Spondiloza dorsal

i lombar
reprezint localizarea procesului
degenerativ la nivelul coloanei
dorsale i/sau lombare
Anatomia i biomecanica coloanei
dorsolombare
n regiunea dorsal, vertebrele au corpul rotund, canalul
vertebral este mai ngust, circular, apofizele spinoase sunt
mult mai nclinate napoi iar apofizele transverse prezint la
vrful lor pe faa anterioar o faet articular pentru
tuberozitatea coastei corespunztoare.
Regiunea lombar are cele mai voluminoase vertebre, au
corpul uor lit transversal, apofizele spinoase sunt
dispuse orizontal iar cele transverse sunt mai mici. Corpul
vertebral privit din profil, este mai nalt n partea sa
anterioar, ceea ce explic curbura lordotic (fiziologic)
normal a acestei regiuni.
Anatomia i biomecanica coloanei
dorsolombare
n segmentul dorso-lombar micrile sunt realizate astfel:
flexia muchiul drept abdominal,
extensia muchii iliocostal, lungul spinal, interspinalii,
intertransverii,
nclinarea lateral (stnga-dreapta) muchii ptratul
lombelor, psoasul, intertransversalii,
rotaia (stnga-dreapta) muchii marele i micul oblic
abdominal, intercostalii ajutai de sistemul muscular
spinotransvers ai anurilor vertebrale.

