Crisis Convulsivas y Epilepsia

Convulsin (crisis epilptica)

Es un fenmeno paroxstico producido por descargas

anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de
neuronas del sistema nervioso central que se manifiesta
como una alteracin sbita y transitoria del
funcionamiento cerebral, pudiendo encontrarse o no
alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales o
autonmicas.

Epilepsia
Describe un trastorno en el que una persona tiene
convulsiones recurrentes debido a un proceso crnico
subyacente.
Se define como una condicin crnica de diferentes
etiologas caracterizada por una predisposicin a padecer
crisis epilpticas, espontneas y recurrentes.
Dos o ms convulsiones no provocadas.

Clasificacin de las crisis epilpticas

Clasificacin clnica y electroencefalogrfica de las crisis
Epilpticas (1981)
Present una subdivisin de crisis parciales en simples y
complejas dependiendo si la conciencia se ve afectada o
no.

Clasificacin de las crisis epilpticas

Clasificacin
de
las Severidad.
epilepsias y sndromes Cronicidad.
epilpticos (1989)
Aparicin diurna.
Relacin con en
Tipo de crisis.
circadiano
Etiologa.
Pronstico.
Anatoma.
Factores precipitantes.
Edad de inicio.

ciclo

Clasificacin de las crisis epilpticas

Clasificacin semiolgica de las crisis epilpticas (1998)
se basa exclusivamente en las caractersticas
semiolgicas. No se tiene en cuenta las caractersticas
concomitantes del EEG. Compromiso a nivel sensorial, de
conciencia, autonmico y motor.

Clasificacin de las crisis epilpticas

Propuesta diagnstica para
epilpticas y epilepsia (2001)

personas

con

crisis

Tiene implicaciones etiolgicas, teraputicas y

pronsticas suficientemente slidas. Se acepta la
posibilidad de crisis de origen multitopogrfico,
hemisfrico simtrico o asimtrico. (autolimitadas,
continuas y reflejas).

Clasificacin de las crisis epilpticas

se distribuyen en tres grandes grupos:
1.- Convulsiones parciales (focales, locales).
2.- Convulsiones generalizadas.

3.- Convulsiones inclasificables.

Clasificacin de las convulsiones

Parcial

Actividad se inicia en
un grupo de neuronas de
un lbulo o de un
hemisferio.
*anormalidades estructurales
del encfalo.
EEG Ictal: descarga
focal

Generalizada
Actividad se inicia en
un gran nmero de
neuronas, en ambos
hemisferios.
*anormalidades bioqumicas o
estructurales mas amplias
EEG Ictal: descarga
generalizada

Convulsiones Parciales

1.- Convulsiones Parciales

Se originan en regiones concretas del cerebro.
1.- A. Convulsiones Parciales simples: no comprometen el
estado de consciencia.
1.-B. Convulsiones Parciales complejas: si comprometen el
estado de consciencia.
1.-C. Convulsiones Parciales con generalizacin secundaria:
convulsiones que comienzan como parciales y a
continuacin se propagan en forma difusa por toda la
corteza cerebral.

Convulsiones Parciales Simples

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
Producen sntomas motores, sensitivos, autnomos o
psquicos. El EEG ictal exhibe, si el foco de la convulsin
se ubica en la convexidad cerebral, descargas anormales
en una regin circunscrita situada sobre el rea de la
corteza cerebral implicada.
A.a.- Signos motores.
A.b.- Sintomas sensoriales o somatosensoriales.
A.c.- Sntomas psquicos.
A.d.- Signos y sntomas autonmicos.

