Calidad Asistencial y Evaluacion de Servicios

CALIDAD ASISTENCIAL Y
EVALUACIN DE SERVICIOS
DE SALUD MENTAL
Programa Nacional de Salud
Mental
Dr. Carlos J. Fletes G.
Responsable del Programa
Ministerio de
Salud
Curso de Psiquatra Comunitaria.
Tecer ao Especialidad de
Psiquiatra.
control de calidad y evaluacin

de los servicios sanitarios
El control de calidad y la evaluacin de
los servicios sanitarios como actividad

sistematizada procede de la confluencia
de varios hechos:
la aparicin y extensin de los servicios
sanitarios pblicos,
el aumento progresivo de los costes de
la medicina moderna,
y la relativa escasez de recursos
disponibles para hacer frente a dichos
costes.
Psiquiatra.

La preocupacin por estos temas
no surge tanto de la inquietud de
los profesionales de la medicina
por conocer hasta qu punto se
logran los fines previstos, sino ms
bien de la preocupacin de los
gestores por lograr el mximo
aprovechamiento de los recursos
disponibles.
Psiquiatra.

En general, los mdicos han medido con
razonable fiabilidad el xito o fracaso de
sus acciones basndose
en la evolucin clnica de sus pacientes,
usando una combinacin de su propio
criterio,
la mejora o empeoramiento subjetivos
del enfermo, y
los datos objetivos obtenidos en la
exploracin fsica y pruebas
complementarias.
Psiquiatra.

Esta realimentacin constante es
algo inherente a la buena prctica
clnica, y puede ser suficiente para
el quehacer mdico.
Sin embargo, los actuales sistemas
sanitarios superan ampliamente el
hecho mdico aislado,
Curso de Psiquiatra Comunitaria.
Tercer ao Especialidad de
Psiquiatra.

Creando estructuras y programas que
combinan mltiples tcnicas y
profesionales, a un precio cada vez ms
elevado, por la creciente tecnificacin
de la medicina.
De esta manera, el sistema debe
proveerse de un programa especfico de
evaluacin que d cuenta de en qu
medida y a qu coste se logran los
objetivos previamente fijados.
Psiquiatra.
CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION

DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL
La calidad de la asistencia
Conceptos generales sobre evaluacin en
psiquiatra
Criterios de evaluacin de rendimientos:
efectividad y eficiencia
El anlisis de la efectividad
La eficiencia: aspectos econmicos
ndices e indicadores en psiquiatra
Psiquiatra.

DE SERVICIOSDE SALUD MENTAL
Indicadores cuantitativos
Indicadores de nivel de recursos
Indicadores de actividad
Indicadores de nivel de
funcionamiento
Indicadores cualitativos
Perspectivas futuras
Psiquiatra.

NIVELES DE EVALUACION DE LOS SERVICIOS
PSIQUIATRICOS
1. Sistema de gestin de recursos:

1.
2.
3.
Asegurar los niveles mnimosde

calidad.
Formular y/o revisar los objetivos
del programa entrminos
mensurables.
Identificar la informacin necesaria
para evaluar el xito o fracaso en la
consecucin de los objetivos.
Psiquiatra.

NIVELES DE EVALUACION DE LOS SERVICIOS
PSIQUIATRICOS
1. Sistema de gestin de recursos:

4.
5.
Tareas de asesoramiento y control

de la asignacin de recursos a cada
actividad, referido principalmente a
la distribucin del tiempo de trabajo
del personal especializado y al
establecimiento de niveles de
jerarqua y responsabilidad; y
Evaluar el grado en el que las
prioridades del programa se han
traducido en actividades
Psiquiatra.
10
NIVELES DE EVALUACION DE LOS

SERVICIOS PSIQUIATRICOS
2. Utilizacin de los servicios por los

pacientes:
1.
2.
3.
4.
Determinar las caractersticas de los

pacientes que solicitan atencin,
Las necesidades expresadas por los
pacientes (anlisis de la demanda
explcita),
Las pautas de derivacin de pacientes por
parte de otros servicios,
Las pautas de derivacin de pacientes a
otros servicios y las circunstancias en que
se producen,
Psiquiatra.
11

pacientes:
5.
Las caractersticas del servicio que
se presta al paciente (coste,
duracin, intervencin en el proceso
de uno o varios profesionales o
dispositivos, etc.), y
6.
El grado en el que efectivamente se
utilizan las capacidades del servicio
(ofertas asistenciales especficas).
Psiquiatra.
12


pacientes:
1. Los objetivos sern entre otros:

1.
poder establecer proyecciones de las cargas de
2.
3.
4.
5.
6.
trabajo segn las tendencias de uso detectadas,

planificar las actividades teraputicas que puedan
dar respuesta a las demandas planteadas,
asegurar la continuidad de cuidados tanto intra
servicio como en el caso de derivaciones,
asegurar la mayor concordancia posible entre la
demanda explcita y las necesidades detectadas
facilitando la accesibilidad,
mantener una adecuada relacin entre los costes y
los servicios prestados y
asegurar una adecuada evaluacin clnica de cada
Curso de
paciente,
asPsiquatra
como Comunitaria.
una correcta asignacin de
tratamiento.
Psiquiatra.
13

3. El resultado de las intervenciones

El anlisis de resultados puede
limitarse a un perodo de tiempo,
para tomar una decisin referente a
algn aspecto crucial del programa,
sobre todo en casos en los que
exista una propuesta alternativa de
tratamiento que ofrezca
posibilidades de mejorar los
resultados, o de reducir los costes
Psiquiatra.
14


Un segundo enfoque, ms ligado a la
gestin cotidiana, se refiere a
aquellas actividades evaluadoras
incluidas en la rutina del programa
dirigidas a detectar fallos especficos
o aspectos problemticos del mismo.

Psiquiatra.
15


En este nivel la evaluacin se centrar en
el anlisis del cambio producido en el
paciente entre el momento de entrada en
el servicio y el momento de su salida del
mismo y su comparacin con lo esperado
al establecer los objetivos de la
intervencin,
el estudio de los niveles de satisfaccin del
paciente y de las fuentes de referencia,
Psiquiatra.
16


la comparacin entre costos y
resultados de diferentes abordajes
en el mismo tipo de pacientes y
el uso de tcnicas de anlisis de la
efectividad comparada de distintos
tratamientos.

Psiquiatra.
17


Objetivos de la evaluacin a este nivel
sern:
1. la deteccin y correccin de las actividades
claramente inefectivas,
2. la seleccin de los medios de intervencin ms
eficientes (con una relacin coste/efectividad
ms baja),
3. determinar la efectividad de nuevas
posibilidades de intervencin frente a tipos ya
empleados y sobre los que se dispone de
experiencia y
4. garantizar que los servicios ofrecidos son
aceptables para los pacientes y para las fuentes
Psiquiatra.
18
LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
De un modo general se define la
calidad de la asistencia como el
desarrollo de actividades
especficas de una manera tal que
incrementen o al menos prevengan
el deterioro en el estado de salud
que habra ocurrido como
consecuencia de una enfermedad o
condicin dada.
Psiquiatra.
19
Implica dos aspectos bsicos:
1) la seleccin de las actividades adecuadas
y
2) la realizacin de esas actividades del
modo adecuado para que produzcan los
mejores resultados.
Se habla de dimensiones de la calidad para
referirse a diferentes aspectos que deben ser
tenidos en cuenta a la hora de evaluar la
calidad de los servicios (1).

Psiquiatra.
20
Estas dimensiones se agrupan en tres
categoras bsicas:
1) aspectos estructurales, que se refieren a

los medios materiales y humanos
disponibles,
2) aspectos procesuales, que se refieren a
las actividades que se realizan, y
3) resultados, o cambios en el estado de
salud atribuibles a la actividad realizada.

