Aula Infecção Sítio Cirúrgico

ANTIBITICOS
EM
CIRURGIA
Prof. Breno Csar Diniz Pontes

Disciplina Doenas Infecto-Parasitrias
IMPORTNCIA
Infeco em stio cirrgico (ISC)
Maiores fontes de morbidade e mortalidade
Prolongam o tempo de internao e o custo
Incidncia 2 a 5% para as cirurgias
consideradas "limpas
GCGosuen
IMPORTNCIA
Infeco em stio cirrgico (ISC)
Correspondem a 38% do total das infeces hospitalares em
pacientes cirrgicos e 16% do total de infeces hospitalares
Fatores que aumentam a incidncia de ISC: cirurgias cardacas e em

queimados, cirurgias realizadas em grandes hospitais, pacientes
adultos em comparao com peditricos e a quantidade de inculo
bacteriano introduzido no ato cirrgico
GCGosuen
INFECO DA FERIDA CIRRGICA
O que ?
Infeco que ocorre na ferida criada por um procedimento
cirrgico invasivo.
Definio?
Presena de exsudado purulento, abscesso ou celulite em
expanso no local cirrgico, durante o primeiro ms aps a
operao.
USO ADEQUADO DE ANTIBITICOS EM CIRURGIA
Profiltico
Teraputico
Indicaes de antibiticos
em cirurgias
Antibiticos em
cirurgias
Inculo mnimo
Exposio durante cirurgia
Administrao durante
a exposio (cirurgia)
Grande inculo
Infeco presente
Administrao at
erradicao da infeco
Uso profiltico
Uso teraputico
Profiltico
Porque?
Quando?
Quanto tempo?
Qual Antibitico
Vantagens
Desvantagens
Porque ?
Diminue taxas de infeco cirrgica
Altas taxas de infeco cirrgica sem uso de antibiticos
comparado com baixas taxas de infeco com uso
de antibiticos profilticos
Page Carey, Arch Surg. 1993

TIPO DE CIRURGIA
Colorretal
Gastroduodenal
lcera duodenal
Eletiva
Obstruo
Perfurao
Colecistectomia
Fatores no esp.
Presentes
Ausente
PACIENTES
INFECO
1449
252
40%
27%
165
50
45
5%
16%
18%
763
97
81
15%
30%
13%

PROFILTICO
Quando empregar?
Alto risco de infeco

Baixo Risco, porm alta morbi-mortalidade
FATORES DE RISCO
Cirurgia limpa com 2 ou + fatores de risco
8 a 15% de infeco
Page. Carey et al. Arch Surg. 128: 1993
FATORES DE RISCO X INFECO

Fatores do paciente
Idade Avanada
Desnutrio
Obesidade
Diabetes
Hipoxemia
Uso de corticides
Operao recente
Irradiao
Fatores Operatrios
Contaminao
Operao prolongada
Uso excessivo de cautrio
Drenagem da ferida
Uso de prteses
Hipotenso
Preparo da pele

PROFILTICO
Intervalo decisivo
Quando iniciar?
Kughley, 1982
Burke, 1962
1 a 2 horas pr-operatrio
30 minutos pr-operatrio
Depende da vida mdia do antibitico
Introduo
Quebra de paradigmas
Pasteur 1862 derruba conceito de gerao espontnea
Lister 1865 demonstra reduo de mortalidade em cirurgias
ortopdicas com uso de tcnicas asspticas
Fleming 1928 descoberta da penicilina
50 isolamento de S. aureus em F.O. apesar de tcnica assptica
Burke 1961
Inoculao de S. aureus no dorso de ratos X uso de ATB
Controle
1 Hora
2 Horas
3 Horas
4 Horas
Antibioticoprofilaxia
Controle
1 Hora
2 Horas
3 Horas
4 Horas
Relao entre o tempo de administrao do antibitico e a eficcia da profilaxia mostrada pelo

tamanho da ferida infectada em modelo animal. Os tamanhos das leses, desenvolvidas 24hs
aps a inoculao intradrmica de S. aureus, foram mensurados pelo maior dimetro da
indurao (mm).
Burke, 1961
Infeco do Stio Cirrgico
Concentrao
Microbiana &
Virulncia
Leso Tissular
Imunidade local
e geral
Corpos
estranhos
Antimicrobianos periprocedimento
Perfil de
Resistncia do
Patgeno
Probabilidade de Infeco
0,8
0,6
s/ profilaxia
0,4
0,2
c/ profilaxia
0,0
Contagem de bactrias: log10
Profilaxia Cirrgica
Populao Bacteriana
Infeco
UFC/mL
Antibitico
mg/L
106
Populao bacteriana
cirurgia
Nvel de antibitico nos
cogulos, fibrinas e
hematomas
10
MIC
Administrao do
antibitico
Nvel srico de antibitico
tempo
Wenzel, 1997
Profilaxia Cirrgica
Populao Bacteriana
Antibitico
UFC/mL
mg/L
106
Populao bacteriana
cirurgia
Nvel de antibitico nos
cogulos, fibrinas e
hematomas
10
MIC
Nvel srico de antibitico
tempo
Administrao do
antibitico
Wenzel, 1997
PROFILAXIA ANTIBITICA
Em 1961 John F. Burke demonstrou em animais a importncia do timing correto
da utilizao de antibiticos profilticos em cirurgia.
A durao da contaminao da ferida cutnea afeta a eficcia dos agentes

antimicrobianos na preveno da infeco.
Os antibiticos atuam melhor quando so administrados antes da contaminao;
cerca de trs a quatro horas aps a inoculao bacteriana, o valor profiltico
dos antibiticos diminui de forma muito significativa.
BURKE JF. THE EFFECTIVE PERIOD OF PREVENTIVE ANTIBIOTIC ACTION IN EXPERIMENTAL INCISIONS AND DERMAL LESIONS. SURGERY 1961;50:161-8.
1960-1970 Primeiros estudos em humanos:
Bernard H R, Cole W R. The prophylaxis of surgical infection: the effect of prophylactic antimicrobial
drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations. Surgery. (1964);
56: 151157.
Polk H C Jr, Lopez-Mayor J F. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant
factors and prevention. Surgery. (1969); 66: 97103.
1980 Primeiros estudos sobre relao custo benefcio:
Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB, Von Allmen SD, McGowan JE Jr. Extra charges and prolongation
of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med
1981;70:51-8.
PROTOCOLOS HOSPITALARES
Incio da Profilaxia Antibitica
Clin Infect Dis 2001
Conceitos
1. Benefcio da antissepsia
2. Benefcio da profilaxia antibitica
3. Maior benefcio no incio do procedimento
Dvidas
1.
2.
3.
4.
Quais procedimentos so beneficiados?

