INSULINOTERAPIA

INSULINOTERAPIA
GENERALIDADES:
La insulina es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la
hiperglucemia, solamente limitado por el riesgo de
hipoglucemia.
La mayora de las insulinas son de produccin comercial
mediante tecnologa recombinante del ADN, llamndose
"humanas" si tienen la misma secuencia de aminocidos que
la insulina humana nativa, y "anlogos" si dicha secuencia
est alterada buscando un perfil farmacolgico ms rpido o
ms prolongado

INSULINOTERAPIA
INDICACIONES:
En la DM 1, desde el inicio (diabetes de los nios y de jvenes principalmente).
En la DM 2, que no responden adecuadamente a la dieta y antidiabticos
orales HbA1C se mantiene por encima de 7-7.5%, durante 2 o 3 meses en un
paciente que sigue hbitos de vida adecuados y usa una dosis mximas de 2
antidiabticos orales, incluso antes si la hiperglicemia es severa:

HbA1C es superior a 8.5%

Glucemia basal superior a 250 mg/dl
Glucemia al azar superior a 300 mg/dl
Detonuria
Clnica cardinal de diabetes (prdida de peso, poliuira, polidipsia y polifagia)

Ante circunstancias descompensadoras: infecciones, traumatismos,

intervenciones quirrgicas, etc.
En diabetes gestacionales no suficiente cacmbio en hbitos de vida y
pacientes diabticas cuando quedan embarazadas.
Toda descompensacin diabtica aguda o grave

INSULINOTERAPIA
INDICACIONES:
Uso Transitorio de insulina

Infecciones que provoquen inestabilidad metablica.

Infarto agudo del miocardio.
Enfermedad Cerebro Vascular.
Pacientes Crticos en cuidado intensivo.
Alteraciones gastrointestinales agudas cuando no se tolera la va oral.
Politraumatismo que provoquen inestabilidad metablica.
Quemaduras que provoquen inestabilidad metablica.
Contrarrestar el efecto de medicamentos con efecto hiperglicemiantes: glucocorticides,
inmunosupresores, etc.
Ciruga mayor con anestesia general cuando la glicemia es mayor de 180 mg/dl al suspender
los hipoglicemiantes orales.
Embarazo cuando con rgimen no se logra un control satisfactorio de glicemias en ayunas
y preprandiales menores de 100 y 1 hora post prandial menores de 120 mg/dl.

INSULINOTERAPIA

INSULINOTERAPIA
TIPOS DE INSULINA
Se pueden dividir en:
Insulinas convencionales
Anlogos de la insulina
Premezcladas.
Las insulinas comercializadas se clasifican, en funcin de su velocidad y duracin de
accin
Segn intenten reproducir la secrecin basal (insulinas de accin intermedia y
prolongada) o
prandial (accin rpida).
Adems, en los ltimos aos se han desarrollado anlogos de insulina de accin
rpida (lispro,aspart y glulisina) y prolongada (glargina y detemir), que cuentan con
un perfil farmacocintico mejorado

INSULINOTERAPIA

Modo en que actan por inyeccin

subcutnea (duracin)
Lispro
Asprtica
Glulisina
Regular

Nivel de
insulina en
el plasma

NPH
Detemir

Glargina
0

10

12

14

16

18

20

22

24

Horas

Biodisponibilidad (niveles plasmticos) de insulina despus de

una inyeccin subcutnea

INSULINOTERAPIA
La secrecin fisiolgica de insulina es de 2 tipos:
1. Secrecin continuada basal:

limita la
produccin heptica de glucosa y mantiene el equilibrio
en la utilizacin de los tejidos consumidores obligados
de glucosa.
Desayuno Comida

Cena

Suprime la produccin de glucosa entre comidas y por la noche

(Produccin heptica de glucosa = 5-10 g glucosa/h)
Niveles casi constantes
50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)

Insulina plasmtica

2. Secrecin creciente prandial bolo:

controla las oscilaciones de la glucosa relacionadas con
la comida.