Psiquiatra.
21
1. Los aspectos estructurales son sin
duda los ms fcilmente medibles, pero

no suelen ser buenos indicadores de
calidad de servicios.
Puede deducirse a priori que un equipamiento
material y humano deficiente condicionar

negativamente la calidad global de la
asistencia,
pero no cabe pensar que la calidad de la
asistencia es buena slo porque los recursos
sean adecuados.
Psiquiatra.
22
Las medidas referentes a los
procedimientos empleados y las
referentes a resultados son
complementarias entre s.
El hecho de que las actividades mdicas
realizadas sean tcnicamente adecuadas no
significa nada si no se acompaa de
resultados, y la sola cuantificacin del
resultado tampoco es equivalente a calidad de
servicio, puesto que no siempre la mejora de
los pacientes es atribuible al cuidado que se
les ha prestado.
Psiquiatra.
23
Adems, en ocasiones las medidas de
resultados son difciles de definir, por lo
que los esfuerzos evaluadores con
frecuencia se concentran en la
evaluacin de los procedimientos,
dando por supuesto que de unos
procedimientos debidamente
contrastados se obtendrn
razonablemente buenos resultados.
Psiquiatra.
24
Conceptos importantes para la evaluacin del
rendimiento de las actividades son los de
eficacia, efectividad y eficiencia:
la eficacia es la capacidad de un procedimiento
de producir el resultado deseado bajo
condiciones ideales;
la efectividad hace referencia a las condiciones

usuales de funcionamiento, no ideales; y
la eficiencia relaciona el resultado con el coste.
De estos conceptos se hablar ms adelante.
Psiquiatra.
25
Otros aspectos de la calidad de los servicios
son dignos de tenerse en cuenta:
los cuidados deben ser relevantes para las

necesidades de la comunidad a la que se ofrecen,
debe haber un margen suficiente entre los beneficios

esperables y los peligros potenciales,
deben respetar las normas ticas profesionales,
debe asegurarse una razonable accesibilidad

geogrfica, burocrtica y econmica,
as como una adecuada continuidad en las acciones y
coordinacin con otros profesionales y servicios
involucrados en el cuidado del paciente.
Psiquiatra.
26
Tambin deben ser socialmente

aceptables, tanto para los
destinatarios como para los
profesionales que procuran los
cuidados.
Por ltimo, debe tenerse en cuenta el
tipo de usuarios a los que se pretende
atender, ya que lo adecuado para
unos puede no serlo para otros (1).
Psiquiatra.
27
Tambin deben ser socialmente

aceptables, tanto para los
destinatarios como para los
profesionales que procuran los
cuidados.
Por ltimo, debe tenerse en cuenta el
tipo de usuarios a los que se pretende
atender, ya que lo adecuado para
unos puede no serlo para otros (1).
Psiquiatra.
28
La concepcin expuesta de la calidad de la
asistencia refleja el espritu predominante en
la medicina al menos hasta los aos setenta,
acostumbrada a proveer el mximo nivel de
cuidados posible de la manera ms ptima y
extensiva posible y sin consideracin de los
costes.
A partir de los aos ochenta comienza una
preocupacin creciente por los costes, primero
en Estados Unidos y despus en Europa,
promovida por las grandes entidades
aseguradoras.
Psiquiatra.
29
De esta forma, la calidad de la
asistencia se define no slo por el logro

del mximo beneficio posible, sino
tambin por el mnimo consumo de
recursos posible,
y sus criterios y estndares toman en
cuenta no slo los puntos de vista de los
profesionales y de los pacientes sino
tambin los de las entidades
financiadoras de los servicios.
Psiquiatra.
30
En el momento actual,
el concepto de calidad de servicios busca

ajustarse no tanto a las definiciones ideales y
puras, sino
a la situacin real de encrucijada entre el
punto de vista cientfico-profesional de los
mdicos,
el punto de vista proteccionista-legal de los

pacientes y sus representantes,
y el econmico de los que costean los
servicios.
Psiquiatra.
31
Esta es una distincin importante al
abordar la calidad de los servicios de
salud tal y como se considera en la
actualidad,
no tanto como un conjunto de
parmetros establecidos por criterios
nicamente profesionales,
sino como un concepto en permanente
evolucin en el que importan tanto los
aspectos socioeconmicos
como
los
ao Especialidad de
profesionalesTecer
(2).
Psiquiatra.
32
Para evaluar los servicios sanitarios es
necesario establecer marcos de referencia
dentro de los cuales definir calidad, seguridad,
eficacia y costes.
El establecimiento de estndares explcitos (de

los cuales los manuales DSM son un ejemplo)
que delimiten la prctica clnica aceptable, ha
sido una exigencia de los gobiernos y las
entidades econmicas hacia las organizaciones
profesionales en los ltimos aos.
Psiquiatra.
33
Las ventajas de tales procedimientos son un
mayor consenso profesional en determinadas
indicaciones y tratamientos,
la afirmacin de la validez cientfica y tica de
los tratamientos indicados, y
el establecimiento de prioridades y lneas de
investigacin,
adems de la regulacin financiera de los
servicios.
Psiquiatra.
34
Sin embargo, no siempre es posible
definir claramente qu procedimientos
son aceptables y cuales no en salud
mental, donde existe un amplio rango
de prcticas profesionales consolidadas
(2).

Psiquiatra.
35
El CONTROL DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD MENTAL requiere flexibilidad y
juicio comprensivo adems de parmetros
explcitos y objetivos que puedan resultar
simples y reduccionistas si se consideran
aisladamente.
Menninger (1977) ofreci una definicin de calidad en
salud mental que subraya el "ajuste adecuado
entre el problema que demanda atencin teraputica,

el objetivo deseado (el propsito o meta del tratamiento),
y el tratamiento usado, tal como es vivido por los
pacientes, juzgado por el mdico y sus colegas, y verificado
por los estudios de resultados".
Psiquiatra.
36
Este "ajuste adecuado", con toda la
subjetividad que conlleva, debe ser tenido en
cuenta,
pero no debiera impedir el uso y desarrollo de
criterios de calidad objetivos y normativos.
Los criterios estndar en salud mental son
especialmente importantes debido a las
crticas de falta de especificidad, confiabilidad
y validez de las prcticas psiquitricas al uso,
incluyendo las distintas prcticas
psicoteraputicas (2).
Psiquiatra.
37
CONCEPTOS GENERALES SOBRE

EVALUACION EN PSIQUIATRIA
La evaluacin de los servicios asistenciales
psiquitricos se realiza a travs de los
programas que desarrolla o de los que forma

parte el citado servicio.
Un programa se define como un equipo de
profesionales que desarrolla una cierta tarea
sobre un determinado tipo de pacientes con el
fin de lograr unos objetivos,
para lo cual disponen de ciertos
recursos materiales y econmicos.
Psiquiatra.
38

Un servicio puede desarrollar
1. un solo programa en su totalidad,
2. una parte del mismo,
3. varios programas diferentes en su totalidad,
4. o partes de los mismos.
En cualquier caso
A. la unidad objeto de la evaluacin es siempre
el programa, y
B. la evaluacin de un servicio se hace a travs
de la de los programas en los que participa.
Psiquiatra.
39

Hargreaves y Attkisson (3) (1983) distinguen
cuatro niveles en la evaluacin de

programas psiquitricos, implicando cada
uno de ellos
1. tareas de gestin especficas y

2. actividades evaluadoras tambin
especficas.

Psiquiatra.
40

1. El primero de ellos se refiere al sistema
de gestin de recursos, e incluye
actividades esenciales para la puesta
en marcha del programa. La actividad
evaluadora en este nivel se ocupara
de:

Psiquiatra.
41

1. se ocupara de:
1.
2.
3.
1) asegurar unos niveles mnimos de

calidad;
2) formular y/o revisar los objetivos del
programa en trminos mensurables;
3) identificar la informacin necesaria para
evaluar el xito o fracaso en la consecucin

de los objetivos;

Psiquiatra.
42

1. se ocupara de:
1.
2.
4) tareas de asesoramiento y control de la

asignacin de recursos a cada actividad,
referido principalmente a la distribucin del
tiempo de trabajo del personal especializado
y al establecimiento de niveles de jerarqua y
responsabilidad; y
5) evaluar el grado en el que las prioridades
del programa se han traducido en actividades
concretas, o dicho de otro modo, el grado de
concordancia entre los "objetivos
propuestos" y los "objetivos reales
Psiquiatra.
43