Qual a melhor droga?
Por quanto tempo?
Existem outras medidas com impacto, alm do antibitico e da
tcnica assptica?
5. Como estimar risco e aferir resultados?
2. Flora Microbiolgica
LOCAL
FLORA
Pele
Estafilococos epidermidis
Estafilococos aureus
Estreptococos pyogenes
Depende da vscera penetrada
Cavidade oral
Estreptococos viridans
Estafilococos
Diplococos gram negativos
Espiroquetas e Bacteriides
Cavidade nasal
Corinebactrias
Estafilococos
Estreptococos
Faringe e Larinfe
Estreptococos Alfa hemoltic

Difteriides, Pneumococos
Haemophilus e Bacteriides
A agresso cirrgica
Alteraes locais
Rompimento da barreira epitelial
Leso da microvasculatura
hipxia
acidose metablica
Diminui a migrao e a atividade microbiocida dos fagcitos
Corpos estranhos e tecidos com baixa oxigenao so mais susceptveis
infeco (suturas, drenos e enxertos)
Sangramento excessivo aumenta o risco infeccioso (hipxia)
Deposio de fibrina
Seqestra os microrganismos
Liberao de cininas e prostaglandinas
Vasodilatao, deposio de complemento, multiplicao de fibroblastos,
angiognese e liberao de enzimas proteolticas
Incio da reparao
A agresso cirrgica
Alteraes sistmicas
Cirurgia promove a liberao de protenas do hospedeiro
Possibilidade desencadear reao auto-imune
Imunossupresso que pode durar at duas semanas
Mediada por interleucina 1 e fator de necrose tumoral
Reduo da quimiotaxia, fagocitose, degranulao e atividade microbiocida
dos neutrfilos
Cirurgias cardacas com circulao extra-corprea
Hipotermia reduz atividade dos neutrfilos
Circulao extra-corprea depleta com complemento e imunoglobulinas
Patognese
Fonte da Infeco
Paciente
Cirurgio
Ambiente
Bandagens
Local
Hematognica
Importncia
Limitada
Importncia
Limitada
Importncia
Limitada
Surtos
Prteses
Implantes
Surtos
Importante
Patognese - Resposta inata ao trauma

cirrgico
Inciso
Ativao inflamao resposta inata
Vasodilatao
aumento fluxo sangneo
diminuio da velocidade de fluxo
marginalizao dos fagcitos
FAGOCITOSE
INDEPENDE DE CONTAMINAO BACTERIANA
A agresso cirrgica
Alteraes locais
Rompimento da barreira epitelial
Leso da microvasculatura
hipxia
acidose metablica
Diminui a migrao e a atividade microbiocida dos fagcitos
Corpos estranhos e tecidos com baixa oxigenao so mais susceptveis
infeco (suturas, drenos e enxertos)
Sangramento excessivo aumenta o risco infeccioso (hipxia)
Deposio de fibrina
Seqestra os microrganismos
Liberao de cininas e prostaglandinas
Vasodilatao, deposio de complemento, multiplicao de fibroblastos,
angiognese e liberao de enzimas proteolticas
Incio da reparao
Patognese
Clearance bacteriano pelo
sistema imune inato
Clearance eficaz
Moncitos regulam cicatrizao,
migrao celular e produo de
colgeno sobre matriz de fibrina
Capacidade de persistncia
e colonizao bacteriana
Colonizao bacteriana efetiva

Moncitos se tornam pr
inflamatrios
neutrfilos liberao de
lisossomos com reagentes de O2
leso tissular febre
NO desenvolve ISC
Desenvolvimento de ISC
Determinantes de Infeco de Stio

Cirrgico - ISC
1.
2.
3.
4.
Paciente
Procedimento
Agente infeccioso
Profilaxia
antimicrobiana

Trs nveis (CDC):
Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of
surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4.

Incisional superficial - Pele e o tecido celular subcutneo.

Incisional profunda Planos: fscia e/ou muscular.

rgo ou espao anatmico envolve qualquer outra parte da
anatomia que no a inciso aberta ou manipulada durante o
procedimento cirrgico.

Cirrgico - ISC
1. Paciente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Diabetes / hiperglicemia
Hipotermia
Hipoxemia
Transfuso sangunea
Hipoperfuso / choque
Desnutrio / obesidade
Corticosterides
Tabagismo
2. Procedimento
3. Agente infeccioso
4. Profilaxia antimicrobiana
Controle Glicmico
2467 pts DM+ - cirurgia cardaca

Avaliao de ISC profunda em:
cuidado padro vs. insulina IC EV (alvo 150-200 mg/dL)
ISC profunda: 1,9% x 0,8% (p=0,011)

ISC profunda: RR 0,34 (95% IC: 0,14 0,74)
Mortalidade: 6,1% x 3,0% (p=0,03)
Internao: 10,7d x 8,5d (p<0,01)
Ann Thorac Surg 2000
Controle da Temperatura
Normotermia (36.5 vs 34.5)

200 pts colectomia
ISC: 6% x 19% (p=0,009)
Retirada de pontos (d): 9,9 x 10,9 (p=0,002)
Dieta oral (d): 5,6 x 6,5 (p=0,006)
Internao (d): 12 x 15 (p=0,001)
Hiperoxigenao
500 pts colectomia 80% O2 + 20% nitrognio intraop. e 2hs

aps
ISC: RR 0,46 (95% IC: 0,25 0,88)
Mortalidade: 0,4% x 2,4% (p=0,13)
New Engl J Med 2000

Cirrgico - ISC
1. Paciente
2. Procedimento
1. Banho e tricotomia
2. Quebra de tcnica assptica
3. Potencial de contaminao L/PC/C/I
4. Durao
5. Drenos
6. Prteses
7. Hematomas
8. Tecidos desvitalizados
9. Espao morto
10. Imunossupresso
4. Profilaxia antimicrobiana
Tricotomia
63000 cirurgias limpas - ISC
2,5% com uso de lminas
1,4% com depilador eltrico
0,9% sem tricotomia
Precoce x tardia
3,1% se feita imediatamente antes da cirurgia
7,1% se at 24hs antes
20% se >24hs
Tricotomia restrita, prxima ao incio do procedimento e atraumtica
Grau de contaminao cirrgica

Classe
Definio
Limpa
0 2%
No invade TGI, TGU e trato respiratrio

No encontra processo inflamatrio
Sem quebra de tcnica assptica
Potencialmente contaminada
4 10%
Invade TGU, TGI ou TR, sem contaminao

significativa
Contaminada
> 10%
Encontra processo inflamatrio

Contaminao visvel da ferida cirrgica
Infectada
Presena de infeco estabelecida

Perfurao de vscera oca h mais de 6-12 hs
Intra operatrio
Paramentao cirrgica
Antissepsia das mos
Aventais
Mscara e culos
Gorro
Props *
Luvas
Tcnica assptica
Antissepsia da pele do paciente
Solues com efeito residual
Degermao e uso de solues alcolicas
Intra operatrio
Tcnica cirrgica
Minimizar trauma tecidual
Drenagem de hematomas e remoo de tecidos
desvitalizados
Eliminao de espaos mortos
Uso criterioso de drenos
Curativos
Antibiticos tpicos
Sem demonstrao na literatura de benefcio
Pouca penetrao no subcutneo
Tcnicas do Procedimento
Presena de sutura
Inculo de S. aureus necessrio para provocar ISC cai de 5 x 106 3 x 102
Hematomas
Degradao da hemoglobina Fe++
Estmulo da proliferao bacteriana
Eletrocautrio
In vitro
Fibroblastos mortos pelo calor ativam via alternativa do complemento
Reprime atividade neutroflica
Imunossupresso Cirrgica
Supresso neutroflica e de opsonizao
HTA reduo de 25% ativ neutrfilos normalizao aps 9
d
Reduo da quimiotaxia de N e da produo de reagentes
de O2
Induo local de TNF impede formao de abscessos aps

inoculao de S. aureus em animais

Cirrgico - ISC
1. Paciente
2. Procedimento
1. Virulncia
2. Inculo
3. Fontes
4. Profilaxia
Etiologia
DISTRIBUIO DE PATGENOS ISOLADOS* DAS ISC, NNISS, 1986 A 1996
% de Isolados
1986-1989
1990-1996
(N=16.727)
(N=17.671)
Staphylococcus aureus
17
20
estafilococos coagulase negativos
12
14
Enterococcus spp.
13
12
Escherichia coli
10
08
Pseudomonas aeruginosa
08
08
Enterobacter spp.
08
07
Proteus mirabilis
04
03
Klebsiella pneumoniae
03
03
outros Streptococcus spp.
03
03
Candida albicans
02
03
estreptococos do grupo D (no enterococos)
02
outros aerbios Gram positivos
02
Bacteroides fragilis
02
Patgenos
Patgenos que representaram menos que 2% dos isolados foram excludos
Fatores de Virulncia S. aureus