8h

14 h

21 h

Limita hiperglucemia post-ingesta

Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora
50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas(1UI/8-10 g HC)

8h

INSULINOTERAPIA
MODO DE ADMINISTRACIN DE LA INSULINA
Una de las causas ms frecuentes de la irregularidad en la
absorcin de la insulina es precisamente el lugar donde se
administra, habindose demostrado:
Absorcin rpida en abdomen.
Intermedia en regin deltoidea.
Lenta en muslos y glteos.

La tcnica de inyeccin correcta, as como el empleo de

agujas adecuadas, por ejemplo en el caso de los pacientes
obesos (que requieren agujas de 12 mm), deben ser tenidos
en cuenta.

INSULINOTERAPIA

1.
2.
3.
4.

Tipo de insulina
Tcnica de inyeccin
Lugar de inyeccin
Flujo sanguneo
subcutneo

 PUNTOS DE INYECCIN SUBCUTNEA DE INSULINA

 Rotacin de la inyeccin subcutnea

METABLICAS

LUGAR DE INYECCIN

SISTMICAS

HIPOGLUCEMIA
AUMENTO DE PESO
EDEMA INSULNICO

LIPODISTROFIA/LIPOATROFIA
REACCIONES ALRGICAS

ANAFILAXIA

 Empeoramiento de retinopata diabtica por rpido control

de glucemia.
Presbiopa insulnica por variaciones rpidas de glucosa.

INSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL

TRATAMIENTO
INTENSIVO
BOLO BASAL O INYECCIONES MLTIPLES
BOMBAS DE INSULINA O INFUSIN SUBCUTNEA
CONTINUA DE INSULINA

INSULINOTERAPIA
Pauta Basal/Bolo
Insulina basal: sustituye la secrecin de insulina en situacin de
ayuno.
Insulina nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier
nutriente que el paciente est recibiendo (glucosa endovenosa,
alimentacin enteral o intravenosa, o alimento consumido en las
comidas).
Dosis de correccin: dosis suplementarias o de correccin para
tratar las hiperglucemias inesperadas.

 Segn las recomendaciones de la ADA y la IDF debe

utilizarse el tratamiento intensivo desde el comienzo.
Hay que considerar que estos tratamientos pueden
estar limitados en algunos pacientes como:
Dificultad o incapacidad para realizarse autocontroles.
Nios menores de 2 aos.
Pacientes con complicaciones crnicas.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Se administra 1 o 2 inyecciones al da de insulina de accin
intermedia o prolongada (NPH, Glargina o detemir) o bien de
insulinas comercializadas en combinaciones fijar, donde el numero
mayor representa el porcentaje de insulina NPH.
Habitualmente, dos tercios de la dosis total se administra antes
del desayuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando
posteriormente las dosis en funcin al control glucmico. En
algunos pacientes con reserva de insulina endgena, puede
obtenerse un adecuados control metablico con una sola
inyeccin de insulina al da.

DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA
100%
Dosis total: 0,5-1 U/kg/da

PREPRANDIAL
35-50%

BASAL
50-65 %
Desayuno

Almuerzo

Cena

Merienda

Ambos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del da

TRATAMIENTO INTENSIVO CON TERAPIA BOLO

BASAL O INYECCIONES MLTIPLES
Administracin de insulina de accin corta (Regular,
Lispro o Asprtica) antes de cada comida para
controlar el pico de glucemia postprandial junto
con insulina de efecto prolongado o insulina de
accin intermedia (NPH, glargina o Detemir) en una
o varias dosis al da para mantener la insulinemia
basal.

BOMBAS DE INSULINA O INFUSIN

SUBCUTNEA CONTINUA DE INSULINA
Administracin de insulina de accin corta mediante
una pequea bomba conectada a un catter que se
sita en el tejido celular subcutneo de la pared
abdominal. La bomba libera insulina con un ritmo basal
continuo a lo largo del da, que se puede programar
hora a hora en funcin a las necesidades de insulina.
Junto a esta infusin basal, el paciente debe programar
la administracin de bolos de insulina inmediatamente
antes de cada comida.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA INFUSIN

SUBCUTNEA CONTNUA

MANEJO DE DM TIPO 1

TRATAMIENTO INTENSIVO CON

TERAPIA BOLO BASAL O
INYECCIONES MLTIPLES
Insulina
basal de
accin
prolongada
o intermedia

Antes de
acostarse o
en 2 dosis

Bolos de
insulina
rpida o
anlogos

Mejor
Control
Glcmico

Numerosos
controles
glucmicos.

