Asma

Prof. Dr. Juan Carlos Behler

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud

Facultad de Medicina
Universidad Mendoza

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Introduccin
El asma es una de las enfermedades ms frecuentes en
clnica, tanto en los nios como en los adultos.

Aunque es una de las clsicas enfermedades reconocidas

por Hipcrates hace ms de 2.000 aos, todava se
infradiagnostica.
Su prevalencia y patogenia han sido muy estudiadas, pero
todava no estn claros los factores que provocan la
enfermedad y la relacin entre ellos. Con los numerosos
criterios empleados para el diagnstico, el asma
constituye un problema grave de salud que afecta al 2.30% de la poblacin.

Definicin

Enfermedad caracterizada por ataques

intermitentes de obstruccin y
contraccin del msculo liso de la va
area a uno en que la caracterstica distintiva
del asma es la presencia de un proceso
inflamatorio crnico en la va area.

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Epidemiologa y factores de riesgo

Incidencia del asma

Prevalencia del asma Infantil

Prevalencia del asma en adulto
Prevalencia de la mortalidad por asma

Factores de riesgo para el

desarrollo del asma
Atopia
Historia familiar y gentica

Sexo
Hiperrespuesta
Tabaquismo

Infecciones precoces del aparato respiratorio

Exposicin ambiental
Nivel de la funcin pulmonar
Peso al nacer
Dieta
Exposicin laboral

Factores que contribuyen al asma

Factores Inherentes

Factores causales

Atopia

Tabaquismo

Sexo

Infecciones

Hiperrespuesta
Alteraciones

genticas

respiratorias
Bajo peso al nacer
Dieta
Contaminacin

area
Grado de funcin

pulmonar

Factores
contribuyentes
Alergenos internos

(caros domsticos,
alergias animales,
alergenos de
cucarachas,
hongos)
Sensibilizantes

ocupacionales

caro del polvo domstico

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Factores
implcitos en
la incidencia
del asma

Caractersticas clnicas sugestivas

de asma
Estudio

Resultado

Historia
Clnica

Sibilancias episdicas, opresin torcica, tos

Los sntomas empeoran en presencia de aeroalergenos,
Irritantes o ejercicio
Los sntomas se presentan o empeoran por la noche,
al paciente
El enfermo tiene rinitis alrgica o dermatitis atpica
Los familiares cercanos tienen asma, alergia, sinusitis o rinitis

Exploracin
fsica

Hiperexpansin del trax

Ruidos de sibilancias durante la respiracin normal o una
prolongada de espiracin forzada
Aumento de las secreciones nasales, tumefaccin mucosa,
rinitis o plipos nasales
Dermatitis/eccema atpicos u otros signos de problemas
alrgicos

Factores que pueden

desencadenar el asma
Factor

Comentario

Tabaquismo

Activo y pasivo

Infecciones

Especialmente rinovirus, virus sincitial, virus de la gripe

Ejercicio

Especialmente en los das fros y secos

Cambios de
tiempo

Tormentas

Contaminacl6n

Ozono y dixido de azufre

Alergenos

Alergenos de mascotas, polvo domstico y caros del polvo

domstico, alergenos de cucarachas, plenes

Frmacos

Aspirina, anti-inflamatorios no esteroideos, bloqueantes

(orales y oftlmicos)

Factores
laborales

Puestos de trabajo con polvo, salas fras

Factores desencadenantes
Infecciones
Desencadenantes alrgicos
Contaminacin area
Ejercicio
Ocupaciones
Frmacos
Asma premenstrual

Cuadro clnico acompaante

Rinosinusitis

Sndrome de Churg-Strauss
Aspergilosis broncopulmonar

Neumona eosinofilica criptogentica

Refljo Gstroesofgico

Tomografa computalizada

Enfermo con asppergilosis

pulmonar con importantes
bronquiectasias en las vas
areas proximales

RX de una neumonia eosinofilica

criptogentica

Opacidad predominante de la zona

perifrica superior

Tuberculosis

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Diagnstico diferencial de las

enfermedades de las vas areas
Localizadas
Paresia de las cuerdas vocales
Carcinoma larngeo
Giperplasia del tiroides
Policondritis recidivante
Carcinoma de la trquea
Carcinoma bronquial
Estenosis postraqueotoma
Cuerpos extraos
Displasia broncopulmonar
Apnea obstructiva del sueo

Generalizadas
Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Bronquiolitis obliterante

Estrechamiento traqueal

Grave estrechamiento traqueal

secundario a una intubacin
endotraqueal prolongada, previa,
y a la ventilacin mecnica

