Curs neurologie

Sef lucrari Dr. Monica Sabau

sabau.monica@yahoo.com

Structura cursului

1-2 sindroame neurologice, examen neurologic

3- patologia nervilor cranieni
4-5 accidente vasculare cerebrale
6- boli demielinizante
7- boala Parkinson
8- epilepsia
9- cefaleea
10- patologia sistemului nervos periferic
11- patologia sinapsei
12- miopatii

Stagiu

Gr. 1, 6- dr. Sabau

Gr 2, 7- dr. Comanescu
Gr. 3, 8- dr Simion
Gr 4,9 dr. Jurcau
Gr 5- dr. Iova Oros Andrada

NEUROLOGIA specialitate ce
are ca obiect de activitate
diagnosticul si tratamentul
afectiunilor sistemului nervos
central si periferic

Figure 12.3

Structuri de protectie ale creierului

Craniul
Meningele
Dura mater
Arahnoida
Pia mater
Lichidul cerebrospinal (LCR) filtrat din sange in
panzele coroidiene din ventriculii laterali, se
resoarbe in sinusurile durei mater
Bariere hematoencefalica

Figure 12.24

Organizarea celulara

Elementele sistemului nervos

Sistemul nervos central

Cuprinde encefalul i mduva

spinrii

Este format din substan alb i

cenuie.

Are funcii complexe, de la cele

psihice pn la funcii automate i
reflexe.
Sistemul nervos periferic

cuprinde toate cile periferice de

conducere senzitive i motorii:

nervii periferici
plexurile
rdcinile nervoase

Sistemul motor

Sistemul motor

Neuronul motor central

Neuronul motor periferic

Ariile corticale
Cile de conducere intranevraxiale
Nucleii motorii ai nervilor cranieni/rahidieni conin neuronii
motorii periferici. Acetia preiau impulsurile de la axonii neuronilor
motorii centrali i transmit comanda musculaturii efectoare.
Cile de conducere periferice care conin axonii neuronilor motorii
periferici i sunt reprezentate de rdcini, plexuri nervoase i nervi
periferici.

Efectorii: muchii striai

Ariile corticale

aria premotorie (ariile 6 i 8 Brodman, n regiunea

prefrontal) identific scopul i elaboreaz
schema micrii.
aria motorie primar (aria 4 Brodman, n girusul
precentral) conine neuronii motori centrali care
genereaz comanda de micare. Exist o
dispoziie specific somatotopic a ntregului corp
n funcie de numrul de uniti motorii de la
nivelul fiecrui segment corporal care realizeaz
imaginea deformat a unui corp uman, aezat cu
capul n jos pe girusul precentral: homunculus
motor

Homunculus motor

Cile de conducere
intranevraxiale
Fascicolul piramidal - conine axonii
neuronilor piramidali din aria motorie.
Traiectul acestor fibre este prin capsula
intern, partea anterioar a trunchiului
cerebral (piramidele pontine, bulbare), se
ncrucieaz imediat sub bulbul rahidian i
trec n regiunea anterioar a cordoanelor
laterale ale mduvei spinrii.

Neuronul motor periferic

Motoneuronul 1
Corpul celular: nucleii motori
Axonul: radacini, plexuri, nervi periferici
Face sinapsa cu fibrele musculare= placa
neuromotorie
Unitate motorie= un neuron motor cu toate
fibrele musculare pe care le inerveaza

Sistemele de coordonare i
control

Nucleii cenuii de la baza creierului (corpii striai):

nucleul lenticular, nucleul caudat i claustrum
precum i nuclei ai talamusului) care, prin conexiuni
cerebrale, cerebeloase i medulare complexe
realizeaz sistemul extrapiramidal. Acest sistem
este implicat n reglarea tonusului muscular,
iniierea i susinerea micrilor i n controlul fineii
i preciziei acestora.
Cerebelul este implicat n controlul exactitii
micrilor i reglarea tonusului muscular.