Gradul de mobilitate al coloanei
dorso-lombare
Flexia msoar 80 90 din care 50 din segmentul dorsal i 40 din
segmentul lombar. Se apreciaz msurnd distana deget sol .
Extensia este mult mai limitat, 20 30 i este imposibil de a o
aprecia obiectiv. Eventual se poate ncerca msurarea cu un
goniometru special.
Lateralitatea (stnga dreapta) se apreciaz a fi de 20 25 i
poate fi msurat astfel: pacientul este n ortostatism, se ia ca punct
de reper un punct de pe faa lateral a coapsei pe care l atinge
vrful degetului medius, apoi mna alunec pe lng coaps n jos
odat cu nclinarea lateral a corpului i se puncteaz din nou. Apoi
se msoar distana n centimetri dintre cele dou puncte.
Rotaia (stnga dreapta) msoar 30 - 45 pe fiecare parte i se
apreciaz prin unghiul format ntre linia umerilor i linia bicret a
pelvisului.
Anteflexie = distanta degete sol ~ 0
Extensie lombara 30
nclinarea laterala 25-30
Rotatie dreapta a coloanei dorsale
Examenul clinic i paraclinic n
spondiloza dorsal
Dorsalgia cronic apare la sexul feminin crend o stare de
disconfort toracic posterior. Segmentul interscapular este cel mai
afectat.
Poate avea i origini musculare (scaleni, trapezi, romboizi),
ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale.
Examenul fizic poate evidenia o deviaie n plan frontal sau sagital
de amplitudine mic adesea ireductibil. Palparea remarc zone de
sensibilitate, de contractur limitat sau atrofii ale muchilor
paravertebrali.
Dorsalgia acut dureri acute, cel mai adesea n zona medie, cu un
pronunat caracter mecanic. Examenul fizic subliniaz durere la
presiune pe spinoasele T5-T6 i T9-T10. Apare ntotdeauna dup
un efort deosebit sau dup o micare brusc,
Nevralgia intercostal.
Hiperproduciile discoosteofitice i interapofizare pot irita nervii
intercostali genernd o simptomatologie de tip nevralgic.
Examenul radiologic
osteofite pe segmentul T5-T9;
pensarea discului intervertebral i reacia
condensat a platourilor;
calcificri ale nucleului;
artroz interapofizar;
Examenul clinic i paraclinic n
spondiloza lombar
Lombalgia cronic este expresia leziunii degenerative a
fibrocartilajului discal intervertebral, cu fisurarea inelului fibros.
Durerea este accentuat de efort, iradiaz n regiunea fesier sau
spina iliac posterosuperioar, cedeaz la repaus i n poziie de
relaxare i se nsoete de redoare i dificultate de redresare.
La examenul obiectiv:contractur muscular paravertebral cu
palparea dureroas a apofizelor spinoase la 1,5 cm de linia median
n decubit ventral.
Lombalgia acut apare brusc cu contractur muscular, blocaj
lombar, scolioz antalgic. Ea se produce prin fisurarea incomplet
a inelului fibros discal cu inclavarea parial a inelului pulpos.
Afectarea radicular se produce prin compresiune datorit unei
protruzii sau hernii de disc. Debutul este brusc, declanat de efort,
micri greite. Este mai frecvent la nivelul L5-S1 i mai rar la
nivelul L3-L4.
Nevralgia sciatic (L5-S1) se insoete de lombalgii cu atitudine
antalgic n flexie contralateral leziunii. Mobilitatea coloanei
vertebrale n flexie-extensie este redus, rotaia lateral fiind
posibil.
Durerea se accentueaz la presiunea punctelor lui Valleix:
- punctul lombar, n unghiul sacrovertebral;
- punctul sacroiliac, la nivelul articulaiei sacroiliace, este punctul cel
mai constant;
- punctul fesier, la nivelul marii incizuri sciatice;
- punctul trohanterian, n anul ischiotrohanterian;
- punctul peroneotibial, la nivelul gtului peroneului.
n compresiunea L5 durerile iradiaz pe partea postero-extern a
coapsei, faa extern a gambei, dosul piciorului pn la al treilea
deget, cu deficit senzitiv, iar tulburrile motorii apar la extensorul
comun al degetului i peronierii laterali. Mersul pe clcie este dificil.
n compresia S1 durerea iradiaz pe faa posterioar a fesei,
coapsei, gambei i n planta piciorului, cu deficit senzitiv al plantei i
degetului V i tulburri motorii la nivelul tricepsului sural. Mersul pe
vrfuri este dificil i reflexul ahilian abolit.
Nevralgia crural apare brusc dup eforturi, predomin
la brbaii ntre 40 i 60 de ani, cu paroxisme nocturne i
redoare vertebral.
- Este localizat (L3) pe faa extern a fesei i faa
anterioar a coapsei, se nsoete de parestezii,
hipoestezie i este intensificat prin hiperextensia
membrului inferior ntins pe bazin (Lasegue inversat).
- Deficitul motor se observ la nivelul muchiului
cvadriceps care devine hipotrofic i chiar atrofic.
- Reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Nevralgia L4 durerea iradiaz pe faa extern a
coapsei, marginea anterioar a gambei spre maleola
intern i haluce.
- Deficitul motor, intereseaz gambierul anterior.
- Reflexul rotulian este n general diminuat.
Examenul radiologic
n stadiul de debut se constat fenomenul de vid care se
caracterizeaz prin apariia unei clariti aerice adesea liniare,
corespunznd acumulrii de gaz (90% azot) n fantele discale.
n stadiile avansate se constat modificri ale corpurilor vetebrali:
a) scleroza platourilor discale care se nsoete de pensare cu
apariia de geode noduli Schmorf (hernii intraspongioase);
b) osteofitoz vertebral poate aprea pe marginea anterioar i
lateral a corpurilor;
c) osificri n discul vertebral;
d) calcificri discale sau n esutul herniat (intercanaliculare,
subligamentare), reprezentnd un indice de protruzie sau hernie
discal veche.
e) degenerescena discului intervertebral (protruzie sau hernie
discal) se evideniaz prin diminuarea nlimii spaiului
intervertebral, posterior sau lateral.
Tratament
Tratament medicamentos: repausul prelungit pe pat semidur,
combaterea durerii i a contracturii prin AINS, decontracturante i
infiltraii cu corticoizi retard.
Mijloacele fizicale electroterapia:
- cureni de joas frecven galvanizri; ionizri cu novocain,
clorur de calciu, histamin; cureni diadinamici; cureni
interfereniali de frecven medie;
- ultrasunetele au efecte deosebite n artroze, acionnd asupra
fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei i sclerozei capsulei
articulare.
- curenii de nalt frecven (unde scurte, microunde) au efect de
termoterapie de conversie n profunzime.
- cldura superficial (radiaii infraroii) sau termoterapie prin
mpachetri cu parafin sau nmol exercit efecte sedative locale
asupra receptorilor cutanai i profunzi, producnd vasodilataie
arterial, contribuind la decontracturarea muscular.
Tratament kinetic obiective:
combaterea durerii;
combaterea poziiilor vicioase;
mbuntirea mobilitii articulare;
promovarea exerciiilor de asuplizare a coloanei, de armonizare a
curburilor fiziologice;
tonifierea musculaturii erectoare a coloanei vertebrale;
posturarea unei verticaliti toracice ct mai ample pentru asigurarea
volumelor pulmonare n limite ct mai normale.
Mobilizrile pasive se aplic n artroza dureroas avnd drept scop
combaterea stazei, edemului i retraciilor musculoligamentare.
Mobilizrile active sunt indispensabile n reeducare, evitnd atrofia
muscular i crescnd fora i volumul muchiului normal sau
atrofiat.
Tratament kinetic
n dorsalgiile acute, cnd nu apar simptome de
compresiune radicular:
- posturarea corect n poziiile antalgice i
repausul la pat, cteva zile. Apoi se trece la un
program de exerciii kinetice din poziii de
descrcare a coloanei vertebrale i apoi de
ncrcare a ei n mod treptat pn la exerciii
active i cu rezisten n ortostatism.
- se va recomanda acelai program kinetic ca n
spondilita anchilozant poriunea dorsal a
coloanei vertebrale.
Tratament kinetic
n discopatiile lombare
Lombalgiile cronice prin insuficien
discal au ca specific mici leziuni
incipiente ale nucleului pulpos i
ale inelului fibros. Aceste leziuni
diminu mult capacitatea de munc
prin apariia durerilor i a unei
sensibiliti crescute la efort.
- se recomand masaj combinat cu
exerciii de gimnastic medical,
exerciii de asuplizare articular i
muscular n zona lombar, fr
ncrcarea coloanei vertebrale, cu
accent pe tonifierea musculaturii
paravertebrale i abdominale.


