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Fisiopatologa Cardiovascular

2014

Arritmias

Alteraciones en la formacin del estmulo


Alteraciones en la conduccin del estmulo
Alteraciones en la formacin y en la conduccin del estmulo

Concepto:

Alteraciones en la formacin y/o en la conduccin del


estmulo *

CAUSAS

Funcionales
Toxicas
Metablicas
Orgnicas
Inflamatorias
Epifenmenos
Desconocidas

Willem Einthoven
1er registro de ECG en humanos - 11/4/1892

TAQUIARRITMIAS
ARRITMIA O DISRRITMIA:
TODO RITMO DIFERENTE DEL SINUSAL NORMAL.

Intervalo PR 0.12 0.20 seg


Intervalo QRS < 0.12 seg
P: onda de despolarizacin auricular
(amplitud <0.2 mv duracin <0.12 seg)
QRS: complejo de
despolarizacin ventricular
Q: se denomina a la reflexin negativa
que inicia el QRS
R: se denomina a toda reflexin positiva
del QRS
S: se denomina a la reflexin negativa que
sigue a una positiva
T: onda de repolarizacin ventricular

ECG
Brazo derecho

Brazo izquierdo

Pierna izquierda

El ECG es un registro continuo de la actividad elctrica cardiaca


obtenido mediante la colocacin de electrodos en la superficie del cuerpo
Onda P depolarizacin de la aurcula

Complejo QRS depolarizacin ventricular


Onda T repolarizacin ventricular
Segmento PQ tiempo de conduccin desde la aurcula al ventrculo
Segmento ST tiempo de contraccin y vaciamiento de los ventrculos
Segmento TP tiempo de relajacin y llenado ventricular

Presin (mm Hg)

Ciclo Cardiaco

Presin ventricular
izquierda

Volumen (ml)

Presin en la
aurcula izquierda

Volumen
ventricular

Sstole

Distole

Sstole

REGISTRO DE ACTIVIDAD ELCTRICA

Bruer H. MSM Medical Service. Mnchen

ESTIMULACIN Y CONDUCCIN NORMALES

www.blaufuss.org

ESTIMULACIN Y CONDUCCIN NORMALES


DIAGRAMA DE LEWIS O DE ESCALERA

Noel J. Ramrez. Intramed. 2010.

REENTRADA
http://davidge2.umaryland.edu

Ocurre reentrada cuando un impulso se


propaga en forma retrgrada y origina un
movimiento circular.

CONDICIONES PARA QUE SE PRODUZCA UNA


REENTRADA
Modif. de http://davidge2.umaryland.edu

circuito continuo de tejido


bloqueo unidireccional
zona de conduccin lenta *

Reentrada nodal
Modif. de http://davidge2.umaryland.edu

www.washingtonhra.com

ALTERACIONES EN LA FORMACIN DEL ESTMULO

Arritmias rtmicas:
bradicardia sinusal

taquicardia sinusal

ritmos ectpicos regulares

aleteo auricular
(con bloqueo av fijo)

Campus Virtual FAC-FIUNER www.scartd .org

ALTERACIONES EN LA FORMACIN DEL ESTMULO

Arritmias arrtmicas:
extrasstoles auriculares
extrasstoles nodales
extrasstoles ventriculares
ritmos ectpicos irregulares
http://davidge2.umaryland.edu
Campus Virtual FAC-FIUNER

ALTERACIONES EN LA FORMACIN DEL ESTMULO


Arritmias arrtmicas:
fibrilacin auricular
Campus Virtual FAC-FIUNER

aleteo auricular

www.learnwell.org

FIBRILACIN AURICULAR

www.blaufuss.org

ALETEO (FLUTTER) AURICULAR

www.blaufuss.org

ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN DEL ESTMULO

Bloqueos uni o bidireccionales sin reentrada


bloqueos sinoauriculares
http://ecgcasefiles.co.uk

bloqueos AV
1 grado

2 grado

3 grado

ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN DEL ESTMULO

Bloqueos uni o bidireccionales sin reentrada


bloqueos de ramas
derecha
izquierda

hemibloqueo anterior izq.

bloqueo Purkinje-msculo

ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN DEL ESTMULO


Bloqueos unidireccionales con reentrada:
taquicardias paroxsticas
supraventriculares

ventriculares
FECC

fibrilacin y aleteo auriculares

fibrilacin ventricular
http://davidge2.umaryland.edu

Flutter Ventricular
flutter ventricular: FC es muy rpida (>200 lpm) y el
ECG registra un patrn continuo, regular en zig-zag,
sin una clara definicin de QRS ni las T. Es EMG
elctrica intermedia entre la TV y la fibrilacin
ventricular.

ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN DEL ESTMULO

Preexcitacin ventricular (WPW - LGL)

www.oucom.ohiou.edu

Campus Virtual FAC-FIUNER

ABLACIN EN FIBRILACIN AURICULAR

www.blaufuss.org

www.ipej.org

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN TAQUICARDIAS

Taquicardia de QRS ancho o angosto?