Sistemul senzitiv

SISTEMUL SENZITIV

Receptorii
Cile de conducere periferice : nervii periferici/cranieni, formati din dendritele
neuronilor senzitivi din ganglionii senzitivi ai nervilor rahidieni i nervilor cranieni
Ganglionii senzitivi conin primul neuron senzitiv.
Nucleii senzitivi intranevraxiali. Al doilea neuron senzitiv
Cile de conducere intranevraxiale sunt reprezentate de ctre axonii
neuronilor senzitivi

cile sensibilitii termice i dureroase se gsesc n cordoanele laterale, fascicolul

spino-talamic
Cile sensibilitii profunde se gsesc n cordoanele posterioare, fascicolele Goll i
Burdach
Sensibilitatea tactil are dou componente

epicritic, discriminativ ce urmeaz ci paralele cu ale sensibilitii profunde

protopatic, grosier ce urmeaz ci paralele cu sensibilitatea termic i dureroas.
Talamus; al treilea neuron senzitiv pentru toate tipurile de sensibilitate

Ariile corticale senzitive reprezentate de ctre ariile 3,2,1 Brodman n

circumvoluiunea postcentral homunculus senzitiv.

Receptorii

Sensibilitatea proprioceptiva

Sensibilitatea exteroceptiva

Simptome neurologice

Tulburari de mers
Paralizii
Atrofii musculare
Tulburari de echilibru si
coordonare
Sindroame vertiginoase
Miscari involuntare
Dureri, disestezii
(hiperestezie dureroasa,
alodinie)
Parestezii, amorteli
Tulburari sfincteriene
Pierderi de cunostinta

tulburari de vorbire: afazie,

disfonie, disartrie
Tulburari de vedere:
diplopie, amauroza,
hemianopsie, cecitate
Tulburari ale auzului
Tulburari de deglutitie
Cefalee
Tulburari psihice

Sindroame neurologice

Sindrom asociere de semne neurologice

Sindroame motorii
Sindroame senzitive
Sindroame de trunchi cerebral
Sindroame corticale
Sindroame cerebeloase, etc

Examenul neurologic

Unde este localizata leziunea

Leziune

unica
Leziuni multiple
Leziuni difuze

Care este natura leziunii?

Localizarea leziunii

Cortex
Substanta alba
subcortical
Trunchi cerebral
Cerebel
Maduva spinarii
Radacini
Nervi periferici

Jonctiunea
neuromusculara
Muschi

Examenul neurologic

Anamneza

Directa
Indirecta

Examenul obiectiv general

Examenul neurologic
!!! Daca anamneza, examenul obiectiv nu se
potrivesc, unul sau celalalt (sau amandoua) sunt
gresite
=> este necesara reluarea examinarilor

Poti sa vezi o multime de lucruri

doar observand !!!

Anamneza

Cat mai detaliata

Directa, indirecta
Urmareste toate simptomele

Modalitate de instalare: acut, subacut, cronic

Ordinea cronologica a aparitiei
Evolutie: stationar, regresiv, progresiv, pusee,
Tratamente anterioare

Examenul clinic general

Toate aparatele si sistemele trebuie evaluate

Atentia se focuseaza pe segmentele unde
sunt modificari
Sunt importante si lucrurile care nu pare ca
au legatura cu boala actuala!!

Examenul obiectiv
neurologic

Examenul neurologic

Evaluarea functiilor psihice

Starea de constienta
Starea functiilor psihice
Examinarea nervilor cranieni
Evaluarea functiei motorii
Miscari involuntare
Forta musculara
Tonus muscular
ROT
Reflexe patologice
Tulburari de echilibru si coordonare
Evaluarea functiilor senzitive
Evaluarea mersului

Starea de constienta

Constient examinarea functiilor psihice

Sindrom confuzional
Constienta alterata

Somnolena reacie ntrziat la stimuli verbali i o

reacie prompt la stimuli dureroi
Obnubilare ambele modaliti de stimulare au un
rspuns ntrziat.
Stupoare reacie greoaie la stimuli verbali i aprare
ntrziat la stimuli dureroi.
Coma nu exista deloc rspuns la stimuli verbali.
Rspunsul la stimuli dureroi depinde de profunzimea
comei