Receptores que se ligam ao colgeno e fibronectina
abundantes em cogulos e subendotlio
Uso de fragmentos recombinantes destes receptores inibem a
IFC em animais e aumenta eficcia da profilaxia com
cefazolina
Aps colonizao da ferida

Fase de crescimento exponencial fase estacionria
Menor susceptibilidade aos ATB
Fontes dos Agentes Infectantes do SC

Endgena
20% das bactrias da pele no so removidas pela
antissepsia
Colonizao de vsceras ocas
Hematognica
Cateteres
Infeces distncia
Instrumentais
Equipe
Surtos de Strepto A portadores anais e vaginais
Surtos de Candida albicans unhas artificiais
Fungos
Anaerbios
Enterobactrias
S.aureus
Enterococos
Estreptococos
S. epidermidis

Cirrgico - ISC
1.
2.
3.
4.
Paciente
Procedimento
Agente infeccioso
Profilaxia
1. Escolha da droga
2. Durao
3. Outras medidas
1. ATB tpicos
2. Descolonizao nasal
Profilaxia antibitica em cirurgia

Determinantes da ISC
Inoculao da bactria: geralmente ISC originada de contaminao
intra-operatria
Intestino delgado distal: 103 104 bactrias/ml de contedo
Clon direito: 105 106 bactrias/ml
Reto-sigmide: 1010 1012 bactrias/g de fezes
Estmago: pacientes idosos com hipo ou acloridria
Trato biliar: pacientes > 70 a ou ictercia obstrutiva, litase na ducto
comum, ou colecistite aguda
Trato genital feminino: 106 - 107 bactrias/ml
3. Classificao dos Procedimentos Cirrgicos
TIPO
Limpa
DEFINIO
Tcnica adequada
Tratos areos e digestivos no adentrados
Potencialmente
contaminada
Falha tcnica pequena

Tratos adentrados com pequena
exposio
Contaminada
Falha tcnica moderada

Tratos adentrados com grande exposio
Traumas
Presena de infeco ou material
necrtico
EXEMPLOS
Tireoidectomias
Paratireoidectomias
Esvaziamentos cervicais
Cistos no infectados
Operaes da cavidade nasal separa da

via cervical
Maxilectomias de meso e supra
estruturas
Laringectomias fronto laterais
Laringectomia
Maxilectomias totais
ndices de classificao do risco de infeco da ferida cirrgica

Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) - 1970,
58 498 doentes submetidos a intervenes cirrgicas e avaliados prospectivamente
Identificados quatro fatores de risco independentes:

Durao da interveno (> 2 horas);
Grau de contaminao da ferida cirrgica;
Trs ou mais diagnsticos na altura da alta (excluindo relacionados com a infeco da
ferida e complicaes da mesma);
Cirurgias abdominais.
Haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index
of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121:206-15.

O ndice SENIC foi substitudo pelo sistema de avaliao do risco pr-operatrio da American
Society of Anesthesiologists (ASA) na sequncia de um estudo de grandes dimenses envolvendo
44 hospitais nos EUA, entre 1987 e 1990. (ASA I ou II 1,9% vs III a V 4,3%) (1)
Garibaldi et al confirmou o valor preditivo independente do ndice ASA num estudo prospectivo de
1852 doentes cirrgicos , tendo sido demonstrada uma odds ratio de infeco da ferida cirrgica
para as classes ASA III e IV 4,2 vezes superior das classes I ou II (2).
1) Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S.
2) Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk factors for postoperative infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):158S-163S.

O ndice SENIC foi substitudo pelo sistema de avaliao do risco pr-operatrio da American
Society of Anesthesiologists (ASA) na sequncia de um estudo de grandes dimenses envolvendo
44 hospitais nos EUA, entre 1987 e 1990. (ASA I ou II 1,9% vs III a V 4,3%) (1)
Garibaldi et al confirmou o valor preditivo independente do ndice ASA num estudo prospectivo de
1852 doentes cirrgicos , tendo sido demonstrada uma odds ratio de infeco da ferida cirrgica
para as classes ASA III e IV 4,2 vezes superior das classes I ou II (2).
1) Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S.
2) Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk factors for postoperative infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):158S-163S.

NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) um estudo prospectivo com 1483 doentes
com idades entre os 10 e os 92 anos comparou a eficcia do ndice SENIC com a do ndice NNIS.
O ndice NNIS apresentava uma maior fiabilidade na discriminao e previso do risco de infeco
da ferida cirrgica.
O ndice NNIS constitudo por trs parmetros, cada um valendo 0 ou 1 valor.
Interveno contaminada ou infectada,
ndice ASA > or = 3,
Durao da anestesia maior que o pecentil 75 estabelecido para a interveno em causa
Delgado-Rodriguez M, Sillero-Arenas M, Medina-Cuadros M, Martinez-Gallego G. Nosocomial infection in surgical patients: comparison of two measures of
intrinsic patient risk. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:19-23.

Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60(1):
27-40.
Classificao da ferida cirrgica (Cruse e Foord)

Limpa
Limpa contaminada
Contaminada
Infectada

1 Limpa (1,5%)
Cirurgias eletivas, feridas no infectadas
Locais cirrgicos sem inflamao
No h abordagem de vsceras ocas (tratos respiratrio, genito-urinrio,
digestivo ou orofaringe)
Fechamento primrio
Drenagem fechada, se necessria
No h quebra de tcnica
Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60(1): 27-40.

2 Limpa contaminada (7,7%)
H abordagem dos tratos digestivo, respiratrio, genitourinrio ou
orofaringe
Situaes controladas e sem contaminao no usual.
Cirurgia genito-urinria: sem cultura de urina positiva
Cirurgia biliar: sem infeco de vias biliares
Cirurgia do apndice, vagina ou orofaringe sem evidncia de infeco ou
quebra da tcnica.

3 Contaminada (15,2%)
Feridas traumticas recentes, abertas
Contaminao grosseira durante cirurgias do trato digestivo, manipulao
das vias biliares ou genitourinrias na presena de bile ou urina infectadas
Quebra grave da tcnica
encontrada inflamao aguda no purulenta

4 Infectada (40%)
Feridas traumticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou
contaminao fecal
Vsceras perfuradas ou secreo purulenta encontradas durante a cirurgia
O que fazer?
O que fazer?
ANTES DE TUDO, LAVAR AS MOS!
O que fazer?
ANTES DE TUDO, LAVAR AS MOS!