Angosto: se descarta el 95% de las taquicardias ventriculares

Regular o irregular?
Regular: se descarta FA, aleteo auricular con respuesta variable y taquicardia auricular multifocal

Dnde est la onda P?:


Antes, se divide en:
Positiva en la cara inferior: taquicardia sinusal, taq. auricular derecha (crista u orejuela), taq
sinusal inpropiada
Negativa en la cara inferior: taquicardia auricular de origen bajo en la aurcula
Ondas F o en serrucho: aleteo auricular
No se ve onda P
Reentrada intranodal tpica
Taquicardia automtica de la unin
Despus del QRS (o retrgrada)
Se dividen en:
RP < PR: si el RP es < 80 ms, entonces Reentrada intranodal tpica; y si el RP > 80 ms,
entonces taquicardia ortodrmica con conduccio retrgrada por va accesoria
RP > PR: Reentrada intranodal atpica

DIAGRAMA DE LEWIS O DE ESCALERA

ESTUDIOS EN ARRITMIAS
No invasivos:
ECG comn, mapeos
Holter de ECG:
continuos
disparados por el paciente
disparados por una arritmia

Telemetra
Transmisin telefnica
Ergometra
Registros y estimulacin transesofgicos
Tilt test
Promediacin de seales

Invasivos:
Estudio electrofisiolgico
Mapeo cardaco directo

ETIOLOGA DE BRI

HTA
Insuficiencia coronaria (ICo)
Asociacin de HTA e ICo
Placas fibricalcreas en el trgono fibroso secundarias a calcificacin en la
vlvula artica alterada (bicspide congnita o reumtica).
Enfermedad de Lev: Esclerosis del lado izquierdo del esqueleto cardaco.
en ancianos.
Enfermedad de Lenegre: gentica por afectacin del gen SCN5A se
observa en adultos jovenes.
En el primer mundo Lev y Lenegre son las principales causas de implante
de marcapasos por bloqueo AV completo.
Miocarditis
Cardiomiopatas
Cardiomiopatia Dilatada, Restrictiva
Cardiomiopatia Hipertrfica despus de la septectomia

MAPEO

M. Gonzlez www.fac.org.ar/tcvc/llave/c025/gonzal.htm

ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS
Diagnsticos:
tipo de arritmia
mecanismo electrofisiolgico

Pronsticos:
identificacin del riesgo de muerte sbita

Teraputicos:
revertir una taquicardia
evaluacin de accin de drogas (previene la induccin de la
taquicardia?)
evaluacin de sensado y accin de dispositivos antitaquicardia.
ablacin mediante radiofrecuencia de miocardio involucrado en la
arritmia.

INSUFICIENCIA CORONARIA

MORTALIDAD EN IMA Y SEPSIS SEVERA

crnico

Inflamacin

Aterosclerosis
agudo

Trombosis

Apoptosis

FISIOPATOLOGA DE SCA

DISRUPCION DE PLACA 2/3

EROSION DE PLACA 1/3

TROMBO

MECANICA

VASOCONSTRICCION

EMBOLIZACIN DISTAL

LIBERACIN DE SEROTONINA

OBSTRUCCIN MECANICA

VASOCONSTRICCIN

Adhesin y Activacin Plaquetaria

Plaquetas Normales
en sangre circulante

Plaquetas

Clulas endoteliales
Espacio subendotelial

Plaquetas adhiriendo
al endotelio daado
y activndose

Adhesin de
plaquetas al
espacio
subendotelial

Agregacin
de plaquetas
en un trombo

Trombo
plaquetario

Trombosis Oclusiva y No Oclusiva


p < 0.001
100%
80%
60%
40%
20%
0%
IM agudo
n=22

Angina inestable
n=20

Trombo no oclusivo
Trombo oclusivo

Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Ed.

EROSIN O DENUDACIN
ENDOTELIAL
Los Macrfagos ocasionan
apoptosis del endotelio.
Hay reas de tejido
conectivo subendotelial
expuesto.
El trombo es adherente a la
superficie de la Placa.
Es el responsable de casi el
50% de los trombos en
mujeres

IAMSTNE / AI
Rotura de placa

Agregado plaquetario

Flujo
Embolizacin distal del
Material trombtico
Pequeas
cantidades
de fibrina

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS


(SCA)

Angina Inestable

IM Sin Onda Q

ANGINA INESTABLE / IMA NO Q

TROMBO MURAL
(PLAQUETASINTRALUMINAL
Y FIBRINA)
TROMBO

IMA :

ST

TROMBO OCLUSIVO

DEL TROMBO
(PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA
)
TROMBO INTRALUMINAL PROPAGACIN

FLUJO
FLUJO
FLUJO
FLUJO
FLUJO
SANGUINEO
SANGUINEO
SANGUINEO
SANGUINEO
SANGUINEO

TROMBO
DEPSITO
TROMBO
INTRAPLAQUETARIO
DEPSITODE
DE
LPIDOS
TROMBO
INTRAPLAQUETARIO
DEPSITOS
DEPSITO
DE
DELIPIDOS
LPIDOS
LPIDOS
DEPSITO
DE
LPIDOS
TROMBO
INTRAPLAQUETARIO
INTRAPLAQUETARIO