Scala Glasgow
DESCHIDEREA SPONTAN
OCHILOR
LA COMAND VERBAL
LA STIMULARE DUREROAS
ABSENT

4
3
2
1

RSPUNSUL
VERBAL

PROMPT, ORIENTAT
CONFUZ
NEADECVAT
NEINTELIGIBIL
ABSENT

5
4
3
2
1

RSPUNSUL
MOTOR

INTIT, LA COMAND
INTIT, LA STIMULI DUREROI
FR INT, LA STIMULI
DUREROI
SINERGISME N FLEXIE
SINERGISME N EXTENSIE
ABSENT

6
5
4
3
2
1

INTERPRETARE
-total: 15 puncte
-coma: 7 puncte sau mai
puin:
-7 coma superficial,
-7-6 com medie
-<6 com profund
-se poate extinde scala:
-13 confuzie
-10-9-obnubilare,
stupoare

Examinarea functiilor psihice

Limbajul
Orientarea
Perceptia
Memoria
Praxia
Gnozia
Capacitatea de concentrare
Rationamentul, logica
Dispozitia

Limbajul

este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii nervoase

specializate din creier
const att in forma gndurilor noastre i nelesul exprimrilor noastre
verbale, ct i percepia acestuia de ctre o alt persoan
Se urmareste:

Intelegerea limbajului
Executarea ordinelor: simplu-complex
Testul cu simboluri
Exprimarea verbala:
Fluenta
Denumirea obiectelor (anomie)
Repetarea cuvintelor
Numararea
Descrierea
Cititul
Scrisul

Afazia
Tulburarea limbajului, consta in imposibilitatea de
a exprima sau a nelege cuvintele spuse sau
scrise
Forme:

Motorie, nonfluenta (Broca)

Senzoriala, fluenta (Wernicke)
Globala

Alexie
Agrafie
Diferenta: disfazie, tulburari de pronuntare
(disartrie, dislalie, rinolalie, anartrie)

Testarea afaziei

Teste n vederea determinrii unei tulburri de exprimare:

Exprimarea vorbirii: spontane, repetate
Exprimarea scrisului: spontan, dictat, copiat, desen
Teste pentru determinarea nelegerii:
Executarea unor ordine: simple, complexe
Teste cu simboluri
Examenul cititului
Teste pentru diagnosticul clinic al afaziei: AAT (Aachem Aphazia
Test): este cel mai complex, face posibil aprecierea capacitii
de comunicare, determinarea modalitilor lingvistice afectate i
evaluarea progreselor pacientului.

Memoria

Imediata

Memoria recenta

In realitate evalueaza mai degraba atentia

3 obiecte pe care trebuie sa le repete pacientul imediat,
dupa 3 si dupa 5 min
Evenimente recente

Memoria de lunga durata

Evenimente istorice
Evenimente personale

Orientarea

Asupra propriei persoane

In timp: ziua, luna, anul
In spatiu: zona, localitate, cladire, etaj

Praxia

Praxia: capacitatea de a efectua gesturi adecvate

unui scop
Eupraxia: execuia corect a micrilor, a gesturilor,
ntr-o form i succesiune adecvat unui scop
Orice micare voluntar

precedat de un plan general anticipator, de o schi

ideatorie care se elaboreaz n lobul parietal stng (aria
40)
se transmite centrului ideomotor (din lobul frontal stng
aria 6, premotorie) unde se formeaz engramele kinetice
se proiecteaz bilateral pe circumvoluiile frontale
ascendente (homunculus motor).