2. El segundo nivel se ocupa de la
utilizacin de los servicios por los
pacientes.
a)
b)
c)
d)
Las actividades evaluadoras en este nivel irn

dirigidas a determinar
las caractersticas de los pacientes que solicitan
atencin,
las necesidades expresadas por los pacientes
(anlisis de la demanda explcita),
las pautas de derivacin de pacientes por parte de
otros servicios
Psiquiatra.
44

pacientes.
e)
f)
g)
las pautas de derivacin de pacientes a otros

servicios y las circunstancias en que se producen,
las caractersticas del servicio que se presta al
paciente (coste, duracin, intervencin en el
proceso de uno o varios profesionales o dispositivos,
etc.),
y el grado en el que efectivamente se utilizan las
capacidades del servicio (ofertas asistenciales
especficas).
Psiquiatra.
45

pacientes.
En este nivel los objetivos sern, entre otros,:
1. poder establecer proyecciones de las cargas
de trabajo segn las tendencias de uso
detectadas,
2. planificar las actividades terapeticas que
puedan dar respuesta a las demandas
planteadas,
Psiquiatra.
46

2. El segundo nivel se ocupa de la utilizacin de los servicios por
los pacientes.
los objetivos sern, adems:

3. asegurar la continuidad de cuidados tanto
intraservicio como en el caso de derivaciones,

4. asegurar la mayor concordancia posible entre la
demanda explcita y las necesidades detectadas
facilitando la accesibilidad,
5. mantener una adecuada relacin entre los
costes y los servicios prestados y asegurar una
adecuada evaluacin clnica de cada paciente,
as como una correcta asignacin de
tratamiento. Curso de Psiquatra Comunitaria.
Psiquiatra.
47

3. El tercer nivel lo constituye
El resultado de las intervenciones, entendido
como el producto final que genera el
programa.
I. El anlisis de resultados puede limitarse a un
perodo de tiempo,
para tomar una decisin referente a algn
aspecto crucial del programa,
sobre todo en casos en los que exista una
propuesta alternativa de tratamiento que
ofrezca posibilidades de mejorar los resultados,
o de reducir los
Cursocostes.
de Psiquatra Comunitaria.
Psiquiatra.
48


programa.
II. Un segundo enfoque,
ms ligado a la gestin cotidiana,
se refiere a aquellas actividades evaluadoras

incluidas en la rutina del programa dirigidas a
detectar fallos especficos o aspectos
problemticos del mismo.
Psiquiatra.
49


programa.

En este nivel la evaluacin se centrar
1. en el anlisis del cambio producido en el
paciente entre el momento de entrada en el
servicio y el momento de su salida del mismo

y su comparacin con lo esperado al
establecer los objetivos de la intervencin,
Psiquiatra.
50

En este nivel la evaluacin se centrar
2. el estudio de los niveles de satisfaccin del
paciente y de las fuentes de referencia,
3. la comparacin entre costes y resultados de
diferentes abordajes en el mismo tipo de
pacientes y el uso de tcnicas de anlisis de la
efectividad comparada de distintos
tratamientos.
Psiquiatra.
51

3. Objetivos de la evaluacin a este nivel

sern
1.
2.
3.
4.
la deteccin y correccin de las actividades

claramente inefectivas,
la seleccin de los medios de intervencin ms
eficientes (con una relacin coste/efectividad ms
baja),
determinar la efectividad de nuevas posibilidades
de intervencin frente a tipos ya empleados y sobre
los que se dispone de experiencia y
garantizar que los servicios ofrecidos son
aceptables para los pacientes y para las fuentes de
origen de stos (familia, grupo social, otros
servicios). Curso
Psiquiatra.
52

4. Por ltimo, el cuarto nivel hace referencia al IMPACTO
DEL PROGRAMA SOBRE LA

COMUNIDAD, o
repercusin que tienen las actividades

desarrolladas por el servicio sobre el
estado de salud de la poblacin de su
rea de influencia.

Psiquiatra.
53

4. En este nivel es donde las tcnicas de
evaluacin se hallan menos desarrolladas.
Tambin este nivel es el ms relevante en lo
que se refiere a los aspectos preventivos de
los programas de salud mental comunitarios.

Psiquiatra.
54

4. Aqu, las tareas de gestin van
encaminadas a
a.
b.
c.
d.
asegurar la adaptacin de los programas de salud

mental a las necesidades y prioridades de la
comunidad,
a lograr una ptima coordinacin con otros
programas de salud mental de la comunidad y con
el sistema de asistencia sanitaria general y de
cobertura social, y
a promover actividades de prevencin primaria y
educacin sanitaria, as como servicios indirectos
mediante el asesoramiento y
Curso
Psiquatra Comunitaria.
la formacin
dedeagentes
sociales relevantes.
Psiquiatra.
55

4. Aqu, Las actividades evaluadoras centradas
en estos aspectos debern, entre otras cosas,

a. vigilar el desarrollo de redes funcionales
interdisciplinares e intersectoriales,
b. detectar oportunidades de trabajo en
colaboracin que pudiera beneficiar al
programa, y
c. prever la aparicin de cambios en los
condicionantes externos que pudieran afectar
al programa.
Psiquiatra.
56

4. Aqu, Las actividades evaluadoras centradas
en estos aspectos debern, entre otras cosas,

A. La caracterstica central del trabajo evaluador
en este nivel es
A.
el abandono de los aspectos internos del
programa por aquellos referidos a la
integracin de servicios para fomentar la
influencia recproca en aspectos tanto
terapeticos como preventivos.

Psiquiatra.
57
CRITERIOS DE EVALUACION DE
RENDIMIENTOS:
EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
Se entiende por efectividad de una accin
(programa asistencial en su conjunto,
tratamientos concretos, programas de
rehabilitacin, etc.) al grado en que dicha
accin alcanza sus objetivos en

trminos mdicos,
psicolgicos
y sociales.
Por trminos mdicos se entiende curacin o

mejora establecidos por la ciencia mdica e
interpretados por el profesional que atiende el
caso.
Psiquiatra.
58
RENDIMIENTOS:
Los trminos psicolgicos hacen referencia al
alivio o a la desaparicin de las repercusiones
que el proceso morboso tiene sobre el
individuo que lo padece (dolor, ansiedad,
discapacidad, etc.),
Y los trminos sociales a la desaparicin de las

consecuencias que la enfermedad produce
sobre el inmediato entorno del sujeto que la
padece
(consecuencias directas, como el consumo de recursos,

e indirectas, como el sufrimiento de los allegados, la
prdida de capacidad productiva, etc.).
Psiquiatra.
59
RENDIMIENTOS:
La efectividad es, en trminos absolutos, una
medida de resultados, es decir, de los cambios
obtenidos en el estado de salud de los

individuos tratados.
Pero la efectividad tiene tambin otros
aspectos cuando se emplea
para la valoracin diferencial de acciones
alternativas o
para la medida de la repercusin de acciones
sobre la poblacin en lugar de sobre el caso
concreto.

Psiquiatra.
60
RENDIMIENTOS:
En estos casos se habla de
efectividad atribuible, o diferencia (medible en

niveles de salud)
entre el resultado obtenido en un grupo
sometido a una accin (programa asistencial,
tratamiento, etc.) y el resultado obtenido en
un grupo expuesto a una accin diferente o no

sometido a ninguna.
La efectividad atribuible hace referencia al
xito terapetico que puede atribuirse a la
accin que se haya efectuado, separndola de
posibles mejoras
espontneas.
Psiquiatra.
61
RENDIMIENTOS:
Igualmente, se habla de
efectividad sobre la poblacin como la

capacidad de una accin (programa) para
producir una mejora mensurable en los
niveles de salud de una poblacin en su
conjunto,
Y de efectividad atribuible sobre la poblacin,
que combina ambos conceptos y es
especialmente interesante en la determinacin
de la pertinencia de determinadas acciones,
ya que mide el impacto sobre la poblacin que
resulta de esas
acciones.
Psiquiatra.
62
RENDIMIENTOS:
Por su parte,
la eficiencia se define como la medida de la

relacin entre los medios empleados y los
resultados obtenidos.
Trata de establecer, por tanto, la rentabilidad
de las acciones realizadas.
Tradicionalmente se ha considerado slo el
coste econmico de los procesos, es decir,
el dinero que se gasta, aunque no es la nica
manera de entender el coste de las acciones
sanitarias,
Psiquiatra.
63
RENDIMIENTOS:
y progresivamente se abre paso
la idea de que adems de los costes financieros

directos e indirectos hay que prestar atencin
a los llamados "costes intangibles".
A pesar de ello, el concepto de eficiencia est
an muy ligado a la idea monetarista de coste.