BOMBAS DE INSULINA O INFUSIN

SUBCUTNEA CONTINUA DE
INSULINA
Se trata de unos dispositivos subcutneos que, simulando
la produccin endgena del pncreas, administran
insulina durante las 24 horas. Las dosis de insulina son
administradas de la siguiente manera:
Basal: mantiene los niveles glucmicos en rango durante la
noche y las horas de ayuno.
En bolo: cubre los hidratos de carbono administrados en las
comidas.
Correcciones puntuales: dosis suplementarias cuando la
glucosa preprandial no se encuentra dentro del rango
ptimo.

El inicio de la administracin comienza por medir las

necesidades basales de insulina realizando un perfil
diario, durante varios das.

 A continuacin, se resta un 20-30% de las necesidades calculadas

que ha requerido el paciente mediante mltiples dosis de insulina y
de lo restante se reparte un 40-50% de insulina basal que se
administrar proporcionalmente a lo largo de 24 horas, y un 50-60%
de insulina rpida en bolos (sta ltima administrada en funcin de
los perfiles preprandiales y la dosis calculada de hidratos de carbono
de la ingesta). Una vez comenzada la pauta, el ajuste horario se
realizar en funcin de las subidas y bajadas de la glucemia,
aumentando la dosis si se encuentra el fenmeno del alba o
disminuyndola durante las actividades diarias, hasta llegar, poco a
poco, a una programacin definitiva.
INDICACIONES DE LAS BOMBAS DE INSULINA:
Pacientes colaboradores con mal perfil glucmico a pesar de las mltiples
inyecciones.
Hipoglucemias asintomticas.
Fenmenos del alba acusados.
Pacientes que deseen mejorar su perfil y lograr una flexibilidad en su
horario de vida laboral o en el de las comidas.

 Hay que tener en cuenta que el dficit de insulina es progresivo

desde el momento del diagnstico a lo largo de la evolucin de la
enfermedad.
La insulinizacin precoz desde el diagnstico, podra, prevenir el
deterioro de la clula beta y disminuir las complicaciones
vasculares a largo plazo.
Ante el fracaso o la no consecucin de los objetivos de
tratamiento con ADO (niveles de HbA1c >7%) incluyen la terapia
combinada con ADO-insulina como la opcin ms eficaz, siendo
tambin en la actualidad la ms segura desde el punto de vista
cardiovascular.
Se recomiendan la insulinizacin precoz en pacientes con prdida
de peso, sntomas graves o glucemias mayores de 250-300 mg/dl.

 La terapia combinada insulina + ADO ha demostrado su

eficacia en el tratamiento de la DM tipo 2.
Consiste en aadir una insulina basal: glargina, detemir o
NPH, pudiendo mantener los ADO a dosis mximas
toleradas, como recomienda la ADA.
En general se inician a dosis ms bajas que en
monoterapia: 0,2 U/kg de peso o 10-14 unidades da.
NPH y detemir, por su vida media ms corta, se
administran antes de acostarse.
La insulina glargina puede administrarse a cualquier hora
del da por su vida media ms larga, aconsejndose su
empleo por la maana para prevenir las hipoglucemias
nocturnas.
La dosis de insulina puede llegar eventualmente a 50 100 UI diarias

 La pauta convencional de insulinoterapia consiste en

repartir la dosis total de insulina en 2 dosis, administrando
generalmente dos tercios antes del desayuno y un tercio
antes de la cena.
En cuanto a las insulinas premezcladas, se prefiere por lo
general las mezclas con anlogos de accin rpida por
su mejor perfil y mayor comodidad, ya que se asocian a
menos hipoglucemias entre comidas y su administracin
puede realizarse inmediatamente antes de la comida.

Las dosis necesarias dependen principalmente del

grado de reserva de la clula beta y del grado de
resistencia a la insulina, variando desde 0,2 U/kg/da en
pacientes tipo 2 con reserva funcional, hasta 0,51U/kg/da o 1-1,5 U/kg/da en no obesos y obesos
respectivamente, en pacientes tipo 1 o tipo 2 con
reserva funcional agotada.