Tratament kinetic



flexii, extensii ale coloanei lombare n jurul bazinului
flexii anterioare ale trunchiului urmate de redresri
Tratament kinetic

ncurbri i depresiuni ale coloanei

Tratament kinetic
n lombosacralgie, difereniem patru stadii:
- Perioada acut, caracterizat prin dureri intense lombosacrate, cu
sau fr iradiere; bolavul nu-i poate calma durerile nici n decubit;
prezint contractur lombar;
- Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut,
bolnavul se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin
camer, poate s stea pe scaun, durerea fiind suportabil dac nu-
i mobilizeaz coloana;
- Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana,
durerile fiind moderate; n ortostatism i mers durerile pot aprea
dup o perioad mai lung de timp, pot persista contracturi
paravertebrale;
- Perioada de remisiune complet
Tratament kinetic
I. Schemele de kinetoterapie aplicabile n perioada acut au la baz:
I.a. Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ se urmrete creterea
tonusului vagal prin:
postura de decubit ventral, cu o pern sub abdomen (care comprim plexul
celiac) i care s cifozeze lomba, sau, decubit lateral n coco de puc,
presnd cu minile perna aezat pe epigastru;
patul nclinat n uor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidoan);
cldur n zona lombar.
I.b. Relaxare general;
I.c. Scderea iritaiei radiculare prin:
Adoptarea unor posturi antalgice:
DD, cu capul i umerii ridicai pe o pern, genunchii flectai cu un sul sub ei,
picioarele sprijinindu-se pe tlpi;
DL n coco de puc;
DD, cu oldurile i genunchii la 90, gambele sprijinindu-se pe un scunel
sau o cutie.
Traciuni vertebrale continue la pat, cu un cadru special sau cu o centur lat;
Imobilizare n pat gipsat Williams.

I.d. Relaxarea contracturii musculaturii lombare

Pentru obinerea relaxrii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitent a
lombosacralgiei se aplic exerciiului de facilitare ine relaxeaz (hold-relax).
Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat :
Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar
i cea extensoare superioar a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura inferioar abdominal i
cea a trunchiului. Dac exist o contractur dureroas lombar stng, se ncepe cu
membrele de pe partea dreapt, determinnd o activare muscular pe hemitrunchiul
drept. n acest scop se utilizeaz:
- diagonala a doua de extensie a membrului superior drept (D2E); contrarezistena
pentru izometrie se aplic n faza final. Aceast schem activeaz musculatura
abdominal superioar dreapt;
- cea de-a doua diagonal de flexie a membrului superior drept (D2F),
contrarezistena aplicndu-se la sfritul micrii. Aceast schem activeaz
musculatura extensoare a trunchiului superior pe dreapta;
- prima diagonal de extensie a membrului superior drept (D1E), contrarezistena
aplicndu-se n faza de scurtare (final) a diagonalei. Aceast schem activeaz
musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului;
- prima diagonal de flexie a membrului inferior drept cu genunchiul flectat la 90
(D1F), activeaz musculatura abdominal dreapt inferioar;
- prima diagonal de extensie a membrului inferior (D1E), contrarezistena aplicndu-
se n poziia final a diagonalei. Schema activeaz extensorii lombari drepi;