Psiquiatra.
64
RENDIMIENTOS:
TIPOS DE EFICIENCIA
Desde esta perspectiva se han distinguido varios
tipos de eficiencia:
1) Eficiencia en la asignacin, que plantea dos
cuestiones:
en primer lugar, si los recursos producen ms

beneficios de salud invertidos en el sistema sanitario
o en otro sector de la economa.
En segundo lugar, en qu sectores del sistema
sanitario produciran ms beneficios de salud los

recursos empleados.
Psiquiatra.
65
RENDIMIENTOS:
TIPOS DE EFICIENCIA
Desde esta perspectiva se han distinguido
varios tipos de eficiencia:
Ambas cuestiones plantean a la asistencia
psiquitrica interrogantes decisivos, referidos,
por ejemplo, a los programas preventivos o a
los programas de atencin a

drogodependientes, entre otros.

Psiquiatra.
66
RENDIMIENTOS:
TIPOS DE EFICIENCIA
2) Eficiencia en la distribucin, que hace
referencia a la concordancia entre la
distribucin de recursos y las necesidades

detectadas.
3) Eficiencia dinmica, o relacin que existe
entre las inversiones que exige el desarrollo de
un programa y la repercusin de dichas
inversiones en los costes futuros del programa.
Se aplica fundamentalmente a otros mbitos de la
medicina, en los que puede plantearse la conveniencia
de invertir grandes sumas de dinero en tecnologa.
Psiquiatra.
67
RENDIMIENTOS:
TIPOS DE EFICIENCIA
4) Eficiencia en la gestin, que se refiere al
rendimiento de la organizacin que sirve de

soporte a un programa.
Se define como la relacin entre los recursos
materiales y humanos empleados y la
"produccin" (nmero de intervenciones,
horas trabajadas, etc.).

Psiquiatra.
68
EL ANALISIS DE LA EFECTIVIDAD
Al evaluar la efectividad de un servicio es
preciso tener en cuenta una serie de aspectos.
I. En primer lugar, algunas normas
encaminadas a no despertar recelos entre los
profesionales del programa a evaluar:
1.
2.
3.
4.
5.
el proceso evaluativo debe ser continuo,

se deben evitar las inspecciones puntuales,
se debe involucrar a los responsables y al equipo del
servicio evaluado,
se deben incluir variables cuantitativas y cualitativas de
acreditada fiabilidad, y
se deben expresar los resultados en un lenguaje
comprensible para los profesionales de dicho servicio.
Psiquiatra.
69
Todo ello buscando la aceptacin de los

resultados de la evaluacin por todos los
actores de la misma, equipo evaluado y
equipo evaluador.

Psiquiatra.
70
Sobre estas bases, se deben
II. clarificar los objetivos a largo plazo, tanto los
generales como los especficos de cada
programa y de cada intervencin llevada a
cabo.
III.Tambin es necesario explicitar los objetivos
que guan la actividad profesional de los
miembros del equipo
(cmo entienden su actividad profesional?,

cul creen que es su funcin y
dnde estn los lmites de sta y de sus responsabilidades?).
Psiquiatra.
71
III.Igualmente se deben concretar los
procedimientos de medida del grado de
consecucin de los objetivos y los indicadores
cuantitativos y cualitativos del resultado
obtenido, as como considerar los costes de
las acciones llevadas a cabo.

Psiquiatra.
72
IV. Se debe considerar la relacin entre los
servicios actuales dados y las necesidades de

la poblacin atendida. Para ello se debe
1.
2.
3.
4.
precisar el nivel, tipo y extensin de las acciones

ofertadas a la poblacin,
analizar la demanda cuantitativa y
cualitativamente,
realizar una estimacin de necesidades, y
plantear las limitaciones con las que hay que contar
a la hora de plantearse la cobertura tanto de la
demanda como de las necesidades estimadas.
Psiquiatra.
73
V. Tambin hay que ofrecer una respuesta a la
cuestin de la validez causal y atributiva de
las acciones emprendidas, es decir, si los
cambios en el estado de salud de los usuarios

son debidos efectivamente al programa o
tratamiento desarrollado.
VI. Se debe plantear no slo
la validez causal (si el procedimiento empleado es
capaz de producir el cambio), sino tambin

la validez atributiva (el procedimiento empleado en
ese caso concreto ha sido el responsable del
cambio).
Psiquiatra.
74
VII.Por ltimo, deben considerarse los aspectos
a modificar y/o dotar.

1. La cuestin fundamental aqu es cmo
incrementar la efectividad de los
programas,
tanto en lo que se refiere a resultados
reales
como a la efectividad sobre la poblacin
y
la efectividad atribuible sobre la

poblacin.
Psiquiatra.
75
VII. Aspectos a modificar y/o dotar.
VII.
Actuacin en dos fases sucesivas:

1.
2.
la primera supone la identificacin de todas

aquellas variables que influyen positiva o
negativamente sobre la efectividad,
la segunda implica preguntarse
1.
2.
3.
cmo pueden hacerse los cambios que se revelen

necesarios,
qu dotacin financiera y de recursos materiales y
humanos es necesaria,
y quin tiene que llevar a cabo dichos cambios,
estableciendo de manera clara la responsabilidad
de cada una de las personas que han de participar
en el proceso.
Psiquiatra.
76
VIII. MANERAS DE DISEAR UN ESTUDIO
Teniendo en cuenta todos estos aspectos,
existen diferentes maneras de disear un
estudio que pueda dar cuenta de si
efectivamente un programa est cumpliendo
sus objetivos de la manera ms efectiva y
eficiente posible.

Psiquiatra.
77
Se han propuesto de modo genrico (5) cinco
tipos bsicos:
1) Estudios epidemiolgicos, que consisten en
comparar los datos de morbilidad obtenidos

de la poblacin sobre la que recae el
programa evaluado con los obtenidos en otra
poblacin control.
2) Estudios comparativos entre tipos

diferentes de servicios, por ejemplo, entre un
servicio hospitalario y otro comunitario para
Curso de de
Psiquatra
Comunitaria.
un mismo grupo
pacientes.
Psiquiatra.
78
Se han propuesto de modo genrico (5) cinco
tipos bsicos:
3) Estudios comparativos entre equipos que
prestan un mismo tipo de servicio.
4) Experimentos naturales; que son
oportunidades de estudio que surgen cuando,
por alguna razn, algn cambio significativo
se introduce en el modo habitual de
funcionamiento.
Psiquiatra.
79
Se han propuesto de modo genrico (5) cinco tipos

bsicos:
Por ejemplo, el advenimiento de la reforma
psiquitrica en muchos lugares, que supuso un cambio
radical y brusco en los modos de actuar hasta entonces
habituales.
En estas circunstancias es posible comparar entre un
"antes" y un "despus", asumiendo en primer lugar
que los pacientes tengan caractersticas comparables.
Tambin puede ser posible comparar un servicio
tradicional con uno de nuevo cuo que estuvieran

funcionando a la vez.
Psiquiatra.
80

bsicos:
5) Ensayos clnicos controlados; es la frmula

ideal, ya que se atienen al diseo
experimental (asignacin aleatoria) propio de
los ensayos farmacolgicos, con la excepcin
de que no es posible el "doble ciego".
Es posible valorar adecuadamente los
sntomas y discapacidades al inicio y en
intervalos sucesivos,

Psiquiatra.
81

bsicos:
5) Ensayos clnicos controlados;
los procedimientos de medida de resultados

se pueden elaborar previamente, as como
incluir mediciones diversas (grado de
satisfaccin de paciente, familia y mdico,
costes, beneficios a largo plazo),
y son susceptibles de replicacin en
poblaciones diferentes y por otros
investigadores.
Tercer ao Especialidad de
Psiquiatra.
82
Los ensayos clnicos controlados estudian
sobre todo la eficacia de una medida
y tienen su mayor limitacin en la extensin
de los resultados a otras condiciones
diferentes de las del estudio (ms relacionado
esto ltimo con la efectividad).