Convulsiones Parciales Simples

Motoras

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
a.-Signos Motores
Crisis motoras focales: expresadas por una convulsin tnica o clnica
localizada de cualquier parte de un lado del cuerpo.
Crisis motoras focales con marcha (Jacksoniana): caracterizadas por
sntomas motores que pasan sucesivamente de un territorio a otro
siguiendo el orden de su representacin somatotpica en el giro precentral.
Crisis versivas. Consisten en una desviacin conjugada de los ojos, cabeza
y algunas veces del tronco .
Crisis con paresia focal (parlisis de Todd): parlisis de la parte afectada
durante varios minutos a horas.
Epilepsia parcial continua: la convulsin se prolonga durante varias
horas o das.

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
a.-Signos Motores
Crisis posturales. Crisis durante las cuales el cuerpo adopta una
actitud forzada o no se encuentra en posicin natural.
Crisis fonatorias. tres tipos de crisis fonatorias:
Crisis epilptica vocal: caracterizada por una interrupcin del
habla, o por una articulacin -continua o modulacin rtmica de
una vocal,
b) Crisis epiIptica palillica: consiste en la repeticin
involuntaria e irreprimible de una palabra o frase,
c) Crisis de paro del lenguaje: durante la cual el sujeto es
incapaz de emitir una sola palabra aunque su lenguaje interno
(pensamiento) est intacto.

Convulsiones Parciales Simples

Sensoriales

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
b.-Con Sntomas Sensoriales o Somatosensoriales

Crisis Somatosensoriales: caracterizadas exclusiva o principalmente por

manifestaciones somatostsicas sin estmulo externo, (parestesias:
hormigueo, picazn, etc.). Pueden permanecer localizadas o propagarse .

Crisis visuales: fenmenos visuales transitorios sin el estmulo externo

correspondiente. Estos pueden ser negativos o mas frecuentemente
positivos.

Crisis auditivas: Consisten en fenmenos auditivos transitorios sin

intervencin de los correspondientes estmulos externos, como por
ejemplo: la prdida brusca de la audicin, generalmente de un odo o
audicin de un silbido.

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
b.-Con Sntomas Sensoriales o Somatosensoriales
Crisis olfatorias: sensaciones olfatorias elementales sin el
correspondiente
estmulo
externo,
habitualmente
desagradables.
Crisis gustativas: manifestaciones gustativas sin intervencin de
los correspondientes estmulos externos; sensaciones de
algunos sabores elementales, (amargo, cido, salado o dulce).

Crisis vertiginosas. Crisis parciales que se caracterizan por

verdaderas sensaciones vertiginosas, casi siempre de tipo
giratorio.

Convulsiones Parciales Simples

Psquicas

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
c.-Con Sntomas Psquicos

Disfsicas: Repeticin involuntaria de una slaba o frase.

Dismnsicas: trastorno o distorsin de la memoria; pueden ser de diferentes tipos:
amnsicas conscientes: incapacidad de memorizar el instante presente, sin
debilitamiento apreciable de la conciencia,
alucinatorias hipermnsicas: el sujeto recuerda y revive en los ms pequeos
detalles experiencias anteriores,
ilusiones epilpticas de la "ya visto", "ya odo", "ya vivido" situaciones nuevas que
adquieren un carcter anormalmente familiar o lo inverso,
"nunca visto", "nunca odo", "nunca vivido" no se reconoce algo que percibe y que
es familiar.
pensamiento forzado: idea parsita que se impone al sujeto durante cada crisis.
visin panormica epilptica: el paciente percibe en una forma panormica muy
rpida episodios ms o menos distantes de su vida pasada.

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:

c.-Con Sntomas Psquicos

Cognitivas: Cuyo elemento esencial es un trastorno cognitivo, incluye las crisis de

ensueo o dreamy state.

Afectivas: modificacin inmotivada del estado emocional del sujeto, sensaciones de

extremo placer o displacer, tenemos crisis de risa: ataque de risa inmotivada,crisis de
furor: ataque de furia inmotivada.

Ilusorias: Consisten en la percepcin alterada de estmulos existentes, ejemplo:

aumento de nmero de imgenes (crisis polipticas), cambio en el tamao de los
objetos (micropsia-macropsia), etc.