Tratament kinetic
II. Schemele de kinetoterapie aplicate n perioada subacut

II.a. Relaxarea musculaturii contractate, care implic:
- continuarea cu rezisten mai crescut, a izometriei n cadrul metodei
ine relaxeaz prin schemele de mai sus;
- trecerea la executarea exerciiilor pe ntregul parcurs al diagonalei
Kabat (contracie izoton), kinetoterapeutul realiznd o contracie
uoar pe ntreaga diagonal;
II.b. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a
coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii
paravertebrale i psoasiliacului (program Williams)
Tratament kinetic program Williams
Faza I:
1. Din decubit dorsal, se flecteaz i se extind genunchii.
2. Din decubit dorsal, se trage cu minile cte un
genunchi la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea.
3. Din decubit dorsal, se flecteaz sau se extind
concomitent ambii genunchi.
4. Din decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n
sus, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat, se mpinge
lomba spre pat, se contract abdomenul, i se salt
uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet.
5. n eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai:
se apleac cu minile nainte, astfel nct s ating
solul de sub scaun; se menine aceast aplecare 4-5
secunde, se revine, apoi se repet.
Tratament kinetic - program Williams
Faza II
6. Din DD, cu genunchii flectai, tlpile pe
pat: se apleac ambii genunchi spre
dreapta , apoi spre stnga, pn cnd
faa extern a coapsei atinge patul.
7. Din DD se aeaz clciul drept pe
genunchiul stng, i se execut o
abducie ct mai intern a oldului drept,
pn se atinge cu genunchiul drept patul,
apoi se inverseaz.
8. Din DD, se ridic alternativ cte un
membru inferior ct mai sus, cu
genunchiul perfect ntins.




Tratament kinetic - program Williams
Faza II

9. Din ortostatism se fac genuflexii cu minile sprijinte pe sptarul
scaunului, spatele fiind perfect drept, iar clciele rmnnd pe sol.
10. Poziia de cavaler servant, se apleac corpul pe coapsa
ridicat la 90, i se sprijin minile pe sol. Se ntinde genunchiul de
sprijin i se execut o balansare care trebuie s ntind psoasiliacul.
11. Se pot face i exerciii din atrnat (cu spatele la scara fix, iar
minile deasupra capului prind bara): ridicarea genunchilor la piept;
rotarea stnga-dreapta a genunchilor flectai; bascularea stnga-
dreapta a membrelor inferioare ntinse.

Tratament kinetic
III. Schemele de kinetoterapie aplicabile n perioada cronic

III.a. Asuplizarea lombar accelai obiective, ca n perioada subacut:
Faza a III-a a programului Williams:
1. Din decubit dorsal, cu genunchii flectai, se mpinge lomba spre
pat, i se basculeaz n sus sacrul (lomba rmne mereu n contact
cu patul). Se contract apoi peretele abdominal. Treptat se execut
aceleai exerciii, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung
s fie complet ntini.
2. n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta, se
aplic sacrul i lomba pe perete. Se apropie treptat, clciele de
perete, meninnd contactul lombei cu acesta.
3. Din decubit dorsal se execut bicicleta, cu pelvisul mult basculat
nainte.
4. Pentru ntinderea flexorilor oldului, se folosesc schemele Kabat:
Tratament kinetic perioada cronic
4. Schemele Kabat:

Schema D1F: MI n poziia alungit, adic de pornire a diagonalei,
iar genunchiul uor flectat la marginea patului, gamba fiind sub nivelul
acestuia. Se realizeaz o priz pe faa dorsal a piciorului iar cealalt
mn este fixat pe genunchi, realizndu-se o contrarezisten de
izometrie, apoi o relaxare n cadrul tehnicii ine-relaxeaz.

Din decubit lateral pe partea opus oldului de lucrat: oldul i
genunchiul homolateral sunt puternic flectate, iar oldul de deasupra
este hiperextins. Se face o priz sub genunchi i o alt priz pe old.
Se aplic o contrarezisten la tendina de flexie a oldului
pacientului, contracie izometric, apoi relaxare;

Schema D2F: MI n poziie alungit, genunchiul fiind ntins. Se
aplic ocontrarezisten prin priz pe faa antero-lateral a coapsei i
o priz pe faa dorsal a antepiciorului. Aceast schem permite
ntinderea tensorului fasciei lata prin tehnica hold-relax.
Tratament kinetic perioada cronic
5. ntinderea extensorilor lombari, se realizeaz mai bine executnd
hold-relax-ul pe antagoniti (musculatura flexoare) dect pe agoniti
(musculatura paravertebral):

Decubit dorsal, oldurile i genunchii la 90, se face o priz peste
genunchi i o alt priz sub planta picioarelor. Pacientul trebuie s
trag genunchii la piept, micare contrat de kinetoterapeut. n
acelai timp kt. se opune micrii de rotaie. Izometria astfel
realizat tonific flexorii, dar n special relaxeaz extensorii
trunchiului.