A melhor defesa a preveno!
Preveno da infeco da ferida operatria.

Medidas Pr-operatrias
Medidas Intra-operatrias
Medidas Ps-operatrias

Pr-operatrio
Banho com soluo anti-sptica
Diminuio das contagens de bactrias
No diminui incidncia da infeco da ferida operatria
Tricotomia
Aumenta incidncia de infeco da ferida operatria
Quando necessria, imediatamente antes da cirurgia
Desinfeco do campo operatrio

Solues de iodopovidona, alcolicas, gluconato de clorhexidina
Tcnica
Desinfeco das mos e antebraos

Solues de iodopovidona, gluconato de clorhexidina, alcolicas
Tcnica de desinfeco, durao da desinfeco, primeira desinfeco do dia vs seguintes
Unhas postias, jias
Tratamento de pessoal do bloco contaminado/infectado

Casos demonstrados de surtos de infeco da ferida operatria
Polticas de excluso do trabalho no penalizadoras
ALICIA J. MANGRAM, WILLIAM R. JARVIS. GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION

Intra-Operatrio
Ambiente do bloco operatrio
Ventilao
Superfcies
Colheita de amostras para bacteriologia (apenas em ensaios, estudos)
Esterilizao dos instrumentos (evitar esterilizaes rpidas)
Vesturio e campos operatrios

Fatos de bloco
Mscaras
Toucas e cobertura de ps
Luvas esterilizadas
Batas esterilizadas e campos operatrios descartveis
Assepsia e tcnica cirrgica

Asspsia (equipa cirrgica E anestsica)
Tcnica cirrgica
Hemostase eficaz, evitar isqumia, evitar hipotermia, manipulao suave do tecidos, evitar
perfuraes de vsceras ocas, remover tecidos desvitalizados, utilizar correctamente materiais de
sutura e drenos, erradicar espaos mortos
CONTINUAO DA ANTIBIOTERAPIA PROFILTICA

PREVENTION

Ps-operatrio
Cuidados com a ferida
Encerramento primrio Penso oclusivo 48 horas
Encerramento primrio retardado ou encerramento secundrio
Tcnica de asspsia na mudana de pensos
Planeamento aps a alta

Plano de cuidados da ferida personalizado
Instruir doente/famlia sobre sinais de infeco
Atitudes/contactos em caso de suspeita de infeco
Em caso de infeco:
Remoo precoce material de sutura
Abertura/drenagem da ferida
Remoo de tecidos desvitalizados
Colheita de amostras para bacteriologia
ANTIBIOTERPIA TERAPUTICA
PREVENTION
ANTIBIOTERAPIA NA INFECO DA FERIDA CIRRGICA
Padres de Qualidade
Droga com atividade contra a maioria dos microorganismos que podem contaminar o
stio cirrgico, e que mantenha nveis sricos altos durante o procedimento
NVEIS SRICOS
ELEVADOS:
DURANTE O PROCEDIMENTO:
Meia-vida longa (> 2hs)
Incio antes do
procedimento (induo
anestsica).
Dose adicional: perda

sangnea ou durao.
Via Intravenosa.
Dose aps procedimento:

discutvel para a maior parte.
Dose .
Para a maioria dos

procedimentos onde a
profilaxia est
recomendada, a droga
de escolha a
cefazolina
Dellinger, E.P. et al.

CID, 18: 422, 1994.
Profilaxia antibitica
Teraputica antibitica
PROTOCOLOS HOSPITALARES
Aspectos Gerais
Entende-se por Profilaxia Antibitica em Cirurgia (PAC) a administrao de antibitico com vista
diminuio do risco de infeco da ferida operatria decorrente da manipulao dos tecidos durante
o ato cirrgico.
Em caso de cirurgia efetuada em situao de infeco declarada do local cirrgico no se aplica

profilaxia mas sim teraputica das respectivas infeces, no referida nestas recomendaes.
O objetivo principal da profilaxia no a erradicao das bactrias mas antes conseguir uma reduo
aceitvel do seu nmero para diminuir o risco de infeco da ferida operatria.
De igual modo, a antibioticoterapia utilizada na PAC deve causar um mnimo de perturbao da flora
individual e das unidades de sade, no contribuindo para a emergncia de cepas resistentes.
MANUAL DE CONTROLE INFECO HOSPITALAR DO HOSPITALDAS CLNICAS SAMUEL LIBNIO - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - PROFILAXIA ANTIBITICA EM CIRURGIA
Indicaes
Cirurgias limpas, de acordo com a Classificao de Cruse e Foord (risco de infeco de 2%), nas
seguintes situaes:
Durao igual ou superior a 2 horas;
Aplicao de prteses;
Elevado risco de morbilidade e mortalidade se ocorrer infeco (cirurgia cardaca, cirurgia torcica,
cirurgia vascular, craniotomia);
Presena de factores de risco infeccioso intrnsecos.
Cirurgias limpas/contaminadas (risco de infeco inferior a 10%);
Cirurgias contaminadas (risco de infeco de aproximadamente 20%);
Escolha do antibitico (aspectos gerais)
A atividade do antibitico escolhido deve incluir os microrganismos da flora endgena
do doente, no local cirurgiado;
O seu espectro dever ser o mais especfico possvel e de eficcia comprovada sobre os
microrganismos esperados nas indicaes propostas;
O antibitico deve atingir concentraes plasmticas bactericidas desde o momento da
inciso cutnea at algumas horas aps a sutura da ferida operatria;
Antibiticos usados em profilaxia no devem ser utilizados em teraputica e vice-versa.
Uma poltica errada em profilaxia compromete o tratamento das infeces, em toda a
instituio, por facilitar a emergncia de microrganismos resistentes aos antibiticos;
O antibitico escolhido deve ser seguro e barato;
Escolha do antibitico
Os regimes profilticos geralmente recomendados incluem duas cefalosporinas: a
Cefazolina, para todas as cirurgias que no envolvam o leo terminal, apndice ileocecal
e clon, e a Cefoxitina, em situaes em que necessrio cobrir as bactrias entricas e
os anaerbios;
Excepcionalmente possvel recorrer a outros agentes como a Gentamicina,
Clindamicina, Metronidazol ou Vancomicina;
A Vancomicina s dever ser utilizada em casos de alergia tipo I (imediata) aos lactmicos ou em grande cirurgia que envolva a colocao de prteses, em instituies
com elevada incidncia de infeco por Estafilococos meticilina-resistente, sendo por
isso desaconselhada no presente momento nestas recomendaes para o HCSL

PROFILTICO
Multifatorial
Qual antibitico?
Operao realizada
Agente etiolgico
Sensibilidade
Efeitos colaterais
Custo
Dosagens
Cefazolina e Cefoxitina, 1g (peso < 70Kg) ou 2g (peso >70Kg);
Clindamicina: 900mg;
Metronidazol: 1g;
Gentamicina: 80mg* (1,7mg/kg peso);
Vancomicina: 1g*.
* A Gentamicina e a Vancomicina necessitam de ajuste funo renal apenas para administraes repetidas (situaes de
administrao mltipla intra-operatria ou profilaxia durante 24 ou 48horas.
Administrao intra-operatria
Intra-operatoriamente pode ser necessrio efetuar reforo da dose nos
seguintes casos e de acordo com a tabela abaixo indicada:
Cirurgia prolongada (durao igual ou superior a 2 horas);
Cirurgia com hemorragia importante;
Cirurgia com grande administrao de fluidos.
Escolha da Droga
Eficaz contra flora de pele e do stio cirrgico

Bactericida
Pouco efeito colateral
No utilizada para tratamento de infeces ps operatrias
graves
Pouca induo/seleo de resistncia
Cefalosporinas 1 gerao

TIPO DE CIRURGIAS
LIMPA
LIMPA/CONTAMINADA
Cabea e pescoo
Gastrointestinal
CONTAMINADA
Rotura de vscera
Trauma
BACTRIAS
S. Aureus
S. Epidermidis
S. Epidermidis
S. Aureus
Anaerbios
Gran
Anaerbios
Gran-/ Anaerbios
S. Aureus/ Streptococus/ clost.