Son costosos y deben reservarse para
cuestiones maduras cuya solucin no puede
hallarse mediante otros estudios ms
econmicos.
de Psiquiatra.
83
Deben plantearse como procedimientos para
contestar preguntas muy relevantes para el
clnico o el organizador de los servicios (6).
de Psiquiatra.
84
LA EFICIENCIA: ASPECTOS ECONOMICOS

Se ha definido la eficiencia como la medida de la
rentabilidad de las acciones, un concepto general que
liga la inversin a los resultados y relativiza stos en
funcin de aquella. Aunque ya hemos dicho que los
costes nunca son slo econmicos y que la eficiencia
debiera de incluir cada vez ms los llamados costes
intangibles, la realidad es que la evaluacin econmica y
la evaluacin de la eficiencia son consideradas como
sinnimos, entendiendo que los costes son costes
econmicos expresables en trminos monetarios.
En este tipo de evaluacin se plantean preguntas como
es este procedimiento, servicio o programa sanitario
comparable con otros que se podran realizar con los
mismos recursos?,
o es satisfactorio que los recursos
para atencin a la salud
sean empleados de esta forma85
Psiquiatra.

Se ha definido la eficiencia como la medida de la
rentabilidad de las acciones, un concepto general
que liga la inversin a los resultados y relativiza
stos en funcin de aquella.
Aunque ya hemos dicho que los costes nunca son
slo econmicos y que la eficiencia debiera de
incluir cada vez ms los llamados costes

intangibles,
la realidad es que la
evaluacin econmica y la
evaluacin de la eficiencia son consideradas
como sinnimos, entendiendo que los costes son
costes econmicos expresables en trminos monetarios.

Psiquiatra.
86

En este tipo de evaluacin se plantean
preguntas como
es este procedimiento, servicio o programa sanitario
comparable con otros que se podran realizar con los
mismos recursos?, o
es satisfactorio que los recursos para atencin a la
salud sean empleados de esta forma en vez de
utilizarlos de alguna otra?.
La importancia de la evaluacin econmica se deriva del

hecho de que los recursos siempre son escasos, y la
medicina moderna se enfrenta cada da ms a la
imposibilidad material de conseguir todos los resultados
que seran deseables.
Psiquiatra.
87

Por consiguiente, es necesario
1. establecer prioridades y
2. seleccionar formas de utilizacin de los
recursos.
La eleccin se basa en criterios diversos,
algunos explcitos y otros implcitos.

Psiquiatra.
88

El anlisis econmico pretende
Identificar y hacer explcitos un conjunto de criterios
que puedan ser tiles para decidir entre los diferentes
usos a los que se pueden asignar los limitados recursos.
Tiene que ver tanto con
los factores productivos (inputs)
como con los productos (outputs) y
est ntimamente relacionado con la eleccin, de tal
forma que
no se trata tanto de determinar qu se obtiene y a qu
coste con una actividad concreta
sino de comparar dos o ms actividades que pueden
variar tanto en sus
costes como en la naturaleza,
cantidad y calidadTecer
de ao
susEspecialidad
resultados.
de
Psiquiatra.
89

De esta manera, puede definirse la evaluacin
econmica como el anlisis comparativo de las acciones
alternativas tanto en trminos de costes como de

beneficios (7).

Psiquiatra.
90

Categoras bsicas de estudios econmicos
Existen cuatro categoras bsicas de estudios
econmicos:
1) anlisis de minimizacin de costes, que presupone
que las alternativas que se evalan ofrecen un producto
idntico, de forma que la evaluacin de la eficiencia se
reduce a la comparacin de los costes;
2) anlisis coste-beneficio, en los que se consideran los
resultados de las acciones sanitarias en trminos
monetarios (das de baja evitados, ahorro de recursos
en otras reas de la atencin sanitaria, etc.);
Psiquiatra.
91

Existen cuatro categoras bsicas de estudios
econmicos:
3) anlisis coste-efectividad, en los que se consideran
los beneficios no en trminos econmicos sino en

trminos de consecucin de objetivos de salud (aos de
vida ganados, reduccin de minusvalas, complicaciones

evitadas, etc.); y
4) anlisis coste-utilidad, que va ms all e intenta
relacionar los costes invertidos con la calidad de vida

generada en la poblacin tratada.

Psiquiatra.
92

Comentarios:
Cada una de estas categoras es diferente y no son
incompatibles entre s, y cada tipo de anlisis aporta una
informacin que puede o no ser la ms relevante para

cada caso concreto (7).
Los anlisis costo-beneficio se han encontrado siempre

con el recelo de los clnicos a evaluar sus acciones en
trminos de produccin directa o indirecta de dinero.
El paso siguiente, el anlisis coste-efectividad, resuelve
este problema al considerar como resultados no los
beneficios econmicos sino la consecucin de metas u
objetivos mdicos.Tecer ao Especialidad de
Psiquiatra.
93

Comentarios
Sin embargo, no aporta nada en cuanto a la valoracin
de dichos objetivos mdicos.
El concepto de utilidad intenta reflejar la distinta
importancia que pueden tener unos mismos objetivos
para cada persona o grupo de personas, y se expresa a
travs de la cuantificacin de la mayor o menor calidad
de vida proporcionada.
Los anlisis coste-utilidad usan como medida de utilidad
el AVAC o ao de vida ajustado a calidad, y han
planteado desde su aparicin numerosas polmicas y
objeciones que todava no estn resueltas.
Psiquiatra.
94

El AVAC es una medida general de la utilidad que
consiste en multiplicar el resultado en aos de vida
ganados derivado de la aplicacin de una medida
determinada por un factor cuyo valor mximo sera 1,
que equivaldra al estado de salud perfecto durante esos
aos.
Por medio de escalas se otorgaran distintos valores a
cada situacin de minusvala objetiva o sufrimiento
subjetivo, intentando reflejar siempre las valoraciones
que la mayora de la poblacin otorgara a cada estado
de salud.
Psiquiatra.
95

EL AVAC
Las crticas a este tipo de medidas se centran en el
hecho de que impone en la prctica una valoracin
normalizada de situaciones que slo puede hacerse
propiamente por la persona que la sufre, y en los riesgos
que para la equidad y el derecho a la salud supondra
postergar sistemticamente las actividades con mayor
relacin coste-utilidad, pudiendo llegarse a la situacin
de que el tratamiento de determinadas enfermedades
no pudiese hacerse, adems de paralizarse el
perfeccionamiento de teraputicas an en perodo de
desarrollo (8).
Psiquiatra.
96

EL AVAC
En psiquiatra el clculo de los AVAC plantea dificultades
aadidas, ya que las enfermedades psiquitricas suelen
evolucionar de forma crnica y no representan un
peligro inmediato para la vida.
Aqu la posibilidad de establecer los aos de vida
ganados a travs de las intervenciones teraputicas
supondra medidas muy complejas en las que la
importancia de la comorbilidad de enfermedades fsicas
(demostrada pero difcilmente cuantificable), las
condiciones de vida y la accidentalidad del sujeto

(incluyendo las acciones suicidas) habran de ser
considerados. Curso de Psiquatra Comunitaria.
Psiquiatra.
97

EL AVAC
Se ha planteado que en estos casos sera ms adecuado
hablar de "cantidad de calidad de vida por ao" que se
ganara, suponiendo que la longitud de la vida no se va a
ver alterada.
En cualquier caso, todava estn por definirse con
criterios vlidos y fiables las caractersticas y
peculiaridades que presenta la calidad de vida en los
trastornos psiquitricos.