INCRETINAS

INCRETINAS
GENERALIDADES
El concepto de incretinas se desarrollo experimentos se
observaron: secrecin de insulina en respuesta a la administracin
de glucosa vo es mayor que la provocada por viv, a pesar de haber
concentraciones plasmticas de glucosa similares hiptesis:
existan unas hormonas que se liberaban en el TGI y se les denomin
incretinas funcin: aumentar la secrecin de insulina
postprandial.
Se han identificado las dos principales incretinas: GIP (polipptido
insulinotrpico dependiente de glucosa) y GLP-1 (pptido
relacionado al glucagn tipo 1).
Estas hormonas son las que provocan el 50% de la secrecin de
insulina por el pncreas. El descubrimiento de las incretinas ha
generado un enorme inters como terapia para su uso en pacientes
con Diabetes Mellitus Tipo 2.

INCRETINAS
GENERALIDADES
Hormonas del tracto gastrointestinal que actan sobre la regulacin de la
glucemia aumentando la secrecin de insulina y reduciendo la de
glucagn en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono
En la actualidad se dispone de exenatida, un incretn mimtico anlogo
de la GLP-1, que se administra por va subcutnea; y, de sitagliptina y
vildagliptina, inhibidores de la actividad del enzima DPP4, que se
administran por va oral
El efecto hipoglucemiante observado con estos nuevos frmacos sobre la
reduccin de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) parece moderado,
ofreciendo como ventaja potencial la ausencia de manifestaciones de
hipoglucemia asociadas al tratamiento y su efecto neutro o de
disminucin de peso.
Su uso en monoterapia no est autorizado, estando indicadas como
tratamiento asociado a metformina, sulfonilurea o glitazonas en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en los que no se consiga un
adecuado control glucmico

INCRETINAS
GLP-1
Sintetizado y secretado por clulas L enteroendocrinas en la regin distal del tracto
gastrointestinal, predominantemente leon y colon.
La secrecin de GLP-1 es controlada por seales endocrinas y murales iniciadas con el
arribo de nutrientes dentro del tracto gastrointestinal GLP-1 aumentan rpidamente
dentro de minutos de la ingestin de alimentos .
Funciones de GLP-1
Se han reconocido numerosas funciones del GLP-1 actuando sobre diferentes tejidos y
sistemas:
clula beta (efecto incretina, trfico, antiapopttico y estimulante de la liplisis)
clula alfa pancretica (inhibiendo la secrecin de glucagn),
sistema nervioso central (ingesta, otras funciones homeostticas),
tracto gastrointestinal,
aparato cardiovascular.
controvetidas acciones sobre tejido adiposo, msculo esqueltico e hgado

INCRETINASv

INCRETINAS
Ejercen su accin sobre las clulas -pancreticas en respuesta a la
presencia de glucosa o nutrientes en el tracto digestivo, estimulando
la liberacin de insulina.
Adicionalmente, la GLP-1 (pero no el GIP) reduce la secrecin de
glucagn por parte de las clulas a-pancreticas.
Tanto la GLP-1 como el GIP tiene una vida media muy corta siendo
degradadas en minutos por la accin del enzima DPP-4 (dipeptidil
peptidasa 4) presente en diversos tejidos, como rin, hgado,
pulmn e intestino delgado.
El efecto de las incretinas depende de las concentraciones de
glucosa, de manera que no est activo cuando la glucemia desciende
por debajo de 55 mg/dl; esto justifica el hecho de que los frmacos
basados en la regulacin del efecto de las incretinas per se, no
produzcan hipoglucemias

INCRETINAS
Hay dos tipos de medicamentos basados en la incretina
que optimizan la accin de GLP-1 para controlar el azcar
en la sangre:
los mimticos de la incretina y
los inhibidores de la DPP-IV (dipeptidilpeptidasa IV).
El GLP-1 se inactiva rpidamente en la sangre por una enzima llamada DPP-IV. La
accin de los inhibidores DPP-IV consiste en parar la descomposicin del GLP-1
para que dure ms tiempo. Esta inhibicin de DPP-IV aumenta los niveles de GLP-1
en la sangre.