Alucinatorias. Consisten en percepciones sensoriales complejas, que se producen sin

intervencin de los correspondientes estmulos externos, pueden ser
somatosensoriales, visuales,auditivas, olfatorias, gustativas o vegetativas.

Convulsiones Parciales Simples

Con Sntomas o Signos
Autonmicos

1.- Convulsiones Parciales

1.- A. Convulsiones Parciales simples:
d.-Con Sntomas o Signos Autonmicos: segn el efector vegetativo
comprometido se distinguen:

Gastrointestinales: sialorrea, movimientos masticatorios, dolor

clico, periumbilical, etc.
Circulatorias y vasomotoras: cambio brusco del ritmo cardaco y
presin arterial, palidez, rubor, etc.
Enurticas: prdida sbita e involuntaria de orina.
Respiratorias, polipnea, hiperpnea (raras).
Sexuales: ereccin , priapismo; tambin poco frecuentes.

Convulsiones Parciales Complejas

1.- Convulsiones Parciales

1.- B. Convulsiones Parciales complejas:
Se caracterizan por una actividad convulsiva focal que se
acompaa de una alteracin transitoria de la capacidad del
paciente para mantener un contacto normal con el medio.
Clnicamente se caracterizan por trastorno de conciencia
desde el inicio con o sin automatismo. (algunas convulsiones
comienzan con aura que es estereotipada en cada paciente).

1.- Convulsiones Parciales

1.- B. Convulsiones Parciales complejas:
Interrupcin de
la Actividad
(aura?)

Inmvil + mirada
perdida

Convulsin

AUTOMATISMOS

Estado de
Confusin

1.- Convulsiones Parciales

1.- B. Convulsiones Parciales complejas:
AUTOMATISMOS: Sintomatolgicamente se distinguen.

Automatismo alimentario: movimiento de la boca iguales a lo que se realizan

al comer o probar los alimentos, generalmente acompaados de salivacin,
Automatismo mmico: expresiones faciales, actitudes corporales y otras
conductas que exteriorizan un sentimiento
Automatismo ambulatorio: el paciente camina y cuando es prolongado puede
constituirse en fuga eplptica.
Automatismo
gestual:
gestos
simples
o
complejos
como rascarse la cara, frotarse las manos, manosearse los geni*
tales abrocharse o desabrocharse, etc. y
Automatismos verbales murmurar, decir cosas que muchas veces resulten
incomprensibles.

Convulsiones Parciales con

Generalizacin Secundaria

1.- Convulsiones Parciales

1.- C. Convulsiones parciales con g e n e r a l i z a c i n
secundaria
Algunas convulsiones parciales se propagan hasta
abarcar a ambos hemisferios cerebrales originando una
convulsin generalizada, por lo regular del tipo tnicoclnico.

1.- Convulsiones Parciales

1.- C. Convulsiones parciales con g e n e r a l i z a c i n secundaria
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS PERMITEN HACER EL DIAGNSTICO
DE
CRISIS
TNICO-CLNICAS
SECUNDARIAMENTE
GENERALIZADAS:
1.-Cuando la prdida de conciencia o las convulsiones generalizadas,
vayan precedidas de crisis parciales simples o complejas.
2.- Presencia de manifestaciones motoras localizadas.
3.-La asociacin a las crisis tnico-clnicas generalizadas de crisis
parciales complejas.
4. Presencia en el electroencefalograma Ictal o interictal de signos
focales.
5.- Presencia de signos neuro-radiolgicos focales como causa de las
crisis.

Jairo Bustamante B.. Neuroanatoma funcional y clnica 3ra edicin (2001)

Convulsiones Generalizadas

2.- Convulsiones Generalizadas

Se definen desde un punto de vista prctico como episodios
clnicos y electrogrficos bilaterales sin un comienzo focal
detectable.
Clnicamente se caracterizan por compromiso de conciencia,
habitualmente desde el inicio, con o sin manifestaciones
motoras generalizadas, y elctricamente por una descarga
bilateral .
2.- A. De ausencia (pequeo mal).
2.- B. Tnico-clnicas (gran mal).
2.- C. Tnicas.
2.- D. Atnicas.
2.- E. Mioclnicas.