Psiquiatra.
98

EL AVAC
El anlisis costo-utilidad, que se perfila como
la manera ms adecuada de investigar los
aspectos econmicos de la asistencia
psiquitrica, tendr que resolver previamente
el problema de la definicin de utilidad para

el paciente psiquitrico, y
la forma y adecuacin del clculo de dicha
utilidad ser la que d el valor real a este
tipo de investigaciones (8).
Psiquiatra.
99

Los estudios de evaluacin econmica, sean
del tipo que sean, deben reunir unas
condiciones, que a la vez pueden ser usadas
como gua para valorar adecuadamente la
aplicabilidad de sus conclusiones (9):
Debe haber un planteamiento inicial
expresado en forma adecuada, que incluya el

examen de costes y de beneficios y que
especifique claramente qu alternativas se
estn comparando y bajo qu criterios o
puntos de vista
realiza
la evaluacin
Cursose
de Psiquatra
Comunitaria.
Psiquiatra.
100

Debe proporcionarse una descripcin
exhaustiva de las alternativas, que permita
razonar el tipo de anlisis ms adecuado para
cada caso (anlisis coste-beneficio, costeefectividad o coste-utilidad).
Debe justificarse la efectividad de las
alternativas. La evaluacin econmica slo
tiene sentido una vez que se ha asegurado que
los programas que se evalan sirven para lo
que se pretende, para lo cual debe disponerse
de la validacin previa de la efectividad de
cada programa.
Psiquiatra.
101

Deben identificarse claramente los costes y
beneficios relevantes de cada una de las
alternativas.
Con frecuencia no es posible o no es necesario
medir y valorar todos los costes y beneficios.
En todo caso se debe proporcionar la
identificacin completa de los ms
importantes, y justificar, cuando proceda, la no
inclusin de los que se consideren irrelevantes.

Psiquiatra.
102
Los costes y beneficios deben medirse con

exactitud y en unidades apropiadas.
Debe especificarse si ha habido circunstancias que
pudieran condicionar la cuantificacin de los costes,

como por ejemplo la utilizacin conjunta de recursos por
varios programas (instalaciones, aparatos, etc.), y cmo
se han resuelto (en el ejemplo citado una solucin
podra ser atribuir a cada programa el coste
proporcional a las horas de utilizacin si se trata de
aparatos, o a la superficie ocupada si se trata de
inmuebles).

Psiquiatra.
103

La valoracin de costes y beneficios debe ser
aceptable.
Las fuentes y mtodos de evaluacin de los costes,
beneficios y utilidades deben establecerse claramente y
ajustarse a lo comnmente aceptado en la literatura

especializada.

Psiquiatra.
104

Debe tenerse en cuenta la distribucin
temporal de los costes y los beneficios, en el
sentido de que los costes suelen ser inmediatos pero los

beneficios (por ejemplo, el ahorro de recursos por
evitacin de complicaciones) pueden postergarse en el
tiempo.
Individual y colectivamente preferimos disponer de
dinero y recursos ahora en vez de en el futuro, porque
podemos beneficiarnos de ellos en el nterin.
Por ello, para los casos de cuantificacin econmica de los
beneficios, se debe incluir un factor de correccin que d
cuenta de este hecho, porque el dinero gastado o ahorrado en
el futuro no debera repercutir en las decisiones del programa
con la misma intensidad que las cantidades ahorradas o
gastadas en el presente.
Psiquiatra.
105

Se debe incluir un anlisis de los costes y
beneficios marginales de las distintas
alternativas.
Todos los programas tienen una serie de costos y
beneficios que repercuten en otros programas o
estructuras, que se denominan adicionales o marginales,
y que pueden ser importantes.

Psiquiatra.
106

Se debe realizar un anlisis de sensibilidad.
Toda evaluacin tendr algn grado de incertidumbre,
imprecisin o problema metodolgico.
Necesariamente habr que hacer estimaciones
cuantitativas y elecciones acerca de incluir o no
determinados elementos en el estudio, y debe
plantearse si, de cambiarse estas suposiciones ms o
menos arbitrarias, se modificaran los resultados
significativamente.

Psiquiatra.
107

Se debe realizar un anlisis de
sensibilidad.
Se tiende a otorgar ms confianza a los resultados

originales cuando las modificaciones sustanciales de las
suposiciones o estimaciones en que se basa un anlisis
no producen alteraciones significativas en los
resultados.
El anlisis de la sensibilidad de los resultados a las
modificaciones de estos factores es siempre un
elemento importante de cualquier evaluacin econmica
de calidad.
Psiquiatra.
108

La presentacin y discusin del estudio debe
incluir todos los elementos de inters para el
usuario.
El analista econmico, como ya se ha dicho, hace
frecuentes elecciones metodolgicas cuando
realiza un estudio.
Es importante que el analista sea tan explcito como sea
posible acerca de los juicios de valor y puntos de vista
utilizados en la realizacin del estudio, y que anticipe el
mayor nmero posible de variaciones que pudieran
alterar los resultados finales, de tal forma que ayude al
usuario a interpretar los resultados en el contexto de su
situacin particular.
Psiquiatra.
109
INDICES E INDICADORES EN PSIQUIATRIA

Se ha visto en los apartados anteriores cmo la
evaluacin de los programas y los servicios

supone contestar una serie de cuestiones que en
conjunto daran el "retrato" del nivel de
funcionamiento de un servicio psiquitrico en
cuanto a su capacidad para alcanzar los
objetivos de salud que pretende.

Psiquiatra.
110
INDICES E INDICADORES EN PSIQUIATRIA
Corresponde ahora ver cmo dichas
cuestiones pueden concretarse en

indicadores especficos,
as como el valor relativo y las

limitaciones de stos.
En este contexto se plantean dos grupos
bsicos de indicadores: indicadores
cuantitativos y cualitativos,
y se ver qu indicadores pueden ser ms
relevantes enCursocada
uno de ellos.
Psiquiatra.
111
INDICADORES CUANTITATIVOS
Los indicadores cuantitativos son:
1.
2.
3.
los indicadores del nivel de recursos,

los indicadores del nivel de actividad
y
los indicadores del nivel de
funcionamiento

Psiquiatra.
112
INDICADORES CUANTITATIVOS
1.
Por indicadores del nivel de recursos se
2.
entienden aquellos que miden la cantidad

de recursos materiales y humanos de que
dispone un servicio o programa.
Por indicadores del nivel de actividad se
entienden aquellos que miden la cantidad
de intervenciones de todo tipo que lleva a
cabo un servicio o programa.
3.
Por indicadores de nivel de funcionamiento

se entienden aquellos que miden el tipo de
intervenciones
y cmo se producen stas.
Psiquiatra.
113
1. Indicadores de nivel de
recursos
El ms frecuente es la cantidad de un recurso
concreto por nmero de habitantes. Por ejemplo,
nmero de camas de hospitalizacin breve, nmero
de plazas de hospital de da, nmero de plazas de
centro de rehabilitacin, etc, referido a mil
habitantes.
Igualmente los recursos humanos (nmero de
psiquiatras, psiclogos, etc, por mil habitantes). El
valor de estos indicadores es ms comparativo que
absoluto ya que no existen estndares
universalmente aceptados a partir de los cuales
establecer si la cantidad de recursos disponibles es
suficiente o no.Curso
Psiquiatra.
114
recursos
Adems de esto, existen diversos factores que
limitan el valor de estos datos si se consideran
sin matizaciones, sobre todo en lo referente al
nmero de camas hospitalarias, como son por
ejemplo la existencia de recursos alternativos
que reduzcan las necesidades de internamiento,
las posibilidades de traslado gil a unidades especializadas o

a dispositivos de asistencia social, y
en general todos aquellos factores que afecten a la duracin
de los ingresos, y
que enmascaran las necesidades reales de ingreso,
como son las altas precipitadas o injustificadas
o las dificultades de acceso de determinados tipos de
pacientes al servicio
enao
cuestin.
Tecer
Especialidad de
Psiquiatra.
115
recursos
Con fines de establecer un ndice global de
recursos que sirva como medida del nivel total

de recursos, el Royal College of Psychiatrists
britnico ha propuesto una frmula (4) que
consiste en sumar el nmero de camas
hospitalarias por mil habitantes multiplicado

por dos, ms el nmero de psiquiatras por mil
habitantes multiplicado por dos, ms el nmero
de enfermeras psiquitricas comunitarias por
mil habitantes multiplicado por 0,5, ms el
nmero de plazas de hospital de da por mil
habitantes multiplicado por 0,5.
Psiquiatra.
116
2. Indicadores de actividad
Los indicadores de actividad usualmente utilizados
son: el nmero total de pacientes vistos por unidad
de tiempo (generalmente un mes) que se desglosa
en nmero de pacientes nuevos y de revisiones, el
nmero de asistencias a que han dado lugar estos
pacientes, el nmero de pacientes por diagnstico,
el nmero de asistencias por diagnstico y el
nmero de altas por causas del alta o por
diagnstico.
La utilidad de estos indicadores, como en el caso
anterior, es fundamentalmente comparativa y
siempre con las matizaciones pertinentes.
Psiquiatra.
117
Como suceda con los indicadores de recursos
tambin se ha intentado establecer algn tipo
de valor estandarizado del total de actividad
mediante la asignacin de "pesos" diferentes a
las distintas actividades que puede desarrollar
un servicio.