INCRETINAS
LOS MIMTICOS DE LA INCRETINA: EXENATIDA
Copian la accin del GLP-1, presentan una secuencia semejante al GLP-1 natural, pero con
mayor resistencia a la degradacin por el enzima DPP-4; la exenatida acta durante ms
tiempo (horas) que el GLP-1 producido por el cuerpo, el cual acta por menos de dos
minutos.
Actan como agonistas sobre los receptores GLP-1:

favoreciendo la secrecin de insulina de las clulas -pancreticas

suprimiendo la de glucagn; adicionalmente,
produce un elentecimiento del vaciado gastrico sensacin de saciedad

La exenatida es el nico medicamento de este tipo comercializado hasta la fecha.

Se ha comprobado que mejora el control de la diabetes y reduce de peso a la mayora de
pacientes (en un promedio de 2.5 a 4.5 Kg. [6 a 10 libras]).

INCRETINAS
LOS MIMTICOS DE LA INCRETINA: EXENATIDA
Autorizado para el tratamiento de la DM2, en combinacin con metformina y/o
sulfonilureas, en aquellos pacientes que no alcanzan un control glucmico adecuado con
el tratamiento a las dosis mximas toleradas de estos antidiabticos orales. Tambin se
puede utilizar con insulina.
Se administra por va subcutnea, 2 veces/da, antes de las dos comidas principales,
generalmente antes del desayuno y la cena.
El efecto adverso ms frecuente con exenatida son las nauseas (hasta en un 50% de
pacientes), junto a los vmitos (17%); apareciendo con carcter dosis-dependiente y con
mayor frecuencia al inicio del tratamiento.
La exenatida se asocia a una baja incidencia de hipoglucemias,
Se han notificado 89 casos de pancreatitis aguda, uno mortal, en pacientes tratados con
exenatida
Se ha descrito la aparicin de anticuerpos frente a exenatida en el 67% de los pacientes
tratados, sin que este hecho tenga repercusiones clnicas aparentes

INCRETINAS
LOS MIMTICOS DE LA INCRETINA: Liraglutide
Es un anlogo de GLP-1 conjugado, en la que la fraccin acil prolonga su vida media a
travs de unin a la albmina, sin reduccin de la potencia51.
Los estudios sobre el uso de liraglutide en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 han
dado lugar a una disminucin del 1% niveles de hemoglobina glicosilada y reduccin del
peso corporal durante perodos de hasta 12 semanas47.
La vida media de liraglutide es de 13 horas en los seres humanos siendo notablemente
ms prolongado que el de GLP-1, lo que obliga a que sea slo la administracin 1 vez al
da.
Reacciones adversas: En semejanza con exenatide, no hubo efectos adversos
importantes, entre ellos hipoglucemia grave, y los efectos secundarios del tratamiento
fueron leves dolores de cabeza, nuseas transitorias que se inform en un 18% de los
sujetos. No se encontr anticuerpos dirigidos a liraglutide esto debido a su estructura
similar a GLP-1. Por lo tanto, la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento con
liraglutide parecen ser similares a las de exenatide.

INCRETINAS
LOS MIMTICOS DE LA INCRETINA: EXENATIDA
Autorizado para el tratamiento de la DM2, en combinacin con metformina y/o
sulfonilureas, en aquellos pacientes que no alcanzan un control glucmico adecuado con
el tratamiento a las dosis mximas toleradas de estos antidiabticos orales. Tambin se
puede utilizar con insulina.
Se administra por va subcutnea, 2 veces/da, antes de las dos comidas principales,
generalmente antes del desayuno y la cena.
El efecto adverso ms frecuente con exenatida son las nauseas (hasta en un 50% de
pacientes), junto a los vmitos (17%); apareciendo con carcter dosis-dependiente y con
mayor frecuencia al inicio del tratamiento.
La exenatida se asocia a una baja incidencia de hipoglucemias,
Se han notificado 89 casos de pancreatitis aguda, uno mortal, en pacientes tratados con
exenatida
Se ha descrito la aparicin de anticuerpos frente a exenatida en el 67% de los pacientes
tratados, sin que este hecho tenga repercusiones clnicas aparentes