Diferenciacin del Asma vs EPOC

Enfisema
Enfisema sin EPOC

Asma

Bronquitis crnica

Bronquitis simple

Asma sin limitacin

del flujo areo

Limitacin del flujo

areo por espirometra

Estudios utilizados para

diagnosticar y valorar el asma
Velocidad de flujo espiratorio mximo

Espirometra
Otras pruebas de funcin pulmonar

Radiografa de Torax

Prueba de la puncin cutnea

Medicin de la hiperrespuesta de la va area

Estudio del esputo y medida del xido ntrico

espirado

Lecturas de flujo mximo

Resultados de una prueba de

ejercicio en el asma

Curvas flujo-volumen

Radiografa de trax

RX de un hombre con hiperinsuflacin

2ria a una grave estenosis bronquial

Pequeos pulmones (Enf. restrictiva)

que se ven a veces en los muy obesos

Pruebas adicionales en la
sospecha de asma
Razn

Prueba

El enfermo tiene sntomas pero la

espirometra es normal o prxima a lo
normal

Valorar la variacin diurna del flujo

mximo durante 1-2 semanas
Plantearse la broncoprovocacin con
metacolina, histamina o ejercicio

Sospechar infeccin, lesiones de la va

area principal, cardiopata u
obstruccin por cuerpo extrao

Radiografa de trax y plantearse una

broncoscopia

Sospechar enfermedad pulmonar

obstructiva crnica coexistente,
defecto restrictivo u obstruccin de la
va area central

Pruebas adicionales de funcin pulmonar

(p. ej. capacidad de difusin)

Sospeche otros factores que contribuyen

al asma

Pruebas de alergia -piel o in vitro

Exploracin nasal
Valoracin del reflujo gasdtroesofgico

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Medicamentos que se toman para

aliviar los sntomas
Agonistas- 2
Los agonistas- 2 son avances sobre la adrenalina (epinefrina ) y el isoproterenol
(isoprenalina) y los ms utilizados son el albuterol (salbutamol) y la terbutalina.
Aunque se consideran 2 selectivos todos los miembros de estas clases
actan como broncodilatadores beneficiosos, pero tambin pueden provocar
efectos sobre el corazn (taquicardia, aumento del gasto cardaco,
vasodilatacin perifrica y arritmias) y a nivel sistmico (hipopotasemia,
hiperglucemia, temblor y relajacin uterina) En los ataques agudos de asma
grave, es posible aumentar la dosis de albuterol (salbutamol) o terbutalina y
administrarla mediante el inhalador habitual, con este ltimo ms un gran
aparato espaciador de volumen, por nebulizacin o bien de forma parenteral.
Ninguna evidencia indica que estos ltimos mtodos tengan ventajas sobre el
inhalador estndar ms el aparato espaciador.

Anticolinrgicos

Clasificacin de la gravedad del

asma
Das con
sntomas

Noches con
sntomas

Flujo
espiratorio
mximo (%)

Variabilidad
Max del flujo
espiratorio (%)

Continuos

Frecuentes

60

> 30

3 Moderado
persistentes

Diarios

5 al mes

< 60 a < 80

> 30

2 Leve
persistente

3-6 por
semana

3-4 al mes

80

20 30

80

< 20

Paso
4 Grave,
persistente

1 Leve
intermitente

2 por semana 2 por semana

Tratamientos regulares
(preventivos)
Corticoides inhalados
Cromoglicato y nedocromil
Sustancias modificadoras de los leucotrienos
Broncodilatadores habituales

Teofilinas

-agonistas de accin prolongada

Corticoides en comprimidos
Manipulacin ambiental
Inmunoterapia
Tratamientos complementarios

Estrategias teraputicas para utilizar

medicinas en el control diario del asma
Los objetivos a corto plazo del tratamiento del
asma pueden definirse como:

Rpida resolucin de los sntomas

Restablecimiento de la calidad de vida
Reduccin del riesgo de ataques

Los objetivos a largo plazo pueden definirse como:

Mejorar en lo posible la funcin pulmonar

Minimizar los efectos secundarios del tratamiento.

Tratamiento de adultos y nios con

mas de 5 aos con asma crnico
Paso 1

Uso ocasional de broncodilatadores de alivio

Paso 2

Sin son de accin corta, se necesitan los agonistas

inhalados ms de una vez al da para aliviar los sntomas (o
menos probablemente, nedocromilo o cromoglicato)

Paso 3

Utilizar corticosteroides inhalados a altas dosis o

corticosteroides inhalados a dosis bajas ms salmeterol o
teofilinas

Paso 4

Altas dosis de corticosteroides, inhalados ms uno o ms

de: salmeterol, teofilinas, comprimidos de agonistas de
accin prolongada, anticolinrgico

Paso 5

Todo lo anterior ms comprimidos de corticosteroides

British Asthma Guidelines

Tratamiento del asma en adultos y

nios
Alivio rpido
(todos los
enfermos)

Broncodilatador de accin breve: 2-agonista inhalado

(2-4 inhalaciones) segn sea necesario por los sntomas; la
intensidad del tratamiento depende de la gravedad de la
exacerbacin

Paso 1 (leve
intermitente)