Cirrgico - ISC
1.
2.
3.
4.
Paciente
Procedimento
Agente infeccioso
Profilaxia
1. Escolha da droga
2. Durao
3. Outras medidas
1. ATB tpicos
2. Descolonizao nasal

PROFILTICO
Quanto tempo?
Strachan C. J. et al. Br Med J. 1997

Dose nica
Dose - 5 dias
3%
5%
Dipiro, J. T. et al. Am J Surg, 1986

Uso de antibitico durante o intra-operatrio superior
ao uso por 24 - 48 horas
Durao da Profilaxia Proctologia
Durao da Profilaxia - Ortopedia

Fixao de fraturas fechadas
48 trials
1 dose vs > 24hs
ISC superficial: RR 0,57 (0,17 1,93)
ISC profunda: RR 1,10 (0,22 5,34)
Prtese total de quadril 2651 pts

Cefuroxima Intra op vs 24hs
ISC profunda: 0,83% x 0,45% NS
Gillespie, Cochrane 2000

Wymenga, Acta Orthop Scand 1992
Durao da Profilaxia Cirurgia Cardaca

28 trials
Cefazolina vs placebo: OR 0,2 (0,1 0,48)
Cefazolina vs cefuroxima: OR 1,6 (1,03 2,45)
1 dose vs mltiplas doses: NS
2641 pts - RVM

Cefazolina < 48hs x > 48hs
ISC: OR 1.2 (IC 0.8 a 1.6)
bactrias multi resistentes
OR 1,6 (IC 1,1 a 2,6)
Kreter, J Thorac Cardiovasc Surg 1992
Mltiplas doses intra operatrias

Repetir se perda volmica intensa (>40%)
De acordo com meia vida da droga
Cefazolina e cefuroxima: 4 em 4 horas
Cefalotina e cefoxitina: 2 em 2 horas
Se
volume de distribuio
CEC
Riscos associados profilaxia

antimicrobiana
Seleo ou induo de multi resistentes
Staphylococcus aureus R a oxacilina
Enterococcus sp R a vancomicina
Enterobactrias R s cefalosporinas
Bacilos gram negativos no fermentadores
Acinetobacter baumanii
Perda de alternativa de tratamento

Efeitos adversos da droga
Custos
Adeso s Recomendaes

ANTIBITICOS COM AO PROFILTICA
Cirurgia Gastroduodenal
Cefazolina
Ceftriaxona
Cirurgia Biliar
Cefazolina / Cefoxitina
Cirurgia Colorretal
Cefazolina / Cefoxitina
Metronidazol
Guglielmo, J. B.: 1983
Administrao intra-operatria
Intervalo de
administrao intraoperatria
Antibitico
Dose inicial
Doses
subsequentes
Cefoxitina
1 ou 2g
1 ou 2g
2h
Cefazolina
1 ou 2g
1 ou 2g
4h
Gentamicina
80 mg
Ajuste f. renal
4h
Clindamicina
900 mg
900 mg
6h
Metronidazol
1g
1g
12h
Vancomicina
1g
Ajuste f. renal
12h

ANTIBITICOS RECOMENDADO
CIRURGIA
Cabea e pescoo
Gastroduodenal
Biliar
Colorretal
Trauma Abdominal
ANTIBITICO
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefoxitina
Cefoxitina
Arch. Surg. vol. 128, 1993
Administrao ps-operatria (excepcional)
O prolongamento ps-operatrio, por 24 horas est indicado:
Cirurgia limpa/contaminada da cabea/pescoo;

Cirurgia torcica de resseco pulmonar;
Cirurgia ortopdica nas seguintes situaes:
Colocao de prtese;
Material de osteossntese para fixao interna de fractura;
Cirurgia articular major;
Cirurgia vascular perifrica.

O prolongamento ps-operatrio, por 48 horas, apenas est indicado na cirurgia cardaca,
independentemente da persistncia de drenos ou cateteres. A manuteno da PAC apenas por
se manterem drenos e cateteres est contra-indicada.
O prolongamento ps-operatrio, por 72 horas, apenas est indicado na cirurgia de transplante
de rgos.

FLORA NORMAL
Trato Biliar
E. coli
Klebsiella
Clostridium
Clon
Pele
S. aureus
E. coli
S. epid.
Klebsiella
Enterobacter
B. fragilis
Bacterides spp
Peptostreptococci
Clostridum
Boca / Faringe
Streptococcus
Pneumococcus
E. coli
Bacterides
Especialidade
Interveno
Antibitico
Neurocirurgia
Craniotomia
Derivaes de lquor
Aplicao de material de osteossntese em cirurgia da coluna ou por leses malignas
Cefazolina
Oftalmologia
Cirurgia oftlmica de globo aberto
Otorrinolaringologia
Cirurgia a ouvido perfurado

Rinoplastia
Cirurgia sinusal
Cirurgia farngea e larngea
Cirurgia major com exposio da ferida operatria ou presena de ulcerao
cutnea
Cirurgia major com exposio da via area ou digestiva superior
Cirurgia mediastnica
Cirurgia de bypass coronrio
Colocao de pace-maker definitivo
Cirurgia de valvuloplastia/ prteses valvulares
Cirurgia de resseco pulmonar
Cirurgia com penetrao do lmen (excepto se utilizao do clon)
Colocao de banda gstrica
Cirurgia de derivao intestinal
Cirurgia com penetrao do lmen intestinal.
Cabea e pescoo
Cirurgia cardiotorcica e
procedimentos
cardacos
Cirurgia esofgica
Cirurgia baritrica
Cirurgia gastroduodenal
Cirurgia hapato-biliar e
procedimentos
endoscpicos das vias
biliares
Cirurgia em doentes com obstruo dos canais biliares ou pancreticos (igualmente

aplicvel a radiologia de interveno ou CPRE neste contexto);
Doentes de alto risco, definidos por idade>70 anos, obesidade, colecistite ou
colelitase nos ltimos 6 meses, DM e antecedentes de ictercia obstrutiva ou obstruo
biliar
(+ Metronidazol se abordagem
trasesfenoidal)
Neomicina-Polimixina B-Gramicidina,
mais Tobramicina 0,3% ou Gentamicina,
2 a 3 gotas antes do procedimento
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefazolina
Cefoxitina (em doentes com obstruo da
via biliar)
Cefotaxima + Ampicilina
Cirurgia colorectal
Apendicectomia
Hrnias da parede
abdominal
Transplantao heptica
Toda a cirurgia electiva
Colectomia total ou sub-total de urgncia sem contaminao major
Apendicite aguda no complicada de perfurao, abcesso ou gangrena
Hernioplastia com colocao de prtese
Cefoxitina
Cefoxitina
Cefazolina