Psiquiatra.
118
En el contexto de estudios comparativos de actividad
entre varios servicios, el Royal College of Psychiatrists
britnico ha propuesto dos frmulas (4):
1. la ms sencilla consiste en la suma de una puntuacin
estndar procedente
del nmero de altas hospitalarias por mil habitantes en la
unidad de tiempo fijada multiplicada por dos,
ms una puntuacin estndar del nmero de visitas
ambulatorias por mil habitantes en la unidad de tiempo
multiplicada por dos,
ms una puntuacin estndar del nmero de visitas
domiciliarias por mil habitantes en la unidad de tiempo
multiplicada por 0,5.
Psiquiatra.
119
Estas puntuaciones estndar se obtienen a
partir de una frmula que tiene en cuenta la
media de los valores de cada variable

(nmero de altas hospitalarias,
de visitas ambulatorias y
de visitas domiciliarias)
en los servicios que se estn comparando en el

estudio y
la desviacin estndar de esa media de cada
uno de esos servicios.
Psiquiatra.
120
La ms complicada aade adems una
medida del nmero de estancias en

hospital de da y del nmero de
intervenciones comunitarias del personal
de enfermera.
De esta forma se puede obtener una
medida global de la actividad de cada
servicio en relacin a los dems con los
que se compara.
Psiquiatra.
121
3. Indicadores de nivel de funcionamiento

Aunque han sido menos estudiados que los
anteriores, tienen un considerable inters.
Son especialmente significativos el tiempo en
lista de espera antes del primer contacto,
el nmero de abandonos del tratamiento por

diagnsticos,
el nmero de urgencias por diagnsticos, y
el nmero de pacientes con contactos
ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios
durante perodos de tiempo superiores a seis
meses, a un ao, a cinco aos y a diez aos.
Psiquiatra.
122

En un segundo nivel de importancia estn
la relacin nmero de altas/nmero de pacientes
nuevos,
la relacin nmero de pacientes nuevos/nmero de
pacientes antiguos vistos en urgencias,
el tiempo medio dedicado al paciente expresado por
diagnsticos,
el nmero de contactos antes del alta por curacin,
mejora o fracaso expresado por diagnsticos, y
el nmero de contactos antes del abandono
expresado por diagnsticos.
Psiquiatra.
123

En un tercer nivel podramos situar
el nmero de contactos por paciente/por
profesional/por diagnsticos.
En cualquier caso hay que reiterar que los
indicadores de funcionamiento son un campo
an no desarrollado e invitan a desarrollar
investigaciones especficas para aquilatar su
valor y su significacin en la evaluacin de los
servicios psiquitricos.
Psiquiatra.
124
INDICADORES CUALITATIVOS
Son indicadores cuya aplicabilidad est ms en
la evaluacin de las acciones terapeticas que
en la evaluacin de la actividad global de un
servicio.
Su naturaleza es esencialmente finalista,
coherente con la razn de ser de cualquier
dispositivo asistencial psiquitrico.

Psiquiatra.
125
Son aquellos indicadores que intentan medir el
efecto que las acciones tienen sobre la
poblacin que acude al servicio y el grado de
consecucin de los objetivos.
Su expresin no es primariamente numrica, y
suelen ser los preferidos por los clnicos, al
contrario de lo que sucede con los gestores.

Psiquiatra.
126
Son de tres tipos:
1. indicadores basados en el
anlisis de los resultados,
2. indicadores de satisfaccin
3. e indicadores de calidad de
vida.
Psiquiatra.
127
1. Por indicadores basados en el anlisis de
resultados entendemos aquellos que miden el
grado de cumplimiento de los objetivos
previamente fijados para la intervencin de
que se trate, segn la percepcin de las
necesidades del caso que tiene el profesional
que realiza dicha intervencin.
Tradicionalmente, el "procedimiento instrumental"
para establecer este tipo de indicador ha sido la
llamada impresin clnica global que, basada en la
apreciacin del profesional, estableca si el
resultado haba sido o no satisfactorio.
Psiquiatra.
128
En el momento actual asistimos a intentos muy
estimables de establecer procedimientos
instrumentales objetivos que permitan
complementar la impresin clnica global,
mediante la construccin y validacin de escalas
de medida de cambio y el establecimiento de
criterios estndar de curacin y/o mejora.
El uso de estas escalas ha sido particularmente
intenso en la evaluacin de los tratamientos
psicofarmacolgicos, usndose
la comparacin entre los resultados obtenidos
antes y despus de la prescripcin del frmaco
Psiquatra terapetico.
Comunitaria.
como medida Curso
del deefecto
Psiquiatra.
129
El nmero de estas escalas es ya considerable,
y la experiencia acumulada permite conocer
con cierta exactitud las ventajas e
inconvenientes de las ms usadas.
En lo que respecta a los tratamientos
psicoterapeticos, sin embargo, la situacin es
muy diferente.
Aqu el principal problema estriba en la
obtencin de datos fiables y en la validacin de
los procedimientos de evaluacin.
Psiquiatra.
130
Las psicoterapias de corte conductual
presentan evidentemente menos problemas
que las de inspiracin psicoanaltica, pero an
as no parece fcil establecer acuerdos
operativos sobre lo que se considera un "buen
resultado".

Psiquiatra.
131
2. Por indicadores de satisfaccin entendemos
aquellos que miden el grado de conformidad
con la atencin recibida que tienen el

paciente, su familia y el grupo social
inmediato.
Se trata de establecer procedimientos que
permitan recoger apreciaciones subjetivas de
los usuarios de los servicios.

Psiquiatra.
132
Las principales dificultades provienen de

la necesidad de precisar cuales son las
variables que condicionan dicha satisfaccin
y cmo estas variables tienen peculiaridades
que hacen que no sean necesariamente
coincidentes las opiniones del paciente, de la
familia y del grupo social.

Psiquiatra.
133
En cualquier caso el grado de conformidad con

la atencin recibida tiene dos tipos de
componentes:
a) unos componentes "formales" o "externos"
que se refieren a las condiciones de

accesibilidad y disponibilidad del servicio y a
las capacidades del personal de generar
confianza y contener la ansiedad que toda
demanda trae consigo, y
b) unos componentes "estructurales" o
"internos" que se refieren a las expectativas
que subyacen
a la demanda expresa.
Psiquiatra.
134
Estas expectativas, que deben ser

sistemticamente investigadas, pueden o no
ser realistas y pueden o no tener que ver con
el problema tal y como es categorizado por el
profesional que lo atiende.

Psiquiatra.
135
Sobre estas bases,

el principal indicador del grado de satisfaccin
sera el cese de la demanda y la vuelta a los
mecanismos de autoayuda.
Pero esto no es siempre as, ya que en muchas
ocasiones el abandono de la demanda se
produce precisamente por la no satisfaccin

de las expectativas.
Es por esto por lo que es necesario establecer

indicadores positivos de satisfaccin tanto en
los aspectos "formales" como "estructurales".
Psiquiatra.
136
3. Por ltimo, por indicadores de calidad de vida
se entiende
el grado de repercusin que el conjunto de las
acciones a que ha sido sometido el paciente
tiene sobre la situacin global del mismo.
La calidad de vida hace referencia a la
repercusin de las acciones sobre todos los
mbitos de la vida del sujeto, de una forma
global.