No necesaria medicacin diaria

Tratamiento del asma en adultos y

nios
Medicacin diaria:

Paso 2 (leve
persistente)

Antilnflamatorio: corticosteroide inhalado (dosis baja)

cromoglicato (adultos, 2-4 inhalaciones cada 8-6 h; nios, 1-2
inhalaciones cada 8-6 h), o nedocromilo (adultos, 2-4
Inhalaciones cada 6-12 h; nios, 1-2 inhalaciones cada 6-12 h)
(los nios suelen empezar con una prueba de cromoglicato o
Nedocromilo)
La teofilina de liberacin prolongada hasta concentracin srica
de 5-15 g/ml es una alternativa, pero no el tratamiento
preferido; tambin puede plantearse Zafirlukast o Zileutn para
los 12 aos, aunque su utilidad en el tratamiento est
plenamente establecida

Tratamiento del asma en adultos y

nios
Medicacin diaria.

Paso 3
(moderada
persistente)

Antiinflamatorio: corticosteroide inhalado (dosis media) o

Corticosteroide inhalado (dosis baja a media); y aadir un
broncodilatador de accin prolongada (especialmente para los
sntomas nocturnos): agonista 2, inhalado, de accin
prolongada (adultos,2 inhalaciones cada 12 h; nios, 1-2
inhalaciones cada 12 h), teofilina de accin sostenida, o
comprimidos 2, agonistas de accin prolongada.

Si es necesario:
Antiinfiamatorios: corticosteroides inhalados (dosis media a alta)
y Broncodilatador de accin prolongada (especialmente para los
sntomas nocturnos): 2agonista inhalado de accin prolongada,
teofilina de liberacin prolongada o comprimidos de agonista 2
de accin prolongada

Tratamiento del asma en adultos y

nios
Medicacin diaria
Antiinflamatoria: corticosteroide inhalado (dosis alta)
Broncodilatador de accin prolongada: agonista 2, de accin
Paso 4 (grave prolongada, Inhalado (adultos, 2 inhalaciones cada 12 h; nios
persistente) 1-2 inhalaciones cada 12 h); teofilina de liberacin prolongada o
comprimidos de 2-agonistas, de accin prolongada y
Comprimidos o jarabe de corticosteroides a largo plazo; hacer
Intentos repetidos de reducir el corticosteroide sistmico y
mantener el control con altas dosis de corticosteroides inhalados

Control domiciliario de una

exacerbacin aguda del asma

Gua de la gravedad de las

exacerbaciones del asma

Reconocimiento y valoracin en el
hospital

Tabla de control para el

tratamiento hospitalario

Tratamiento subsiguiente del asma

agudo
Si hay mejora, seguir con el oxgeno, los comprimidos de

corticosteroides y el -agonista nebulizado cada 4 horas

Si no hay mejora a los 15-30 minutos, continuar con los

corticosteroides y el oxgeno, administrar el -agonista nebulizado

cada 30 minutos, aadir 500 g de ipratropio nebulizado cada 6
horas
Si sigue sin mejorar, empezar la infusin de aminofilina, si no se ha

iniciado ya, o como alternativa, administrar 250 g de albuterol

(salbuterol) o terbutalina en 10 minutos y luego en forma de infusin;
controlar la VFEM cada 15-30 minutos, con oximetra repetir la
gasometra si la PaO2 inicial <8 kPa (60 mm Hg), a no ser que la
SaO2 siguiente >92% y la PaCO2 sea normal, o el enfermo empeore.

Tratamiento subsiguiente del

asma agudo al alta
Seguir la medicacin de alta durante 24 horas
Se comprobar la tcnica de inhalacin
VFEM > 75% de lo predicho o mejor y la variabilidad de la VFEM

diurna <25%, a no ser que se acuerde el alta con el neumlogo;

Tratamiento con corticosteroides orales e inhalados, adems de los

Broncodilatadores
Medidor de VFEM propio y plan escrito de autotratamiento
Seguimiento local organizado para dentro de 1 semana
Cita de seguimiento en clnica de trax a las 4 semanas.

Factores que acompaan a la falta

de cumplimiento en el asma

ndice
Introduccin

Epidemiologa y factores de riesgo

Caractersticas Clnicas
Diagnstico, Diagnstico diferencial y valoracin

de la gravedad
Tratamiento
Conclusiones

Como conseguir el cumplimiento

teraputico
Conseguir que el enfermo conozca su enfermedad
Conocer sus temores, problemas y necesidad de informacin
Comentar los objetivos comunes y aclarar los riesgos frente a

los beneficios del tratamiento o del no tratamiento

Controlar el cuadro del paciente con un plan de

autotratamiento
Reforzar lo hablado con informacin personalizada escrita
Ofrecer un seguimiento regular durante el que se refuercen

estos mensajes, as como nuevas oportunidades para

comentar y reducir el tratamiento al mnimo necesario para
controlar el cuadro.