ANTIBITICO X TIPO DE CIRURGIA
CIRURGIA
Limpa
Limpa
Contaminada
Contaminada
Infectada
SEM FATORES
DE RISCO
COM FATORES
DE RISCO
Prof.
Prof.
Prof./Ter.
Prof./Ter.
Terap.
Terap.
Terap.
PROTOCOLO DE
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Quadro sumrio das indicaes de profilaxia de acordo com o grau potencial de

Contaminao da ferida cirrgica.
Categoria de potencial de contaminao
1 escolha
Limpa
(craniotomia, coluna vertebral, DVP, mama,
toracotomia,revascularizao
do
miocrdio
cirurgias vasculares e implantes ortopdicos)
Alergia s cefalosporinas
Alta possibilidade de estafilococos R

oxacilina
Cefazolina
Clindamicina,
Vancomicina
1g (< 70Kg)
600 mg, 30 antes
1g, 1 hora antes
2g (> 69 Kg),
da inciso
da inciso
30 antes da
inciso
Cefazolina
Clindamicina,
Vancomicina
faringe at 2/3 iniciais do

leo, histerectomias e cesariana
1g (< 70Kg)
600 mg, +
1g, 1 hora antes
2g (> 69 Kg),
Gentam. 1,5 mg
da inciso +
30' antes da
por Kg, 30 mi-
inciso
nutos antes
cefazolina 1ou
2g 30'antes
da inciso
da inciso
Contaminada
Cefoxitina 1a 2 g, 30' antes da inciso

ou
Metronid. 500 mg +
gentamicina, 1,5mg/Kg
(leo distal em diante)

Metronidazol. 500mg + gentamicina
30'antes da inciso
1,5 mg/Kg, 30' antes da inciso
ou
Clindamicina,
600 mg
+ gentamicina, 1,5mg'Kg
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Cefazolina 20-30 mg/kg, EV prximo

induo anest-sica e cada 8h por at
72h
Cefuroxima 50mg/kg prximo induo

anestsica e a cada 12 h por at 72h;
Vancomicina 15 mg/kg, EV c/ou sem
gentamicina 2mg/kg, EV
Cardiotorcica
Gareointestinal
Proc. Gastroduodenais

induo anest-sica

induo anest-sica
Procedimento aberto

induo anest-sica
Procedim. laparoscpico
Nenhum
Que adentram a luz G-instestinal
Vagotomia
superseletiva,
Fundoplicatura de Nissen e proced.
Whipple
Trato biliar
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Cefoxitina, 20-40 mg/kg, EV prximo

induo anes-tsica
Piperacilina 50mg/kg EV prox.
induo
anestsica,
se
alrgico,
Metronidazol
10
MG/kg,
EV
+
gentamicina 2mg/Kg, EV
Trato biliar
Apendicectomia
complicada
p/apendicite
no-
Cirurgia colo-retal
Neomicina, 20mg/kg + Eritromicina,

10mg/kg, VO aps terminar o preparo
mecnico do clon, 2 vezes cada 12h
antes da cirurgia. Se a via oral for contraindicada, Cefoxitina, 30-40 mg/kg, EV
induo anestsica; para resseco
retal, usar uma combinao destes dois
esquemas.
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Cabea e pescoo
Limpa
Nenhum
C/ implante de prtese
Cefazolina, 20-30 mg/kg, EV induo

anestsica
Potencialm.contaminada
Cefazolina, 20-30 mg/kg,EV prximo

induo anest-sica e a cada 8h por 24h
ou Clindamicina, 15mg/kg 600 mg, EV,
cd 8 horas por 24h.
Acrescentar gentamicina 2,5 mg/ kg, EV

clindamicina ou metronidazol 10mg/kg
EV, cd 8 h cefazolina controverso.
Esquemas de um s frmaco so
preferidos....

induo anestsica
Oxacilina, 1g, EV ou vancomicina, 1g,

EV
(acesso farngeo, esofgico)
Neurolgica
Craniotomia
eletivas
ou
Deriv.
Ventri-cular
Oftlmica
Neomicina+Polim.B e Gramicidina, 12gts ou Tobramicina a 0,3% ou
gentamicina a 0,3%, 2gts antes do
procedimento
Nenhum
Ortopdica
Limpa, sem implante
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Reparo de fratura de quadril

induo anestsica e a cada 8h por 24h
Vancomicina, 15mg/kg, EV
Osteossntese com implante


Ortopdica
de dispositivos de fixao
interna
Artroplastia Total
Urolgica (proced. de alto risco apenas)

Sulfamet.-trimetoprim, (30-50 MG/kg
+TMP: 6-10mg/kg, VO, 2h antes da
cirurgia ou cefazolina, 20-30 MG/, EV
prximo induo anestsica
Vascular
Vancomicina, 15 mg/kg, EV, c/ ou s/

gentamicina, 2mg/kg, EV
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Corao e/ou corao-pulmo

Cefuroxima 50 mg/kg prximo induo

anestsica e a cada 8 h por at 48-72h
ou Vancomicina 15mg/ kg, EV, c/ou
s/gentamicina 2mg/kg, EV
Fgado
Cefotaxima, 50mg/kg, EV + Ampicilina

induo e cd 6h durante o procedimento
e por 48h aps o trmino da cirurgia
Antimicrobianos que dem cobertura

contra bacilos aerbicos gram-negativos,
estafilococos e enterococos podem ser
apropriados.
Pncreas e pncreas-rim

induo anestsica
Rim

induo anestsica.
Transplantes
* Os esquemas so extrapolaes de recomendaes para adultos. Crianas com peso > 40-50 mg/kg devero receber as doses de
adultos,pois, a dose por peso em geral excede as doses mximas para adultos. AHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery. Am J Health-Systems Pharm; 1999; 56: 1839-98.
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Cefazolina 1 g, IV prximo induo

anestsica e cada 8h por at 72h
Cefuroxima 1,5 g prximo induo

anestsica e a cada 12 h por at 72h
Vancomicina 1g IV c/ou sem gentamicina
2mg/kg, Ev
Cardiotorcica
Gastrintestinal
Proc. Gastroduodenais
Cefazolina, 1g, EV
Procedimento aberto
Cefazolina, 1g, EV
Procedimento laparoscpico
Nenhum
Que adentrando a luz GI

Trato biliar
Apendicectomia
complicada
Cirurgia colo-retal
p/apendicite
no-
Cefoxitina, 1-2g, EV
Neomicina, 1g + Eritromicina, 1g, VO

aps terminar o preparo mecnico do
clon, 2 vezes cada 12h antes da
cirurgia. Se a via oral for contra-indicada,
Cefoxitina, 2g EV induo anestsica;
para resseco retal, usar uma
combinao destes dois esquemas.
Piperacilina 2g EV , ou Metronidazol
500mg, EV + gentamicina 2mg/Kg, EV
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Cabea e pescoo
Limpa
Nenhum
C/ implante de prtese
Cefazolina, 1g, EV
Cefazolina, 1 g,EV prximo induo

anestsica e a cada 8h por 24h ou
Clindamicina 600 mg, EV, mesmos
horrios e durao
Acrescentar gentamicina 1,7 mg por kg,

