Isobrica + 20-30 ugr Fentanilo
2 3 ML Bupivacaina
0.125% 10 ml
c/ 60-90 min.
Preparacin de anestsico local + opiode
Volumen
total
concentracin
1mL bupivacaina 0.5% + 1 ml Fentanilo + 3 ml clna9% 5 ml 1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
1 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 7 ml clna9% 10 ml 0.5 mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
2 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml fentanilo + 6 ml clna9% 10 ml 1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
Ventajas de la analgesia
Combinada
Rapido comienzo de analgesia





OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006
Minimo o nulo bloqueo motor.
Menor concentracion de anestesicos locales en la
circulacion sistemica .
Tiempo de dilatacion mas corto en nuliparas comparada
con tecnica epidural.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag165

ANALGESIA ENDOVENOSA
CON REMIFENTANILO

ANALGESIA ENDOVENOSA
CONTRAINDICACIONES :
ABSOLUTAS:
Rechazo de la paciente.
Falta de disponibilidad del anestesilogo o desconocimiento de tcnica
Sufrimiento fetal agudo.

ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO









The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182

DOSIS DURACION
ENDOVENOSA Infusin continua de Remifentanilo
0.15 ugr/kg/min a 0.25 ugr/kg/min

Suspender apenas cabeza
de feto este a una altura
de presentacin de 0
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
ANALGESIA INHALATORIA




La utilizacin de Oxido Nitroso (N2O) en
mezcla al 50% con Oxgeno.

ANALGESIA INHALATORIA
CONTRAINDICACIONES :
ABSOLUTAS:
Rechazo de la paciente.
Falta de disponibilidad del anestesilogo o desconocimiento de tcnica
Ingesta de alimentos < 8h
Sufrimiento fetal agudo.
Neumotorax
RELATIVAS:
Hipovolemia materna
(previa correccin).
La tcnica de inhalacin intermitente debe
iniciarse inmediatamente al momento de ser
percibida una contraccin uterina.

La mascarilla de inhalacin debe ser retirada
entre contracciones y respirar normalmente.
La administracin de otros agentes
anestsicos inhalatorios (ej isoflurano ,
sevoflurano), es de mayor eficacia analgsica y
menos sedativa comparada con N2O,
pero requiere disponer de un equipamiento
ms complejo en salas de pre partos.
MANTENIMIENTO
Y MONITOREO DE
ANALGESIA
MANTENIMIENTO
Usar una ficha de monitoreo
Permanecer siempre con la paciente

FICHA DE LLENADO
Edad - peso talla
Diagnostico : edad gestacional
patologas asociadas propias del embarazo
presencia de acompaante
Estado de hidratacin
exmenes de laboratorio : Hb , plaquetas
funciones vitales : P.A. , FC , SPO2 , FR
Frecuencia cardiaca fetal :variabilidad ,dips
Dilatacin , incorporacin ,altura de presentacin
Variedad de presentacin
Estado de membranas : aspecto liquido amnitico
calidad y frecuencia de contracciones
Bromage ,ramsay
Escala visual analoga : EVA
Uso de oxitocina
Tiempo dilatacion y expulsivo ( Calidad pujo)
Apgar , ph gases umbilicales
Complicaciones

COMPLICACIONES
Complicaciones y efectos colaterales
de las tcnicas de Analgesia Regional



La incidencia de parestesia transitoria varia de 5%.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 151
20 30 % desarrolla prurito en la tecnica combinada.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000


9%
7%
6%
5%
4%
1%
0.60%
0.40% 0.40%
0.10%
Hipodinamia uterina




Disminucin de la actividad uterina entre los 10 a 15 minutos post
analgesia epidural , pero usualmente retorna a la normalidad a los 30 min.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 147
Es mas afectada la intensidad que la frecuencia de la contraccin uterina.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 147

9%
7%
6%
5%
4%
1%
0.60% 0.40% 0.40%
0.10%

Expulsivo prolongado

En la analgesia neuroaxial NO hay efectos significativos en la
duracin de la dilatacin pero si se ve que se prolonga en
ciertos casos el expulsivo.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 148
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
Definicin de Expulsivo prolongado:





OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 - pag148

SIN ANALGESIA CON ANALGESIA
NULIPARA >2 HORAS > 3 HORAS
MULTIPARA > 1 HORA > 2 HORAS
9%
7%
6%
5%
4%
1%
0.60%
0.40% 0.40%
0.10%
Calidad de Pujo









Asociacin de analgesia neuroaxial con disminucin de la
habilidad materna para pujar.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 .

