COMELE

Definitie:imposibilitatea pacientului de a raspunde la stimuli

externi(verbali,

durerosi).
Starea de constienta:se mentine prin conexiunile permanente intre SRAA
din trunchiul cerebral si cortexul cerebral.
Starea de coma este generata de leziuni care afecteaza
direct formatia reticulata din trunchiul
cerebral sau intregul cortex.

CAILE ANATOMICE ALE STARII DE CONSTIENTA

Constienta este mediata
de SRAA localizat in
trunchiul cerebral
(neuronii din treimea
superioara a puntii),
proiectat la nivelul
structurilor diencefalice
talamus si hipotalamus
si de aici la nivelul
cortexului.

 Comele reprezinta o urgenta medicala,reprezentind

aproximativ 3 % din internarile prin serviciile de urgenta.
Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt intoxi

catiile si traumatismele cranio-cerebrale.

Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de durata
comei.

cel mai bun prognostic au comele induse de supradozari

medicamentoase,
Comele cu semne neurologice de focar,in special
cu semne pupilare,au prognostic prost.

TULBURARI ALE NIVELULUI

CONSTIENTEI:

obnubilare-treaz,cu reactii incetinite.

somnolenta-reactie intirziata la stimuli verbali,

reactie prompta la stimuli durerosi

stupoare-reactie intrziata sau absenta la stimuli verbali,aparare intrziata, adecvata la

stimuli durerosi.

coma-absenta raspunsului la stimuli verbali si durerosi.

TULBURARI ALE CONTINUTULUI

COSTIENTEI
Confuzie-dezorientare,incoerenta in gandire si actiu-

ne,tulburari de perceptie,ritm somn-veghe modificat;

Delir-stare confizionala accentuata,halucinatii,mai ales vizuale,agitatie,simptome
vegetative.

CAUZE ALE COMELOR:

Lezarea izolata a cortexului cerebral:

hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie

cu barbiturice.
Lezarea izolata a trunchiului cerebral:
Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea primara traumatica a
trunchiului cerebral,mielinoliza centrala pontina.
Tulburari combinate cu implicarea cailor reticulocorticale:
cauze metabolice(coma diabetica,hepatica,uremica)
encefalite,tromboza venelor cerebrale,HIC,TCC grav

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI

COMATOS

Stare generala:deshidratare,semne de abuz

etanolic,droguri, varsaturi, semne de TCC, muscarea limbii.
Circulatie(TA,puls):
hipotensiune arteriala:soc,infarct
miocardic,sepsis,intoxicatii
hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale.
Temperatura:
ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatie
scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu
alcool,barbiturice.,hipotireoza

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOS

Tip respiratie

Localizarea
leziunii

Respiratie Cheyne-Stokes
crestere,descrestere a respiratiei.,cu
faze apneice.

Emisferic bilateral,diencefal

Hiperventilatie neurogena,
cenrala,rapida,superficiala

Leziuni
mezencefalice

Respiratie apneustica,
Cu pauze in plina inspiratie

Trunchi cerebral
mijlociu si caudal

Respiratie neregulata-Cluster

Trunchi cerebral
caudal

Respiratie ataxica(inspuiratii
neregulate de profunzimi
alternante)

Formatia
reticulata bulbara

Tulburari respiratorii la

pacientii in coma

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI

COMATOS
Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icter,aspect
rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem bulos(intox.cu
barbiturice),semne de marca traumatica(escoriatii,plagi
ale scalpului,denivelari ale craniului).
Halena:-diabet miros de mere proaspete
-insuf.hepatica miros de amoniac,
-uremie miros de urina
-alcool,insecticide,diluanti,(intoxicatii)

RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN COMA

Punctiforme

PUPILE EGALE

Opiacee,
Leziuni pontine

Mici

reactive

Encefalopatie
metabolica

Medii

areactive

Leziuni in
trunchiul
cerebral

reactive

Encefalopatie
metabolica

Mari

Droguri
cocaina,ecstasy
Antidepresive,
Inhibitori de
colinesteraza

PUPILE INEGALE

Mari

Areactive

Pareza de nerv III,

cu ptoza
si strabism
divergent

Mici

Reactive

Sindrom Horner cu
Mioza
Enoftalmie
Ingustarea
fantei palpebrale

EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSI

Scala Glasgow la pacientii comatosi

aprecierea gradului de severitate a comei,prin calcularea

scorului Glasgow,utilizat in comele de origine traumatica si in cele de cauza medicala.
Parametrii care se folosesc:
- deschiderea ochilor
- raspunsul verbal
- raspunsul motor
Scorul Glasgow 3-15 puncte

SCALA
COMA GLASGOW
ReactiaDE
la stimuli
Scorul obtinut
Deschiderea ochilor
-spontana
-la zgomote
-la durere
-abseneta

4
3
2
1

Raspuns optim verbal

-orientat
-confuz
-cuvinte fara sens
-neinteligibil
-absent

5
4
3
2
1

Raspuns optim motor

-adecvat la comanda
-localizeaza durerea
-retragere la durere
-flexie la durere
-extensie la durere
-absent

6
5
4
3
2
1

PROFUNZIMEA STARII DE COMA

(DUPA MOLLARET SI GOULON )

Coma gr.I-coma usoara sau vigila

- prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli
- tonusul muscular este normal
-reflexele sunt conservate
-absenta tulburarilor vegetative

Coma gr.II-coma propriu zisa

- absenta reactiei la stimuli verbali
-reactie motorie la stimuli nococeptivi
-hipotonie sau hipertonie musculara
-diminuarea reflexelor
- conservarea functiilor vegetative

PROFUNZIMEA STARII DE COMA

(DUPA MOLLARET SI GOULON )
Coma gr.3 coma carus
-abolirea reactivitatii
-reactie motorie stereotipa
-abolirea reflexelor osteotendinoase
-abolirea
reflexului cornean si diminuarea celui
fotomotor
-tulburari vegetative variabile si tranzitorii
Coma gr.4-coma depasita,ireversibila
-areactivitate totala
-abolirea respiratiei spontane
-midriaza fixa bilaterala
-mentinerea vietii numai prin mijloace artificiale

EVALUAREA PARACLINICA A PACIENTULUI

COMATOS
Teste sanguine obligatorii:
-glicemie, uree, creatinina, enzime hepatice, gazometrie in singe,
hemograma, teste de coagulare,
Imagistica cerebrala:
- (CT sau MRI cerebral)
- EKG
- ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale sunt libere la
examinarea CT, se indica la pacientii cu suspiciune de encefalita,
meningita.
-Ex.EEG estimarea profunzimii comei
-Potentiale evocate de trunchi cerebral-evaluarea prognostica a
comei

COMEI
TRATAMENTUL
Internare in unitate
T.I
Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii
acute
-asezarea bolnavului in decubit dorsal
-curatarea cavitatii bucale
-hiperextensia capului si impingerea anterioara a
mandibulei
-introducerea unei canule oro-faringiene
-in caz de stop resirator se aplica respiratie
artificiala, intubatie oro-traheala, si ventilatie
mecanica.

TRATAMENTUL COMEI
Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu glucoza 5%
25-50ml.
In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se adminisrteaza
iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu.
Pentru combaterea energica a edemului cerebral se
administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in bolus, apoi 0,25g/Kg
corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.
Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili,
Aportul caloric: parenteral sol glucozate,tamponate cu insulina,
2000-24000calorii /zi,vitamine gr.B si C;
Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa se alimenteaza
pe sonda naso-gastrica