EV clindamicina ou metronidazol
cefazolina controverso. Esquemas de
um s frmaco so preferidos....
Cefazolina, 1g, EV
Oxacilina, 1g, EV ou vancomicina, 1g,

EV
Neurolgica
Craniotomia ou Derivao Ventricular
eletivas
Gineco-obsttrica
Cesariana
Cefazolina, 2g, EV ao clampeamento do

cordo umbilical
B: bxo risco
A: alto risco
Histerectomia (qualquer acesso)
Cefazolina, 1g, EV
Cefoxitina, 1g, EV
Neomicina+Polimixina B e Gramicidina,
1-2gts ou Tobramicina a 0,3% ou
gentamicina a 0,3%, 2gts antes do
procedimento
O acrscimo de 20 mg de tobramicina
por aplicao subconjuntival opcional.
Oftlmica
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Ortopdica
Limpa, sem
estranhos
implante
de
materiais
Reparo de fratura de quadril
Osteossintese
com
implante
dispositivos de fixao interna
Artroplastia Total
de
Nenhum
Cefazolina, 1g, EV, e cd 8h por 24h
Vancomicina, 1g, EV
Vancomicina, 1g, EV
Vancomicina, 1g, EV
Urolgica (procedimento de alto risco apenas)

Sulfametoxazol -trimetoprim, 800/160
MG, VO, 2h antes da cirurgia ou
cefazolina, 1g, EV prximo induo
anestsica
Vascular
Vancomicina, 1g, EV,

gentamicina, 2mg/kg, EV
c/
ou
s/
Cefazolina 1 g, IV prximo induo

anestsica e cada 8h por at 72h
Cefuroxima 1,5 g prximo induo

anestsica e a cada 12 h por at 72h
Vancomicina 1g IV c/ou sem gentamicina
2mg/kg, Ev
Transplantes
Corao e/ou corao -pulmo
Tipo de cirurgia
Esquema recomendado
Esquema alternativo
Fora da Evidncia
Fgado
Cefotaxima, 1g, EV + Ampicilina

induo e cada 6h durante o
procedimento e por 48h aps o trmino
da cirurgia
Antimicrobianos que dem cobertura

contra bacilos aerbicos gram-negativos,
estafilococos e enterococos podem ser
apropriados.
Pncreas e pncreas-rim
Cefazolina, 1g, EV
Rim
Cefazolina, 1g, EV
Transplantes
ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Am J Health-Systems Pharm; 1999; 56: 1839-98.
Indicaes de profilaxia de acordo com o grau potencial de contaminao da ferida cirrgica. Adultos -
Categoria de potencial de contaminao
1 escolha
Alergia s cefalosporinas
Alta possibilidade de estafilococos R

oxacilina*
Limpa (Craniotomia, coluna vertebral,

derivao
Ventricular,
mama,
toracotomia,
revascularizao
do
miocrdio
cirurgias
vasculares,
osteossintese de fraturas fechadas e
implantes ortopdicos
Cefazolina
Clindamicina,
Vancomicina
1g (< 70Kg)
600 mg, 30 antes
1g, 1 hora antes
2g (> 69 Kg),
da inciso
da inciso
Potencialmente
Cefazolina
Clindamicina,
Vancomicina
Contaminada
1g (< 70Kg)
600 mg, +
1g, 1 hora antes
Faringe at 2/3 iniciais do
2g (> 69 Kg),
Gentamicina. 1,5 mg
da inciso +
leo, Histerectomia e cesariana
30' antes da
por Kg, 30 minutos antes da inciso
Cefazolina (pelos gram-negativos) 1ou

2g , 30'antesda inciso
30 antes da inciso
inciso
Contaminada (a partir do leo distal),

incluindo
a
apendicectomia
no
complicada
Cefoxitina 1a 2 g, 30' antes da inciso ou

Metronid. 500mg + gentamicina, 1,5
mg/Kg, 30' antes da inciso
Metronid. 500 mg + gentamicina,

1,5mg/Kg30'antes
da
inciso
ou
Clindamicina, 600 MG + gentamicina,
1,5mg'Kg
*pacientes pr-admitidos e sob dispositivos invasivos, especialmente cateteres venosos centrais, ventilador mecnico,etc.
Tempo de utilizao. Com exceo da cirurgia cardiovascular e ortopdica onde aceitvel o uso por at 24 horas, em todas as outras cirurgias basta a
utilizao em sala cirrgica. Quer dizer, uma aplicao de antibitico conforme a tabela acima quando a cirurgia durar at 4 horas, repetindo a dose a cada 4
horas at o trmino da cirurgia.
Especialidade
Interveno
Antibitico
Cirurgia Ginecolgica
Histerectomia vaginal, abdominal ou radical
Cefoxitina
Cirurgia Vascular
Cirurgia da aorta abdominal;

Cirurgia arterial com colocao de prtese;
Cirurgia arterial com inciso inguinal
Cefazolina
Cirurgia Urolgica
Doentes de alto risco, definido por:

Cateterizao urinria ps-operatria prolongada (>3 dias);
Urocultura positiva pr-operatria (neste caso deve ser adicionalmente feito
tratamento pr-operatrio);
Hospital com taxa de infeco urinria nosocomial >20% (o que no se
aplica presentemente ao hospital da Luz);
Prostatectomia radical; Cirurgia uro-oncolgica;, Entreocistoplastia de substituio;
Cirurgia percutnea e ureterorrenoscopia;
Resseco ou biopsia endoscpica
Uretrotomia interna e Cateterismo ureteral em doentes de risco
Cefoxitina
Cirurgia urolgica aberta, que no a indicada acima
Cefazolina
Cirurgia articular major;

Artroplastias;
Colocao de prteses;
Reduo aberta de fracturas;
Cirurgia ortopdica major, incluindo amputao de membro inferior;
Cefazolina
Amputao de membro
Cefoxitina
Cirurgia Ortopdica
Cirurgia
Droga
Durao
Cirurgias limpas (s em
trax e MMII)
Cefazolina
Outras cir. Limpas
No indicada
Nasal/ouvido
No indicada
Orofarngea
Cefazolina + metronidazol
IO
Esfago/estmago
Cefazolina
IO
Baritrica
Ampi-sulbactam
Pncreas/duodeno
Cefazolina
IO
Fgado/Vias biliares
Cefazolina
IO
Clon a
Cefazolina + metronidazol + VO
cefoxitina tambm recomendada
IO
24hs
24 hs
Cirurgia
Droga
Durao
Cardaca
Cefazolina
24hs
Vascular *
Cefazolina
IO
Vascular venosa
No indicada
Craniotomia
Oxacilina
24hs
Derivao liqurica
Oxacilina
IO
Coluna *
Cefazolina
IO
Ortopdicas *
Cefazolina
IO
Fratura exposta grave
Cefazolina + amicacina + metronidazol
7 dias
Artroplastia
Cefazolina
24 hs
Urolgica
Cefazolina
Se implante, grandes prteses ou fixador externo : 24 horas

cefuroxima tambm recomendada
IO
Cirurgia
Droga
Durao
Laparoscopias
No indicadas OU
Cefazolina
IO
Tx renal
Cefazolina
48hs
Tx rim pncreas
Ampi-sulbactam
48hs
Tx cardaco
Cefazolina
48hs
Tx heptico
Ampi-sulbactam
48hs
Cirurgia
Droga
Durao
Cesrea
Cefazolina (aps clampeamento)
IO
Cesrea:
1. TP prolongado
2. > 4 TV
3. BR > 6h
4. Imunossupresso
24hs
Parto vaginal
No indicada
Parto vaginal
1. Dilatao e expulso
prolongados
2. Ruptura membr > 6h
3. Leses traumticas
reparao cirrgica
4. Imunossupresso
IO