Din eznd, cu membrele inferioare ntinse, se execut micarea de
despicare; asistentul contreaz micarea prin priz pe frunte, iar
prin priza pe mna stng ncercarea de ridicarea a securii se
execut tehnica hold-relax.
Tratament kinetic
III.b. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii
abdominale i extensoare lombare (extensorii paravertebrali i
psoasiliacul):

1. n decubit dorsal cu genunchii la 90, tlpile pe pat; se ridic capul-
umerii-trunchiul (braele ntinse), pn cnd braele ajung deasupra
genunchilor la cca 10 cm. Se revine, apoi se repet. Exerciiul tonific
drepii abdominali.
2. Din poziia patruped, se suge puternic peretele abdominal, se
menine 5-6 secunde, apoi se repet. Exerciiul tonific transversul
abdominal.
3. Din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90, pacientul duce ambii
genunchi unii spre planul patului. La excursia maxim a micrii se
execut izometria (asistentul se opune micrii).
4. Din decubit dorsal, cu oldurile i genunchii flectai la 90: pacientul
i trage la piept genunchii, iar asistentul se opune micrii;
concomitent, acesta caut s roteasc gambele ca pe nite leviere, dar
pacientul se opune.
Tratament kinetic
5. Din decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse: kinetoterapeutul, cu antebraul
sub treimea distal a coapselor, ncearc s le ridice, dar pacientul se opune;
concomitent cu cealalt mn, apuc picioarele i le trage spre el, dar pacientul se
opune. Exerciiile 3,4,5 tonific musculatura rotatorie a trunchiului inferior.
6. n decubit lateral, cu coapsele uor flectate: kinetoterapeutul face face priz pe faa
anterioar a umrului, trgnd napoi de el, iar cu cealalt mn aplic o priz pe
pelvisul superior, faa posterioar, mpingnd nainte. Pacientul se opune acestor fore;
apoi se inverseaz prizele (umr - posterior, i pelvis - anterior) i apoi pacientul se
relaxeaz.
7. Se execut podul, din decubit dorsal, cu genunchii flectai, sprijin n umeri-spate i
picioare, se ridic bazinul i lomba, kinetoterapeutul se opune acestor micri, apsnd
pe crestele iliace. Exerciiul tonific musculatura extensoare lombar.
8. Din poziia de pod, pacientul ncearc o rotare a bazinului, asistentul opunndu-se
acestei micri.
9. Din poziia de pod se face translarea lateral a bazinului; la captul micrii
asistentul contreaz.
10. Din ortostatism, lng o mas, pacientul se sprijin cu minile pe ea i face o
uoar flexie din olduri. Kinetoterapeutul cu o mn pe scapul i cealalt anterior pe
creasta iliac opus mpinge, respectiv trage ndrt; pacientul se opune; se schimb
apoi poziia minilor.
11.Pentru tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizeaz tehnicile despicatul
i ridicarea.
Tratament kinetic
IV.a. Contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului:
Adoptarea unor posturi corectoare:
n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai;
n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai;
n ortostatism cu pantofi fr tocuri; un picior pe un scnel; scurtarea
distanei
pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid, etc;
n eznd linia genunchilor fiind deasupra liniei oldurilor; lipirea spatelui
de sptar; tragerea nspre volan a scaunului oferului; etc.
Exerciii de delordozare prin bascularea bazinului:
n decubit dorsal, cu genunchii flectai, apoi treptat cu genunchii ntini;
n ortostatism la perete, cu clciele la 25-30 cm distan de zid, apoi
apropiindu-le treptat;
din eznd, cu sprijin pe mini la spate; se execut lordozari i
delordozri;
din poziia patruped se execut lordozri i delorodzri;
aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru
inferior rmnnd ntins n spate corpul ia aspect de cumpn n acest
fel se pot lua obiecte uoare de pe podea, etc.
IV.b. nzvorirea coloanei lombare : blocarea n timpul efortului a
segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea
mobilizrii cu totul independent a membrelor fa de trunchi.
Stadiul I: nzvorirea rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu
imobilizarea membrelor (se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i
decubit);
Stadiul II: meninnd n continuare trunchiul nzvorit, se mobilizeaz
complet independent membrele lomba delordozat;
- n DD, se flecteaz i se deflecteaz genunchii, se abduc-adduc braele;
- n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, apoi spre zenit, ridicarea
coapselor, abducerea lor etc;
- n ortostatism: flectarea la 90 a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor;
Stadiul III: mobilizarea trunchiului nzvorit ca pe o pies unic.
- n DD: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i
coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare;
- n eznd: oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane;
ridicri i aezri pe scaun;
- n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea cumpenei;
genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar,
uoar;
Stadiul IV, n care cele nvate n primele trei stadii se aplic, difereniat.