Apraxia

incapacitatea de a executa gesturi adecvate unui

scop, n absena oricrei tulburri neurologice
elementare (deficit motor, de coordonare, de
sensibilitate, micri involuntare)

Ideatorie, prin lezarea centrului ideator: nu poate utiliza

corect obiecte uzuale, nu respecta ordinea uzuala a
miscarilor
Ideomotorie, prin lezarea legaturii dintre centrul ideator si
motor: nu face acte la cerere, spontan aceleasi acte sunt
posibile (suflat nasul)
Melokinetica, prin lezarea centrului ideomotor: de obicei
unilateral, se poate limita la un singur grup muscular.
Micrile automate sunt la fel de afectate ca i cele
voluntare

Forme particulare de agnozie

apraxia buco-facio-lingual: bolnavul nu poate efectua micri

voluntare ale feei, gurii, limbii la comand, dar pot fi ndeplinite
reflex sau automat. Frecvent asociat afaziei Broca
apraxia trunchiului: dificultatea bolnavului de a se culca n pat,
de a se ridica, de a se ntoarce, de a pi nainte sau napoi
apraxia mersului: pierderea iniiativei i a ndemnrii mersului
apraxia de mbrcare: imposibilitatea bolnavului de a se
mbrca, dezbrca. Se asociaz cu tulburri ale orientrii
dreapta-stnga
apraxia amuzic: apraxie melokinetic localizat pe muchii
laringelui

Gnozia

funcie integrativ, graie creia individul

recunoate obiectele i fenomenele din
mediul extern i intern, i semnificaia lor,
pe baza calitilor senzitivo-senzoriale ale
acestora

Agnozia

bolnavul dei are facultile mintale i

organele de sim intacte, nu mai poate
recunoate obiectele, fenomenele i
semnificaia lor, elemente pn atunci
perfect identificate de el
Agnozii: tactile, vizuale, auditive

Agnoziile tactile
(astereognoziile)

Se produc prin leziuni n lobul parietal

Pacientii au: deficit de recunoatere a obiectelor cu
ajutorul pipitului de ctre un subiect (cu ochii
nchii) ale crui sensibiliti elementare sunt intacte
Sunt:

agnozii tactile primare:

ahilognozie (nu recunoate prin palpare materialul),
amorfognozie (nu recunoate forma i dimensiunea
obiectului)
agnozii tactile secundare: asimbolia tactil dei morfognozia
i hilognozia sunt intacte, nu recunoate obiectul

Agnoziile vizuale

Pierderea posibilitii de recunoatere a obiectelor cu

ajutorul vederii, dei bolnavul nu are nici o modificare
evident senzitiv-senzorial iar facultile sale mintale sunt
conservate
Sunt:
agnozia vizual pentru obiecte
agnozia pentru imagini
agnozia vizual asociativa
agnozia vizual spaial
agnozii vizuale ale simbolurilor grafice
prosopagnozia (agnozia pentru fizionomii)
cecitatea psihic: bolnavul nu poate recunoate obiectul
exclusiv prin vedere, ci este necesar s recurg i la alte
mijloace senzitiv-senzoriale (pipit, auz, miros); (n cecitatea
cortical se pierde complet orice senzaie i percepie
vizual)

Agnoziile auditive

imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a

semnificaiilor prin auz
Sunt:

surditatea psihic total sau agnozia auditiv

complet: bolnavul percepe zgomotele, poate compara
intensitile acestora, le poate localiza spaial, dar este
incapabil s defineasc natura, proveniena,
semnificaia lor, cu alte cuvinte s le identifice
surditatea verbal sau agnozia verbal pur
agnozie muzical - amuzia

Agnozia imaginii corporale

tulburrile schemei corporale

alterarea sau pierderea perceperii, recunoaterii

i reprezentrii n fiecare moment de ctre
bolnav a existenei sale corporale n ansamblu i
pe segmente
Sunt:

asomatognozia: nerecunoaterea prilor propriului

corp
autotopognozia: imposibilitatea de a-i descrie prile
propriului corp
agnozie digital: nu distinge ntre ele degetele minii
proprii sau ale examinatorului (Sindrom Gerstman:
agnozie digital, dezorientare dreapta-stnga,
acalculie, agrafie)

Alte functii cognitive

Calculul
Abstaractizarea
Capacitatea de a face similaritati,
deferentieri
Judecata
Personaliatea
Comportamentul

Pacientul dificil

Observarea este cheia

Aveti rabdare
Pacienti agitati: pot fi agresivi, violenti!!
Pacienti care nu raspund: refuza sa participe,
negativisti
Pacienti necooperanti: neatenti, preocupati,
ofera informatii vagi
Pacienti isterici