VANTAGENS:
Diminue morbidade
Diminue hospitalizao
Consequncias graves para o paciente e hospital
Pode ser letal
Perdas financeiras
2 a 4 vezes mais caro para o hospital
TERAPUTICA ANTIBITICA
Teraputica emprica (regras gerais):
Questionar sobre os agentes mais provveis (tipo de
cirurgia)
No usar antibiticos utilizados na profilaxia
Sempre que possvel, monoterapia
Obter precocemente amostras para bacteriologia
Avaliar fatores de risco de gravidade
Avaliar fatores de risco de resistncia
Agentes mais frequentes:
Staphylococcus aureus
20%
Staphylococcus coagulase negativos
14%
Enterococcus spp.
12%
Eschericia coli
8%
8%
Outros Gram negativos
13%
Outros streptococcus
5%
Anaerbios
2%
DADOS NNIS 1991-2006 (N=17,671)
Infeco da Ferida
Cirrgica
Remoo de material de sutura

Abertura da ferida, drenagem
Colheita de amostras
Lavagem
Desbridamento
Penso
No
Necessidade de
antibioticoterapia?
Sim
Cirurgia limpa ou limpa

contaminada
Agente mais provvel: Staphylococcus aureus

Iniciar Flucloxacilina (Clindamicina se alergia)
Ponderar probabilidade de MRSA
Logo que possvel teraputica dirigida
Cirurgia contaminada ou
infectada
Agentes mais provveis: aerbios e anaerbios

Iniciar Cefalosporina 2 gerao (Cefuroxima) + Metronidazol
Ponderar probabilidade de MRSA e VRE
Logo que possvel teraputica dirigida

DESVANTAGENS:
Desenvolvimento de resistncia
Efeitos colaterais
Custo
PROFILTICO
Nvel tecidual adequado antes da inoculao bacteriana
No h diferena em usar s no P. O. ou no usar
No h vantagens em associar antibiticos
Baixa toxicidade
No ultrapassar 24 horas de uso
Repetir a dose se aps um perodo igual a 2
vezes a meia vida da droga a cirurgia ainda
estiver em curso
PROFILTICO
A varivel mais importante na preveno e controle da infeco
da ferida operatria a tcnica cirrgica
Altmeier, W., 1984
Good antibiotics will not cover bad surgery

C. P. S., pg. 890: Dec; 1991
TERAPUTICO
Efetivo se concentraes letais as bactrias so mantidas de
forma constante nos tecidos adjacentes e no prprio local
da infeco ou seja concentraes superiores concentrao
bactericida mnima
INFECO INRA-ABDOMINAL
N (579)
Flora mista
76%
Anaerbio
13%
Aerbio
11%
985 Bactria isoladas (2,9 / cultura)
Brook, L. Surg. Gynecol Obstet.: 189, 387: 1988
IDENTIFICAO DO AGENTE
ETIOLGICO

Microorganismo em infeco abdominal
Gran - facultativos
Gran - / Anaerbios
Gran - / cocos Gran +
Gran - / Anaerbios/ cocos Gran +
Cocos Gran +
Anaerbios
Cocos Gran + / Anaerbios
21
10
16
16
9
2
7
Ann. Surg: vol. 212 (5), 1990

Quando no se conhece o agente causador
Experincia clnica de cada situao
Interao entre as vrias bactrias quando h infeco mixta
Concentrao de anticrobiano no local da infeco
Resultados de estudos clnicos controlados
Efeitos colaterais
Custo
Identificar o (s) agente (s) causador (s)

Escolher droga adequada baseada no antibitico
Preferir uso de monoterapia
Evitar drogas de amplo espectro se possvel
Prescrever doses em intervalos adequados
Interromper o uso assim que possvel
TERAPUTICO
SELEO DO
ANTIBITICO
Agente etiolgico
Sensibilidade
Efeitos colaterais
Custo
Concentrao local
Severidade da infeco
ANTIBITICOS PROFILTICOS EM CIRURGIA
INFECO DE STIO OPERATRIO
BACTRIA
HOSPEDEIRO
AMBIENTE
AMBIENTE
CIRURGIO
A chance que o cirurgio tem de evitar
a infeco da ferida termina quando ele
a fecha.
HOSPEDEIRO
CIRURGIO
A melhor maneira de evitar a infeco de
ferida tratar o paciente como um todo.
LAVE AS
MOS!!!

TODAS AS RECOMENDAES
CITADAS SO DE CATEGORIA
IA

O que NO fazer?
Esquecer do antibitico e administr-lo aps a
inciso da pele...
Achar que o antibitico substitui a boa tcnica...
Usar antibiticos de ltima gerao
Usar por tempo superior a 24h.

Profilaxia ... Alm do antibitico
Interne o paciente apenas para oper-lo
Pea que pare de fumar pelo menos 1 ms antes
Trate infeces antes da cirurgia (IA)
No faa tricotomia (IA)
Mantenha controle glicmico rgido

Profilaxia ... Alm do antibitico
Evite hipotermia
Mantenha concentraes elevadas de O2 no
transoperatrio
USE TCNICA ASSPTICA DE BARREIRA TOTAL QUANDO
ACESSAR A CIRCULAO DO PACIENTE

FINALMENTE...
RESISTA TENTAO DE MANTER O ANTIBITICO PROFILTICO
ALM DO TEMPO RECOMENDADO...
QUANTO MAIOR A EXPOSIO, MAIOR A SELEO BACTERIANA ...

AS MAIS PARRUDAS AGRADECEM A SUA AJUDA
PROBLEMAS DE TCNICA SE RESOLVEM COM TREINO... NO COM

ANTIBITICOS
ANSIEDADE SE TRATA COM BENZODIAZEPNICO

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2467 pts DM+ - cirurgia cardaca

ISC profunda: 1,9% x 0,8% (p=0,011)

Ann Thorac Surg 2000

Normotermia (36.5 vs 34.5)

500 pts colectomia 80% O2 + 20% nitrognio intraop. e 2hs

New Engl J Med 2000

Determinantes de Infeco de Stio

Tricotomia restrita, prxima ao incio do procedimento e atraumtica

Grau de contaminao cirrgica

No invade TGI, TGU e trato respiratrio

Invade TGU, TGI ou TR, sem contaminao

Encontra processo inflamatrio

Presena de infeco estabelecida

Uso criterioso de drenos

Induo local de TNF impede formao de abscessos aps

Determinantes de Infeco de Stio

estafilococos coagulase negativos

outros Streptococcus spp.

estreptococos do grupo D (no enterococos)

outros aerbios Gram positivos

Patgenos que representaram menos que 2% dos isolados foram excludos

Fatores de Virulncia S. aureus

Aps colonizao da ferida

Fontes dos Agentes Infectantes do SC

Determinantes de Infeco de Stio

Profilaxia antibitica em cirurgia

3. Classificao dos Procedimentos Cirrgicos