ESTRATEGIA DE
DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENTO

EMERGENCIA

TROMBO INTRALUMINAL

FLUJO
SANGUINEO

Trombo intraplaquetario

FLUJO
SANGUINEO

Depositos lipidos

TROMBO INTRAPLAQUETARIO

TROMBO INTRALUMINAL

TIEMPO

ANGINA INESTABLE / IMA NO Q


IMA : ST
TROMBO MURAL
TROMBO OCLUSIVO
(PLAQUETAS Y FIBRINA)
(PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)

PROPAGACIN DEL TROMBO

FLUJO
SANGUINEO

TROMBO INTRAPLAQUETARIO
DEPSITO DE LPIDOS

FLUJO
SANGUINEO

DEPSITO DE LPIDOS

TROMBO INTRAPLAQUETARIO

DEPSITO DE LPIDOS

FR

NO MODIFICABLES
Sexo masculino
Edad: >55a y posmenopusica
Herencia

MODIFICABLES:
Tabaquismo
Dislipidemias
HTA
DM
Sedentarismo
Obesidad
Alcohol

Anatoma Cardiaca en Relacin a las


Arterias Coronarias
Pared Anterior
V3-V4
Arteria
Coronaria
izquierda
Arteria
Coronaria
Derecha

Arteria
Circunfleja
Arteria descendente
anterior izquierda

Pared septal
V1-V2

Pared lateral
I, aVI, V5, V6

INSUFICIENCIA CORONARIA

Bruer H. MSM Medical Service. Mnchen

PLACA DE ATEROMA

INSUFICIENCIA CORONARIA
Concepto: alteraciones originadas por segmentaria del
flujo coronario.
Etiologa: desconocida.

Etiopatogenia:
Placa de ateroma ya sea estable, con crecimiento lento o con
accidente agudo origina resistencia al flujo.
Espasmo coronario origina resistencia al flujo.

Fisiopatologa:
Sndrome elctrico: arritmias
Sndrome mecnico:
necrosis, miocardio atontado, hibernado y precondicionado
Insuficiencia cardaca mixta *

ISQUEMIA MIOCRDICA: SNDROME ELCTRICO


Mecanismo:
heterogeneidad de potenciales de accin

Isquemia aguda e infarto


Arritmias ventriculares: Extrasistolia, Taquicardia y
Fibrilacin Ventricular
Arritmias supraventriculares: Flutter y Fibrilacin Auricular
Bloqueos de Rama
Bloqueos aurculo-ventriculares.

Fase precoz: mejor pronstico

Fase tarda: peor pronstico, generalmente con


insuficiencia cardaca

ISQUEMIA MIOCRDICA: SNDROME MECNICO


Necrosis:

Infarto (necrosis isqumica)

Miocardio atontado:

depresin contrctil tras isquemia severa aguda que se recupera


luego de reperfusin

Miocardio hibernado:

depresin contrctil en isquemia crnica que se normaliza total o


parcialmente con reperfusin
diagnstico diferencial con cicatriz

Miocardio preacondicionado:

de la lesin celular por repetidos episodios de isquemia aguda

Isquemia miocrdica:
sndrome mecnico

Dr. Adrin
Dr. Adrin DOvidio

DOvidio

Deteccin de miocardio viable

Hosp. Italiano de La Plata

www.escardio.org

www. heartandmetabolism.org

INSUFICIENCIA CORONARIA
Evolucin:
- isquemia silente
- angina de pecho estable
- angina de pecho inestable

- IMA(El tiempo es msculo)


- arritmias
- MS
- insuficiencia cardaca mixta
- miocardiopata isqumica:
miocardiopata segmentaria

VALVULOPATAS

VLVULAS CARDACAS

www.med.uottawa.ca

VLVULAS Y CICLO CARDACO


Eyeccin

Llenado

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, D.G. Inc, 1999.

www.blaufuss.org

VLVULAS Y CICLO CARDACO


Llenado

Eyeccin

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, D.G. Inc, 1999.

www.iun. edu - www.dundee.ac.uk


www.blaufuss.org

SOPLOS CARDIOVASCULARES

Concepto:
ruido producido por turbulencias a niveles valvulares, cavitarios o
vasculares

Etiologa y etiopatogenia:
soplos normales:
nios con paredes delgadas y mayor transmisibilidad
turbulencias valvulares sin alteraciones estructurales
soplos patolgicos:
valvulopatas
hiperflujo sin valvulopata
orificios o conductos anormales con gradientes presricos
significativos (cardiopatas congnitas)
estenosis arteriales
Shunt arterio - venosos

Rush Children's Hospital. Chicago

Soplos cardiovasculares

www.iun. edu - www.dundee.ac.uk