Convulsiones Generalizadas
Ausencias

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- A. Convulsiones generalizadas Ausencias:
se caracterizan por breves y repentinos lapsos de prdida de
conciencia sin prdida del control postural.

No presentan confusin post-ictal.

las crisis de ausencia se suelen acompaar de signos motores
bilaterales sutiles
comienza en la infancia (cuatro a ocho aos de edad) o al
principio de la adolescencia.

Convulsiones Generalizadas
Tnico-Clnicas

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- B. Convulsiones generalizadas Tnico-Clnicas ( g r a n mal):
Son crisis generalizadas caracterizadas por prdida de la
conciencia, sntomas autonmicos y motores ms o
menos estereotipados
a) Fase TNICA: contraccin muscular sostenida de 1020 segundos duracin, afectando toda la musculatura
esqueltica y produciendo una sucesin de actitudes
corporales, que varan de una persona a otra y de una
crisis a la siguiente, pero generalmente consiste en
una fase corta de flexin seguida por una ms larga en
extensin En la mayora de los pacientes la
contraccin de musculatura torxica y abdominal es
responsable del grito ictal por una expiracin tnica
que dura de 2 - 12 segundos.

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- B. Convulsiones generalizadas Tnico-Clnicas ( g r a n
mal):
b) Fase CLONICA: dura alrededor de 30 -40
segundos se caracteriza por sucesin de cortos y
violentos espasmos flexores de todo el cuerpo. La
lengua es mordida a menudo durante esta fase.
Los cambios autonmicos que se presentan
durante la crisis, son: aumento de la presin
arterial, aumento de presin vesical, midriasis,
hipersecresin glandular y apnea.

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- B. Convulsiones generalizadas Tnico-Clnicas ( g r a n mal):
c) En el PERODO POST-ICTAL la prdida de la conciencia
se mantiene, la respiracin es con movimientos
profundos y ruidosos (fase comatosa o estertorosa)
posteriormente la recuperacin de la conciencia ocurre
progresivamente, aunque en alguno casos puede
tomar varios minutos u horas. En el EEG se aplana el
registro, desaparecen las descargas, y luego aparece
actividad lenta difusa, para regresar a la normalidad o
a las condiciones previas a las crisis.

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- B. Convulsiones generalizadas Tnico-Clnicas ( g r a n
mal):

Convulsiones Generalizadas
Atnicas

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- D. Convulsiones generalizadas Atnicas:

Son crisis generalizadas no convulsivas que se

caracterizan por una disminucin o abolicin del tono
postural que causa una cada del cuerpo. De acuerdo a su
duracin se dividen:
a) Crisis atnica de muy corta duracin (drop-attacks) de 2 4 segundos, caracterizadas por una sbita atona global
con cada de la cabeza y/o de todo el cuerpo .

b) crisis atnica de larga duracin el paciente permanece

inconsciente en el suelo por uno o varios minutos.

Convulsiones Generalizadas
Mioclonicas

2.- Convulsiones Generalizadas

2.- E. Convulsiones generalizadas Mioclonicas:

Es un grupo muy heterogneo de crisis, que se

caracterizan en general por contracciones musculares
bruscas y breves que acompaan a la descarga bilateral
de poli-punta-onda o a veces punta-onda o punta-onda
lenta.

Convulsiones no clasificadas

3.- Convulsiones no clasificadas

Especialmente en el caso de las convulsiones de los

neonatos y los lactantes. En esta poca de la vida, los
fenotipos peculiares de convulsiones son en parte
fruto de las diferencias en cuanto a funciones y
conexiones neuronales del SNC inmaduro en
comparacin con el SNC maduro.