Psiquiatra.
137
El indicador final de la calidad de vida es la

satisfaccin del sujeto consigo mismo y con
las circunstancias que le rodean.
Esta satisfaccin es a su vez la resultante de

combinar la mejora existente en la situacin
actual respecto de la situacin anterior, la
comparacin entre la situacin del paciente y
la de las personas que le rodean, y la
diferencia entre lo que se ha conseguido y lo
que el paciente espera o desea conseguir.
Psiquiatra.
138
La investigacin sobre procedimientos de

medida de calidad de vida y de la repercusin
que sobre la misma tienen los procedimientos
mdico-quirrgicos cuenta con una amplia
tradicin, sin embargo,

Psiquiatra.
139
la aplicacin al campo de la asistencia

psiquitrica es an escasa, aunque comienza
a tenerse en cuenta la necesidad de
considerar tanto la satisfaccin personal del
paciente como el grado en que el tratamiento
ha influido en su capacidad para
desenvolverse
en el mbito laboral, social, familiar, y en
general en todos los mbitos de la vida
cotidiana.
Psiquiatra.
140
PERSPECTIVAS FUTURAS
Aunque es arriesgado predecir qu caminos
van a seguir las futuras tendencias

organizativas de los servicios de salud, existen
evidencias y especulaciones que apuntan

lneas generales por las que necesariamente
habrn de transitar
la prctica psiquitrica,
la prctica psicoteraputica,
las polticas de salud mental y
los sistemas de control de calidad y evaluacin
de los servicios.
Psiquiatra.
141
Existe en la actualidad un consenso
generalizado en torno a que los sistemas de
salud estn en
las primeras fases de una evolucin que
culminar en cambios importantes en la
organizacin, financiacin y administracin de
los servicios sanitarios,
en el sentido de que los sistemas nacionales de
salud irn cediendo terreno a entidades
privadas de gestin de servicios especializados

que se regirn por criterios empresariales
propios de las economas de libre mercado.
Psiquiatra.
142
Igualmente, es probable que se den cambios
en esta misma direccin en la organizacin de
los servicios procurados por los sistemas
pblicos de salud, abandonando la filosofa de
que la salud deba mantenerse totalmente al
margen de las leyes econmicas.
En el futuro los profesionales de la salud tendrn
que acomodarse a lo que otros estamentos
tengan que decir en cuanto a las direcciones que
habr de tomar la organizacin de los servicios,
sin adoptar posiciones pasivas ni continuar de
espaldas a estos condicionantes.
Curso de Psiquatr
a Comunitaria. Tecer ao
Especialidad de Psiquiatra.
143
Ser necesario adoptar una estrategia
unificada si se pretende moderar las
tendencias a reorganizar los servicios de salud
dentro del libre mercado.
Estas tendencias ocasionalmente atienden los
asuntos relativos a la calidad de los servicios,
pero su inters principal est en la
competitividad y rentabilidad econmica.
Curso de Psiquatr
144
Por obvias razones, estas directrices
excesivamente mercantilistas crearan una
profunda crisis en la cobertura de colectivos
como los enfermos mentales crnicos,
las capas empobrecidas de la sociedad,
los nios y todos los que vean comprometidos
sus recursos o su capacidad de organizarse en
grupos de presin.
Curso de Psiquatr
145
An con cambios,
el papel de los profesionales de la salud mental
seguir siendo decisivo en cuestiones como
la acreditacin profesional y de los servicios,
en la formacin de los futuros profesionales,
en las actividades de evaluacin y control de
calidad,
el desarrollo de criterios y estndares
objetivos basados en la investigacin,
y en el soporte cientfico, legal y tico del
cuidado de los pacientes.
Curso de Psiquatr
146
An con cambios,
el papel de los profesionales de la salud mental
seguir siendo decisivo en cuestiones como
la acreditacin profesional y de los servicios,
en la formacin de los futuros profesionales,
en las actividades de evaluacin y control de
calidad,
el desarrollo de criterios y estndares
objetivos basados en la investigacin,
y en el soporte cientfico, legal y tico del
cuidado de los pacientes.
Curso de Psiquatr
147
Obtener datos sobre eficacia en psicoterapias y
otros indicadores objetivos de los cuidados
requeridos deber ser la mxima prioridad, as
como el desarrollo de indicaciones fiables para
los tratamientos y el uso de servicios.
Estos objetivos slo sern posibles si los
distintos grupos profesionales de la salud
mental rompen con la tradicional rivalidad y
competencia interprofesional y adoptan
estrategias comunes en defensa de sus
comunes intereses.
Curso de Psiquatr
148
Si no es as, pacientes, profesionales y
organizaciones sanitarias sufrirn las
consecuencias a costa de la satisfaccin de los
tericos del libre mercado (2).
Curso de Psiquatr
149
BIBLIOGRAFIA
1. Hopkins A. Words we use when talking and writing about audit, in Measuring the Quality of Medical
Care. London, Royal College of Physicians of London, 1990, pp 3-9.
2. Rodrguez AR. An: Introduction to Quality Assurance in Mental Health. In: Handbook of Quality
Assurance in Mental Health. Edited by Stricker G, Rodriguez AR. New York, Plenum Press, 1988, pp 3-36.
3. Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, in Psychiatric Administration. Edited by Talbot JA,
Kaplan SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 287-298.
4. Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluacin de los servicios psiquitricos. Rev Asoc Esp
Neuropsiq., 1991; 11, 37: 93-101.
5. Henderson AS. The evaluation of services in An Introduction to Social Psychiatry. Edited by Henderson
AS. Oxford, Oxford University Press, 1988, pp 161-172.
6. Clarke RVG, Cornish DB. The controlled trials in institutional research. Paradigm or pitfall for penal
evaluers. London, Home Office Research Studies, 1972; 15, HMSO.
7. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Conceptos bsicos de evaluacin econmica. In: Mtodos
para la Evaluacin Econmica de los Programas de Atencin a la Salud. Madrid, Daz de Santos, 1991, pp
7-22.
8. Baca E. Calidad de vida y aspectos econmicos de la psiquiatra: el anlisis coste-utilidad. Archivos de
Neurobiologa, 1995; 2: 2-30.
9. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Valoracin crtica de la evaluacin econmica, en Mtodos
para la Evaluacin Econmica de los Programas de Atencin a la Salud. Madrid, Daz de Santos, 1991, pp
23-47.
Psiquiatra.
150
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluacin de servicios psiquitricos. Rev Asoc
Esp Neuropsiq. 1991; 11, 37: 93_101.
Se trata de un artculo que revisa de forma amplia conceptos generales de evaluacin de
servicios, adems de hacer una propuesta concreta de indicadores tiles para estos fines.
2. Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, en: Talbot JA, Kaplan SR (eds).
Psychiatric Administration. Grune & Stratton. New York, 1983.
Es un captulo de un libro ms general. Hace una descripcin extensa de los cuatro niveles
de evaluacin descritos en el captulo y habla de las caractersticas y papel funcional del
equipo evaluador.
3. Stricker G, Rodriguez AR (eds). Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Plenum
Press. New York, 1988.
Es un manual que toca todos los temas importantes relativos a control de calidad en salud
mental: principios tericos, desarrollo histrico, actividades concretas en el control de
calidad de los diferentes dispositivos asistenciales, aspectos administrativos y legales, y
desarrollo de programas de evaluacin en salud mental. Todo ello referido a la estructura
sanitaria de Estados Unidos.
Psiquiatra.
151
LECTURAS RECOMENDADAS
4. Wing JK, Hailey AM (eds). Evaluating a Community Psychiatric Service. Oxford University
Press. Oxford, 1972.
Se trata de un libro clsico sobre los principios generales de evaluacin en psiquiatra,
expuestos con mucha claridad. En una segunda parte sobre evaluacin aplicada se expone
la utilizacin del registro acumulativo de casos.
5. Wing JK, Hafner H (eds). Roots of Evaluation. The Epidemiological Basis for Planning
Psychiatric Services. Oxford University Press. Oxford, 1973.
Otro texto clsico sobre los fundamentos de la evaluacin de servicios.
6. Seva A. La Calidad de la Asistencia Psiquitrica y la Acreditacin de sus Servicios.
INRESA. Zaragoza, 1993.
Tras exponer los principios generales de la evaluacin en psiquiatra expone en detalle lo
que son los anlisis de la estructura asistencial, de los procesos asistenciales y de los
resultados de la asistencia. Aporta tambin una gran cantidad de datos procedentes de
estudios realizados en nuestro pas.
7. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Mtodos para la Evaluacin Econmica de los
Programas de Atencin de la Salud. Daz de Santos. Madrid, 1991.
Un libro muy didctico sobre los principios de la evaluacin econmica, sus elementos y
modalidades. Expone con mucha claridad tanto la utilidad como las limitaciones de los
estudios econmicos.
Psiquiatra.
152

Psiquiatra.
153

Calidad Asistencial y Evaluacion de Servicios

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