INCRETINAS
LOS INHIBIDORES DE DPP-IV: Sitagliptina

Es el primer inhibidor de la DPP-4 comercializado

Est indicado en combinacin con metformina, sulfunolilurea, o glitazona para el tratamiento de
aquellos pacientes con DM2 que no alcancen un adecuado control glucmico, tras recibir tratamiento
con los anteriores antidiabticos orales en monoterapia.
Adicionalmente, tambin est indicada como terapia triple, en combinacin con sulfonilurea +
metformina, cuando tras el tratamiento combinado con stos no se consiga el control glucmico.
Se administra por va oral una vez al da, siendo la dosis mxima recomendada de 100 mg.
La sitagliptina ha producido una reduccin media de la HbA1c cercana al 0,7% comparada con placebo,
mostrando una eficacia similar en monoterapia o combinada con metformina, pioglitazona o
sulfonilurea).
No obstante, cuando sitagliptina se utiliza junto a glimepirida, con o sin metformina, aumenta la
incidencia de hipoglucemias, por lo que se aconseja disminuir la dosis de sulfonilurea.
En combinacin con metformina, el tratamiento con sitagliptina origina una ligera disminucin del
peso (0,7 Kg); y un
No existen datos del efecto del tratamiento con sitagliptina sobre las complicaciones micro y
macrovasculares; y la mortalidad, en pacientes con DM2. Su seguridad a largo plazo es desconocida

INCRETINAS
LOS INHIBIDORES DE DPP-IV: Vildagliptina
Est indicada en el tratamiento de la DM2, como terapia combinada con:
a) metformina, en pacientes con insuficiente control de la glucemia a pesar de recibir
metformina a dosis mxima en monoterapia;
b) una sulfonilurea, en pacientes con insuficiente control de la glucemia, a pesar de
recibir sulfonilurea a dosis mxima tolerada; y para los que la metformina no es
adecuada por contraindicacin o intolerancia;
c) una tiazolidindiona glitazona en pacientes para los que es adecuado su uso que no
alcanzan un control suficiente de la glucemia. Se administra por va oral 2 veces al da,
siendo la dosis mxima recomedada de 100 mg.
Las reacciones adversas ms frecuentes de vildagliptina en terapia combinada han sido:
temblor, cefalea, mareos y astenia. Se han notificado nuseas cuando se combina con
metformina; estreimiento y nasofaringitis con sulfonilureas; y, en combinacin con
pioglitazona, aumento de peso y edema perifrico

INCRETINAS
LOS INHIBIDORES DE DPP-IV: Vildagliptina

Est indicada en el tratamiento de la DM2, como terapia combinada con:

a) metformina, en pacientes con insuficiente control de la glucemia a pesar de recibir metformina a
dosis mxima en monoterapia
b) una sulfonilurea insuficiente control de la glucemia, a pesar de recibir sulfonilurea a dosis
mxima tolerada; y para los que la metformina no es adecuada por contraindicacin o intolerancia
c) una tiazolidindiona glitazonano alcanzan un control suficiente de la glucemia.
Se administra por va oral 2 veces al da, siendo la dosis mxima recomedada de 100 mg.
Las reacciones adversas ms frecuentes: temblor, cefalea, mareos y astenia.
Se han notificado nuseas cuando se combina con metformina; estreimiento y nasofaringitis con
sulfonilureas; y, en combinacin con pioglitazona, aumento de peso y edema perifrico
Se ha asociado con alteraciones hepticas (incluyendo hepatitis), precisando seguimiento peridico
de los enzimas hepticos. Tambin se ha asociado a angioedema, especialmente en pacientes
tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
De acuerdo con los datos preclnicos, es necesario el seguimiento de los efectos de vildagliptina sobre
la conduccin cardiaca. El perfil de seguridad cardiovascular de vildagliptina en pacientes con
insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal moderada/grave no est adecuadamente establecido
Al igual que se ha comentado para sitagliptina, se desconocen los efectos a largo plazo de la
inhibicin de la enzima DPP-4, que juega un importante papel en el sistema inmunitario; y, que tiene
como sustratos, adems de las incretinas, hormonas gastrointestinales, neuropptidos, citocinas y
quimiocinas

INCRETINAS

MUCHAS
GRACIAS