Harrison. 17 ed.

CAUSAS DE LAS CONVULSIONES Y DE

LA EPILEPSIA
El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es
capaz de sufrir una convulsin (diferencias en el umbral
para las convulsiones).
Epileptogenesis + factores epileptgenos. (traumas,
eventos cerebrovasculares, infecciones y anomalas del
desarrollo del SNC).
Convulsiones episdicas + factores desencadenantes
(endgenos y exgenos).

Harrison. 17 ed.

Harrison. 17 ed.

MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIN DE

LAS CONVULSIONES

La actividad convulsiva parcial comienza en una zona

muy restringida de la corteza cerebral y luego se propaga
hacia las regiones colindantes, es decir, existe una fase de
inicio de la convulsin (descargas de potenciales de
accin de alta frecuencia,hipersincronizacin) y otra fase
de propagacin de la convulsin.

MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIN DE

LAS CONVULSIONES
(+) canales Na+
(Vol)

K+

K+

Ca + +

K+
K+
Ca + +
(+) NMDA

Recep_GABA o
canales de K +

K+

MECANISMOS DE LA EPILEPTOGNESIS
El trmino "epileptognesis" se refiere a la
transformacin de una red neuronal normal en una que
es hiperexcitable de forma crnica.
CAUSAS GENTICAS DE EPILEPSIA
grupo de "canalopatas" que provocan trastornos
paroxsticos como arritmias cardiacas, ataxia episdica,
parlisis peridica y migraa hemipljica familiar.

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS
Inhibicin de potenciales de accin dependientes de Na+ ( fenitona,
carbamazepina, lamotrigina, topiramato y zonisamida).
Inhibicin de canales del Ca++ dependientes de voltaje (fenitona).
Disminucin de liberacin de glutamato (lamotrigina).
Potenciacin de la funcin de los receptores
GABA
(benzodiazepinas y barbitricos).
Aumento de la disponibilidad del GABA (cido valproico,
gabapentina, tiagabina).
Regulacin en la liberacin de las vesculas presinpticas
(levetiracetam).
Los dos frmacos eficaces para las crisis de ausencia (etosuximida ,
cido valproico) actan probablemente inhibiendo canales T de Ca++
en neuronas talmicas.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Harrison. 17 ed.

Diagnostico Diferencial

Harrison. 17 ed.

Diagnostico Diferencial

Harrison. 17 ed.

Electroencefalograma

Electroencefalograma

Indicaciones de Estudios Imagenolgicos

La primera crisis, bien sea en paciente con antecedentes de
riesgo o sin ellos para demostrar una posible alteracin de
carcter estructural.
Las crisis focales.
Las crisis de cualquier presentacin en las que el paciente
presente alteraciones neurolgicas posictales.
Las epilepsias que cursen con deterioro neurolgico.
Epilepsias que evolucionen inadecuadamente a pesar del
tratamiento.
Las crisis asociadas a enfermedades sistmicas que pueden
aparecer como complicacin de las mismas.
Las crisis en las que no se logre conocer la posible
localizacin.

Tratamiento
Al iniciarse tratamiento farmacolgico en un
paciente con sospecha de epilepsia es importante
considerar varios puntos:
a) Diagnstico diferencial.
b) Clasificacin de las crisis.
c) Clasificacin sindromtica.
d) Factores desencadenantes de las crisis.
e) Medicaciones previamente recibidas, con sus
dosis y efectos adversos si los hubo.

Recomendaciones antes de iniciar el

tratamiento
1. Una vez se tenga el diagnstico de epilepsia defina el tipo o tipos de
crisis del paciente y si es posible el sndrome epilptico.
2. Escoja una medicacin de primera lnea para las crisis del paciente y
la edad.
3. Inicie la medicacin en forma gradual para evitar efectos
indeseables..
4. Advierta al paciente sobre efectos secundarios potenciales de la
medicacin y la necesidad de consultar en forma inmediata en caso
de presentarse.
5. Solicite cuadro hemtico y pruebas hepticas al inicio del
tratamiento y posteriormente segn recomendaciones para cada
medicamento.
6. Los niveles sricos pueden ser realizados en algunos
anticonvulsivantes y son una ayuda a la clnica.