La analgesia epidural puede causar un incremento en la
tasa de parto vaginal instrumentado.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
PUJO
MALO
21%
PUJO
REGULAR
27%
PUJO
BUENO
52%
Bradicardia fetal
Asociada mas a tcnica combinada, incidencia del 4 a 8%
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006






Opioides intratecales causan reduccin de secrecin endgena de catecolaminas
( Beta-Simpaticomimeticos ) esto ocasiona un aumento de la actividad y el tono
uterino causando disminucin de oxigenacin fetal.

Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
Hipotension materna causa disminucion de flujo uterino ocasionando bradicardia
fetal
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag165






9%
7%
6%
5%
4%
1%
0.60%
0.40% 0.40%
0.10%
Bradicardia fetal :
desaceleraciones

Los anestsicos locales tienen un efecto directo en la
frecuencia fetal pudiendo causar desaceleraciones que
ocurren dentro de los primeros 30 minutos de anestesia
epidural .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 48





toxicidad : bupivacaina > 1.5 ugr / ml
Lidocaina > 10 ugr/ml
Una mayor transferencia de anestsicos locales al
feto es favorecida por :
1. Alta liposubilidad de Anestsico local.
2. Disminucin de protenas plasmticas de madre.
3. Acidosis fetal.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag151

Hipotensin
Para evitarla ,hidratacin
previa ClNa 9% : 10 ml /kg
peso
Evaluar siempre grado de
deshidratacin.
Posicin ideal decbito
lateral izquierdo.

OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006
9%
7%
6%
5%
4%
1%
0.60%
0.40% 0.40%
0.10%

Analgesia inadecuada
TECNICA ANALGESICA BLOQUEOS
INADECUADOS
TOTAL % Analgesia
inadecuada
EPIDURAL 19 573 3.3%
COMBINADA 3 285 1.0%
ENDOVENOSA 1 5 20%
Se observa de 10 a 40 % de bloqueo inadecuado en
analgesia de parto con remifentanilo
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
Su frecuencia es 1-5% el anestsico local se aplica a travs de la aguja
epidural , pero es 10% cuando se hace a travs del catter.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 128

33% SI CATETER EPIDURAL SOBREPASA LOS 7cm en espacio epidural.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 84

Analgesia inadecuada
Hemibloqueo : exceso de introduccion de cateter
epidural ( > 6 cm )
















OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006

TECNICA FALLIDA










Handbook of obstetric anesthesia , craig m.palmer y col. . first edition 2002

Culminacin de Parto en pacientes con analgesia
de parto
enero agosto 2009 INMP







El uso de analgesia epidural no incrementa la tasa de
cesreas
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 - pag149
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . Pag 20

85%
91%
89%
90%
86%
88%
83%
89%
15%
9%
11%
10%
14%
12%
17%
11%
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
PARTO VAGINAL CONVERSION A CESAREA
ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS

Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan excesiva
sedacin materna y desaturacion de oxigeno
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
disminuye

La puntuacion Apgar y gasometria de sangre de
cordon no muestran diferencia respecto a la
practica normal.
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182















Total : 18 analgesias endovenosas abril 2008 setiembre 2009



PUNTAJE APGAR APGAR
1er Minuto
APGAR
5to Minuto
PUNTAJE NORMAL
7 - 10
17 95% 18 100%
DEPRESION
MODERADA
SEVERA < 7
1 5% 0 0%
Fuente : estadsticas analgesia parto INMP 2008-2009
ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS
ADVERSOS
TORAX LEOSO
DEPRESION RESPIRATORIA
BRADICARDIA MATERNA Y FETAL

CONCLUSIONES
El dolor generado por el T de P, es uno de los
dolores ms intensos experimentados por una
mujer.

La analgesia epidural es el mtodo ms seguro
y efectivo.

Existen contraindicaciones para la epidural

tener conocimiento y estar familiarizado
con otras alternativas
CONCLUSIONES

La PCA con REMIFENTANIL ofrece una
razonable alternativa a las tcnicas
neuroaxiales.

La Dexmedetomedina puede ser un
medicamento valioso como coadyuvante PCIA


CONCLUSIONES

OXIDO NITROSO 50% / O2 50%
No afecta actividad uterina
No produce Depresin Respiratoria.
Rescate Epidural Fallida.
Aceptable Control del Dolor.



Gracias