Recomendaciones antes de iniciar el

tratamiento
7. Evite en lo posible la politerapia ya que esta incrementa los efectos
secundarios y solo ayuda a controlar un porcentaje bajo de
pacientes. Si la requiere escoja un medicamento con mecanismo de
accin diferente e idealmente con baja unin a protenas.
8. En pacientes con crisis parciales siempre solicite estudio de
tomografa axial computarizada (TAC) cerebral simple y contraste
(se pueden exclur aqu pacientes con epilepsias parciales benignas
de la infancia). Algunos pacientes con crisis generalizadas tambin
requieren estudios de neuro-radiologa.

9. La resonancia magntica de cerebro es un buen examen en

pacientes con epilepsia de difcil control y cuando se sospechan
crisis originadas en regiones mesiales del cerebro o trastornos de
migracin cortical.

Tratamiento
Tratamiento Crisis Generalizadas
Cualquier
Tnico-Clnicas
tipo de crisis
aisladas
Primera eleccin
valproico:

carbamazepina

divalproato
sdico
cido
valproico
Alternativo

difenilhidantoina

Ausencias

etosuccimida

oxcarbazepina

Cualquier
tipo de crisis tnico - clnicas
lamotrigina fenobarbitaloxcarbazepina

tnicas y atnicas
felbamato

primidona

oxcarbazepina

topiramato

vigabatrin

Atnicas

Mioclonas

benzodiacepinas primidona
:
clonazepam
benzodiacepina
s
clobazam

Tratamiento
Tratamiento Crisis Parciales con o sin generalizacin
Primera eleccin
carbamazepina
difenilhidantona
valproico
Alternativo
fenobarbital

Eleccin nuevos
anticonvulsivantes

primidona

felbamato

benzodiacepinas lamotrigina
gabapentin

oxcarbazepina

topiramato
vigabatrin

Tratamiento

Tratamiento de la epilepsia refractaria

En la mayora de los casos la combinacin teraputica

inicial se lleva a cabo con dos de los tres frmacos de
primera eleccin, es decir, carbamazepina, fenitona,
cido valproico y lamotrigina. Si estos frmacos no tienen
xito, est indicada entonces la adicin de un frmaco
nuevo como el topiramato o la gabapentina.

Tratamiento del Status Epilptico

0-10 minutos:
Evaluacin y control va area.
Monitorizacin de signos vitales.
Administracin de oxigenoterapia,
Monitoreo electroencefalogrfico.
*intubacin en casos de paro respiratorio sbito.

Iniciar terapia anticonvulsivante: uso de

benzodiacepinas (clonazepam, diazepam, lorazepam,
midazolam)

Tratamiento del Status Epilptico

10-20 minutos:
Si persiste la crisis: repetir dosis de la benzodiacepin
a 5 minutos + fenitona para evitar las recurrencias.

20-30 minutos
Bajo supervisin, considerar el uso de piridoxina o
una tercera dosis de la benzodiacepina. *decidir si
iniciar intubacin y respiracin asistida.

Tratamiento del Status Epilptico

> 20 minutos:
Considerar una tercera dosis de fenitona. Por lo general
se indica el ingreso a UCI + intubacin del paciente.
> 60 minutos:
indicar relajacin muscular e intubacin.
Como ltimo recurso: lidocana y Clometiazol.
* Si no producen efecto, cuanto antes se debe inducir en
UCI un coma artificial a fin de determinar la causa base
del trastorno. (uso de fenobarbital)

Conducta ante una crisis

Gracias...